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Implementierung der eGk und Untersuchung der Akzeptanz bei den Akteuren im deutschen Gesundheitswesen

von Stephan Hohnhorst (Autor) Ulrike Fellien (Autor) Stefan Nowitzke (Autor)

Projektarbeit 2007 97 Seiten

Gesundheit - Gesundheitswesen

Leseprobe

II. Inhaltsverzeichnis

I. Ehrenwörtliche Erklärung

1. Einleitung
1.1. Vorwort
1.2. Problemstellung
1.3. Ziele dieses Projektes
1.4. Aufbau und Gliederung
1.5. Abkürzungen und Definition

2. Rahmenstruktur und Richtlinien
2.1. Rechtlicher Rahmen
2.2. Aufbau, Funktionsweise und Zusatzfunktionen der eGK
2.2.1. Die neue Karte
2.2.2. Pflichtanwendungen und freiwillige Anwendung
2.2.3. Der elektronische Heilberufsausweis
2.2.4. Anwendung der Gesundheitskarte im Alltag
2.3. Datenschutz/Authentifizierung
2.3.1. Datenschutz
2.3.2. Datensicherheit
2.3.3. Authentifizierung
2.4. Ärztliche Schweigepflicht und Dokumentationspflicht
2.5. Rolle der Versicherten und Zugriffsrechte
2.6. Ökonomische Gesichtspunkte der telematischen Anwendungen

3. Akteure und Projekte
3.1. Involvierte Organisationen und der zeitliche Ablauf der Entwicklung und Implementierung der elektronischen Gesundheitskarte
3.2. Modellregionen
3.3. Experteninterview (gematik)

4. Stand der Implementierung
4.1. Der aktuelle Stand der Implementierung der eGK
4.2. Aktueller Stand in der Testregion Flensburg Schleswig-Holstein
4.3. Aktueller Stand in der Testregion Löbau/Zittau in Sachsen

5. Datenerhebung / Projektverlauf
5.1. Datenerhebung zur Akzeptanz der eGK
5.2. Vorbereitungsphase
5.3. Projektverlauf

6. Auswertung
6.1. Versichertenbefragung
6.2. Auswertung der Ärzte- und Apothekerbefragung

7. Persönliches Resümee des Projektteams

8. Schlusswort

9. Literatur und Quellenverzeichnis

10. Abbildungsverzeichnis

11. Anhang

I. Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit versichern wir, dass der vorliegende Projektbericht selbstständig und ohne Verwendung anderer als der im Literaturverzeichnis angegebenen Quellen und Hilfsmittel angefertigt wurde. Die wörtlich oder inhaltlich aus den im Literaturverzeichnis aufgeführten Quellen entnommenen Stellen sind durch Fußnoten oder Zitate als solche gekennzeichnet. Wir versichern, dass die von uns eingereichte schriftliche Version mit der digitalen Version übereinstimmt. Weiterhin erklären wir, dass diese Arbeit in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt wurde. Wir gestatten der Verwaltungs- und Wirtschaftsakademie Berlin die Veröffentlichung dieser Arbeit, um sie somit auch anderen Interessengruppen zugänglich zu machen.

Berlin, 31. Januar 2007

Ulrike Fellien Stephan Hohnhorst Stefan Nowitzke

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1. Vorwort

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist eines der innovativsten und größten Projekte im Bereich der Informations- und Kommunikationstechnologien in Deutschland. Betrachtet man das stark sektoral aufgetrennte Versorgungssystem des Gesundheitswesens und die rechtlichen Rahmenbedingungen hierzulande, ist es wohl das europaweit umfangreichste Konzept seiner Art. Die Karte und die zugehörige telematische Infrastruktur stellt eine Weiterentwicklung der Versichertenkarte dar und soll dazu beitragen, die bisherigen Prozesse unseres Gesundheitswesens deutlich zu verändern. Um die erfolgreiche Umsetzung dieses Projektes und die umfassende Nutzung der Karte zu garantieren, ist es erforderlich, ca. 80 Millionen Versicherte mit dieser Karte auszustatten. Zugleich werden die Leistungserbringer und Ihr Hilfspersonal mit elektronischen Heilberufsausweisen bzw. Berufsausweisen ausgestattet. Weiterhin sollen rund 350.000 Ärzte, 300 Krankenkassen und 21.000 Apotheken mittels der telematischen Infrastruktur vernetzt werden. Die Karte ist der Schlüssel zu dieser elektronischen Vernetzung, die auch als Telematikinfrastruktur bezeichnet wird. Mit der eGK werden weitere Möglichkeiten auf den Weg gebracht. So wäre es möglich, sofern der Versicherte seine Einwilligung erklärt, Daten für Notfallversorgung, Arzneimitteldokumentation, elektronische Arztbriefe und die elektronische Patientenakte zu speichern. Somit soll die Eigenverantwortlichkeit der Versicherten gefördert werden. Zudem verhilft das Vorhaben dazu ein wirtschaftlicheres und transparenteres Gesundheitswesen zu gestalten. Darüber hinaus könnten die stetig wachsenden Kosten, hervorgerufen durch die demographische Entwicklung und den medizinisch-technischen Fortschritt eingedämmt werden.

1.2. Problemstellung

Um den Erfolg dieses ehrgeizigen Projektes zu gewährleisten und - auch nach der Einführung der eGK - dem stetigen gesellschaftlichen und technischen Wandel gerecht zu werden, ist es nicht nur erforderlich die hierzu nötigen administrativen und logistischen Anforderungen für die Umsetzung zu meistern, sondern auch die einzelnen Akteure wie die Ärzte, Apotheker und die Versicherten in den Entwicklungsprozess der eGK mit einzubeziehen. Denn sie sind für die künftige Gestaltung unseres Gesundheitswesens die tragenden Glieder in der Kette. Den

Versicherten kommt hierbei eine besondere Rolle zu, da ihre Einflussnahme durch die eigenverantwortliche und selbst bestimmte Steuerung ihrer Daten wächst. Sie bilden die Schlüsselfunktion, um die erwünschten Verbesserungen im deutschen Gesundheitswesen zu realisieren.

1.3. Ziele dieses Projekts

Das Ziel dieses Projektes ist es, die Akzeptanz der Ärzte und Apotheker aufseiten der Leistungserbringer und die der Versicherten aufseiten der Leistungsempfänger in Bezug auf die Einführung der eGK zu untersuchen. Hierzu sollen empirisch gewonnene Daten ein Meinungsbild wieder spiegeln und gewisse Tendenzen erkennbar machen, um mögliche Defizite in der Aufklärung aufzuzeigen. Die Methodik und Verfahrensweise wie diese Daten gewonnen wurden wird auch beschrieben. Am Schluss dieser Arbeit sollen Ansätze heraus gestellt werden die dazu beitragen können die Akzeptanz bei den Beteiligten im Gesundheitswesen zu fördern. Es ist nicht im Sinne dieses Projekts ein Konzept zu erstellen, um mögliche Akzeptanzprobleme zu lösen. Der Projektauftrag endet mit der Auswertung der gewonnenen Daten und einem abschließenden Fazit.

1.4. Aufbau und Gliederung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.5. Abkürzungen und Definitionen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. Rahmenstruktur und Richtlinien

2.1. Rechtlicher Rahmen

Die Einführung der neuen Gesundheitskarte, welche die bisherige Krankenversichertenkarte ablöst, ist mit dem GKV-Modernisierungsgesetz kurz GMG festgeschrieben. Dieses Gesetz ist Anfang 2004 in Kraft getreten. Der § 291a SGB V ist ausschlaggebend für die Implementierung der Karte. Im GKV- Modernisierungsgesetz werden auch umfangreiche Regelungen zum Schutz der Zweckbindung getroffen, d. h. dass die Daten nur zu dem Zweck, für den sie erhoben wurden, genutzt oder verarbeitet werden dürfen. Somit gehen diese Bestimmungen konform mit der europäischen Datenschutzrichtlinie (Art. 6 Abs. 1 b und c). Bei der digitalisierten Erfassung und Speicherung von personenbezogenen Daten und deren Nutzung müssen weitere gesetzliche Bestimmungen erfüllt werden. Speziell die Datensicherheit und weitere Regelungen des Datenschutzes die im Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt sind. Die folgende Abbildung stellt grob den rechtlichen Rahmen dar, ist als Orientierungshilfe gedacht und von links nach rechts zu lesen. Die Datenschutzgesetze gelten, wenn nicht durch

spezialgesetzliche Regelungen etwas anderes geregelt ist.1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Quelle: Entnommen aus: Telemedizinführer Deutschland 2005 (s. Fußnote)

Darüber hinaus sind ebenso Richtlinien des Signaturgesetzes (SigG) zu erfüllen. Elektronische Signaturen spielen eine wesentliche Rolle bei den Anwendungen und der Nutzung der neuen Karte. Die erforderlichen Regelungen, bezogen auf die rechtlichen Handlungsanweisungen der Beteiligten müssen nicht nur

gesetzeskonform gehen, sondern auch leicht verständlich für die einzelnen Versicherten sein. Denn von ihm geht der erwartete Erfolg aus.

2.2. Aufbau, Funktionsweise und Zusatzfunktionen der eGK

2.2.1. Die neue Karte

Die neue Karte ist einfach betrachtet eine Weiterentwicklung der bisherigen Krankenversichertenkarte (KVK). Die alte Versichertenkarte ist eine Speicherkarte mit nur geringem Speicherplatz. Die eGK hingegen ist eine Mikroprozessorkarte im Chipkartenformat, welche mit Speicherkarten von Mobiltelefonen vergleichbar ist. Die Speichermöglichkeiten sind dadurch erheblich größer. Mittels dieser Karte können über die Versichertenstammdaten hinaus elektronische Rezepte, Notfalldaten, Arztbriefe und dergleichen gespeichert werden. Diese Karte wird künftig das Lichtbild der jeweiligen Versicherten tragen. Somit soll der Kartenmissbrauch verhindert werden. Darüber hinaus erweitern sich die Versichertenstammdaten um den Zuzahlungsstatus. Der dazu beiträgt, die Abrechnung der Leistungserbringer zu vereinfachen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Chip der Karte wird mit einer Signatur ausgestattet, die wie eine elektronische Unterschrift angesehen werden kann. Zudem kommt noch ein PIN, mit dem die Versicherten die Zugriffe auf Daten durch den Arzt oder Apotheker steuern können. Also ein Schlüssel bzw. Passwort mit dem der Patient Daten gestattet oder verwährt. Und letztlich eine Authentifizierung, mit der ein bestimmtes Merkmal gemeint ist, anhand dessen die Identifikation des Kartenbesitzers elektronisch geprüft wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Vgl. Schriften zur Modernisierung des Gesundheitswesens, Vorteile und Nutzen der Gesundheitskarte für Patienten und Versicherte, S. 16/ Bildquelle: www.tk-online.de

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auf der Rückseite der neuen Karte ist die europäische Krankenversicherten- karte (European Health Insurance Card- EHIC) aufgebracht. Sie ermöglicht die Behandlungsberechtigung im europäischen Ausland und ist als Sichtausweis europaweit vereinheitlicht. Mit dieser Karte fällt der Auslandskrankenschein weg und eine vereinfachte Behandlung wird möglich. Zusätzlich sei hier erwähnt, dass die Berechtigung auf medizinische Behandlung im europäischen Ausland nur für die unmittelbare erforderliche medizinische Versorgung wie z. B. Knochenbrüche gilt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Quelle: www.tk-online.de

Diese Karte ist von den Krankenkassen kostenlos an den Versicherten auszustellen. Ebenso sind sie verpflichtet, die Versicherten über die Rechte und Mitwirkungspflichten aufzuklären und über die Funktionsweise zu informieren. Die Gültigkeitsdauer der Karte ist an die Dauer des Versicherungsverhältnisses geknüpft. Endet dieses Verhältnis so verliert die Karte ihre Gültigkeit und ist von dem Versicherten zurück zugeben. Bei einem evtl. Wechsel der Krankenkasse wird gewährleistet, dass weiterhin auf die gespeicherten Daten zugegriffen werden kann. Die Aktualität der Stammdaten wird durch die Mitwirkungspflicht des Versicherten und der Krankenkasse gewährleistet.

2.2.2. Pflichtanwendungen und freiwillige Anwendungen

Jede Karte muss per Gesetz ein Lichtbild enthalten. Zu den Pflichtanwendungen gehören der Karte, die Versichertenstammdaten, der Zuzahlungsstatus, das elektronische Rezept und der Nachweis über die Anspruchsberechtigung für med. Behandlung im europäischen Ausland.

Das Lichtbild ist rechtlichen Zwängen unterlegen. Verweigert ein Versicherter die Verwendung des Lichtbildes, so verliert er ggf. den Anspruch auf med. Leistungen. Nur durch gewisse nachweisbare Kriterien kann im Einzelfall von einer Pflicht abgesehen werden. Ein Beispiel hierfür wären Versicherte, die sich aus religiösen Gründen nicht fotografieren lassen. Überprüft wird dies von der Krankenkasse. Es gilt der Grundsatz der Nachweispflicht.

Die Versichertenstammdaten dienen als Nachweis für die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen oder privaten Kranken- versicherung. Die Karte muss von dem Versicherten vorgelegt werden um med. Leistungen in Anspruch zu nehmen. Der Zuzahlungsanspruch gibt Auskunft über evtl. selbst zu zahlende Anteile. Dem Leistungserbringer dienen diese Daten zur Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Krankenkasse.

Das elektronische Rezept (eRezept) löst das bisherige Papierrezept ab. Das Rezept wird vom Arzt erstellt und auf der Karte gespeichert. Um dieses Rezept einzulösen, hat der Patient die gleichen Wahlmöglichkeiten wie bisher. Wenn er verhindert sein sollte, so kann ebenso jemand mittels Vollmacht beauftragt werden das eRezept einzulösen. Da es eine der Pflichtanwendungen ist, muss eine zusätzliche Autorisierung des Patienten mit seiner PIN nicht erfolgen.

Zu den freiwilligen Anwendungen der Karte gehört die Speicherung von Arzneimitteldokumentation, Arztbriefen, Patientenakten, der Patientenquittung und der Notfalldaten. Die Arzneimitteldokumentation dient zur Erfassung der Arzneimittelverschreibung. Somit kann der behandelnde Arzt die Dosierungen und Verschreibungen so abstimmen, dass Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und eventuelle Unverträglichkeiten vermieden werden.

Der elektronische Arztbrief soll die Kommunikation zwischen den einzelnen Ärzten, Fachärzten und Krankenhäusern verbessern. Die erforderlichen Daten wären für die einzelnen Leistungserbringer sofort abrufbar.

In der elektronischen Patientenakte (ePA) können wichtige Befunde, Röntgenbilder und med. Dokumente zusammen geführt werden. Der behandelnde Arzt kann sich so einen schnellen Überblick über das Profil und die Krankengeschichte des Patienten machen. Damit können Doppeluntersuchungen vermieden werden. Zudem können sich Patienten einen besseren Überblick über ihre medizinischen Gesundheitsdaten verschaffen.

Die Patientenquittung dient als Nachweis für den Patienten, welche Leistungen erbracht wurden und welche Kosten der Arzt mit der Krankenkasse oder der KV abrechnet.

Die Notfalldaten dienen zur schnellen und richtigen Behandlung im Bedarfsfall und beinhalten die hierfür relevanten Daten wie z. B. Blutgruppe oder Allergien. Diese orientieren sich am europäischen Notfallausweis, d. h., die Daten werden in verschiedene Gruppen wie Impfinformationen oder Wirkstoffverträglichkeiten eingeteilt.

2.2.3. Der elektronische Heilberufsausweis

Ebenso wie die Einführung der eGK ist die Einführung des Heilberufsausweises gesetzlich festgeschrieben (§291 a SGB). Dieser ist unabdingbar um die telematischen Anwendungen und die Nutzung der eGK zu ermöglichen. Damit der Leistungserbringer die Daten der eGK abrufen kann, muss ebenso wie bei dem Versicherten sichergestellt sein, dass die Daten nur von autorisierten Personen abgerufen und verwendet werden. Die künftigen Heilberufsausweise werden unterteilt in einen elektronischen Heilberufsausweis (HBA) und in einen Berufsausweis (BA). Beide Karten sind Mikroprozessorkarten im Chipkartenformat. Der Heilberufsausweis wird wie die eGK mit einem Lichtbild versehen. Den Leistungserbringern dient diese Karte zur Autorisierung und Authentifizierung, um auf elektronische Daten der Versicherten zuzugreifen oder selbst welche ablegen zu können. Der HBA ist ebenfalls mit einer PIN, einer elektronischen Authentifizierung und einer elektronischen Signatur versehen. Um in den Besitz so einer Karte zu kommen, hat der Leistungserbringer einen schriftlichen Antrag bei der zuständigen Ärztekammer zu stellen. Diese händigt die Karte nach vorheriger Prüfung an den Antragsteller aus. Der Berufsausweis ist für Hilfsberufe und Mitarbeiter im Gesundheitswesen bestimmt zu denen beispielsweise Heilpraktiker, Physiotherapeuten und Arzthelferin und Helfer gehören. Der Berufsausweis wird vermutlich kein Lichtbild der jeweiligen Person tragen. Die Kriterien für den

Personenkreis, an den der Berufsausweis (BA) ausgegeben wird, sind von Bund und Ländern noch nicht eindeutig definiert.2

Es werden vermutlich rund 425000 HBAs und rund 1,8 Millionen BAs an Ärzte, Apotheker und Mitarbeiter ausgeteilt.3

2.2.4. Anwendung der Gesundheitskarte im Alltag

Möchte der Versicherte aufgrund einer Krankheit Leistungen in Anspruch nehmen, muss er sich bei seinem Arzt mit seiner Karte ausweisen. Anhand des Lichtbildes kann der Arzt oder die Sprechstundenhilfe vorab die Identität des Versicherten prüfen. Der Versicherte steckt seine Karte in das Lesegerät und eine zweite Überprüfung wird anhand der Versichertenstammdaten vorgenommen. Ist nun die Identität und die Berechtigung zur Inanspruchnahme der Leistung festgestellt, kann der Versicherte Leistungen in Empfang nehmen. Nach gestellter Diagnose stellt der Arzt ggf. das Rezept aus und durch die beiderseitige Autorisierung anhand der eGK und des HBA wird das eRezept auf der Karte abgespeichert. Mit der Karte geht der Versicherte nun zur Apotheke. In der Apotheke wird wiederum durch beiderseitige Autorisierung das Rezept übermittelt bzw. abgerufen und der Versicherte erhält nach evtl. Zuzahlung sein Medikament.

Sofern es um freiwillig gespeicherte Daten wie die elektronische Patientenakte geht, auf die der Arzt Zugriff haben möchte, ist hier eine weitere Autorisierung des Patienten und des Arztes mittels einer PIN notwendig. So sind diese sensiblen Daten doppelt geschützt und ein Missbrauch kann verhindert werden. Es erfolgt der gleiche Ablauf wie bei der alten Versichertenkarte nur mit dem Unterschied, dass der Versicherte nicht mit einem Papierrezept sondern mit einem elektronischen Rezept, welches auf der Karte gespeichert ist, zur Apotheke geht.

2.3. Datenschutz / Authentifizierung

2.3.1 Datenschutz

Im Sinne des Datenschutzes ist zu gewährleisten, dass das informationelle Selbstbestimmungsrecht gesichert bleibt. Die informationelle Selbstbestimmung ergibt sich aus den Persönlichkeitsrechten des Bürgers bzw. des Versicherten und gewährt ihm die selbst bestimmte Verwendung seiner Daten. Eine weitere Voraussetzung für die Verarbeitung von Daten ist die ausdrückliche Einwilligung des Versicherten. So dürfen keine Daten erhoben und verwendet werden für die keine Einwilligung des Versicherten vorliegt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Über die schon vorangegangenen Erläuterungen zum Schutze von Daten, muss zusätzlich gewährleistet sein, dass ein Personenbezug zu gespeicherten Daten und eine dadurch entstehende Diskriminierung vermieden werden. Dies soll durch eine Anonymisierung der Daten geschehen. Bei den Daten, die hautsächlich auf Servern gelagert werden, ist es notwendig, dass diese keiner realen Person zugeordnet werden können. Für Dienstleistungsanbieter die Daten des Versicherten speichern gilt, dass diese verschlüsselt abgelegt werden müssen. So soll nicht nur ein Personenbezug zu Datensätzen vermieden werden, sondern ebenso das lesen durch nicht autorisierte Personen (z. B. unerlaubte Statistiken).

2.3.2. Datensicherheit

Zur Sicherheit von personenbezogenen Daten müssen bestimmte Richtlinien erfüllt werden, die hier im Weiteren aufgezeigt sind. Anschließend werden einzelne Maßnahmen genannt und erläutert, die zur Erfüllung dieser Richtlinien dienen.

In Bezug auf die Datensicherheit muss gewährleistet werden, dass die Daten- verarbeitungssysteme nicht von Unbefugten genutzt werden. Bei befugten Personen muss sichergestellt werden, dass diese nur auf Daten zugreifen, für die sie eine Zugriffsberechtigung haben. Ebenso ist eine Sicherung der Datensätze durchzuführen, um bei einem Systemausfall oder Verlust den entstandenen Schaden so gering wie möglich zu halten. Es muss jederzeit feststellbar sein, wer Daten verändert, gesendet oder empfangen hat. Dies ist erforderlich um eine Revision (Prüfung) zu garantieren. Um eine Profilbildung anhand gewonnener Daten zu verhindern, muss eine zu unterschiedlichen Zwecken getrennte Verarbeitung von Daten erfolgen. Bei der Übermittlung von Daten muss verhindert werden, dass ein Zugriff von außen erfolgt.

Um die Datenübermittlung vor externen Angriffen zu schützen, kommen Virtuelle Private Netzwerke (VPN) zum Einsatz.4 Diese VPN´s sind gesicherte Verbindungen zwischen Sender und Empfänger im öffentlichen Netz. Sie sind nach neusten Standards gesichert und verschlüsselt. Zusätzlich werden diese Verbindungen durch Virenschutzsysteme und Firewalls gesichert.

Weiterhin ist es erforderlich im Zuge der Nachprüfbarkeit sicherzustellen, welche Person oder Institution auf bestimmte Daten zugegriffen hat. Dies soll durch eine Protokollierung gewährleistet werden, bei der die letzten 50 Zugriffe protokolliert

und auf der Karte gespeichert werden. Wichtig ist hierbei, dass die Protokollierung automatisch erfolgt und auch Systemadministratoren mit einbezieht.

2.3.3. Authentifizierung

Mit Authentifizierung ist die Identifikation einer Person oder die eines Programms anhand bestimmter Merkmale gemeint. Es werden drei Arten der Authentifizierung unterschieden. Die Mensch-Mensch Authentifizierung bei der eine Person die Identität einer anderen prüft. Als Zweites die Mensch-Maschine Authentifizierung bei der sich der Mensch mithilfe einer PIN gegenüber eines Systems identifiziert. Als Drittes die Maschine-Maschine Authentifizierung mit der die Identifikation gegenüber eines Systems gegenüber eines anderen Systems (Serverauthentifizierung). Die Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte vereinen alle drei Arten der Authentifizierung. Der Patient geht zum Arzt und es erfolgt als Erstes die Mensch-Mensch Authentifizierung anhand der Lichtbilder auf der eGK und des HBA. Ist die erste Identitätsprüfung erfolgt, werden die beiden Karten in das Lesegerät gesteckt und das System prüft anhand gespeicherter Merkmale die Gültigkeit der Karten (Maschine-Maschine Authentifizierung). Wird nun auf sensible Daten zugegriffen, geschieht das durch die Eingabe einer PIN (Mensch- Maschine Authentifizierung). Diese Drei-Faktor-Authentifizierung soll somit eine höchstmögliche Sicherheit garantieren. Voraussetzungen sind, dass die PIN´s geschützt bleiben und keinem unberechtigten Dritten bekannt gemacht werden.

2.4. Ärztliche Schweigepflicht und Dokumentationspflicht

Die ärztliche Schweige- und die Dokumentationspflicht ist in der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte geregelt. Bei der Verarbeitung von sensiblen Daten des Patienten sind die Ärztinnen und Ärzte zur besonderen Verschwiegenheit verpflichtet. Diese Pflichten sind gesetzlich verankert und bindend. Sie dienen nicht nur dem Datenschutz, sondern sollen das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und dem Leistungserbringer sicherstellen. Es ist von besonderer Wichtigkeit, dass sich der Patient auf die Vertraulichkeit des Arztes verlassen kann, damit er mit seinen Daten offen umgeht. Nur so kann die gewünschte Verbesserung in der Gesundheitsversorgung garantiert werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Dokumentationspflicht des Arztes wird hier ausgeweitet. Der Arzt hat schriftlich zu dokumentieren, wie und wozu er die Daten verarbeitet. Die Dokumentation hat dabei vollständig, unverändert, schlüssig und aktuell zu erfolgen. Alle Änderungen müssen nachvollziehbar sein. Aus der Dokumentation muss hervorgehen, an welche Stellen die Übermittlung von personenbezogenen Daten vorgesehen ist und welche Weisungen dies bezüglich zu erfüllen sind.

2.5. Rolle der Versicherten und Zugriffsrechte

Die Rechte der Versicherten sind im Zuge der Einführung und Nutzung der eGK zu wahren. Sichergestellt wird dies durch den Bundesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit, dem Bundesministerium für Gesundheit, der Patienten- beauftragten der Bundesregierung, sowie durch Vertreter von Patienten- organisationen.

Der Patient hat bei den freiwilligen Anwendungen der Karte die Datenhoheit. Diese setzt sich zusammen aus mehreren Einzelrechten, wie z. B. die Informationelle Selbstbestimmung. Anderen Stellen - ob Arbeitgeber oder Sozialversicherungs- träger- ist der Zugriff auf die Daten der eGK nicht gestattet und wird bei Verstoß strafrechtlich geahndet. Der Versicherte allein entscheidet welche Daten er auf der eGK speichert und welche eingesehen werden dürfen. Bestimmte Entscheidungen über die Speicherung der Daten kann der Versicherte ganz oder teilweise rückgängig machen. Er hat ein Recht auf die Löschung von gespeicherten Daten.

Der Versicherte kann sich jederzeit an seine Krankenkasse wenden und seine Betroffenenrechte wahr nehmen. Hierzu zählt das Recht auf Auskunft, Information und Einsicht. Die Krankenkasse ist im Sinne des BDSG die verantwortliche Stelle, die personenbezogene Daten für sich selbst erhebt, nutzt oder verwaltet. Der Versicherte hingegen ist im Sinne des BDSG keine verantwortliche Stelle, so darf

er aus haftungsrechtlichen Gründen seine Daten nicht selbst verwalten.5 Aber nur

der Versicherte wird in vollem Umfang seine Daten kennen und so ist es erforderlich eine technische Möglichkeit zu schaffen, die dies für die Versicherten übernimmt. In der angestrebten Modernisierung des Datenschutzes muss dies zwingend seine Berücksichtigung finden.

Um die Betroffenrechte wie Einsicht und Auskunft der Versicherten sicherzustellen, werden ihm im Rahmen der Online-Kommunikation Patiententerminals zur

Verfügung gestellt. Die Möglichkeit private Computer (Voraussetzung: Internetanschluss) zur Einsichtnahme und Auskunft zu nutzten wird ebenfalls gewährleistet. Anhand der automatischen Protokollierung, die auf der Karte gespeichert ist, kann nachvollzogen werden, wer Zugriff auf persönliche Daten hatte. Zudem wird sichergestellt, dass der Versicherte in der Lage ist, seine Daten selbst zu steuern. Er hat somit die Möglichkeit Daten für bestimmte Leistungserbringer zu sperren oder zugänglich zu machen.

2.6. Ökonomische Gesichtspunkte der telematischen Anwendungen

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und die damit verbundenen telematischen Anwendungsmöglichkeiten sind mit sehr hohen Investitionskosten verbunden. Momentan sind in einigen Testregionen die Testphasen angelaufen, in denen auf Grundlage der eGK, verschiedene Modelle der Anwendungen und Vernetzungen erprobt werden. Welche Testregionen es gibt und auf welcher Basis diese Testphasen durchgeführt werden, ist Gegenstand des nächsten Abschnitts.

Man geht von drei Modellen aus die unterschiedlich aufgebaut sind. Zum einen das zentrale Servermodell bei denen die Krankenkasse die Dienstleistung zur Verwahrung der Daten erbringt. Hier werden die Daten auf externen Speicher- medien also Server gespeichert. Zum anderen wird das so genannte „Card- Enabled- Network- Modell“ erprobt, bei dem die Verantwortung der Speicherung und Bereitstellung der Daten von den Leistungserbringern übernommen wird. Man geht davon aus, dass diese wiederum Dienstleister damit beauftragen werden. Als Letztes sie das Kartenmodell genannt. Hier werden sämtliche Daten auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeichert. Die nachstehende Tabelle gibt Auskunft über die Investitions- und Betriebskosten. Kosten für die Schulung der Beteiligten und Sonstige für den Betrieb der Gesundheitskarte wurden hier mit

berücksichtigt.6

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Quelle: Entnommen aus: A. Jäckel (2006): Telemedizinführer Deutschland 2006,

7. Ausgabe, Medizin Forum AG, Bad Nauheim 2006

Im Endbericht zur Kosten-Nutzen-Analyse der Einrichtung einer Telematik- Infrastruktur im deutschen Gesundheitswesen vom 31. Juli 2006 heißt es nach Aussage von Dr. Rainer Bernnat: „Die erforderlichen Gesamtkosten (Investition und Betrieb über 5 Jahre) für den Aufbau der Telematik-Infrastruktur belaufen sich auf ca.

2.8 Milliarden Euro (Minimum: 2.4, Maximum: 3.6)...die „nicht KNA-relevanten Kosten“ sind für die Erstausgabe aller Karten anforderungsgemäß nicht berücksichtigt - diese belaufen sich auf zusätzlich ca. 585 Millionen Euro.7

Den hohen Einführungs- und Betriebskosten auf der Kostenseite stehen große Einsparpotentiale auf der Nutzenseite entgegen. So können beispielsweise durch die Behebung der Medienbrüche bei der Ausstellung eines Papierrezepts große Einsparmöglichkeiten in Bezug auf das elektronische Rezept realisiert werden. Der derzeitige Verlauf von der Erstellung bis zur Abrechnung ist ein sehr kostspieliger

Aufwand. Das Rezept wird handschriftlich vom Arzt ausgestellt und elektronisch zur Dokumentation und Abrechnung ein zweites Mal erstellt. Ähnlich verhält es sich bei den Apothekern, die dieses Rezept ebenfalls elektronisch erfassen müssen.

Weitere Einsparungen können in Bezug auf die Arztbriefe realisiert werden. Im Krankenhaus wird dem Patienten bei der Entlassung oft nur ein vorläufiger Arztbrief ausgestellt, da die Unterlagen meist noch unvollständig sind. Die Versandkosten und der zeitliche Aufwand um den Arztbrief zu vervollständigen sind sehr kostspielige Faktoren. Hier können elektronische Arztbriefe dazu verhelfen die Kosten zu senken.

Es gibt derzeit noch keine Vergleichsrechnung für die möglichen Einsparungen. Man kann aber davon ausgehen, dass sich die Betriebskosten der Telematik-Infrastruktur mit den kommenden Einsparungen decken. Die Amortisierung der hohen Investitionskosten kann aller Voraussicht nach auf lange Sicht ebenfalls realisiert werden.

Fest steht, dass durch den Aufbau einer Telematik-Infrastruktur die Versorgungsprozesse im Gesundheitswesen effizienter gestaltet werden können. Was nicht nur die Behandlungsqualität für den Patienten verbessert, sondern auch die fachübergreifende Kommunikation fördert. So können künftige Investitionen in das deutsche Gesundheitswesen zweck-gebundener verwendet und die Versorgungsleistung gesteigert werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3. Akteure und Projekte

3.1. Involvierte Organisationen und der zeitliche Ablauf der Entwicklung und Implementierung der elektronischen Gesundheitskarte

Durch die Einigung, von der im Mai 2002 regierenden Bundesregierung und dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMGS), auf ein gemeinsames Vorgehen in der Reformierung des deutschen Gesundheitswesens, insbesondere hinsichtlich der Erweiterung der Telematik im Gesundheitswesen, wurde im März 2003 die Projektgruppe Telematik-Gesundheitskarte gegründet. Mit dieser Einigung sollten mehrere politische Ziele verfolgt werden und zwar:

1. Bessere Qualität der Versorgung im deutschen Gesundheitswesen
2. Größere Wirtschaftlichkeit und Effizienz im deutschen Gesundheitswesen
3. Bessere Mitwirkungsmöglichkeiten der Versicherten im deutschen Gesundheitswesen

Diese Ziele setzen voraus, dass das Gesundheitswesen transparenter für alle Beteiligten wird. Um diese größere Transparenz zu erreichen, bedarf es modernster Technik. Die Projektgruppe Telematik-Gesundheitskarte hat daraufhin im April 2003 europaweit das Projekt „bit4health“ (bessere IT für bessere Gesundheit) als weltweit innovativstes IT Vorhaben im Gesundheitswesen ausgerufen. Die Resonanz auf dieses Ausschreiben in der Industrie war sehr groß, da diese sich nach Einführung der eGK, Nachfolgeaufträge in Milliardenhöhe erhoffen.

Im August 2003 (s. Abbildung 3) wurde dann ein Industriekonsortium unter der Leitung der IBM Deutschland GmbH gebildet. Neben der IBM gehörten diesem Konsortium noch das Fraunhofer-Institut für Arbeitswissenschaft und Organisation, SAP Deutschland AG&Co.KG, InterComponentWare AG und die ORGA Karten- systeme GmbH zu. Dieses Konsortium hatte als Hauptaufgabe die wissenschaftliche und technische Begleitung des Projektes eGK von der Defintionsphase der Rahmenarchitektur über die Testphasen bis zur Einführung und der Begleitung im ersten Betriebsjahr. Das Leitbild von bit4health war, Akteure zu Beteiligten und Betroffene zu Akteuren machen. Ihr Ziel war und ist die Vorbereitung der bundesweiten Einführung der eGK. Der Mittelpunkt der Arbeit des bit4health-Projektes war als Erstes die Definition einer herstellerneutralen Telematikrahmenarchitektur und Sicherheitsinfrastruktur. Weiterhin sollte sich das Konsortium aktiv in die Bereiche Akzeptanzbildung, Projektmanagement und

Qualitätssicherung einbinden (s. Abbildung 3), wobei einzelne Aufgabenbereiche verteilt wurden (s. Abbildung 4). Das bit4health-Industriekonsortium hat dann bis zum März 2005 jeweils in 2 Schritten die Rahmen- und die Lösungsarchitektur fertiggestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Quelle: Entnommen aus: Vortrag von Dr. Stefan Bales (BMGS) bei der Tagung

B.A.G.H. in Bonn am 07.11.2003

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Quelle: Entnommen aus: Vorstellung des Projektes bit4health 2003 (Strategie zur Einführung der Gesundheitskarte und Gesundheitstelematik)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Quelle: Entnommen aus: Vorlesung Softwaretechnik an der FU Berlin von Lutz Prechelt am Beispiel der elektronischen Gesundheitskarte

Nachdem im Oktober 2003 (s. Abbildung 5) das GKV-Modernisierungsgesetz verabschiedet wurde, hat das BMGS am 19.03.2004 der Selbstverwaltung der Gesundheitsorganisationen eine Frist bis zum 01.10.2004 gesetzt, um eine Vereinbarung für die Schaffung der nötigen Infrastruktur abzugeben. Daraufhin hat die Selbstverwaltung am 30.03.2004 das Projektbüro protego.net eingerichtet. protego.net war die nationale Implementierungsplattform für die eGK von den verantwortlichen Organisationen der gemeinsamen Selbstverwaltung und der privaten Krankenversicherungen. Sie setzte sich sowohl aus Mitgliedern von Kostenträgern (gesetzliche und private Krankenkassen) als auch von Leistungserbringern (Ärzte, Apotheker und sonstige Leistungserbringer) zusammen und war in drei hierarchischen Stufen unterteilt:

1. Lenkungsausschuss = politische Entscheidungsebene
2. Fachausschuss = fachliche Entscheidungsebene
3. Projektbüro = fachliche Vorarbeit

Das Ziel von protego.net war es bis Ende September 2004 dem BMGS eine Lösungsarchitektur für die elektronische Gesundheitskarte vorzulegen. Im Projektbüro wurde innerhalb weniger Monate ein weitreichendes Konzept

ausgearbeitet, das die gesetzlichen Rahmenbedingungen berücksichtigte und die schnelle Lösung sowie den Patienten in den Vordergrund stellte. Problematisch wurde es erst in den Entscheidungsebenen über dem Projektbüro, da hier Entscheidungen nach dem Einstimmigkeitsprinzip gefällt werden mussten. Hier war es oft sehr schwierig bei allen Themen auf den gleichen Nenner zu kommen.

Am 28.10.2004 wurde dann aufgrund dieser Situation und der zeitlichen Enge eine gemeinsame Pressemitteilung von BMGS und Selbstverwaltung veröffentlicht, in der festgehalten wurde, dass in einem gemeinsamen Forschungs- und Entwicklungsvorhaben (nur F&E genannt) die Entwicklung der eGK vorangetrieben, eine Betriebsorganisation durch die gemeinsame Selbstverwaltung gegründet und die die Ergebnisse dann aus dem F&E-Vorhaben realisieren würde.

Im November 2004 erhielt die Fraunhofer Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e. V., vertreten durch das Fraunhofer Institut für Software und Systemtechnik, den Zuwendungsbescheid zur Entwicklung der eGK durch das BMGS. Der Zeitplan wurde nun straffer angesetzt. Die Fraunhofer Gesellschaft sollte bis zum 28.02.2005 ausschreibungsfähige Unterlagen dem BMGS überreichen. Hierbei sollten alle vorhandenen technischen Lösungen der Vorprojekte bit4health und protego.net verwendet und darauf aufbauend neue Ergebnisse erarbeitet werden, die vor allem technikoffen und patentfrei sein sollten (s. Abbildung 6). Die Mitarbeit von Industrie und Selbstverwaltung war ausdrücklich von dem BMGS erwünscht worden. Hierbei wurde das Projekt in 6 verschiedene Arbeitsgruppen aufgeteilt.

1. In der Arbeitsgruppe Metamodell erfolgte eine abstrakte Modellierungsfestlegung auf drei Architekturebenen.
2. Die Arbeitsgruppe IST-Aufnahme erfasste die Anforderungen und Lösungskonzepte der Vorprojekte. Dabei wurden ca.1.700 Anforderungen erkannt.
3. Die Arbeitsgruppe Karten und Kartenanwendungsmanagement entwickelte die eGK und das dazugehörende Management.
4. In der Arbeitsgruppe Fachlogik wurden die Anwendungsfälle für Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser etc. in UML modelliert und anschließend auf Konsistenzen überprüft.
5. Die Arbeitsgruppe Infrastruktur plante die für den Kartenbetrieb notwendige Infrastruktur und den Konnektor, der alle Telematikteilnehmer mit der Infrastruktur verbinden wird.
6. Die Arbeitsgruppe Sicherheit und Datenschutz hat alle Ergebnisse auf sicherheitstechnische und datenschutzrechtliche Aspekte auch im Sinne der informationellen Selbstbestimmung des Patienten geprüft.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Quelle: Entnommen aus: Vortrag von MinDirig Norbert Paland am 10.02.2005 in Berlin

Parallel dazu wurde im Januar 2005, genauer gesagt am 11.01.2005, die Betriebsorganisation der gemeinsamen Selbstverwaltung, die gematik gGmbH gegründet, um eine Basis für die Umsetzung der Lösungsarchitektur zu schaffen. Die Aufgaben der gematik liegen in der Einführung, Pflege und Weiterbildung der eGK sowie der dazugehörigen Infrastruktur als Basis für die Telematik- anwendungen im Gesundheitswesen. Weiterhin erstellt die gematik technische Vorgaben einschließlich eines Sicherheitskonzeptes, legt Inhalt und Struktur der Datensätze fest und stellt die notwendigen Test- und Zertifizierungsmaßnahmen sicher. Die gematik gGmbh besteht sowohl aus 50% Gesellschaftern der Kostenträger (GKV + PKV) als auch aus 50% der Leistungserbringer (Ärztekammern etc.) (s. Abbildung 7). Am 28.06.2005 wurde der rechtliche Rahmen für die gematik durch das in Krafttreten des Gesetzes zur Organisationsstruktur der Telematik im Gesundheitswesen geschaffen. Mitte Februar 2005 hat das BMGS zur weiteren Forcierung der technischen Spezifikation

zusätzlich Prof. Grechenig von der TU Wien und sein Team, die maßgeblich an der Entwicklung der österreichischen Gesundheitskarte beteiligt waren, mit der Erarbeitung eines Lösungsarchitektur beauftragt. Aus den bisherig erarbeiteten abstrakten Sichten sollten sie die technischen Rahmenbedingungen ableiten.

Am 14. März 2005 hat die Fraunhofer Gesellschaft der Bundesgesundheits- ministerin Ulla Schmidt medienwirksam auf der CeBit ihren Projektbericht zur Lösungsarchitektur des F&E Projektes übergeben. Im nächsten Schritt erhielt dann die gematik diese Dokumente.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Quelle: Entnommen aus: Vortrag von MinDirig Norbert Paland am 10.02.2005 in Berlin

Sie sollte diese beurteilen, die Ausschreibung der Karten vorbereiten, Betriebsrezepte erarbeiten und den Aufbau der Telematikinfrastruktur planen und umsetzen.

[...]


1 Vgl.: V. Hempel, A. Jäckel, L. Reum (2005): Telemedizinführer Deutschland 2005,1. Sonderausgabe „Elektronische Gesundheitskarte“, Bad Nauheim 2005

2 Quelle: Vgl. Endbericht zur Kosten-Nutzen-Analyse der Einrichtung einer Telematik- infrastruktur im deutschen Gesundheitswesen, 31. Juli 2006, Verfasser: Dr. Rainer Bernant / Booz Allen Hamilton GmbH

3 Quelle: Gesundheitspersonal nach Berufen, Statistisches Bundesamt Stand Dezember 2006

4 Vgl. Schriften zur Modernisierung des Gesundheitswesens, Datenschutz und Datensicherheit, s. 34, 1. Aufl., Essen 2006

5 Vgl. Schriften zur Modernisierung des Gesundheitswesens, Datenschutz und Datensicherheit, s. 20., 1. Aufl., Essen 2006

6 Quelle: Entnommen aus: Jäckel (2006): Telemedizinführer Deutschland, 1. Aufl., Bad Nauheim 2006

7 Quelle: Entnommen aus: Dr. Rainer Bernnat (2006): Kosten-Nutzen-Analyse der Einrichtung einer Telematik-Infrastruktur im deutschen Gesundheitswesen, Booz Allen Hamilton GmbH, Düsseldorf Juli 2006

Details

Seiten
97
Jahr
2007
Dateigröße
2.6 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v110627
Institution / Hochschule
Verwaltungs- und Wirtschaftsakademie, Berlin
Note
1,0
Schlagworte
Implementierung Untersuchung Akzeptanz Akteuren Gesundheitswesen Studium Gesundheits- Sozialökonom

Autoren

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Titel: Implementierung der eGk und Untersuchung der Akzeptanz bei den Akteuren im deutschen Gesundheitswesen