Diese Arbeit befasst sich im Rahmen einer ethischen Auseinandersetzung um die Frage, wie einem Sterbenden seine Diagnose überbracht werden kann, mit der Sterbehilfe. Besteht aus ethischer Pflicht eine Pflicht zur Aufklärung?
Das Überbringen schlechter Nachrichten ist eine der unangenehmen und gefürchteten Aufgaben im Leben. Das liegt insbesondere daran, dass die Offenlegung schlechter Nachrichten fatale Folgen haben kann. Eine schlechte Diagnose kann beispielsweise dazu führen, dass ein Patient seine bisherige Lebensplanung dramatisch infrage stellt, seinen Lebenswillen verliert und resigniert. Daher stellt sich vor allem bei schlechten Nachrichten ohne weitere Entscheidungsalternativen die Frage, ob eine Pflicht zur Aufklärung besteht.
Die Ärzte wissen oft nicht genau, wie sie mit schlechten Nachrichten umgehen sollen, da sie in diesem Punkt nicht genug ausgebildet sind. Als Helfer sind sie bemüht, den Patienten zu schützen, dies kann aber zu verharmlosenden Formulierungen oder Verheimlichen von entscheidenden Fakten führen. Zudem kommt es vor, dass Ärzten das nötige Einfühlungsvermögen fehlt, sodass sie die schlimme Nachricht zu direkt mitteilen, ohne sich richtig Zeit für den Patienten zu nehmen. Einem Freund meines Vaters wurde bspw. am Telefon gesagt, dass er sterben muss. Aber auch die Beteiligten sind häufig mit der Situation überfordert. Sie stehen aufgrund der plötzlichen Nachricht über den bevorstehenden Tod eines nahestehenden Menschen unter großem Schock. Zudem sind sie unsicher und hilflos, da sie keine Erfahrung mit dem Sterben haben. Dies kann dazu führen, dass der Patient gemieden wird, weil sie den Anblick nicht ertragen können, Skrupel haben und die unangenehme Situation meiden wollen. Ärzte und Beteiligte begründen das Verschweigen einer schlechten oder gar aussichtslosen Diagnose dann oft mit dem Aufrechterhalten des Optimismus, als das letzte Quäntchen Lebensqualität, das dem Patienten noch bleibt. Aber rechtfertigt der Optimismus des Patienten ihre Unaufrichtigkeit?
Inhalt
Inhalt
1. Einführung
1.1. Der Fall
1.3. Problemstellung
2. Fallanalyse
2.1. Spontanurteil
2.2. Sachanalyse
2.3. Ethische Analyse
2.4. Abschließendes Urteil
3. Schlussbetrachtung
3.1. Reflektion
3.2. Fazit
Literaturverzeichnis
1. Einführung
Das Überbringen schlechter Nachrichten ist eine der unangenehmen und gefürchteten Aufgaben im Leben. Das liegt insbesondere daran, dass die Offenlegung schlechter Nachrichten fatale Folgen haben kann. Eine schlechte Diagnose kann bspw. dazu führen, dass ein Patient seine bisherige Lebensplanung dramatisch in Frage stellt, seinen Lebenswillen verliert und resigniert. Daher stellt sich vor allem bei schlechten Nachrichten ohne weitere Entscheidungsalternativen die Frage, ob eine Pflicht zur Aufklärung besteht.1
1.1. Der Fall
„Ein naher Verwandter ist kürzlich verstorben. Dass seine Krankheit aussichtslos war, wussten die Ärzte und wussten wir, die nächsten Verwandten. Er jedoch nicht. Die Ärzte begründeten ihr Schweigen mit seiner “psychischen Labilität“. So hat er bis zuletzt Pläne geschmiedet
und wir kamen uns vor wie Heuchler.“2
1.3. Problemstellung
Die Ärzte wissen oft nicht genau wie sie mit schlechten Nachrichten umgehen sollen, da sie in diesem Punkt nicht genug ausgebildet sind. Als Helfer sind sie bemüht, den Patienten zu schützen, dies kann aber zu verharmlosenden Formulierungen oder Verheimlichen von entscheidenden Fakten führen. Zudem kommt es vor, dass Ärzten das nötige Einfühlungs-vermögen fehlt, so dass sie die schlimme Nachricht zu direkt mitteilen, ohne sich richtig Zeit für den Patienten zu nehmen. Einem Freund meines Vaters wurde bspw. am Telefon gesagt, dass er sterben muss. Aber auch die Beteiligten sind häufig mit der Situation überfordert. Sie stehen aufgrund der plötzlichen Nachricht über den bevorstehenden Tod eines nahestehenden Menschen unter großem Schock. Zudem sind sie unsicher und hilflos, da sie keine Erfahrung mit dem Sterben haben. Dies kann dazu führen, dass der Patient gemieden wird, weil sie den Anblick nicht ertragen können, Skrupel haben und die unangenehme Situation meiden wollen. Ärzte und Beteiligte begründen das Verschweigen einer schlechten oder gar aussichtslosen Diagnose dann oft mit dem Aufrechterhalten des Optimismus, als das letzte Quäntchen Lebensqualität, das dem Patienten noch bleibt. Aber rechtfertigt der Optimismus des Patienten ihre Unaufrichtigkeit?
2. Fallanalyse
Der Patient erfährt durch das Zurückhalten der Wahrheit eine große seelische Belastung. Er lebt stets zwischen der Angst vor dem Tod und der Hoffnung zu überleben. Wird er hingegen aufgeklärt besteht die Gefahr, dass er seinen Kampfgeist verliert. Da hier ein Dilemma vorliegt gilt es im Folgenden den Fall näher zu untersuchen und eine Handlungsempfehlung festzulegen.
2.1. Spontanurteil
Noch in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts war es üblich, dass Patienten mit schweren, lebensbedrohlichen Krankheiten nicht über ihren Zustand aufgeklärt wurden.3Erst die Wende vom klassischen ärztlichen Paternalismus hin zu einer patientenzentrierten Sicht, durch die Hospizbewegung4und die Palliativmedizin führt dazu, dass der Selbstbestimmung des Patienten ein zentraler Stellenwert ein geräumt wurde.5Das Verschweigen einer Diagnose aus Sorge, um das Wohl des Patienten ist seitdem kritisch zu betrachten. Die Ärzte und die Beteiligten sollten meinem ersten Eindruck zufolge sehr vorsichtig sein, generelle Urteile über das “Wahrheitsbedürfnis“ des Patienten zu treffen. Sie sollten sich sich stets vor Augen halten, dass auch das Verschweigen der Wahrheit “schaden“, bzw. umgekehrt die Mitteilung einer schmerzlichen Wahrheit einen positiven Effekt für den Patienten haben kann.
2.2. Sachanalyse
Wahrheit bedeutet ganz allgemein die inhaltliche Übereinstimmung einer Aussage mit der Wirklichkeit. Wahrhaftigkeit dagegen ist „die Haltung, die sich der Wahrheit verpflichtet weiß“6. Die Wahrheit fordert damit ganz im Sinn des römischen Dichters Horaz: „Sapere aude“, was in der Interpretation Immanuel Kants so viel bedeutet wie „habe den Mut, dich deines eigenen Verstandes zu bedienen.“7
Nach heutigem medizinethischem Verständnis gibt es bis auf Widerruf zwar eine Pflicht der Aufklärung, d.h. es ist in jedem Fall zunächst davon auszugehen, dass der Patient aufgeklärt werden will. Gibt es jedoch einen deutlichen Widerruf des Patienten, ist dieser im Sinn des Rechts auf Nichtwissen zu respektieren. Die rechtliche Grundlage beinhaltet die sogenannte Ärztliche Aufklärungspflicht. Diese besagt: „Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen[…].“8Weiter heißt es „Die Aufklärung muss mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält.“9Zudem muss die Aufklärung rechtzeitig erfolgen und verständlich sein. Zu beachten ist auch, dass der Patienten dem Arzt nicht nur als “Kranker“ gegenüber steht, sondern auch als autonomes Subjekt mit Recht auf Entscheidungsfreiheit.10Denn nur auf dieser Grundlage kann die Selbstbestimmung des Patienten, dh. die Unabhängigkeit von anderen Menschen und ein authentisches Selbstkonzept über das eigene Leben, erfolgen. „Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat.“11
Im Weiteren werden sowohl die Kritiker als auch die Befürworter der Aufklärung näher betrachtet.
Die Aufklärungs-Kritiker sind der Meinung, dass schwer kranke Patienten nur eingeschränkt belastbar sind und die Wahrheit über ihren Zustand sie überfordern oder sogar gefährden würde. Die Nicht-Aufklärung hingegen fördert das Wohl des Patienten, erhält einen Rest Hoffnung und ermöglicht ihm ein unbelastetes Lebensende. Darüber hinaus wollen die meisten Patienten die Wahrheit, trotz manchmal anderslautender Aussagen, gar nicht wissen oder ihre Krankheit schließt die offene Kommunikation von Beginn an aus. Eine routinemäßige Aufklärung verletzt hingegen das Recht auf Nichtwissen. Außerdem ist das prognostische Wissen des Arztes begrenzt. Die Ärzte sollten daher lieber schweigen als den Patienten mit einer unsicheren Prognose zu belasten.
Die Befürworter der Aufklärung erkennen die Wahrhaftigkeit und Offenheit als zentrales Erfordernis des Respekts vor der Menschenwürde und des Grundrechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit.12Sie bemerken, wie auch Studien zeigten, dass die Aufklärung auch dort, wo es um schmerzliche Inhalte geht, durchaus positiv sein kann. So kann sie z.B. eine Widerstandkraft auslösen, die den Zustand des Patienten verbessert. Zudem haben unaufgeklärte Patienten gar nicht die Chance in Frieden zu Sterben. Sie “müssen“ ja immer ihre vermeintliche Chance zu leben verteidigen. Im Fall der Aufklärung kann der Kranke hingegen noch Dinge klären und Wünsche äußern, z.B.: Wer soll seine Interessen vertreten, wenn er selbst nicht mehr in der Lage dazu ist? Gibt es persönliches zu regeln? Klärt man ihn nicht auf nimmt man ihm diese Möglichkeit. Außerdem kann das Verschweigen der Wahrheit die Autorität des Arztes beeinträchtigen und damit das Vertrauensverhältnis stören.13
Die Problematik der Politik des Verschweigens liegt also nicht darin, dass sie absolut falsche Dinge annahm, sondern vielmehr in der generalisierenden und paternalistischen Grundhaltung gegenüber dem Patienten. Es gilt daher unbedingt den Einzelfall zu prüfen und die Möglichkeit dagegensprechender Argumente in Erwägung zu ziehen.14Dass Wahrheit am Krankenbett trotzdem nicht immer vorliegt, ist vor allem damit zu begründen, dass bei der Entscheidung über den Aufklärungsprozess nicht nur rechtliche, sondern auch ethische und moralische Aspekte eine Rolle spielen.
2.3. Ethische Analyse
Um dem Menschen die menschliche Freiheit zu garantieren, hat die Ethik folgende moralische Ansätze der Tugend hervorgebracht: Die Pflichtlehre nach Immanuel Kant mit dem kategorischen Imperativ, der besagt: „Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sei ein allgemeines Gesetzt wird.“15Die Tugendlehre nach Aristoteles und Thomas v. Aquin, die auf der Goldenen Regel beruht: „Was du nicht willst, dass man dir tut, das füg auch keinem anderen zu.“16Sowie die Güterlehre die unter anderem mit der Ideenlehre durch Platon aber auch durch den Utilitarismus, das sogenannte Nützlichkeitsprinzip, nach Jeremy Bentham begründet wird. Diese moralischen Ansätze werden in der neuen Ethik, als selbstreflexive Theorie der Moral und wissenschaftliche Disziplin der Philosophie und Theologie, durch den Begriff der Verantwortungsethik von Max Weber zusammengefasst. Die Verantwortungsethik reflektiert das Handeln auf die tatsächlichen Folgen. Im Gegensatz der früheren Ansätze versucht sie damit den „Krisen der modernen Welt Rechnung zu tragen.“17
Die Pflegeethik, eine bestimmte Verantwortungsethik, unter die das Thema Wahrheit am Krankenbett fällt, beschäftigt sich mit dem Reflektieren von pflegerischem Handeln und seinen Rahmenbedingungen. Die vier grundlegenden Prinzipien der Pflegeethik lauten: Autonomie, Benefizienz (Gutes für den Patienten tun), das Prinzip des Nicht-Schadens und Gerechtigkeit. In der Pflegeethik können keine vorgelegten Prinzipien auf Einzelfälle angewandt werden, sie bedürfen immer einer ethischen Begründung. Diese ethische Urteilsbildung setzt eine entsprechende hermeneutische Kompetenz voraus. Konkrete Situationen müssen hier in der Gesamtheit verstanden und beurteilt werden.18Die moralische Verantwortung kann hier über die rechtliche Verantwortung hinausreichen.19
Um die grundlegende Frage der Wahrheitspflicht im Bereich der Pflegeethik lösen zu können wird im Folgenden die Tradition näher betrachtet. Weder die philosophische noch die ethische oder moraltheologische Tradition zeigt ein einheitliches Bild. Galten anfangs bestimmte Formen der Lüge, wie z.B. die Notlüge oder die so genannte Freundschaftslüge für ethisch erlaubt, so entwickelte die Spätantike eine neue Sichtweise, welche die absolute Wahrhaftigkeit unabhängig von möglichen negativen Konsequenzen als ethische Pflicht einfordert. Zu den Befürwortern dieses Lügenverbots zählten später auch die Philosophen Thomas von Aquin, Immanuel Kant und Friedrich Hegel. Diese Pflicht der Wahrhaftigkeit wurde jedoch in der Zeit des Nationalsozialismus erneut in Frage gestellt. So ging man von nun an nicht mehr davon aus, dass es eine absolute, von der konkreten Situation vollständig ablösbare Wahrheitspflicht geben kann. Sondern vielmehr davon, dass immer zu fragen sei, ob der andere überhaupt ein Recht auf die Wahrheit hat. In den letzten Jahrzehnten nimmt diese Debatte über die Wahrheit erneut eine spannende Wende. Täuschungsversuche und verschiedene Formen der Lüge werden nun als natürliche Überlebensstrategie des Menschen angesehen. Man geht davon aus, dass erst die „Kunst der Täuschung“20 das Zusammenleben erträglich macht und die Äußerung der Unwahrheit dem gesunden Durchsetzungswillen angehört, weshalb sie keinesfalls moralisch diskreditiert werden darf. Dieses aktuelle „Lob der Lüge“21steht jedoch, insbesondere im Bereich des ärztlichen Ethos, im Konflikt mit dem Respekt vor der Menschenwürde und dem Recht auf ein selbstbestimmtes Leben.
2.4. Abschließendes Urteil
Die Tradition hat also keineswegs eine kompromisslose Pflicht zur Wahrheit formuliert, sondern beurteilt diese differenziert und situationsabhängig. Dies spricht gegen eine absolute Wahrheitspflicht am Krankenbett. Will man angesichts dessen aber nicht in eine moralische Beliebigkeit abgleiten und die offensichtlichen Fehler der Vergangenheit vermeiden, muss nach den tiefer liegenden Gründen der Wahrheitspflicht gefragt werden. Denn ohne diese zu verstehen, wird es nicht gelingen, die notwendigen Abwägungen mit Sorgfalt anzustellen und so dem eigentlichen Sinn der Wahrheitspflicht gerecht zu werden. Um den Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben werden im Folgenden drei grundlegende Aspekte genannt.
Zum einen haben die Menschen ein Recht auf Wahrheit, weil darin ganz generell eine Grundvoraussetzung für ein selbstbestimmtes Leben liegt. Im Namen der menschlichen Würde22 darf bei relevanten Fakten, die das eigene und das Leben anderer betreffen, nicht getäuscht werden. Im Bereich des ärztlichen Ethos ergibt sich damit, dass das Recht des Patienten auf Wahrheit umso stärker wird, je mehr Relevanz die jeweilige Information für seine Lebensgestaltung besitzt. Gerade bei infausten Prognosen ist zu bedenken, dass die menschliche Selbstbestimmung23nicht durch die medizinische Aussichtslosigkeit beeinträchtigt werden darf. Weiter ist die Wahrhaftigkeit auch eine fundamentale Grundlage für solidarische und zwischenmenschliche Beziehungen. Damit ist sie ein wichtiger Grundwert sozialer Existenz.24Entscheidend hierbei ist jedoch was für einen Menschen “zumutbar“ ist und wie er die Nachricht verarbeiten kann. Zu guter Letzt muss man bedenken, dass das menschliche Leben immer Krisen umfasst. Diese können jedoch, wenn sie angemessen bewältigt werden und der Mensch entsprechende Hilfen zur Bewältigung findet, dem Wachstum der Persönlichkeit dienen. Einem Menschen eine bestimmte Information nicht zu geben, bedeutet in diesem Zusammenhang, ihm nicht zuzutrauen, dass er produktiv mit der damit verbundenen Herausforderung umzugehen und daran zu wachsen vermag. Gerade auch unangenehme Wahrheiten vermögen im Menschen Potentiale freizusetzen.25
[...]
1 Vgl. Department of Health, Social Services & Public Safety, Castle Buildings, Breaking Bad News. Regional
Guidelines, Belfast: Partnerships in Caring, 1. Aufl., 2003, S. 3.
2Dr. Dr. R. Erlinger, „Die Gewissensfrage“, in: Süddeutsche Zeitung Magazin, Vol. 18, 06.05.2010, S. 20fff.
3Vgl. Donald Oken, „What to tell cancer patients. A study of medical attitudes“ in: Journal of the American Medical Association, Vol. 175, 01.04.1961, S. 175. Laut einer Studie aus dem Jahr 1961 klärten über 88% der Ärzte aus den USA ihre Patienten nicht über Krebserkrankungen auf,.
4Jenseits der dogmatischen, generalisierenden Urteile hat man mit der Hospitzbewegung eine Kultur des sensiblen Eingehens auf individuelle Wünsche und Bedürfnisse von Schwerkranken entwickelt, vgl. Föllmer, Johanna. Palliativversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Bd. 42. Berlin: Springer, 2014, S. 9.
5Vgl. C. Hick und G. Michael, Klinische Ethik: Mit Fällen, Heidelberg: Springer, 2007, S. 22.
6Kreuznacher Diakonie, Wahrhaftigkeit im Krankenhaus – Grundsätze und praktische Aspekte für die Krankenhäuser der Stiftung kreuznacher Diakonie, 2011, S. 6.
7L. Siep, Wahrheit und Wahrhaftigkeit in der Philosophie. Zentralblatt für Chirurgie, Nr. 125, 2000, S. 33.
8§ 630e Absatz 1 Satz 1 BGB.
9Ebd.
10 Vgl. J. Römelt, Wahrheit am Krankenbett. Ärztliche, juristische und theologische Reflexion zur Kommunikation zwischen Arzt und Patient, Leipzig: Benno Verlag, Bd. 31, 2002, S. 72.
11§ 630d Absatz 1 Satz 1 BGB.
12Vgl. A. R. Jonsen, M. Siegler, W.J. Winslade, Klinische Ethik. Eine praktische Hilfe zur ethischen Entscheidungsfindung, Aufl. 5, Köln: Dt. Ärzte-Verlag, 2006, S. 73 und vgl. Gödan H. Impulse der Forschung. Die sogenannte Wahrheit am Krankenbett, Bd. 9, Damrstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1972, S. 257f.
13Vgl. Ebd., S. 21-22.
14Vgl. L. J. Blackhall, S. T. Murphy, G. Frank, V. Michel, S. Azen, Ethnicity and Attidudes Toward Patient Autonomy, Vol. 274, Nr. 10, USA: Jama, 1995, S. 6.
15Ebd., S. 20.
16Ebd., S. 21.
17Ebd., S. 22.
18Vgl. Ebd., S. 114.
19Vgl. Ebd., S. 45.
20V. Sommer, Lob der Lüge. Täuschung und Selbstbetrug bei Tier und Mensch, München: Dt. Taschenbuch-Verlag, 1994, S. 252.
21Ebd.
22Vgl. § 1 Absatz 1 Satz 1 BGB. Hier heißt es: „Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller Staatlicher Gewalt.“
23Vgl. § 2 Absatz 1 Satz 1 BGB. Im Selbstbestimmungsrecht wird dem Menschen das Recht auf die „freie Entfaltung seiner Persönlichkeit“ garantiert.
24Vgl. U. Krupp, Wahrheit und Wahrhaftigkeit am Krankenbett aus der Sicht einer Seelsorgerin, Göttingen: Akademie für Ethik in der Medizin, 1998, S. 25. Die Feststellung einer Pflegerin „Mich erschüttert es immer wieder, wenn ich Patienten begleite, die sehr wohl wissen oder ahnen, wie es um sie steht und darüber sprechen wollen, dann jedoch z.B. von ihren Angehörigen hören: “das wird schon wieder“. Diese Patienten sind letztlich unendlich einsam, denn ihnen wird aus Furcht vor der Wahrheit wirkliche Mitmenschlichkeit, Kommunikation im Sinne von Gemeinschaft und gegenseitigem Respekt verweigert.“
25Vgl. L. J. Blackhall, S. T. Murphy, G. Frank, V. Michel, S. Azen, Ethnicity and Attidudes Toward Patient Autonomy, Vol. 274, Nr. 10, USA: Jama, 1995, S. 23ff.