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Sicherung der Kontinuität der medizinisch- und pflegerischen Patientenversorgung beim Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Pflegesituation

Hausarbeit 2008 33 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Sonstiges

Leseprobe

Inhalt

1.) Einleitung

2.) Entwicklungen in der Gesundheitsversorgung

3.) Die aktuellen Strukturen bezüglich der Entlassung aus dem Krankenhaus
3.1) Sektorenübergeifende Versorgung
3.2) Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege
3.3) Beratung
3.4) Prozessmanagement
3.5) Pflegeüberleitung

4.) Maßnahmen zur weiteren Förderung der Kontinuität der medizinisch-pflegerischen Patientenversorgung
4.1) Optimierung von sektorübergreifender Kooperation und Vernetzung
4.2) Optimierung der Prozesse und Abläufe
4.3) Überleitungspflege
4.4) Nutzung der elektronischen Kommunikation
4.5) Die entscheidende Rolle von Information und Schulung

5.) Ausblick

6.) Literatur

1.) Einleitung

Im komplexen System der Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik Deutschland stellen Übergänge von Patienten zwischen den einzelnen Sektorengrenzen eine besondere Herausforderung dar. Davon sind auch Übergänge vom Krankenhaus in die ambulante Versorgungssituation nicht ausgeschlossen. Die in den letzten Jahren durchgeführten politischen Eingriffe in das Gesundheitssystem wie Budgetierung von ambulanten und stationären Leistungen sowie das Fallpauschalensystem haben letztlich zu einer zunehmenden, ökonomisch geprägten Sichtweise aller professionellen Akteure in der Gesundheitsversorgung geführt.

Die zentrale Fragestellung dieser Arbeit befasst sich mit der Optimierung der Versorgungskontinuität. Versorgungskontinuität wird dabei als die Grundlage für die Sicherstellung der patientenorientierten Sichtweise des jeweiligen Übergangs verstanden (vgl. Schaeffer 2002, S. 18). Hübner erweitert die obenstehende Definition indem sie sich auf Citro/Ghosh/Churgin (1997) bezieht, die Versorgungskontinuität als "ununterbrochene und koordinierende Art der Versorgung gemäß den Bedürfnissen der Patienten" sehen (vgl. Hübner 2006). Aufgrund des umfassenden Ansatzes dient die letztstehende Definition als Grundlage zur Bearbeitung des Themas im Rahmen dieser Arbeit.

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wird zunächst im Sinne eines Problemaufrisses ein Überblick vorgenommen. Damit soll an einigen ausgesuchten zentralen Beispielen wie Prozessorganisation, Beratung, Überleitung die Brisanz der sich abzeichnenden Entwicklung für alle Beteiligten der Gesundheitsversorgung aufgezeigt werden. Die zugrunde liegenden Beispiele wurden auf der Grundlage ihrer Bedeutung zur Bearbeitung der Fragestellung ausgewählt. In einem weiteren Schritt wird die aktuelle Situation der Entlassung aus Sicht des Krankenhauses dargestellt. Danach werden in Ergänzung zu den schon vorgestellten Aspekten weitere Aspekte angeführt die zu einer Optimierung der Übergangssituation aus dem Krankenhaus in den ambulanten Versorgungsbereich führen können. In einem Ausblick wird abschließend die sich abzeichnende Entwicklung dargestellt.

Aufgrund der Fragestellung befasst sich die vorliegende Arbeit bei Fragen der ambulanten Versorgung ausschließlich mit Aspekten die im Sozialgesetzbuch V abgebildet sind. Im Rahmen der Arbeit wird nicht auf die monodisziplinäre Weiterversorgung ausgerichtete Programme wie Medizinische Versorgungszentren und Disease Management Programme (DMP) eingegangen. Damit soll jedoch nicht deren, die Versorgungskontinuität verbessernde Funktion in Frage gestellt werden. Vielmehr würde die Einbeziehung dieser Aspekte den vorgegebenen Rahmen dieser Hausarbeit sprengen.

2.) Entwicklungen in der Gesundheitsversorgung

Einer repräsentativen Erhebung aus dem Jahre 2002 zufolge, bei der es um die Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung in privaten Haushalten geht, werden in Deutschland ca. 1,397 Mio. pflegebedürftige Menschen in ihren Privathaushalten betreut (vgl. Schneekloth 2005, S. 62). Die Studie zeigt weiterhin, dass 64 % aller Fälle rein private Arrangements sind. Der Anteil der Arrangements mit ausschließlich professioneller Hilfe beträgt demgegenüber nur 8%. Somit werden in ihrer häuslichen Umgebung untergebrachte Pflegebedürftige zu 92% mit privater/familiärer Unterstützung versorgt (vgl. Schneekloth 2005, S. 74). Die von Schneekloth vorgestellten Daten bezüglich der häuslichen Pflegearrangements werden durch Daten der Pflegestatistik aus dem Jahre 2005 gestützt. Allerdings beruhen die vorliegenden Daten ausschließlich aus dem Bereich der Pflegeversicherung so dass davon auszugehen ist, dass der Gesamtumfang von nicht professioneller Hilfe bei den Pflegearrangements eher noch höher anzusiedeln ist (vgl. Statistisches Bundesamt 2007, S. 11).

In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage nach den zukünftigen Ressourcen der pflegerischen Versorgung durch Angehörige bzw. nicht professionelle Pflegearrangements, die Warmbrunn zufolge in den nächsten Jahren kontinuierlich zurückgehen weil die Bereitschaft von Angehörigen sich in privaten Pflegearrangements zu engagieren tendenziell abnimmt (vgl. Warmbrunn 2006, S. 31).

Zwischen 1994 und 2003 kam es zu einem überproportionalen Anstieg der im Krankenhaus behandelten Patienten in der Altersgruppe ab 65 Jahren, also der Altersgruppe in der sich statistisch die meisten pflegebedürftigen Menschen befinden (vgl. auch Statistisches Bundesamt 2007, S. 13). Die Einführung eines neuen vollpauschalierten Vergütungssystems für die Krankenhäuser im Jahre 2003[1] sowie die politisch intendierte Reduktion von stationären Krankenhausbetten hat darüber hinaus weitgehende Auswirkungen auf die Behandlung im Krankenhaus sowie den nachstationären Versorgungsbedarf.

So ist die Anzahl der aufgestellten Betten von 1991 bis 2005 um 21,4% auf 523.567 Betten gesunken. Gleichzeitig kam es zu einer Reduktion der Belegungstage um 29% auf 144.226.000 und zu einer stetigen Verkürzung der Verweildauer um 38,5% auf 8,6 Tage. Demgegenüber steht ein Anstieg der Krankenhausfälle um 16% auf 16.845.159 Fälle (vgl. Statistisches Bundesamt 2006). Durch steigende Patientenzahlen und sinkende Bettenkapazität kommt es zu einem Anstieg der Entlassungen je Versorgungseinheit (vgl. Wingenfeld 2005, S. 44).

Die oben aufgezeigte Entwicklung sehen auch Warmbrunn und Schneider, wonach es durch den Verweildauerrückgang zu einer Zunahme außerklinischer Leistungen kommen wird. Daraus leitet sich für die Leistungserbringer ein erhöhter Bedarf ab, ihre Arbeit aufeinander abzustimmen und ggf. miteinander zu kooperieren (vgl. Warmbrunn 2006, S. 29 / Schneider 2006, S. 51f).

Wingenfeld benennt drei Qualitätsrisiken die sich aus der Einführung von DRG's ergeben. Einerseits führe die Einführung dazu,

"dass diagnostische und therapeutische Maßnahmen auf das absolut Notwendige beschränkt werden müssen" (Wingenfeld 2005, S. 48),

weiterhin geht er davon aus, dass durch das Vergütungssystem ein Anreiz besteht, die Patientenaufnahme verstärkt unter Kosten-Erlös-Gesichtspunkten zu betrachten. Schließlich sieht er auch die Tendenz zur vorzeitigen Entlassung aus dem Krankenhaus (vgl. Wingenfeld 2005, S. 44 f).

Aus Sicht der Krankenhäuser führt die Fokussierung der Behandlung auf eine Leistung(DRG) sowie verkürzte Verweildauern zu einer Verschärfung der Steuerung von Patienten durch das Krankenhaus (vgl. Lange 2007, S. 162). Häufige und rasche Wiedereinweisungen gelten dabei als Qualitätsproblem. Je nach Alter und Erkrankung werden Rehospitalisierungsraten von bis zu 20% beschrieben (vgl. Wingenfeld 2005, S. 12). Die scharfe Abgrenzung zwischen Krankenhausversorgung und dem ambulanten Sektor bildet dabei nach Wingenfeld eines der wichtigsten strukturellen Hemmnisse zur Optimierung der Zusammenarbeit(vgl. Wingenfeld 2005, S. 53).

Der deutsche Caritasverband bemerkt hierzu, dass im Hinblick auf die Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus die nachstehenden Probleme identifiziert werden können. Häufig fehlen Überleitungsdokumente. Patienten und deren Angehörige sind nicht ausreichend aufgeklärt. Es fehlt die grundsätzliche Abklärung, ob die vorgesehene Versorgung des Patienten ausreichend ist. Hausarzt und Pflegedienste werden nicht rechtzeitig durch das Krankenhaus informiert (vgl. Deutscher Caritasverband e.V. 2005, S. 6).

Zusammenfassend kann hier gesagt werden, dass die

"Entlassungsvorbereitung und die ersten Wochen nach der Krankenhausentlassung […] eine Versorgungsepisode dar [stellen](d. Verf.), die von der Ausdifferenzierung des Gesundheitssystems in besonderer Weise betroffen ist. Diversifikation und Spezialisierung verbessern einerseits die Chancen des Patienten, eine seinem individuellen Bedarf entsprechende Versorgung zu erhalten, erschweren jedoch andererseits die Mobilisierung von Leistungen und begrenzen letztlich auch den Aktionsradius der professionellen Akteure" (Wingenfeld 2005, S. 52).

Somit wirken sich die demographische Entwicklung, politische Einflüsse wie die Einführung neuer Vergütungssysteme sowie die sektorale Gliederung wesentlich auf die Kontinuität der Versorgung beim Übertritt vom stationären in den ambulanten Sektor aus.

3.) Die aktuellen Strukturen bezüglich der Entlassung aus dem Krankenhaus

3.1) Sektorenübergeifende Versorgung

Der Übergang von Patienten aus dem Krankenhaus in einen anderen Versorgungsbereich stellt Schaeffer zufolge per se einen Übergang in einen anderen Sektor dar. Die Sektorengrenzen zeichnen sich dabei einerseits dadurch aus, dass die Verantwortung für die professionelle medizinische, pflegerische und sonstige Versorgung in andere Hände übergeht, andererseits zeichnen sich die Grenzen durch unterschiedliche Modelle der Finanzierung und voneinander unabhängigen Organisationsstrukturen aus. Im Hinblick auf die Qualität der Kontinuität der Versorgung stellen die Sektorengrenzen einen wesentlichen Aspekt dar. So beschreibt Schaeffer das Problem der ungeplanten Wochenendentlassungen wo es nicht mehr, oder nur noch mit verhältnismäßig großem Aufwand möglich ist, die ambulante ärztliche Versorgung sowie die Versorgung mit benötigten Medikamenten sicherzustellen (vgl. Schaeffer 2002, S. 18).

Im Hinblick auf die Versorgungskontinuität weisen Schönlau et al. auf das Schnittstellenproblem Krankenhaus - Umwelt hin und fordern indirekt eine Haltungs- und Einstellungsänderung bei den Mitarbeitern des Krankenhauses.

Solange das Krankenhaus sich selbst über die Systemgrenze «Entlassung» definiert, werden alle Operationen - außer derjenigen der Pflegeüberleitung - weiterhin unter dem traditionellen Schema «entlassen / nicht entlassen» codiert werden“(Schönlau et al. 2005, S. 104).

Eine Möglichkeit diese Haltungen zu verändern, stellt möglicherweise die Integrierte Versorgung dar. Integrierte Versorgung ist nach § 140a SGB V immer sektorenübergreifend orientiert. Im Hinblick auf integrierte Versorgung werden derzeit ausschließlich auf Medizin ausgerichtete Modelle diskutiert (vgl. Kühn 2001, S. 65).

Bühler zufolge können nur ca. 20% aller Patienten (z.B. Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus, Schlaganfälle) von dieser Versorgungsform profitieren. Erschwerend kommt hinzu, dass die Krankenkassen hohe Anforderungen an die integrierte Versorgung stellen. Der einzige Motivationsfaktor ist die sog. Anschubfinanzierung, in deren Rahmen zunächst die Budgets der Krankenhäuser um maximal 1% abgesenkt werden können um dann das so gesparte Geld wieder in integrierte Versorgungsformen investieren zu können (vgl. Bühler 2006, S. 22 f). Inwieweit sich wie im die durch den für 2009 geplanten Wegfall des Rechnungsabschlags zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung auf diese Versorgungsform auswirkt kann derzeit noch nicht abgesehen werden (vgl. (§ 140d

Abs. 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG 2009) . Im Rahmen der Integration kommt es zu wechselseitigen Abhängigkeiten indem freiwillig oder verpflichtend Aufgaben und Befugnisse an bestimmte Dienstleister übertragen werden. Hierdurch entsteht im Sinne von Vernetzung ein neues "Ganzes" (vgl. Bühler 2006, S. 17 f).

Der flächendeckenden Umsetzung der integrierten Versorgung steht Bühler zufolge u.a. das Misstrauen der einzelnen Leistungsanbieter, der Neid, basisdemokratische Strukturen, Kurzsichtigkeit und Naivität entgegen (vgl. Bühler 2006, S. 19).

Weiterhin stellt sich die sektorale Budgetierung als eines der größten Hindernisse für die integrierte Sichtweise dar. Warmbrunn empfiehlt daher, die Finanzierung eher auf die Aspekte auszurichten, die eine enge Zusammenarbeit einzelner Dienstleistungserbringer fördern. Der Autor sieht sektorübergreifende Komplexpauschalen als Möglichkeit diesen Aspekt zu fördern (Finanzierung von Behandlung des Patienten einschließlich Rehabilitation und Nachsorge u.s.w.) (vgl. Warmbrunn 2006, S. 29).

Daneben sind Schaeffer zufolge die meisten derzeitigen Integrationsbemühungen aus der Akteursperspektive, also der Perspektive der einzelnen Anbieter heraus entstanden. Primär geht es hier um deren individuelle Effizienz- und Effektivitätsgesichtspunkte. Sie erfassen dabei häufig nicht die Probleme der Patienten und deren Angehörigen. (vgl. Schaeffer 2002, S. 18).

Von der Möglichkeit der integrierten Versorgung wird bislang nur wenig Gebrauch gemacht, so dass weitere Lösungen zur Optimierung der Zusammenarbeit über die Sektorengrenzen hinweg zur Verfügung stehen müssen (vgl. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH 13.07.2007, S. 1).

Hierzu bieten sich u.a. sektorgrenzenübergreifende Kooperationen der einzelnen Anbieter an.

Die Kooperation und Vernetzung zwischen den verschiedenen Beteiligten der Versorgung ist dabei notwendig um die Qualität zu sichern. Dabei sollten zum Funktionieren des Netzwerks alle relevanten Akteure mit einbezogen werden (vgl. Deutscher Caritasverband e.V. 2005, S. 11).

Im Rahmen von Kooperationen verpflichten sich die Leistungserbringer ihre Leistungen abzustimmen und sich gegenseitig zu unterstützen (vgl. Bühler 2006, S. 14).

"In vernetzten Strukturen, […] wird die Kooperation intensiviert, indem ein höheres Maß an Verbindlichkeit hergestellt wird" (Bühler 2006, S. 16).

Nach Auffassung des Verfassers dieser Arbeit würden sich derartige Aktivitäten positiv auf die einleitend genannten Aspekte der Versorgungskontinuität auswirken, sofern als Akteur auch die Patienten und deren Angehörige verstanden werden.

Eine alternative Möglichkeit der Patientenversorgung- und Überleitung in Teilbereichen stellt auch das zunehmende Versorgungsangebot von Pharma- bzw. Hilfsmittelfirmen im Bereich Home-Care dar. So umfasst exemplarisch gesehen das Leistungsspektrum von Fresenius Kabi

"die Betreuung und Unterstützung schwer kranker Patienten im Krankenhaus und in der ambulanten Folgebetreuung. Mit der Unternehmensphilosophie 'Caring for Life' hat sich das Unternehmen die Verbesserung der Lebensqualität von chronisch kranken, multimorbiden Patienten erfolgreich zum Ziel gesetzt" (Lusiardi 2006, S. 105).

Das Angebot bezieht sich auf die Bereiche enterale und parenterale Ernährung sowie Medikation (vgl. Lusiardi 2006, S. 105).

Als Serviceleistungen wird ein Netzwerkmanagement inkl. Kostenklärung, Schnittstellenpflege, Koordinierung mit Kooperationspartnern wie Krankenhäusern und ambulanten Pflegediensten angeboten. Daneben finden Patienten- und Angehörigenschulungen und Beratungen statt. Weiterhin werden die Mitarbeiter der Kooperationspartner entsprechend geschult. Die Patientenbetreuung wird schon im Krankenhaus übernommen bzw. wird auch während eines Krankenhausaufenthaltes weiter fortgesetzt. Dabei wird eine ständige Erreichbarkeit sichergestellt. (vgl. Lusiardi 2004, S. 108 ff).

3.2) Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege

Im April 2004 wurde der zweite Expertenstandard der sich mit dem Entlassungsmanagement in der Pflege auseinandersetzt, veröffentlicht.

Das Ziel des Entlassungsmanagements besteht darin,

die Patienten und ihre Versorgungsverläufe in den Mittelpunkt (zu) [d. Verf.] stellen und eine nahtlose Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt [...] (zu) [d. Verf.] ermöglichen. Ferner gilt es zu beachten, das die Patienten und ihre Angehörigen in diesem Prozess [...] als mitgestaltende Akteure betrachtet werden“ (Schaeffer 2002, S. 19).

Born zufolge sollten die professionell im Gesundheitswesen agierenden die pflegenden Angehörigen als "Co-Therapeuten" betrachten und entsprechend nutzen (vgl. Born 2002, S. 43 f).

Der Expertenstandard Entlassungsmanagement

zielt (dabei) [d. Verf.] in erster Linie auf monoprofessionelle Aspekte“ (Schaeffer 2002, S. 17).

[...]


[1] Im Jahre 2003 startete die Optionslösung im Rahmen der Einführung der DRG's. Hier konnten Krankenhäuser freiwillig in die DRG-basierte Finanzierung einsteigen. Ab dem Jahr 2004 waren dann die DRG's für alle Krankenhäuser verbindlich.

Details

Seiten
33
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783640186600
ISBN (Buch)
9783640188369
Dateigröße
513 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v116555
Institution / Hochschule
Philosophisch-Theologische Hochschule der Pallottiner Vallendar – Fakultät für Pflegewissenschaft
Note
2,3
Schlagworte
Sicherung Kontinuität Patientenversorgung Krankenhaus Pflegesituation Gemeindenahe Pflege

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Titel: Sicherung der Kontinuität der medizinisch- und pflegerischen Patientenversorgung beim Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Pflegesituation