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Analyse und Interpretation der Auswirkungen eines teilstandardisierten Pflegeplans als Instrument der Pflegeplanung auf die Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflegedokumentation

Vordiplomarbeit 2008 48 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation
1.1 Pflegewissenschaftliche Aspekte der Dokumentation
1.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte der Dokumentation
1.3 Rechtliche Aspekte der Dokumentation
1.4 Standortbestimmung
1.4.1 Pflegeanamnese
1.4.2 Pflegeplanung
1.4.3 Evaluation und Pflegebericht

2 Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans
2.1 Projektauftrag
2.2 Vorannahme und Projektziel
2.3 Projektorganisation und Ablaufplanung
2.4 Der teilstandardisierte Pflegeplan

3 Konzept zur Projektauswertung
3.1 Forschungsfrage und Hypothesenbildung
3.2 Operationalisierung des Auswertungskonzeptes
3.2.1 Auswertungskategorien Abbildung Pflegeprozess
3.2.2 Auswertungskategorien Abbildung Patientenbedürfnisse
3.3 Gütekriterien der Auswertungskategorien

4 Inhaltsanalyse der Pflegedokumentation
4.1 Durchführung der Datenerhebung
4.2 Auswahl der Stichprobe und Ausschlusskriterien
4.3 Vergleichende Darstellung der Pflegeplanungsinstrumente
4.3.1 Prozessverlauf Pflegeanamnese und Pflegeplanung
4.3.2 Anpassung an individuelle Patientenbedürfnisse
4.3.3 Prozessverlauf Evaluation und Pflegebericht

5 Resümee

6 Ausblick

Gesetze und Rechtsverordnungen

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Anlage 1: Projektplan: teilstandardisierte Pflegeplanung

Anlage 2: teilstandardisierter Pflegeplan

Anlage 3: Durchführungsnachweis

Anlage 4: Konzept zur Projektauswertung

Anlage 5: Kategorien zur Projektauswertung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung Bezeichnung

Abb. 1 Pflegeanamnese I

Abb. 2 Pflegeanamnese II

Abb. 3 Prozessverlauf Pflegeprobleme I

Abb. 4 Prozessverlauf Pflegeprobleme II

Abb. 5 Ergänzung teilstandardisierter Pflegeplan

Abb. 6 Anpassung teilstandardisierter Pflegeplan I

Abb. 7 Anpassung teilstandardisierter Pflegeplan II Abb. 8 Auswertung Pflegeplanung I

Abb. 9 Auswertung Pflegeplanung II

Abb. 10 Evaluationsergebnis teilstandardisierter Pflegeplan I

Abb. 11 Evaluationsergebnis teilstandardisierter Pflegeplan II

Tabellenverzeichnis

Tabelle Bezeichnung

Tab. 1 Verhaltensmuster der Pflegeanamnese

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation

Entsprechend der Grundsatzstellungnahme des MDS, dient „… der Pflegeprozess … der systematischen Feststellung der Kompetenz des Pflegebedürftigen, seinen alltäglichen Bedürfnissen und Anforderungen nachzukommen, dem Aushandeln von Pflegebedarfen und Pflegezielen, dem Festlegen von Verantwortlichkeiten für die Durchführung einzelner Unterstützungsleistungen und der Überprüfung von der Angemessenheit von Maßnahmen und Zielsetzungen“ (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. 2005: 10).

Folglich antizipiert die Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflege- und Behandlungsdokumentation das pflegerische Leistungsgeschehen und stellt somit ein Steuerungsinstrument dar, welches eine systematisch geplante und zielorientierte Verwendung pflegerischer Ressourcen ermöglicht. Die kontinuierliche Dokumentation und Überprüfung pflegerischer Interventionen auf den Grad ihrer Zielerreichung sowie die Beschreibung der prozessualen Auswirkungen auf die ursprüngliche Problemlage bildet dieses Leistungsgeschehen in seiner Erfolgswirkung transparent ab und macht es einer pflegewissenschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Überprüfung zugänglich.

Um nach Kistner diesem Zweck als Informationsspeicher und Kommunikationsmedium zu genügen, muss die Pflege- und Behandlungsdokumentation die grundlegenden Funktionen der Informationserfassung, Informationsspeicherung, Informationsbearbeitung und Informationsweiterleitung erfüllen. Damit die praktische Anwendbarkeit gewährleistet wird, sollte das System übersichtlich gegliedert sein und nicht mehr Arbeit verursachen, als zur Erfüllung seines Zweckes erforderlich ist (vgl. Kistner 1992: 183 – 185, 191 – 193).

1.1 Pflegewissenschaftliche Aspekte der Dokumentation

Das Dokumentationssystem und die darin gespeicherten Informationen bieten der Pflegewissenschaft die Möglichkeit, mittels evidenzbasierter Verfahren Erkenntnisse über die Wirkungsweise und den Wirkungsgrad pflegerischer Interventionen und den dazu notwendigen Ressourcenaufwand zu gewinnen. Hieraus lassen sich Pflegeleistungen standardisierbar beschreiben und bestimmten Problemlagen bzw. Pflege- und Behandlungszielen zuordnen. Des weiteren können auf der Basis dieser Erkenntnisse Qualifikationsprofile für einzelne pflegerische Tätigkeiten abgeleitet und Qualitätsparameter für eine Qualitätskontrolle der geleisteten Arbeit definiert werden.

1.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte der Dokumentation

Im Vordergrund steht hier die Leistungsberechnung für Pflegeleistungen. Die Bedeutung der Pflege- und Behandlungsdokumentation leitet sich dabei aus ihrer Funktion, als Instrument zur Erbringung eines eindeutigen Nachweises über die geplanten und tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen pro Fall, ab. In Verbindung mit einer geeigneten Methode zur systematischen Leistungserfassung lässt dies verursachungsgerechte Rückschlüsse über den Anteil der durch Pflegeleistungen entstandenen Kosten an den gesamten Fallkosten zu (vgl. Brügger 2002: 5).

Laut Kracht „… gilt, dass die Anrechenbarkeit einer Leistung bzw. eines Leistungsumfangs nur möglich ist, wenn eine Dokumentation darüber vorliegt“ (Kracht 2003: 17).

Das Vorhandensein dieser Informationen ermöglicht weiterhin den zielgerichteten Einsatz pflegerischer Ressourcen am Ort des Leitungsgeschehens und schafft in Verbindung mit pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen eine Vergleichbarkeit einzelner Bereiche und Stationen hinsichtlich des Ressourcenaufwandes und des erzielten Nutzens.

1.3 Rechtliche Aspekte der Dokumentation

Die Verpflichtung zur Führung einer Pflegedokumentation resultiert u. a. aus dem Krankenpflegegesetz, wonach angehende Gesundheits- und Krankenpflegekräfte zur eigenverantwortlichen „… Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, [sowie zur] Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege …“, befähigt werden sollen (KrPflG 2003: § 3 Abs. 2 Satz 1a).

Als weitere wichtige Rechtsnorm verpflichtet § 137 SGB V zugelassene Krankenhäuser auf die Durchführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und die transparente Nachweisführung hierüber.

Kracht hat 2003 darauf hingewiesen, dass es kein gesondertes Gesetz zur Dokumentation für Pflegeberufe gibt und dass, soweit keine Regelungen zur Dokumentationspflicht festgelegt sind, die rechtliche Bewertung anhand der aktuellen Rechtsprechung erfolgt und somit alle Urteile des Bundesgerichtshofes im Bereich Pflegedokumentation rechtsverbindlich sind (vgl. Kracht 2003: 10).

1.4 Standortbestimmung

Der Standard der Pflege – Anwendung der Pflegeprozessmethode – der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Freiburg, beschreibt den Pflegeprozess in sieben Schritten. Ausgehend vom Schritt eins, der Informationssammlung über Schritt zwei, der Ableitung der Pflegeprobleme und dem Stellen einer Pflegediagnose zu den Schritten drei bis fünf, dem Festlegen von Pflegezielen, dem Planen von Pflegemaßnahmen sowie deren Durchführung, zu Schritt sechs, der Auswertung des Pflegeplans und schließlich Schritt sieben, die Neuordnung der Prioritäten bzw. der Festlegung einer neuen oder geänderten Zielsetzung (vgl. Universitätsklinikum Freiburg; Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik 1995: 1 – 3).

Dieses siebenschrittige Modell des Pflegeprozesses lässt sich in die drei Teilprozesse Pflegeanamnese, Pflegeplanung und Evaluation sowie Pflegebericht gegliedert, analog derer das Dokumentationssystem an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik aufgebaut ist. Dabei erfolgt die Abbildung dieser drei Teilprozesse, entsprechend den Vorgaben und Möglichkeiten des Dokumentationssystems, unterschiedlich. Während das Verfahren beim Erstellen der Pflegeanamnese und beim Verfassen der Pflegeberichte durch das digitale Dokumentationssystem – PROMetheus® – einheitlich vorgegeben ist, ergeben sich bei der papiergebundenen Dokumentation der Pflegeplanung stations- und bereichsspezifisch Anpassungen an das Layout der Formulare und die Struktur der Prozesse.

1.4.1 Pflegeanamnese

Der Teilprozess der Pflegeanamnese beinhaltet als ersten Schritt die Informationssammlung und stellt im zweiten Schritt, der Ableitung der Pflegeprobleme und dem Stellen einer Pflegediagnose, die Schnittstelle zum Teilprozess Pflegeplanung dar.

Durch eine entsprechende Menüführung werden bei der elektronischen Erfassung die aus den gesammelten Informationen abgeleiteten Pflegeprobleme anhand von zehn verschiedenen Verhaltensmustern (vgl. Tab. 1) typisiert und anschließend in einer Maske übersichtlich gegliedert ausgewiesen (vgl. Universitätsklinikum Freiburg; Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik 1999: 1 – 2).

1.4.2 Pflegeplanung

Da die Zusammenfassung der Prozessschritte zwei bis fünf als Pflegeplanung nicht im digitalen Dokumentationssystem erfolgt, ergibt sich hier, neben der Schnittstelle zwischen den Teilprozessen des Pflegeprozesses, Pflegeanamnese und Pflegeplanung, eine weitere Schnittstelle zwischen digitalem und papiergebundenem Dokumentationssystem.

Durch die Nutzung dieser beiden grundlegend verschiedenen Dokumentationssysteme und der damit verbundenen Schnittstellenproblematik erhöht sich bei der Abbildung des Pflegeprozesses die Komplexität der Dokumentation, was in der Folge einen gesteigerten Arbeitsaufwand vermuten lässt. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass für den Behandlungsverlauf und die Abbildung des Leistungsgeschehens relevante Informationen verloren gehen könnten.

Bei der Erstellung der Pflegeplanung auf einem papiergebundenen Medium ergeben sich jedoch auch Möglichkeiten für eine individuelle Differenzierung und Anpassung an die unterschiedlichen Stationsbedarfe. Neben dem ursprünglich dafür vorgesehenen Formular, welches handschriftlich ausgefüllt werden muss, wurden auf manchen Stationen hiervon abweichende Lösungen mit zum Teil vorgegebenen und standardisierten Inhalten entwickelt. Diese Pflegeplanungsvarianten sind in der Regel als Dateivorlage in einem Textverarbeitungsprogramm eingebunden und können von dort aus weiter bearbeitet und anschließend, für die papiergebundene Dokumentation, ausgedruckt werden.

1.4.3 Evaluation und Pflegebericht

Ähnlich dem Vorgehen bei der Pflegeplanung, ist auch dieser Teilprozess durch die Vielfalt und Komplexität seiner Schnittstellen gekennzeichnet. Die unter Prozessschritt sechs festgelegte Auswertung des Pflegeplans wird als Pflegebericht im digitalen Dokumentationssystem protokolliert, während die in Schritt sieben beschriebene Anpassung und Neuordnung der Prioritäten bzw. die Festlegung einer neuen oder geänderten Zielsetzung, auf dem Pflegeplanungsformular des papiergebundenen Dokumentationssystems abgebildet wird.

Die Anzahl der unterschiedlichen Dokumentationsvorlagen, auf denen die Pflegeplanung erstellt und ausgewertet werden kann, birgt, neben der Chance einer Anpassung an unterschiedliche Stationsbedarfe auch das Risiko, eines verminderten Wiedererkennungseffektes der einzelnen Pflegeplanungsvarianten und Verfahrensweisen bei den Mitarbeitern. Dies könnte u. U. dazu führen, dass zukünftig eine flexible und stationsübergreifende Personaleinsatzplanung erschwert wird.

2 Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans

Die Untersuchung einzelner Pflegedokumentationen durch das Qualitätsmanagement ergab Hinweise, dass entgegen den gesetzlichen Vorgaben und Anforderungen der Klinik, nicht in jedem Behandlungsfall der Pflegeprozess und das pflegerische Leistungsgeschehen abgebildet waren. Bei mehreren überprüften Pflegedokumentationen fiel auf, dass keine der möglichen Pflegeplanungsvarianten ausgefüllt und vorhanden war. Parallel hierzu erbrachte ein in der Klinik durchgeführtes Projekt zur Erfassung pflegerischer Leistung das Ergebnis, dass ein Großteil dieser Leistungen im Zusammenhang mit der Gewährleistung der Patientensicherheit stand.

Aufgrund dieser Ausgangssituation wurde der Verfasser von der Pflegedienstleitung beauftragt, gemeinsam mit dem Projektteam einen teil­standardisierten Pflegeplan zu dem Problembereich – Gewährleistung der Patientensicherheit – zu erarbeiten. Nach Abschluss dieser Entwicklung im April 2007 wurde dieser teilstandardisierte Pflegeplan im Anschluss in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik eingeführt.

2.1 Projektauftrag

Konkret bezog sich der Projektauftrag auf die Entwicklung und Einführung eines Entwurfs für eine teilstandardisierte Pflegeplanung zum Problembereich – Gewährleistung der Patientensicherheit (Eigen- / Fremdgefährdung) – auf den Stationen und in der Tagesklinik der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Freiburg. Die Einführung und Umsetzung wird stationsübergreifend durch die Projektleitung und das Projektteam begleitet.

Die Entwicklung teilstandardisierter Pflegepläne für weitere Problembereiche und deren Einführung in der gesamten Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik, sowie eine damit verbundene grundlegende Umstellung des Vorgehens bei der Erstellung von Pflegeplanungen, war zu diesem Zeitpunkt nicht Gegenstand des Projektauftrages. Über das weitere Vorgehen sollte nach der Auswertung des Projektes und Vorlage entsprechender Ergebnisse entschieden werden.

2.2 Vorannahme und Projektziel

Primär galt die Zielsetzung des Projektes dem Interesse, die Auswirkungen des teilstandardisierten Pflegeplans bei der Erstellung und Durchführung der Pflegeplanung auf die Abbildung des Pflegeprozesses sowie auf die Abbildung der individuellen Patientenbedürfnisse in der Pflegedokumentation zu kennen.

Darüber hinaus erwartete das Pflegemanagement als Ergebnis der Untersuchung eine Entscheidungshilfe für die weitere Gestaltung der Pflegedokumentation und der damit verbundenen Prozesse, um zukünftig in jedem Behandlungsfall die Abbildung des Pflegeprozesses und des pflegerischen Leistungsgeschehens gewährleisten zu können.

Die primäre Zielsetzung basiert auf der Vorannahme, dass durch die Anwendung des teilstandardisierten Pflegeplans bei der Erstellung und Durchführung der Pflegeplanung sowohl die Abbildung des Pflegeprozesses, als auch die Abbildung individueller Patientenbedürfnisse, in der Pflegedokumentation behindert werden könnte (vgl. Anlage 4: 1 – 2).

Begründet wird diese Vorannahme damit, dass ein in Teilen standardisiertes Dokumentationsinstrument die Aufmerksamkeit der prozessverantwortlichen Pflegekraft bei der Durchführung der Dokumentation auf diesen Teilprozess der gesamten Pflege- und Behandlungsdokumentation fokussieren könnte, während die Bedeutung der vor- und nachgelagerten Dokumentationsschritte (Pflegeanamnese, Pflegebericht) in den Hintergrund treten würden. In der Konsequenz hätte dies dann eine Beeinträchtigung der vollständigen Abbildung des Pflegeprozesses zur Folge.

Des Weiteren wird vermutet, dass ein teilstandardisiertes Planungsinstrument durch seine vorformulierten Inhalte dahin gehend handlungsleitend wirken könnte, dass sich das pflegerische Leistungsgeschehen primär hieran, und nicht an den tatsächlichen Problemlagen und Bedarfen des Patienten, ausrichten würde.

2.3 Projektorganisation und Ablaufplanung

Die Organisation des Projektes wurde nach dem Modell der Projekt-Koordinatorin gewählt. Kennzeichnend hierfür war vor allem die koordinierende und beratende Funktion der Projektleitung ohne hierarchische Weisungsbefugnis und deren direkte Zuordnung zur Pflegedienstleitung (vgl. Wagner o. J.: 22).

Aufgrund der differenzierten Anforderungen an die Mitglieder des Projektteams in ihrer Rolle als Entwickler des teilstandardisierten Pflegeplans und später, in ihrer Rolle als Change Agent bei der Transformation der Ergebnisse und der Umgestaltung der Arbeitsabläufe auf den Stationen, war eine abgeschlossene Weiterbildung zur Pflegekraft für Psychiatrie Grundvoraussetzung für die Teilnahme. Das Projektteam setzte sich anfänglich aus fünf Mitarbeitern zusammen, wurde aber im Projektverlauf auf acht Mitglieder erweitert, sodass dann von jeder Station inkl. Tagesklinik je ein Mitarbeiter vertreten war (vgl. Anlage 1: 2).

Zur Rückkoppelung des Projektverlaufes mit dem Pflegemanagement tagte regelmäßig eine Steuerungsgruppe unter dem Vorsitz der Pflegedienstleitung. Ihr saßen, neben der Projektleitung, zur erweiterten Beratung und Beschlussfassung die Pflegewissenschaftlerin sowie die Qualitätsmanagementbeauftragte der Klinik bei (vgl. Anlage 1: 1).

Der geplante Ablauf des Projektes sah, nach Abschluss der Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans im April dieses Jahres, im Anschluss dessen Einführung auf den Stationen und in der Tagesklinik der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie vor. Die Implementierung sollte bis Anfang Juni vollständig abgeschlossen sein, sodass im weiteren Verlauf mit der Datenerhebung für die Projektauswertung begonnen werden konnte (vgl. Anlage 1: 3).

2.4 Der teilstandardisierte Pflegeplan

Da bei der Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans primär die Anforderungen und Bedürfnisse der Abteilung von Interesse waren, kam es vor allem auf die Erfahrungen und Kompetenzen der Mitglieder des Projektteams an. Eine wesentliche Orientierungshilfe bei der inhaltlichen Ausarbeitung des teilstandardisierten Pflegeplans stellten dabei die Handlungs- und Verfahrensanweisungen sowie die Pflegestandards der Klinik dar. Die theoretischen Grundlagen bezogen sich hauptsächlich auf die Werke von Mary Townsend (Pflegediagnosen und Maßnahmen für die psychiatrische Pflege), Walter Kistner (Der Pflegeprozeß in der Psychiatrie) sowie Matthias Hintz et all (Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis).

Der teilstandardisierte Pflegeplan definiert das Phänomen der Patientensicherheit (Eigen- / Fremdgefährdung) und beschreibt hierzu vorhandene bzw. potenzielle Bestimmungsmerkmale. Des Weiteren stehen auf dem Formular standardisierte Pflegeziele sowie Pflegemaßnahmen zur Auswahl. Die prozessverantwortliche Pflegekraft verweist durch Markierung oder Handzeichen auf die zutreffenden Items und ergänzt handschriftlich, der individuellen Problemlage des Patienten entsprechend, an den hierfür vorgesehenen Stellen (vgl. Anlage 2: 1).

Der Nachweis über die regelmäßige Durchführung der geplanten Pflegeinterventionen erfolgt auf einem gesonderten Formular durch die ausführende Pflegekraft mit Datum und Handzeichen, wodurch auf dem eigentlichen Pflegeplanungsformular ausreichend Platz für individuelle Ergänzungen bleibt (vgl. Anlage 3: 1). Beide Formulare sind Bestandteil des papiergebundenen Dokumentationssystems und werden handschriftlich geführt bzw. ergänzt.

3 Konzept zur Projektauswertung

Nachdem im Projektauftrag die nicht in jedem Behandlungsfall vorhandene Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflege- und Behandlungsdokumentation als Forschungsproblem identifiziert und durch dessen Zielsetzung spezifiziert worden war, galt es analog Flicks Beschreibung des Forschungsprozesses hierzu eine konkrete Fragestellung zu formulieren und aus dieser anschließend eine empirisch überprüfbare Hypothese abzuleiten (vgl. Flick o. J. a: 7).

[...]

Details

Seiten
48
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783640474110
ISBN (Buch)
9783640474202
Dateigröße
1.3 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v140062
Institution / Hochschule
Hamburger Fern-Hochschule
Note
1,0
Schlagworte
Analyse Interpretation Auswirkungen Pflegeplans Instrument Pflegeplanung Abbildung Pflegeprozesses Pflegedokumentation

Autor

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Titel: Analyse und Interpretation der Auswirkungen eines teilstandardisierten Pflegeplans als Instrument der Pflegeplanung auf die Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflegedokumentation