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Das Scheitern des Marktmechanismus im deutschen Gesundheitswesen auf individueller Ebene

Hausarbeit (Hauptseminar) 2008 24 Seiten

Politik - Politische Systeme - Politisches System Deutschlands

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Der Home Oeconomicus im Gesundheitswesen

3. Eine kurze Geschichte der Selbstbeteiligung

4. Die Praxisgebühr

5. Fazit

6. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Diese Hausarbeit beschäftigt sich mit dem Thema der Effizienz und Nützlichkeit von Zuzah­lungen und Selbstbeteiligungen im deutschen Gesundheitswesen. Alle bisher versuchten und durchgesetzten Gesundheitsreformen hatten das Ziel Kosten zu reduzieren, bzw. die Effizienz der Gesundheitsversorgung zu erhöhen. Zu diesem Zwecke wurden Zuzahlungen von Patienten zu Leistungen und Medikamenten eingeführt und graduell erhöht. Hinter die­ser Politik verbirgt sich der Gedanke, dass die Menschen steuerungspolitisch beeinflussbar sind. Ferner wird den Patienten unausgesprochen vorgeworfen, dass sie öfter zum Arzt ge­hen, als dies eigentlich notwendig ist. Marktwirtschaftliche Modelle zeigen, dass die Erhö­hung des Preises die Nachfrage des Gutes proportional verringert. Meine These lautet, dass diese Versuche die marktliche Komponente auf der Ebene der Individuen zu stärken, nicht funktioniert hat, da ökonomische Gesetzmäßigkeiten im Bereich der Gesundheitspolitik nicht uneingeschränkt gelten. Vereinzelt lassen sich sogar gegenläufige Effekte verbuchen. Die leitende Fragestellung dieser Arbeit lautet daher: „Welchen Nutzen haben die Implementie­rungen marktwirtschaftlicher Mechanismen auf individueller Ebene auf das deutsche Ge­sundheitssystem ausgeübt?“ Ich werde mich bei der Beantwortung aufgrund der Kürze der Arbeit auf die individuelle Ebene beschränken, d.h. ich werde untersuchen, welchen Einfluss die politischen Entscheidungen auf das Verhalten der Patienten und niedergelassenen Ärzte hatte und die interessanten Geschehnisse auf der Ebene der Krankenkassen und Kranken­häuser ausblenden.

Zu Beginn werde ich versuchen die vermeintlichen Vorzüge marktlicher Steuerung (wenn dies denn überhaupt eine Steuerung ist) aus strikt ökonomischer Sicht zu erläutern. Hierbei werde ich noch nicht auf das Gesundheitssystem eingehen, sondern nur darstellen, welche Vorzüge der Markt im Modell für gesellschaftliche Ordnungen darstellt.

Da Zuzahlungen darauf abzielen das Verhalten der Menschen, dem Marktmodell folgend, zu verändern, werde ich zu Beginn versuchen das Idealmodell des Homo Oeconomicus zu er­läutern. Hierbei werde ich noch nicht auf das Gesundheitssystem eingehen, sondern nur darstellen, welche Implikationen die Einführung marktlicher Mechanismen im Idealmodell nach sich zieht.

In der Folge werde ich näher an das Gesundheitssystem heranrücken und dann im Hauptteil die bisherigen Bemühungen deutscher Bundesregierungen hinsichtlich der Einsetzung mark­tlicher Elemente auf der individuellen Ebene darstellen und analysieren, um meine These zu überprüfen. Im Besonderen werde ich die Folgen der Praxisgebühr beleuchten.

2. Der Homo Oeconomicus im Gesundheitswesen

Der lateinische Begriff des Homo (Mensch) Oeconomicus (wirtschaftlich) (H.O.) geht vermut­lich auf Vilfredo Pareto zurück, der diesen Ausdruck das erste Mal in seinem „Manuale d’economia politica“ (1906) benutze. Die Bezeichnung „economic man" findet sich schon 1888 in John Kells Ingrams „A History of Political Economy". “[Der Homo Oeconomicus] be­zeichnet den Nutzenmaximierer, der rational im Bezug auf seine eigene Zielfunktion han­delt.“1 Die heuristische Modellfigur soll nicht das Verhalten einzelner Menschen erklären, sondern gesellschaftliche Makrophänomene erläutern. Andere nennen Adam Smith als Vater der Denkfigur des subjektiven Nutzenmaximierers.2

Wirtschaftswissenschaftler weisen darauf hin, dass der H.O. keinen „echten" Menschen dar­stellen soll, sondern lediglich die idealtypisierende Konstruktion eines wirtschaftlich rational kalkulierenden und handelnden Akteurs.3 Dennoch fußt der Glaube an das Modell auf den Annahmen des Methodologischen Individualismus. Dieser besagt, „dass Aussagen über soziale Beziehungen und gesellschaftliche Gruppen und Sachverhalte vollständig auf Aussagen über individuelles Verhalten und Einstel­lungen, insb. Individuelle Kosten-Nutzen-Kalküle, zurückzuführen sind. “4

Als Gegenmodell des H.O. könnte man die klassische Soziologie anführen. Diese unterstellt Organisationen und gesellschaftlichen Gruppe ein „Eigenleben", dass mehr ist, als die bloße Addition der Verhaltensweisen der Mitglieder.5 Der H.O. zeichnet sich durch sechs Eigen­schaften aus. (1) Er handelt eigeninteressiert und (2) rational. (3) Er maximiert seinen Nut­zen und (4) reagiert auf Restriktionen. Er hat (5) feststehende Präferenzen und verfügt (6) über vollständige Informationen.6 Die Aufzählung zeigt auf, dass es wohl unmöglich ist, einen solchen Menschen zu treffen. Dieser Mensch ist ein Mittel, eine Abstraktheit, um andere Zu­sammenhänge zu erklären.7

In einem berühmten Artikel aus dem Jahre 1968 verknüpft der Ökonom Mark V. Pauly den Homo Oeconomicus mit der Gesundheitspolitik.8 Er macht auf die Gefahren umfassenden Krankenversicherungsschutzes aufmerksam. Er stellt fest, dass sobald der GKV-Beitrag ers­tmal bezahlt ist, sich die Situation einstellt, dass jede Behandlung kostenfrei ist:

„Each individual may well recognize that „excess“ use of medical care makes the premium he must pay rise. No individual will be motivated to restrain his own use, however, since the incremental benefit to him for excess use is great, while addi­tional cost of his use is largely spread over other insurance holders, and so he bears only a tiny fraction of the cost of his use. It would be better for all insurance beneficiaries to restrain their use, but such a result is not forthcoming because the strategy of “restrain use” is dominated by that of “use excess care”.9

Pauly ist der Meinung, dass in einem solchen Falle die Menschen dazu neigen, sich als Tritt­brettfahrer zu betätigen (moral hazard). Dadurch erhöhen sich die Kosten für alle. Dieser Entwicklung sei durch Zuzahlungen zu trotzen.10 Passenderweise wirft Pauly den Menschen nicht moralischen Fehlverhalten vor, sondern bezeichnet ihr handeln als „rationales ökono­misches Verhalten."11 Für jede Zusatzbehandlung entstehen keine Zusatzkosten, geht man jedoch „zu selten" zum Arzt, finanziert man das Verhalten der anderen mit. Da sich nach der Maxime des H.O. alle so verhalten müssten, sind Beitragssteigerungen unvermeidbar.12 Indi­viduell rationales verhalten führt zu kollektiver Irrationalität.13

Unter anderem waren Zuzahlungen die Antwort der deutschen Politik auf das vermeintliche Problem des „moral hazards". Dem deutschen Gesundheitssystem wird unterstellt, die sys­tematische Überkonsumtion zu fördern.14 Hartmut Reiners hält die Auffassung Paulys für unrealistisch, da diese die Grundannahme impliziert, dass es für die Menschen kein Problem sei, oft medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Laut Reiners sei eine medizinische Behandlung kein reines Vergnügen, von dem man gar nicht genug bekommen kann.15 Er kritisiert, dass die meisten gesundheitsökonomischen Fachbücher den Homo Oeconomicus als theoretischen Ausgangspunkt setzen.16 Dabei spreche die Empirie gegen privatfinanzier­te Gesundheitsversorgung. Einige Beispiele:

- Das zu großen Teilen privat finanzierte Gesundheitssystem der ist teurer und ineffi­zienter als z.B. das deutsche System. In den USA fließen 15 Prozent des BIP in die Gesundheitsausgaben, in Deutschland sind es nur 11,1%17
- Private Versicherungen in Deutschland haben deutlich höhere Verwaltungskosten als die GKV. Die GKV gibt ca. 5,5 Prozent der Beitragseinnahmen für die Verwaltung aus, während die Privatversicherungen oft über zehn Prozent liegen.18
- Der Zuwachs bei den Leistungsausgaben ist in der PKV seit 1991 um 51,7 Pro­zentpunkte höher ausgefallen als bei der GKV, obwohl die privat Versicherten eine günstigere Alters- und Morbiditätsstruktur haben.19

Reiners weiter:

„Herder-Dorneich (1982: 50) z. B. illustriert die „Rationalitätenfalle“ anhand eines Betriebsausfluges. Werde eine solches Vergnügen von den Teilnehmern per Um­lage finanziert, sei es für niemanden lohnend, auf ein Bier zu verzichten. Im Ge­genteil, dem Einzelnen erscheine es vernünftig, mehr als alle anderen zu trinken, um hinterher nicht derjenige zu sein, der mit seiner Einlage den Rausch der ande­ren finanziert hat. Ein derartiges Verhaltensmuster taugt für GKV-Versicherte noch nicht einmal als Arbeitshypothese. Faktisch wird damit unterstellt, dass die Inans­pruchnahme medizinischer Leistungen ein Genuss ist, von dem man - wie man­cher Trinker vom Bier - gar nicht genug bekommen kann. Diese Annahme ist a priori unplausibel und bedarf keiner empirischen Überprüfung oder seitenlanger mathematischer Ableitungen, wie sie in Lehrbüchern zum „moral hazard“-Theorem präsentiert werden (Breyer u. a.: 227 ff., Schulenburg/Greiner: 68 ff.). Sie lässt sich bereits mit dem Hinweis auf die zweifelhaften Freuden eines Krankenhausauf­enthalts, die schmerzhaften Begleiterscheinungen eines Zahnarztbesuches oder den reichlich herben Genuss einer Bypassoperation als unrealistisch verwerfen. Man würde den Versicherten eine krankhafte Mischung aus Masochismus, Dro­gensucht und Hypochondrie andichten. Für eine übermäßige Steigerung der Leis­tungsinanspruchnahme gibt auch die GKV-Statistik keine Anhaltspunkte. Sie ver­zeichnet für die Krankenkassenausgaben seit über 20 Jahren einen konstanten Anteil am BIP (zwischen 6,4 und 6,8 %; AOK-Bundesverband: 10)).“

Dass Selbstbeteiligungen Auswirkungen auf die Leistungsinanspruchnahme ist unstrittig. Die Frage ist, ob mit der Einführung von Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen wirklich die Men­schen abschrecken lassen, die öfter als nötig zum Arzt gehen, oder ob nicht sozial schwache Menschen davon abgehalten werden, sich behandeln zu lassen.20 Damit würden sich das Risiko und somit etwaig auch die Behandlungskosten für die Krankenkasse des Patienten erhöhen und ein kostendämpfender Effekt kann nicht erzielt werden. In Industrieländern wie Deutschland sollen Zuzahlungen nicht in erster Linie zur Erhöhung des Budgets beitragen, die Kostendämpfung steht im Mittelpunkt.21 Dass diese Politik (zumindest in Deutschland) erfolglos war, zeigt die Entwicklung der durchschnittlichen GKV-Beiträge im Laufe der Jahr­zehnte:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1. Für die Jahre 2006 und 2007 wurde der Arbeitnehmersonderbeitrag von 0,9 Prozent nicht berück­sichtigt. Quelle: http://www.sozialpolitik-aktuell.de/datensammlung/2/ab/abbII8.pdf

Eine Langzeitstudie der RAND-Cooperation, die im Jahre 1971 gestartet wurde, zeigt auf, dass die Nutzung medizinischer Einrichtungen bei Personen mit begrenztem Eigenanteil etwa ein Drittel niedriger war, als bei Personen mit vollständiger Kostenübernahme.22 Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf den Gesundheitszustand der Versicherten.23 Eingehendere Auswertungen der Studie zeigten sich kritischer. Nicht nur die Zahl der „über­flüssigen“ Arztbesuche sei gesunken, auch „notwendige“ Besuche sowie Präventionsmaß­nahmen wurden weniger genutzt.

„User fees hatten zudem negative Auswirkungen auf die Indikatoren des Bevölke­rungsanteils mit dem schlechtesten Gesundheitszustand sowie den niedrigsten Einkommen, und sie verkürzten spürbar die Überlebenszeit von RisikopatientInnen [..J.üie Prävelenz von schweren Symptomen wie Angina pectoris, Luftnot, Blutun­gen oder Gewichtsverlust in dieser Gruppe lag 26% über den Werten der besser situierten Vergleichsgruppe und war bei Versicherten ohne Zuzahlungspflicht deut­lich niedriger.“24

Viele schlossen nach der RAND-Studie auf die kostensparenden Effekte von Zuzahlungen. Dass jedoch das Verhalten der Leistungserbringer im großen Maße die Menge der Nutzung bestimmt, bleibt unberücksichtigt.25 So induzieren die Ärzte normalerweise die Nachfrage nach ihren Produkten, wenn die Nachfrage abnimmt. Somit wird der zunächst anscheinend steuernde Effekt konterkariert.26 „Insgesamt deutet (..) alles darauf hin, dass die Erhebung von Nutzergebühren keinen bremsenden Einfluss auf die Kostenentwicklung des gesamten Gesundheitssystem hat."27 So zitiert Jens Holst außerdem eine kanadische Studie, die fest­stellt, dass bei schon geringen Zuzahlungen vor allem Rentner und Sozialhilfeempfänger die Einnahme von Medikamenten und die Arztbesuche überproportional verringern. Medikamen­te zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzkreislauferkrankungen müssen in der Regel langfristig eingenommen werden, es sei davon auszugehen, dass selbst kleine Eigenbeteili­gungen negative Folgen für die Gesamtausgaben eines Gesundheitssystems haben.28 Einiges spricht gegen gewünschten steuerungspolitische Effekte von Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen im Gesundheitswesen: Die Patienten sind im hohen Maße auf Informa­tionen der Leistungserbringer angewiesen, es herrscht ein großen Informationsgefälle zwi­schen Arzt und Patient.29 Es kann also in keinster Weise von einem perfekten Markt gespro­chen werden, der nötig wäre damit Zuzahlungen ihre Wirkung entfalten. Die Nachfrage im Gesundheitssystem wird stark von den Leistungserbringern beeinflusst, die in der Regel kei­nen Anreiz haben, weniger zu arbeiten. Diese Entscheidungen über die Menge und Art der Behandlung entziehen sich dem Einfluss der Patienten.30 Unterstellt man beispielhaft die fragwürdige Existenz von nützlichen und unnützen Leistungen, haben Studien gezeigt, dass „sich die Einführung von Nutzergebühren immer gleichermaßen auf sinnvolle wie auf über­flüssige Maßnahmen auswirkt."31 Es werden also durch Zuzahlungen nicht erst die „unsinni­gen“ Leistungen eingespart, sondern sämtliche. Patienten können nicht die anfallende Betei­ligung nicht im Voraus abschätzen oder die Kosten von Behandlung vs. Nicht-Behandlung abschätzen. Diese Differenzierungen wären aber für eine rationale Entscheidung notwendig. Letztlich bewirken Selbstbeteiligungen, dass Krankheiten nicht frühzeitig erkannt und/oder verschleppt werden. Dies führt später zu schwieriger behandelbaren Krankheiten und höhe­ren Kosten als ohne Zuzahlungen.32 Auch die Einführung von Ausnahmeregelungen würde Verwaltungskosten hervorrufen, die die Einsparungen konterkarieren.

„Selbstbeteiligungen können nur dann einen positiven Steuerungseffekt haben, wenn sie den Versicherten (...) eine aus gesundheitlicher Sicht rationale Wahl las­sen. Die ist z.B. der Fall, wenn - wie in Hausarztverträgen verschiedener Kassen vorgesehen - eine Praxisgebühr nur bei Inanspruchnahme eines Facharztes ohne vorherige Überweisung durch den Hausarzt fällig wird.

[...]


1 Franz, S. 2.

2 Reiners, S. 11. „Wir erwarten unser Essen nicht von der Wohltätigkeit des Fleischers, Brauers oder Bäckers, sondern davon, dass sie ihre eigenen Interessen wahrnehmen. Wir wenden uns nicht an ihre Menschlichkeit, sondern an ihre Eigenliebe und sprechen mit ihnen nie von unseren Bedürfnissen, sondern von ihren Vorteilen." (Smith Bd. 1: 21f.)

3 Schmidt, S. 304.

4 Schmidt, S. 304.

5 Franz, S. 4.

6 Franz, S. 4.

7 Franz, S. 10.

8 Pauly, S. 534.

9 Pauly, S. 534.

10 Pauly, S. 534.

11 Pauly, S. 535.

12 Diese Struktur findet sich im berühmten Gefangenendilemma.

13 Paulys Aufsatz nutzt das Feld der Gesundheitspolitik nur als ein Beispiel für seine Überlegungen. Er ist der Meinung, dass seine Schlussfolgerungen im gleichen Maße für eine Autoversicherung gelten würden. Diese Hausarbeit versucht einen Denkanstoß zu liefern, dass ein kaputtes Auto etwas anderes ist als eine Krankheit. Ein Ökonom wie Pauly würde beides wohl als „Kosten für das Individuum“ definieren.

14 J Reiners, Abstract.

15 Reiners, Abstract.

16 Reiners, S. 10.

17 Reiners, S. 15.

18 Reiners, S. 15.

19 Reiners, S. 15.

20 Reiners, S. 16.

21 Holst, S. 15.

22 Holst, S.16.

23 Die Rand-Studie “Health Isurance Experiment” wurde von 1971 bis 1982 durchgeführt. 5809 amerikanische Familien wurden zufällig verschiedenen Versicherungstypen zugeordnet. Ihr Verhalten wurde drei bis fünf Jahre lang untersucht. Alle Probanden waren jünger als 65 Jahre.

24 Holst, S. 17.

25 Holst, S. 17.Reiners, S.18.

26 Holst, S. 18.

27 Holst, S. 17-18.

28 Holst, S. 22. Reiners, S. 17.

29 Reiners, S. 22.

30 Holst, S 25.

31 Holst, S. 25.

32 Holst, S. 26.

Details

Seiten
24
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783640701384
ISBN (Buch)
9783640700622
Dateigröße
2.9 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v156491
Institution / Hochschule
Universität Hamburg – Institut für Politische Wissenschaft
Note
1,3
Schlagworte
Gesundheitspolitik Praxisgebühr Marktversagen Homo Oeconomicus

Autor

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Titel: Das Scheitern des Marktmechanismus im deutschen Gesundheitswesen auf individueller Ebene