Dokumentationskonzept eines ambulanten Pflegedienstes unter Beachtung MDK-spezifischer und gesetzlicher Grundlagen

Inhalt

1. Abstract

2. Einleitung

3. Begriffsbestimmung Dokumentation
3.1. Bedeutung - Ziele
3.2. Anforderung Dokumentation
3.3. Rechtliche Grundlagen

4. Inhalte Dokumentation
4.1. Pflegemodell – Pflegeprozess
4.2. Anamnestische Dokumentation
4.2.1. Grundbausteine
4.2.2. Biographie
4.2.3. Ressourcen – Probleme
4.3. Pflegeplanung
4.4. Durchführungsnachweis
4.4.1. Durchführungskontrolle - Pflegebericht
4.4.2. Leistungsnachweis SBG XI - SGB V
4.4.3. Zusatzprotokolle
4.4.4. Haftungsrechtliche Vorgaben

5. Standards – Expertenstandards
5.1. Arten und Form Expertenstandards
5.2. Umsetzung in Dokumentation

6. Qualitätsmanagement – Qualitätssicherung

7. Musterdokumentation nach DAN GSI
7.1. Aufbau und Struktur

8. Fazit

9. Literaturnachweis

1. Abstract:

Die Wahl meines Abschlussthemas fiel mir nicht leicht, da die Pflegedienstleitung mit vielen schwierigen und komplexen Themengebieten konfrontiert wird. In den letzten Monaten meiner Weiterbildung zur verantwortlichen Pflegefachkraft waren im Pflegeunternehmen zwei Punkte von besonderer Bedeutung. Zum einen sind dabei der zunehmende Personalmangel zu erwähnen und zum anderen die fachgerechte Dokumentation.

Diese zwei Themen werden in den nächsten Jahren an Bedeutung zunehmen und die Arbeit von Pflegeeinrichtungen weiter komplizieren. Im Zuge der letzten MDK-Prüfung und der Einführung der Transparenzvereinbarung habe ich mich intensiver mit dem Thema Pflegedokumentation beschäftigt und es daher als Abschlussthema gewählt.

Das folgende Zitat von Hermann Hesse beschreibt die Wichtigkeit der fachlich geführten Dokumentation, die sonst an Beweiskraft verliert und falsch interpretiert werden könnte:

„Es gibt die Wirklichkeit, und an der ist nicht zu rütteln. Wahrheit aber, nämlich in Worten ausgedrückte Meinungen über das Wirkliche, gibt es unzählige, und jede ist ebenso richtig wie sie falsch ist“ (Herrmann Hesse, 1877-1962, deutscher Schriftsteller).

2. Einleitung:

Das Thema Dokumentation beschäftigt Mitarbeiter auf allen Ebenen in der Pflege, und deren Ansichten hierzu gehen in unterschiedliche Richtungen. Der hohe bürokratische Aufwand ist auch am Pflegesektor nicht vorbeigegangen, denn immer wieder neue Anforderungen sorgen häufig für Verwirrung der Mitarbeiter. Teilweise wird sie als notwendiges Übel oder als überflüssige Bürokratie angesehen, weil den meisten Mitarbeitern die Bedeutung einer prozesshaft geführten Pflegedokumentation nicht bewusst ist. Der wichtigste Faktor innerhalb der Dokumentation ist die nicht zu pauschalisierende Qualität. Eine Pflegedokumentation ist für jeden Patienten so individuell, wie seine biographisch und individuell geplante Pflege.

Wie kann eine Pflegedokumentation aufgebaut sein, dass sie den gesetzlichen und MDK-spezifischen Anforderungen gerecht wird und dennoch individuell bleibt? Die Dokumentationsmappe eines jeden Patienten dient als Informationsmedium und Beurteilungsgrundlage für die Qualität in der Praxis, nach § 113 SGB XI.

In den folgenden Abschnitten wird das Thema Dokumentation daher näher betrachtet und versucht, ein Konzept zu geben für eine Musterdokumentation eines ambulanten Pflegedienstes.

3. Begriffsbestimmung Dokumentation:

Die Pflegedokumentation ist ein grundlegendes Arbeitsmittel in der professionellen Pflege. Sie dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung von Patienten im Pflegeteam mit beteiligten Berufsgruppen, wie Ärzten, Physiotherapeuten und Sanitätshäusern. Sie umfasst alle Berichte und Formulare über den Pflegeverlauf des jeweiligen Patienten in einer Akte. Der größte Teil aus pflegerischer Sicht ist dabei die prozesshaft dargestellte Pflegeplanung.

Folgende Schritte sind dabei aufzuführen:

- Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs,
- Planung der Pflege,
- Organisation der Pflege,
- Evaluation,
- Sicherung der Qualität in der Pflege.

Die Umsetzung der Qualität erfolgt nach den Maßstäben des § 113 SGB XI. Auf die Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay:

„Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert (Reinhard Lay: „Ethik in der Pflege: Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung“, Schültersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157).“

3.1 Bedeutungen – Ziele Dokumentation:

Die Pflegedokumentation stellt sich das Ziel, den gesamten Pflegeprozess nachzuvollziehen. Dies bedeutet, sie ist handlungsanleitend auf Grundlage einer nach dem Pflegeprozess geplanten Pflege. Die Dokumentation soll erbrachte Pflegeleistungen und den Prozess der Pflege transparent machen. In ihr müssen alle für die Pflege relevanten Daten des zu betreuenden Patienten/Bewohners zusammengefasst werden.

„Eine Dokumentation muss in übersichtlicher Form alle Informationen beinhalten, die für die medizinische und pflegerische Versorgung des Pflegebedürftigen relevant sind“ (Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit Rheinland-Pfalz, Musterdokumentation für die stationäre Pflege, Mai 2008, S. 2).

In einer adäquat geführten Pflegedokumentation können Veränderungen schnell nachgewiesen werden, dies spielt insbesondere dann eine Rolle, wenn die Pflegebedürftigkeit überprüft werden soll. Die Dokumentation ist ein Bindeglied für alle an der Pflege beteiligten Berufsgruppen und erleichtert den Informationsfluss untereinander.

Grundsätzliche Aussagen zur Pflegedokumentation:

„Die Qualität der Pflegeplanung und Pflegedokumentation ist durch geeignete Maßnahmen zu sichern und im Rahmen des Pflegeprozesses kontinuierlich weiterzuentwickeln. Die Pflegedokumentation soll dabei folgende Funktionen erfüllen (vgl. Höhmann/Weinrich/Gätschenberger 1996, S. 15):

- Interprofessionelles und möglichst auch Berufsgruppen übergreifendes Informationsmedium zur Weitergabe, Koordination und Sicherung der Kontinuität einzelner Pflegehandlungen,
- Nachweis professionellen und Patienten bezogenen Handelns auf dem Stand aktueller, pflegerischer und medizinischer Erkenntnisse,
- Innerprofessionelle Erfolgskontrolle und Qualitätsnachweis
- Nachweis einer effizienten Verwendung knapper finanzieller Mittel,
- Juristischer Nachweis der Pflegequalität.“

„Um diese Funktionen erfüllen zu können, ist das Vorhandensein von drei Teilqualitäten innerhalb der Pflegedokumentation unerlässlich (vgl. Höhmann/Weinrich/Gätschenberger 1997, S. 157; Bartholomeyczik 2005, S. 143):

- Inhaltliche Vollständigkeit mit dem Ziel eines umfassenden Patientenbildes,
- Handlungsanleitender, konkreter Informationsgehalt,
- Konsistente, systematische Darstellung des Pflegeprozesses.“

(Empfehlung des Landespflegeausschusses Freistaat Sachsen, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation, in der Fassung 04.03.2009, S. 2)

Die Pflegedokumentation verfolgt ihrem Wesen nach insbesondere die nachfolgenden Zwe>- Unter organisatorischen Aspekten ist das Ziel der Pflegedokumentation der Informationsaustausch mit anderen an der Betreuung, Versorgung, Pflege und Behandlung Beteiligten.

- Unter rechtlichen Gesichtspunkten besteht der Zweck der Pflegedokumentation darin, die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass der Pflegebedürftige sein aus dem Pflege-/Heimvertrag abgeleitetes Informationsrecht über den Pflege- /Behandlungsablauf wahrnehmen kann. Keinesfalls ist die Dokumentation ausschließlich Gedächtnisstütze für die Mitarbeiter der Pflege.
- Unter wirtschaftlichen Aspekten ist zu beachten, dass die Dokumentation der geleisteten pflegerischen Tätigkeiten unter anderem auch die Grundlage zu deren Abrechnung gegenüber den Kostenträgern bildet.

Ein haftungsrechtlicher Zweck der Pflegedokumentation wird weder im SGB XI noch im SGB V ausdrücklich beschrieben.

3.2 Anforderungen an die Dokumentation:

Grundsätzlich ist zu sagen, dass die Pflegedokumentation im ambulanten Bereich bei dem zu betreuenden Patienten aufzubewahren ist. Hierdurch wird die Zugänglichkeit zur Dokumentation für alle an der Pflege Beteiligten erleichtert, und eine zeitnahe Leistungsbestätigung kann erfolgen. Dokumentationssysteme für Pflegeeinrichtungen gibt es in verschiedener Art und Weise. Auf dem Markt bietet eine Vielzahl von Unternehmen Komplettlösungen zur Dokumentation an. Jedem Unternehmen ist es dabei freigestellt, für welches der Systeme es sich entscheidet und inwieweit eigene Formulare mit eingebracht werden. Von Bedeutung ist dabei nur, dass es sich innerhalb der Pflegeeinrichtung um ein einheitliches Dokumentationssystem handelt. Dieser Aspekt ist Prüfkriterium des MDK im Zuge der Qualitätsprüfung unter Punkt 7.1 in der Prüfanleitung.

„Liegt ein einheitliches Pflegedokumentationssystem vor? (GKV Spitzenverband und MDS, Qualitätsprüfungs-Richtlinien-QPR, 30.06.2009, S. 18)?

Alle in der Pflegedokumentation verwendeten Dokumente haben Urkundenstatus, wodurch einige Grundsätze zu beachten sind:

- Alle Eintragungen sind mit Handzeichen, Datum und Uhrzeit zu versehen für die tageszeitliche Zuordnung,
- Alle Bereiche der Formulare sind vollständig zu bearbeiten,
- Ausradieren, Überkleben oder Tipp Ex ist verboten,
- Eintragungen erfolgen nur mit dokumentenechten Stiften,
- Keine Leerzeilen lassen,
- Versehentliche Eintragungen sind so zu streichen, dass sie lesbar bleiben,
- Chronologische Reihenfolge, lückenlos und fortlaufend nummeriert,
- Eindeutige und knappe, auf den Patienten bezogene Formulierung,
- Keine subjektiven Bewertungen,
- Nachvollziehbarkeit, wer plant welche Maßnahmen und wer führt sie durch,
- Alle Formulare sind mit dem Namen des Patienten zu versehen,
- Leistungen oder Ereignisse werden zeitnah dokumentiert,
- Verwendung allgemein anerkannter pflegerischer und medizinischer Begriffe,
- Nicht für unbeteiligte Dritte einsehbar.

Einträge und erbrachte Leistungen sind durch den Mitarbeiter mit einem Handzeichen zu versehen. Durch dieses Verfahren kann im Nachgang festgestellt werden, wer welche Leistung erbracht oder Eintragungen in der Dokumentation vorgenommen hat. Daher muss jeder Pflegedienst eine Handzeichenliste führen, die stets auf dem aktuellsten Stand zu halten ist.

„Liegt im Pflegedienst eine aktuelle Liste der in der Pflege eingesetzten Mitarbeiter mit Qualifikation und ausgewiesenem Handzeichen vor“ (GKV Spitzenverband und MDS, Qualitätsprüfungs-Richtlinien-QPR, 30.06.2009, S. 16)?

Alle in der Dokumentation vorgenommenen Eintragungen müssen für andere an der Pflege beteiligten lesbar sein. Mehrfachdokumentationen sind zu vermeiden, denn jede Information ist an einer festgelegten Stelle zu notieren. Die Medikation zum Beispiel wird auf dem Medikamentenblatt mit Dosierung und Einnahmezeit festgehalten, sie muss also nicht extra nochmals im Tagesablauf (Maßnahmenplan) einzeln erwähnt werden.

3.3 Rechtliche Grundlagen:

Durch eine Reihe von Gesetzen ist jede Pflegeeinrichtung zur Führung einer geeigneten Dokumentation verpflichtet.

Deutscher Pflegerat – Rahmen Berufsordnung:

§ 2 Aufgaben Abs. 3

- Eigenverantwortliche Aufgaben professionell Pflegender sind:
- Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege.

§ 3 Berufspflichten Abs. 4

- Dokumentationspflicht
- Professionell Pflegende dokumentieren den gesamten Pflegeprozess und verwenden ein entsprechend standardisiertes Dokumentationssystem. Dieses muss allen am therapeutischen Prozess Beteiligten zugänglich sein. Die Dokumentation unterliegt dem Datenschutz gegenüber Dritten (Rahmenberufsordnung für professionell Pflegende, Deutscher Pflegerat, 18.05.2004, S. 5/6).

Im Gesetz über die Berufe in der Altenpflege (AltPflG) vom August 2003 findet sich unter § 3 Abs. 1 die Forderung nach sach- und fachkundiger, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechender, umfassender und geplanter Pflege. Durch diese Forderung wird ebenfalls die Dokumentation in die Pflicht gerufen (vgl. Bundesministerium, Altenpflegegesetz, 17.07.2009, S. 4).

In der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für den Beruf der Altenpflege ist die Dokumentation als lerntheoretischer und praktischer Teil festgehalten. Die Pflegedokumentation gilt somit als fester Bestandteil der Altenpflegeausbildung.

- Anlage 1 zu § 1 Abs. 1, Pkt. 1.2 AltPflAprV

Im Krankenpflegegesetz wird seit 1985 eine „sach- und fachkundige geplante Pflege“ und „… die Weitergabe der Beobachtungen des körperlichen und seelischen Zustandes eines Patienten und der Umstände, die seine Gesundheit beeinflussen, sowie die Weitergabe dieser Beobachtungen an die an der Diagnostik, Therapie und Pflege Beteiligten…“ gefordert. Durch ein Grundsatzurteil des BGH von 18.12.1990 wird dadurch ebenfalls eine sach- und fachgerechte Dokumentation gefordert. Nach einem Grundsatzurteil des BGH vom 18.03.1986 sind Maßnahmen, die nicht dokumentiert wurden, als nicht erbracht anzusehen.

SGB XI:

Die Pflegedokumentation findet ihre rechtliche Grundlage im Sozialgesetzbuch unter § 113 zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität. Darin heißt es:

§ 113 Abs. 1 Satz 1

„… an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation…“ (Bundesministerium, SGB XI, 30.07.2009, S. 77).

SGB V:

Für den Bereich des SGB V ist die Verpflichtung zur Dokumentation in den einzelnen Rahmenverträgen der jeweiligen Bundesländer geregelt. Hierbei handelt es sich um die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach § 132a Abs. 2 SGB V. Im folgenden Textauszug aus dem Rahmenvertrag für den Freistaat Thüringen.

§ 21 Abs. 1 Pflegedokumentation:

„Der Pflegedienst hat ein geeignetes, dem aktuellen Standard entsprechendes Pflegedokumentationssystem anzuwenden, das die übersichtliche und jederzeit nachvollziehbare Dokumentation der Stammdaten und des Pflegeprozesses in all seinen Schritten ermöglicht“ (Rahmenvertrag Versorgung mit häuslicher Krankenpflege Thüringen, Stand 08.11.2005, S.16).

4. Inhalte Dokumentation:

Um die Inhalte der Dokumentation zu verdeutlichen, hilft es, wenn im Pflegeunternehmen eine Musterdokumentation angelegt ist. Diese ist nicht nur Nachschlagewerk für die Mitarbeiter, sondern kann bei einer MDK-Kontrolle vorgelegt werden, wenn die Frage nach einem einheitlichen Dokumentationssystem gestellt wird. In der Musterdokumentation sind verschiedene Formulare hinterlegt, wobei zwischen Pflicht- und Bedarfsformularen unterschieden werden muss. Weiter müssen die Formulare auf das im Unternehmen angewandte Pflegemodell ausgerichtet sein. Die Musterdokumentation sollte für alle Mitarbeiter im Dienstzimmer gut sichtbar ausgelegt oder ausgehängt sein, da sie ein nützliches Arbeitsmittel ist. Die Zuordnung, welche Formulare Pflicht- und welche Bedarfsblätter sind, ergibt sich aus gesetzlichen Vorschriften und aus der Grundsatzstellungnahme des MDS zu Pflegeprozess und Dokumentation aus dem Jahr 2005.

4.1 Pflegemodell und Pflegeprozess:

Unter Pflegemodellen werden theoretische Modelle verstanden, die alle Pflegetätigkeiten, die Aufgaben der Pflege und Planung der Pflege definieren und strukturieren. Pflegemodelle bilden gemeinsam mit der Pflegetheorie den Bezugsrahmen der Pflegepraxis. Den meisten Pflegemodellen liegt ein pflegetheoretisches Konzept zu Grunde. Durch ein Pflegemodell werden die Aufgaben und Fähigkeiten des Pflegepersonals definiert und strukturiert und damit eine individuelle Pflegeplanung geschaffen, die sich als Ziel eine qualitativ hochwertige Pflege stellt. Es beschreibt den Umgang der Pflegekräfte mit dem zu Pflegenden, die Interaktion mit dem zu Pflegenden, allen an der Pflege beteiligten und der Um- und Lebenswelt. Das Pflegemodell muss sich also innerhalb der Dokumentation wieder finden.

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