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Die Borderline-Persönlichkeitsstörung unter besonderer Berücksichtigung krankheitsspezifischer Störungs- und Therapiemodelle

Dialektisch-behaviorale und Übertragungsfokussierte Therapie

Bachelorarbeit 2011 74 Seiten

Psychologie - Beratung, Therapie

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

EINLEITUNG

TEIL A: DIE BORDERLINE-PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG

1. BESCHREIBUNG DER BORDERLINE-PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG
1.1. Zur Geschichte des Störungsbegriffs
1.2. Diagnostische Kriterien nach DSM-IV
1.3. Klinische Symptomatik
1.4. Komorbidität
1.5. Die andere Seite von Borderline
1.6. Epidemiologie
1.7. Verlauf und Prognose

2. EXKURS: FALLBEISPIEL GISMO

3. ERLEBNISWEISEN VON MENSCHEN MIT BPS
3.1. Erläuterung der Symptome nach dem DSM IV
3.1.1. Das verzweifelte Bemühen, tatsächliches und vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden ..
3.1.2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch den Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist
3.1.3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
3.1.4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen
3.1.5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen, Selbstmordrohungen oder Selbstverletzungsverhalten
3.1.6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung
3.1.7. Chronische Gefühle von Leere
3.1.8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
3.1.9. Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste paranoide Vorstellung oder schwere dissoziative Symptome

TEIL B: KRANKHEITSSPEZIFISCHE STÖRUNGS-/UND THERAPIEMODELLE

4. STÖRUNGSMODELLE
4.1. Das verhaltenstherapeutische Störungsmodell nach Linehan
4.1.1. Neurobehaviorales Entstehungsmodell der Borderline-Störung
4.2. Das psychoanalytische Störungsmodell nach Kernberg
4.2.1. Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation

5. STÖRUNGSSPEZIFISCHE THERAPIEMODELLE
5.1. Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan
5.1.1. Therapeutische Grundannahmen der DBT
5.1.2. Aufbau, Schwerpunkte und Ziele der DBT
5.1.3. Wirksamkeit und Grenzen der DBT
5.2. Die übertragungsfokussierte Therapie (TFP) nach Kernberg
5.2.1. Therapeutische Grundannahmen der TFP
5.2.2. Aufbau, Schwerpunkte und Ziele der TFP
5.2.3. Wirksamkeit und Grenzen der TFP
5.3. DBT und TFP im Dialog

6. RESÜMEE UND AUSBLICK

7. ANHANG
7.1. Literaturverzeichnis
7.2. Interview mit Gismo
7.3. Tagebuchkarte der DBT
7.4. Übersicht zur Wahl des Behandlungsfokus der DBT
7.5. Taktisches Vorgehen in der TFP

Einleitung

„Die Arbeit mit Borderline-Patienten ist eine besondere Herausforderung für die Psychotherapie: Suizidalität und Selbstverletzung, starkes Agieren, Behandlungsabbrüche, (…) und heftige Gefühle in der Gegenübertragung“ (Lohmer 2008, S.1) stellen Schwierigkeiten dar, die sowohl Überlegungen zur Psychodynamik der Störung als auch zur therapeutischen Haltung und Behandlungstechnik unumgänglich machen. Das Verstehen des Borderline-Störungsbildes in seiner Komplextität ist wie bei kaum einer anderen Störung „Voraussetzung für effizientes therapeutisch-pädagogisches Arbeiten“ (Hofmann 2002, S.13). Versteht man Psychodynamik und die daraus resultierenden Besonderheiten im Verhalten und Erleben von Betroffenen nicht, läuft man als Helfer / Helferin Gefahr, handlungsunfähig zu werden. Die eigene Intention, helfen zu wollen, kann für die Betroffenen schnell in erneute Erfahrungen von Enttäuschung und Verlassenwerden umschlagen (vgl. ebd., S.14).

In der Arbeit mit einer Borderline-Patientin1 im Rahmen einer Zusatzbetreuung während ihres Aufenthalts in einer stationären Einrichtung der Jugendhilfe durfte ich neben dieser persönlichen und professionellen Herausforderung, die mich oft selbst an eine „borderline“ (engl. Grenzlinie, Grenze) brachte, jedoch auch eine andere Seite dieser jungen Frau kennen und schätzen lernen: Durch ihre besondere Kreativität, Sensibilität, Hilfsbereitschaft und Ausdrucksstärke forderte sie nicht nur eine intensive Beziehung, sie ermöglichte diese auch erst. Die Erfahrungen, die in diesem pädagogischen Setting gemacht werden konnten, führten im Hinblick auf eine geplante Ausbildung zur Psychotherapeutin zu der Frage, wie man therapeutisch mit Borderline- Patientinnen2 arbeiten kann, welche Therapiemodelle es gibt und auf welche krankheitsspezifischen Störungsmodelle diese aufbauen. Als Gegenstand dieser Arbeit wurden die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach M. Linehan und die übertragungsfokussierte Therapie (TFP) nach Otto F. Kernberg gewählt, da diese beiden Therapieformen in manualisierter Form vorliegen und ihre Wirksamkeit in verschiedenen Studien belegt werden konnte (vgl. Kaess, Brunner, & Resch 2011, S. 777ff.)

Wie bereits deutlich wurde, ist das psychodynamische Verständnis der Erlebensweisen von Borderline-Patientinnen Voraussetzung für eine gelingende Beziehung, welche wiederum zentral für eine jede Therapie ist. Daher befasst sich Teil A zunächst mit den Grundlagen der Borderline-Persönlichkeitsstörung (im Folgenden auch BPS genannt). Nachdem zur Beschreibung der BPS im ersten Kapitel die Entwicklung des Störungsbegriffs der BPS skizziert wurde, werden allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung aufgeführt, die erfüllt sein müssen, um überhaupt eine Borderline-Persönlichkeitsstörung diagnostizieren zu können. An dieser Stelle soll zudem die Kontroverse um eine Diagnosestellung bei Kindern und Jugendlichen aufgegriffen werden. Anschließend sollen die diagnostischen Kriterien der BPS nach DSM IV3 dazu dienen, einen ersten Überblick über Erlebens- und Verhaltensweisen von Borderline-Patientinnen zu bekommen. Die Darstellung der klinischen Symptomatik erfasst anschließend fünf Problembereiche, die als zentral für die BPS gelten. Zudem wird die Komorbidität zu anderen psychischen Störungen dargestellt. Um nicht den Eindruck zu erwecken und Vorurteile zu bedienen, „alle Borderliner seien schrecklich“ (Knuf 2007, S.7), schließt an die Darstellung der Symptomatik eine Illustration von möglichen Ressourcen und Stärken von Menschen mit BPS an. Abschließend für Kapitel 1 werden Epidemiologie, Verlauf und Prognose der BPS aufgezeigt. Kapitel 2 greift als Exkurs ein Fallbeispiel aus der eigenen praktischen Arbeit mit einer Borderline-Patientin auf. In einem Interview konnte sie dazu beitragen, die bereits vorgestellen „wissenschaftlichen Kriterien des DSM-IV mit Leben zu füllen“ (ebd., S. 27). Kapitel 3 befasst sich, auf dieses Interview bezugnehmend, mit der Erläuterung der im DSM-IV aufgeführten Symptome aus Sicht einer Betroffenen. Dieser praxisnahe Einblick in die Erlebens- und Verhaltenswelt von Borderline-Patientinnen bildet den Abschluss von Teil A der vorliegenden Arbeit.

Teil B befasst sich anschließend mit krankheitsspezifischen Störungs- und Therapiemodellen. Kapitel 4 stellt anhand der Erläuterungen von krankheitsspezifischen Störungsmodellen nach Linehan und Kernberg die Grundlage für die auf diesen Erkenntnissen jeweils aufbauenden Therapien dar. Die ausgewählten Therapiemodelle, die dialektisch-behaviorale und die übertragungsfokussierte Therpie, werden in Kapitel 5 hinsichtlich ihrer therapeutischen Grundannahmen, ihres Aufbaus, Schwerpunktes und ihrer Ziele sowie ihrer Wirksamkeit und Grenzen überprüft. Anschließend soll versucht werden, Gemeinsamkeiten der beiden Therapieformen ebenso herauszuarbeiten, wie Stärken und Schwächen dieser beiden Verfahren, um gegebenenfalls aufzuzeigen, wie DBT und TFP voneinander profitieren können. Kapitel 6 wird in einer abschließenden Betrachtung alle Ergebnisse und Argumentationen der vorangegangenen Kapitel zusammenfassen und gegebenenfalls einen Ausblick in Bezug auf noch ausstehende Anforderungen an die beiden borderline-spezifischen Therapien geben.

Ziel dieser Arbeit soll sein, durch Beschreibung der Erlebens- und Verhaltensweisen von Borderline-Patientinnen Verständnis für diese Störung zu vermittlen bzw. dieses zu erhöhen. Ein Anliegen, das in besonderem Maße an Therapeuten und andere Helfer im Umgang mit Borderline-Patientinnen gerichtet ist - nicht selten haben Betroffene ein sehr negatives Image. In der Literatur finden sich „zahlreiche detaillierte, oft stigmatisierende Beschreibungen über Unberechenbarkeit, Aggressivität […] und das manipulative Verhalten von Borderline-Patientinnen“ (Sendera & Sendera 2010, S.24). Diese Vorurteile gilt es zu überwinden, wenn man Betroffenen helfen will sich und ihr (Er)Leben zu akzeptieren und neue Haltungen sich selbst gegenüber zu entwickeln. Inwiefern dialektisch-behaviorale und übertragungsfokussierte Therapie dazu beitragen können, soll diese Arbeit versuchen zu beantworten.

Teil A: Die Borderline-Persönlichkeitsstörung

1. Beschreibung der Borderline-Persönlichkeitsstörung

1.1. Zur Geschichte des Störungsbegriffs

Der Begriff „Borderline“ wurde 1938 von A. Stern auf der Grundlage des von S. Freud entwickelten psychoanalytischen Grundverständnisses geprägt, das „ein Kontinuum zwischen neurotischen und psychotischen Störungen postuliert“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.3). Borderline meint also eine unscharfe Grenze, einen Übergangsbereich von der Neurose zur Psychose. Im Zeitraum von 1920 bis 1965 versuchte die Fachöffentlichkeit in einer Vielzahl von Arbeiten die Borderline-Störung dem schizophrenen Spektrum zuzuordnen (vgl. Kind 2011, S.23ff.). O. Kernberg prägte durch seine klassische Arbeit „Borderline Personality Organization“ von 1967 die Vorstellung einer speziellen Borderline-Organisation; ein „systemischer Begriff von strukturierten, miteinander in Bezug stehenden psychischen Vorgängen“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.3). Auf dieses Kernberg’sche Konzept wird im zweiten Teil der Arbeit mit Hinblick auf krankheitsspezifische Störungs- und Therapiemodelle detaillierter eingegangen. 4

Der Aufnahme der BPS in das DSM-III5 liegt eine viel zitierte Übersichtsarbeit von Gunderson und Singer (vgl. Gunderson & Singer 1975) zugrunde, in der die Autoren fünf Dimensionen beschreiben, die das Störungsbild der BPS auf phänomenologischer, deskriptiver Ebene abbilden. Zu diesen mutmaßlichen Dimensionen zählen nach Gunderson und Singer dysphorische Affekte, impulsive Handlungen, psychoseähnliche Kognitionen, zwischenmenschliche Beziehungen und Anpassungsstörungen im sozialen Bereich (vgl. Bohus 2007, Borderline-Störung, S.4). Gunderson et al. gelang es 1978 sieben operationalisierte Kriterien zu ermitteln, anhand derer man Borderline-Patienten „mit 81%iger Wahrscheinlichkeit von anderen klinischen Gruppen unterscheiden konnte“ (ebd., S.4). Ergänzt wurden diese Kriterien durch Spitzer et al. (vgl. Spitzer, Endicott, & Gibbon, 1979) um das bereits von Kernberg vorgeschlagene Kriterium der instabilen Identität. 1980 wurden diese acht Kriterien zur Bestimmung der Borderline- Persönlichkeitsstörung in das DSM-III aufgenommen. Mit der Einführung des DSM-IV 1994 erweiterte sich dieser Katalog um das Kriterium der stressabhängigen paranoiden Vorstellung oder schweren dissoziativen Symptome (vgl. APA 1994). Diese operationalisierte Diagnostik gilt heute allgemein als anerkannt.

1.2. Diagnostische Kriterien nach DSM-IV

Die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen erfolgt auf zwei Ebenen. Zunächst muss auf der ersten Ebene geprüft werden, ob eine solche Störung überhaupt vorliegt. Der Begriff Persönlichkeitsstörung erfasst „für den Menschen typische, stabile und beherrschende/ pervasive Verhaltensweisen, die sich als rigide Reaktionsmuster in verschiedenen Lebenssituationen manifestieren und mit persönlichen Einbußen im Funktionsniveau und/ oder mit persönlichem Leidensdruck einhergehen“ (Fleischhaker & Schulz 2010, S.8). Im DSM-IV wird Persönlichkeitsstörung über unflexible, unangepasste Persönlichkeitszüge definiert, die in bedeutsamer Weise zu Funktionsbeeinträchtigungen oder subjektivem Leiden führen. Das wesentlichste Merkmal einer Persönlichkeitsstörung ist hiernach ein „andauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht“ (APA 1994).

Im Folgenden sind die allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung aufgeführt, die für die Diagnose der BPS sämtlich erfüllt sein müssen (Tabelle aus: Bohus 2007, Borderline-Störung, S.5).

Allgemeine diagnostische Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV

a) Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in mindestens 2 der folgenden Bereiche:

1. Kognition,
2. Affektivität
3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen
4. Impulskontrolle

b) Das überdauernde Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen.
c) . Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
d) Das Muster ist stabil und langdauernd und sein Beginn ist zumindest bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen.
e) Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären.
f) Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück.

Bis heute ist strittig, ob man die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung bei Kindern und Jugendlichen überhaupt stellen kann. Dagegen spricht, dass die Persönlichkeit bei Kindern und Jugendlichen noch nicht gefestigt ist, ihr Verhalten aufgrund der fortdauernden Entwicklung besonders in der Pubertät häufigen Veränderungen unterliegt (vgl. Holz 2007, S.6). Dieser Umstand spräche gegen eine Diagnosestellung vor dem Eintritt ins Erwachsenenalter. Für eine solche Diagnose lassen sich Argumente auf Grundlage der vorangegangenen Definition von Persönlichkeitsstörungen im DSM- IV finden. Aus dieser geht hervor, dass sich bei Persönlichkeitsstörungen ein eindeutiges Kontinuum von Verhaltensmustern in Kindheit und Jugend und denen des Erwachsenenalters nachweisen lassen. Symptome und Auffälligkeiten im Verhalten und im inneren Erleben können also bereits in der Kindheit bzw. im Jugendalter beginnen und manifestieren sich dann in ausgeprägter Form im frühen Erwachsenenalter (vgl. Sendera & Sendera 2010, S.17), sodass „die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung ab dem 16. Lebensjahr als sinnvoll erachtet werden kann“ (Fleischhaker & Schulz 2010, S.9). Zu bedenken ist in jedem Fall, dass eine solche Diagnosestellung besonders bei Kindern und Jugendlichen stigmatisierend wirken kann und aufgrund der noch vorhandenen Entwicklungsmöglichkeiten zurückhaltend gestellt werden muss.

Die zweite Ebene der Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung betrifft die Bestimmung des Subtyps anhand einer bestimmten Anzahl von Erlebens- und Verhaltensweisen. Um die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung stellen zu können, müssen mindestens 5 der folgenden Kriterien erfüllt sein (Tabelle aus: Bohus 2007, Borderline-Störung, S.5).

Diagnostische Kriterien für 301.83: Borderline-Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu verhindern.
2. Ein Muster instabiler, aber aktiver intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder Selbstwahrnehmung
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbst schädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“)
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder selbstverletzendes Verhalten.
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd).
7. Chronische Gefühle von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Wie sich diese diagnostischen Kriterien im Erleben und Handeln von Betroffenen wiederspiegeln, soll anhand eines Interviews mit einer Borderline-Patientin aus der eigenen praktischen Arbeit dargestellt werden.6 Zunächst scheint es jedoch sinnvoll, auf die klinische Symptomatik der BPS, Komorbidität zu anderen psychischen Störungen, Epidemiologie und Verlauf einzugehen, um anhand dieser theoretischen Grundlagen zunächst einen Überblick über die Borderline-Persönlichkeitsstörung zu bekommen, der notwendig ist, um Erlebensweisen von Betroffenen zu verstehen.

1.3. Klinische Symptomatik

Die weitgefächerte Symptomatik von Borderline-Patientinnen lässt sich in fünf Problembereiche gliedern: Affektregulation/ Emotionsregulation, Selbstbild, psychosoziale Integration, kognitive Funktionsfähigkeit, Verhaltensebene (vgl. Bohus 2007, Borderline-Störung, S.6 und Sendera & Sendera 2010, S.19f.).

In der Fachöffentlichkeit gilt die Störung der Affektregulation oder Emotionsregulation als zentrales Problem der BPS. „Fast alle diagnostischen Kriterien können entweder als direkte Auswirkung dieser Regulationsstörung gesehen werden oder als Versuch, diese zu kompensieren“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.6). Folge ist eine für die Borderline-Persönlichkeitsstörung typische, sehr niedrige Reizschwelle für das Auslösen von Emotionen, die durch ein hohes Erregungsniveau und verzögerte Rückbildung dieser Gefühle auf das Ausgangsniveau gekennzeichnet ist. Dieser Umstand bedingt die starke Impulsivität, die charakteristisch für die BPS ist (Niklewski & Riecke-Niklewski 2007, S.26). Zudem können unterschiedliche Gefühle von Betroffenen oft nur schwer differenziert wahrgenommen werden und verursachen aversive Spannungszustände (Sendera & Sendera 2010, S.19). Diese Spannungsphänomene überkommen Patientinnen häufig sehr schnell, sind widersprüchlich und nicht als eindeutige Emotion zu bennen, was die Entwicklung einer möglichen Handlungs- oder Lösungsstrategie meist blockiert. Etwa 60% der Borderline-Patientinnen entwickeln innerhalb dieses Zustandes dissoziative Symptome, also „passagere Störungen der Selbst- und Realitätswahrnehmung unter Einschränkung der sensorischen Reizverarbeitung“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.7). Aversive Spannungszustände können über viele Stunden anhalten, aus denen sich Betroffene nicht selten nur durch die Anwendung dysfunktionaler Verhaltensmuster, wie beispielsweise selbstverletzendes Verhaltens, befreien können. Doch nicht nur diese hoch emotionalen Phasen sind charakteristisch für Menschen mit einer BPS, ebenso können plötzlich Phasen der sogenannten „emotionalen Taubheit“ (ebd., S.7), ein Zustand vollständig fehlender Gefühlswahrnehmung, eintreten, der mit quälenden Gefühlen des scheinbaren Verlusts des Identitätsgefühls einhergeht.

Die meisten Betroffenen geben an, unsicher bezüglich der eigenen Identität und Integrität zu sein. Circa 70% der Borderline-Patientinnen berichten, kein sicheres Gefühl zu haben wer sie wirlich sind (vgl. ebd., S.6). Ebenfalls bekannt sind bei etwa der Hälfte aller Betroffenen Empfindungen, von sich selbst weit entfernt oder vom Körper abgeschnitten, getrennt zu sein. Diese Angaben können aus der eigenen praktischen Arbeit bestätigt werden.7 Eine weitere Auffälligkeit bezüglich des Selbstbildes ist die „besonders negative Einschätzung des Körperbildes sowie die Einstellung zur eigenen Körperlichkeit“ (Haaf, Pohl, Deusinger, & Bohus 2001, S.5). Als eine mögliche Ursache für diese Selbstentwertung kann eine Vielzahl von Untersuchungen dienen, die nachweisen konnten, dass ein großer Teil der Betroffenen in ihrer Kindheit körperliche und/oder seelische Misshandlung und/oder sexuellen Missbrauch erlitten haben. „Manche Studien sprechen von bis zu 70 Prozent sexueller und 50 Prozent körperlicher Gewalterfahrung in der Kindheit von Borderline- Patientinnen“ (Niklewski & Riecke-Niklewski 2007, S.60). Aus diesem Erleben nicht selten resultierende Gefühle von Selbsthass, Ohnmacht, Kontrollverlust und Scham münden meist in selbsverletzendes Verhalten, das den Körper bestrafen und die scheinbar verlorene Kontrolle über diesen wiederherstellen soll (vgl. Sendera & Sendera 2010, S.22).

Der Problembereich der psychosozialen Integration, den zwischenmenschlichen Beziehungen beruht vor allem in der grundlegenden Wahrnehmung von Patientinnen mit BPS, „anders zu sein als alle anderen, nicht dazu zu gehören, isoliert und abgeschnitten von der Welt und Wirklichkeit zu sein“ (Bohus 2007, Borderline- Störung, S.7). Im zwischenmenschlichen Bereich sind besonders Schwierigkeiten in der Nähe-Distanz-Regulation festzustellen, welche auf der ausgeprägten Angst, verlassen zu werden, basieren. „Die schlecht ausgeprägte intrapsychische Repräsentanz wichtiger Bezugspersonen lässt die Patientinnen häufig Abwesenheit mit manifester Verlassenheit verwechseln“8 (ebd., S.7). Daher versuchen Menschen mit BPS um jeden Preis, Bezugspersonen an sich zu binden, mit ihnen zu verschmelzen. Hierzu werden nicht selten Strategien der sogenannten „passiven Aktivität“ (vgl. u.a. Pelz & Becker 2008, S.35 und Seiffge-Krenke 2007, S.150), das Demonstrieren von Hilflosigkeit und Leid, um Unterstützung und Zuneigung zu erlangen, gewählt. Konträr zum Wunsch nach Nähe wird gleichzeitig die Angst, durch zu viel Nähe „verletzt und ausgelöscht“ (Sendera & Sendera 2010, S.25) zu werden, aktiviert. Diese Art der Beziehungsgestaltung wird sowohl von den Betroffenen als auch von ihrer Umwelt als „Achterbahn der Gefühle“ (Knuf 2007, S.33) erlebt - ein Umstand, der nicht selten zur Überforderung der Bezugspersonen führt und dann tatsächlich im Verlassenwerden enden kann.

Die kognitive Funktionsfähigkeit von Patientinnen mit BPS ist bestimmt durch eine ausgeprägte dissoziative Symptomatik, die bereits unter dem Problembereich der Affektregulation angesprochen wurde und in erster Linie zum Abbau aversiver Spannungszustände dient. Gekennzeichnet sind dissoziative Phasen durch „mangelhafte Wahrnehmung der eigenen Emotion, Verzerrung des Raum-Zeit-Gefühls, ein ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und vor allem (durch) den Kontrollverlust über die Realität“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.8). Hinzu kommen häufige flashbacks, szenisches Wiedererleben von traumatisierenden Ereignissen. Diese können zwar kognitiv der Vergangenheit zugeordnet werden, werden aber dennoch real erlebt und halten teilweise über Stunden und Tage an. Neurobiologische Studien haben ergeben, dass diese kognitiven Beeinträchtigungen besonders unter Hochstress auftreteten, die Lernfähigkeit dadurch herabgesetzt wird und in diesen Situationen kein neues Verhalten erlernt oder eingeübt werden kann (vgl. Sendera & Sendera 2010, S.21) - eine wichtige Erkenntnis für die Konzeption möglicher Therapiemodelle, auf die im zweiten Teil dieser Arbeit eingegangen wird. Von einer generellen kognitiven Leistungsminderung bei Patientinnen mit BPS ist zum derzeitigen Forschungsstand jedoch nicht auszugehen (vgl. Bohus 2007, Borderline-Störung, S.9).

Auf der Verhaltensebene sind vor allem selbstschädigende Verhaltensmuster zu benennen, die bei 70 bis 80% aller Patientinnen vorliegen (vgl. Niklewski & Riecke- Niklewski 2007, S.63). Am auffälligsten sind hierbei sicherlich die Selbstverletzungen, die in der Regel durch Ritzen oberflächlich beginnen, jedoch die Tendenz haben, sich auf den ganzen Körper auszuweiten und immer tiefer zugefügt zu werden. Neben Schnittverletzungen dienen auch „das Schlagen des Schädels auf eine harte Fläche, Brennen mit Zigaretten oder Bügeleisen, Verbrühungen oder Verätzungen“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.9) dazu, in einem meist analgetischen Zustand, das heißt ohne Schmerzempfindung vor oder während der Verletzung, ein tiefgreifendes Gefühl der Entspannung, Ruhe, und Entlastung von der inneren, nicht definierbaren Anspannung (vgl. Fleischhaker & Schulz 2010, S.47) zu erzeugen. Dieser Zustand hält jedoch nur selten lange an, sodass unmittelbar nach der Selbstverletzung Enttäuschung darüber folgt, „es wieder nicht ohne geschafft zu haben“ (Knuf 2007, S.41). Zu selbstschädigendem Verhalten zählen aber auch Verhaltensweisen, die nicht den Körper, sondern eher die seelische oder die soziale Ebene betreffen, indem sie eine Einbindung in die Gesellschaft erschweren, wie beispielsweise „Kaufrausch, Kleptomanie, riskante und wahllose Sexualität“ (Niklewski & Riecke-Niklewski 2007, S.61). Ein weiteres auffälliges Verhaltensmuster ist das Hochrisikoverhalten, das in Verhaltensanalysen zufolge eingesetzt wird, um Ohnmachtsgefühle zu regulieren. Darunter fällt unter anderem das Balancieren auf Baukränen, Brückengeländern, Sitzen oder Liegen auf Bahnschienen bis der Zug in unmittelbarer Nähe ist, U-Bahn-Surfen.

Es sollte deutlich geworden sein, dass die komplexe Symptomatik der BPS vorrangig auf die Störung der Affekt-/ Emotionsregulation zurückzuführen ist, die das Verhalten und Erleben von Menschen mit BPS in allen anderen Lebensbereichen bedingt, sie häufig isoliert und immer wieder auf dysfunktionale Verhaltensweisen zurückgreifen lässt, um subjektiv empfundene Defizite zu kompensieren bzw. sich und diffuse Gefühle zu regulieren. Hinzu kommt eine hohe Komorbidität zu anderen psychischen Störungen, die im Folgenden skizziert werden soll.

1.4. Komorbidität

Bei 60% aller Frauen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung sind vielfach zusätzlich zur eigentlichen Kernsymptomatik Störungen im Essverhalten zu finden (vgl. Zanarini et al. 1998). Hierzu zählen überwiegend bulimische Attacken, aber auch das „Binge-Eating“, sogenannte Fressattacken - beide Formen der Essstörung können wie auch die selbstschädigenden und selbstverletzenden Verhaltensweisen als dysfunktionale Affektregulation verstanden werden (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.9); andererseits führen gerade Essstörungen zu ausgeprägten Affektschwankungen. Die durch die gestörte Affektregulation starke Impulsivität führt bei etwa 40% aller Frauen und 60% aller Männer zu Alkohol- und Drogenmissbrauch (vgl. Dullit et al. 1990). Aus zahlreichen Publikationen gehen weitere mögliche zusätzliche Störungen der BPS hervor9: Allgemeine Angsterkrankung (56,4%), einfache Phobien (41,1%), majore Depression (40,7%), Posttraumatische Belastungsstörung (34,4%), schizophrenieartige Symptome (12,9%), Manie (9,6%) (vgl. Holz 2007, S.26).

Um von der Pathologie der Borderline-Welt wegzukommen und um zu verhindern, dass in dieser Arbeit ein einseitiges, auf die Schwierigkeiten der BPS reduziertes Bild vermittelt wird, sollen nun auch Stärken und Ressourcen von Patientinnen mit einer Borderline-Störung Erwähnung finden.

1.5. Die andere Seite von Borderline

Besonders in Bezug auf zwischenmenschliche Beziehungen zeichnen sich Borderline- Patientinnen durch viele positive Eigenschaften aus, die nicht unerwähnt bleiben sollen. Ihre enorme Sensitivität, ihr Gespür für emotionale Prozesse, großes Einfühlungsvermögen, der ausgeprägte Gerechtigkeitssinn und Loyalität den Menschen gegenüber, die es geschafft haben, ihr Vertrauen zu gewinnen, macht Menschen mit einer BPS „zu einem facettenreichen Partner, den man nicht missen möchte“ (Sendera & Sendera 2010, S.24). Zudem zählen Spontanität, Leidenschaft und Offenheit ebenso zu ihren Ressourcen wie Phantasie und Kreativität - Stärken, die beispielsweise in der Therapie eingesetzt werden können, um die „Destruktivität und Unkontrollierbarkeit negativer Tendenzen zu erkennen und zu durchbrechen“ (ebd., S.24).

1.6. Epidemiologie

Schätzungen gehen davon aus, dass die Prävalenz der Boderline-Persönlichkeitsstörung in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 1,5% liegt, aus klinischen Stichproben geht eine Überzahl weiblicher Patienten von etwa 70% hervor (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.10). Die Prävalenz der BPS unter Jugendlichen wird zum Teil zwischen 3-18% angegeben (vgl. Fleischhaker & Schulz 2010, S.11). Diese großen Schwankungen der Prävalenzraten bestätigen, dass die Diagnosestellung der BPS im Jugendalter nur schwer zu stellen ist. Weitere Schätzungen gehen von folgenden Zahlen aus (vgl. Dulz & Schneider 1999, S.8):

- 80% aller Betroffenen sind in irgendeiner Form in psychiatrischer/ psychotherapeutischer Behandlung
- etwa 30-60% aller Persönlichkeitsstörungen sind Borderline- Persönlichkeitsstörungen

1.7. Verlauf und Prognose

Die Frage nach dem Verlauf der Krankheit ist bislang aufgrund geringer Langzeitstudien schwierig zu beantworten. Die beiden vorliegenden Studien allerdings zeigen, dass der Verlauf abhängig von Ausprägung und Schweregrad der Krankheit ist (vgl. Niklewski & Riecke-Niklewski 2007, S.35): Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf sind unter anderem sexueller Missbrauch oder Misshandlung vor dem 10. Lebensjahr, Täter/ Täterin aus dem sozialen Nahraum. Unbehandelt kann die Prognose als äußerst ungünstig bezeichnet werden, die Suizidrate liegt bei 7 bis 10% (vgl. Bohus 2007, Borderline-Störung, S.11). Das Suizidrisiko ist besonders hoch je früher die Diagnose der BPS gestellt wird. Die Lebensphase mit dem höchsten Risiko liegt für Betroffene am Ende des 30. Lebensjahres, es gilt also für therapeutische Ansätze, sich besonders dem kritischen Lebensabschnitt von 20 bis 30 zuzuwenden (vgl. Niklewski &

Riecke-Niklewski 2007, S.35). „Die Abbruchraten von unspezifischen bzw. tiefenpsychologisch orientierten Therapien liegen bei etwa 75%“ (Bohus 2007, Borderline-Störung, S.11) - ein Umstand, der die Notwendigkeit krankheitsspezifischer Therapiemodellen unterstreicht.

Im folgenden Teil der Arbeit sollen die theoretischen Grundlagen aus Kapitel 1 anhand eines Interviews mit einer Betroffenen aus der eigenen praktischen Arbeit veranschaulicht und das Verständnis für die (Er)Lebenswelt von Borderline Patientinnen weiter vertieft werden. Zunächst soll ein Fallbeispiel dazu dienen, „Gismo“ etwas näher kennenzulernen.

2. Exkurs: Fallbeispiel Gismo

Gismo ist 16 als sie in die Wohngruppe für psychisch kranke Jugendliche und junge Erwachsene nach F. in Nordhessen kommt. Zuvor hat sie ein halbes Jahr in der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Kassel verbracht. Dort wird sie Ende 2008 aufgrund massiver, psychoseartiger Angstzustände mit anschließender Selbstverletzung aufgenommen, wegen anfangs suizidaler Absichten zunächst auf der geschlossenen, später auf einer offenen Station untergebracht und behandelt. Bei ihr wird sehr schnell eine Borderline- Persönlichkeitsstörung diagnostiziert, obwohl sie zum Zeitpunkt des Klinikaufenthalts erst 16 Jahre alt ist - die Ausprägung ihrer Symptome spricht verstärkt für eine solche Diagnose.10

Die zum Zeitpunkt der ungeplanten Schwangerschaft 17-jährige Mutter zieht in Gismos ersten Lebensjahren bereits viermal innerhalb Norddeutschlands um. Kontakt zum Vater, von dem eine rechtsradikale Gesinnung und mehrere Gefängnisaufenthalte wegen schwerer Körperverletzung und versuchter Vergewaltigung berichtet werden, besteht nicht. Da die Mutter bestrebt ist, ihre Ausbildung zu beenden, ist Gismo stets bei anderen Personen, Freunden der Mutter, untergebracht. Nach der Ausbildung ziehen Mutter und Tochter von Norddeutschland nach Marburg, wo sie zunächst für ein Jahr bei einem Bruder der Mutter, Herrn H., unterkommen. Zu diesem Zeitpunkt ist Gismo 5 Jahre alt. Während ihres Klinikaufenthalts berichtet Gismo, sie sei von ihrem Onkel, Herrn H., regelmäßig sexuell missbraucht worden, während die Mutter wegen der vielen Arbeit unterwegs war. Gismo ist bereits mit 3 Jahren im Kindergarten sehr auffällig, aggressiv und dominant im Kontakt. Ebenso verhält es sich während ihrer Grundschulzeit: Immer wieder ist sie in Schlägereien verwickelt, hat große Schwierigkeiten mit Mitschülern und Lehrern und fällt durch ihr negatives Sozialverhalten auf. Es kommt in neun Jahren zu 11 Umzügen innerhalb Hessens, damit auch zu Orts- und Schulwechseln für Gismo, doch die beschriebenen Probleme bleiben bestehen. Die Auffälligkeiten und Leistungsverschlechterungen spitzen sich in der 5. Klasse zu. Hinzu kommt der Einzug von Herrn H. in die gemeinsame Wohnung von Mutter und Tochter. Gismo erwähnt dessen frühere Übergriffe gegenüber ihrer Mutter nicht, zieht sich aber mehr und mehr zurück, hält sich kaum noch zuhause auf und versucht Herrn H. auf diese Weise aus dem Weg zu gehen. Mit 11 Jahren beginnt sie auf Initiative der Mutter eine ambulante Therapie, nachdem Gismo eine große Dosis homöopathischer Medikamente eingenommen hat. Nach dieser Therapie stabilisiert sich ihre schulische Leistung und emotionales Befinden. Da Herr H. beruflich im Ausland ist, hält sich Gismo wieder gerne zuhause auf. Sie hat, wie sie sagt, ein gutes Verhältnis zu ihrer Mutter, jedoch mehr auf einer freundschaftlichen Ebene. Dennoch genießt sie es sehr, wenn die Mutter in ihrer Nähe ist und Zeit mit ihr verbringt, was nach Gismos ambulanter Therapie tatsächlich der Fall ist. Als Gismo 12 ist, beginnt die Mutter ein Studium. Um dieses zu finanzieren arbeitet sie nebenbei auf Teilzeitbasis und zusätzlich am Wochenende in einer psychosozialen Einrichtung. Diese Umstellung zeichnet sich sehr schnell wieder in Gismos schulischen Leistungen, aggressiven Verhalten gegenüber Mitschülern und Lehrern ab. Nachdem Herr H. zurückgekehrt ist und wieder bei Mutter und Tochter einzieht, greift sie wieder zur Strategie, so oft es geht von zuhause zu fliehen. Aufgrund zunehmender Problematiken im schulischen Bereich aber vor allem aufgrund selbstverletzenden Verhaltens und steigendem Drogen- und Alkoholkonsums muss sie wieder in ambulante Therapie, die schließlich aufgrund der eingangs erwähnten psychoseartigen Angstzustände in eine Einweisung in die KJP Kassel mündet.

Dort wird sie im April 2009 entlassen und zieht in die Wohngruppe nach F. in Nordhessen. Nach einer kurzen Eingewöhnungsphase fällt sie hier sehr schnell durch dominantes, aufmerksamkeitssuchendes und distanzloses Verhalten auf, schüchtert viele Mitbewohner ein, mit denen sie auch jene Interaktionsprobleme hat, die seit dem Kindergartenalter präsent sind. Auf der einen Seite stellt Gismo hohe Anforderungen an soziale Beziehungen, die kaum erfüllbar sind, auf der anderen Seite reagiert sie überempfindlich auf Zurückweisung. Diese Labilität führt immer wieder zu Selbstwerteinbrüchen mit depressiver Symptomatik, selbstverletzendem Verhalten und suizidalen Krisen, die erneute Aufenthalte in Kliniken notwendig machen. Gismo lernt jedoch, immer mehr von bereits mit ihr erarbeiteten Stärken wie Tierliebe, Kreativität, hilfsbereiter und offener Umgang mit Menschen, im Rahmen von diversen Praktika zu profitieren. Ein gemeinsam erstellter „Notfallkoffer“ soll ihr helfen, statt mit dysfunktionalen Verhaltensweisen, mit neuen Strategien auf schwierige Situationen zu reagieren. Zwar fällt sie bei Belastungen oder Hochstress immer wieder zurück in ihre alten Muster, aber die Abstände zwischen den Krisen werden größer, die Selbstverletzungen geringer. Perspektivisch gesehen möchte sie sobald wie möglich eine Langzeittherapie in einer speziellen Borderline-Gruppe in M. beginnen, um danach nur noch mit ambulanter Hilfe in einer eigenen kleinen Wohnung leben zu können.

3. Erlebnisweisen von Menschen mit BPS

3.1. Erläuterung der Symptome nach dem DSM IV

Um die in Kapitel 1 bereits aufgeführten diagnostischen Kriterien des DSM-IV mit Leben zu füllen und um zu verstehen, was „Borderline“ zu erleben und zu fühlen bedeutet, habe ich mich dazu entschieden, Gismo in diesem Kapitel zu Wort kommen zu lassen. Anfangs war sie begeistert von der Idee, wollte mir gerne helfen. Dann wieder mussten wir den Termin mehrmals verschieben, weil sie sich doch nicht danach fühlte, über ihr „ganzes verkorkstes Leben“ (Gismo in einem Gespräch am 12.4.2011) zu reden. Ein typisches Verhaltensmuster in der Arbeit mit ihr. Dann kam mir der Gedanke, ob ich sie nicht doch zu sehr überforderte. Ihr selbst fehlt die Wahrnehmung ihrer eigenen Grenzen, sie muss immer wieder auf diese aufmerksam gemacht werden. Ich entschloss mich, auf das Interview zu verzichten. Als ich bereits über andere Möglichkeiten zur praxisorientierten Darstellung dieses Kapitels nachdachte, fragte sie mich, wann wir den Termin endlich machen könnten - ich müsse nun schließlich bald anfangen zu schreiben, sonst würde ich nicht fertig. Sie habe sich außerdem schon einige Gedanken gemacht was sie erzählen möchte. In dieser Frage und in dem folgenden Interview spiegeln sich die positiven Seiten der Borderline-Persönlichkeit: die beeindruckende Offenheit und Ehrlichkeit, die Kreativität, Hilfsbereitschaft und Sensitivität gegenüber Gefühlen und Gedanken anderer Menschen.

Im Folgenden werden die diagnostischen Kriterien des DSM-IV benannt, anhand zentraler Aussagen von Gismo veranschaulicht und jeweils erläutert.11

3.1.1. Das verzweifelte Bemühen, tatsächliches und vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden

„Früher konnte ich es gar nicht mit mir allein aushalten. Ich konnte einfach nicht allein sein, habe ständig Menschen um mich herum gebraucht. Manchmal wenn niemand zuhause war, bin ich einfach zum Bahnhof oder in ein Einkaufszentrum in der Nähe gegangen. […] In mir drin hat sich alles so leer angefühlt, dass ich wenigstens um mich herum etwas haben musste, das mich mit Leben füllt. […] Oder ich habe Freunde mitten in der Nacht angerufen, stand vor ihrer Tür, weil ich Angst vor der Einsamkeit in mir hatte. Ich weiß, dass das sehr anstrengend gewesen sein muss. Viele haben sich dann auch von mir abgewandt, wodurch meine Angst, verlassen zu werden, nur noch größer wurde“ (Gismo, Anhang S.62, Z.24-35).

Menschen mit einer Borderline-Störung können nicht allein sein und erleben deshalb in allen Beziehungen große Angst, verlassen zu werden, die durch nichtige Anlässe wie beispielsweise die Absage einer Verabredung, das Vergessen eines vereinbarten Telefonanrufs, etc. ausgelöst werden kann. Vor diesem Hintergrund ist die Selbstentwertung zu verstehen: Nur wer nicht liebenswert oder lebenswert ist, wird verlassen - so die Deutung vieler Borderliner (vgl. Niklewski & Riecke-Niklewski 2007, S.23).

3.1.2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch den Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist

„Ich habe immer eine ganz enge Bindung zu meinen Freunden und merke schnell, wenn jemand mein Seelenverwandter ist. Dann will ich ihn oder sie auch ganz für mich haben. Genauso ging es mir hier am Anfang auch mit manchen Betreuern. Aber die haben mich dann oft enttäuscht, wenn sie nicht genügend Zeit für mich hatten. Ich mache mir dann immer Vorwürfe, denke, ich habe etwas falsch gemacht. Aber eigentlich ist es besser, meinen Hass dann auf die anderen zu lenken. Sonst schneide ich mich ja eh nur wieder. Es tut mir ja dann auch leid, weil ich die Betreuer eigentlich trotzdem mag, aber das kann ich in dem Moment nicht sehen. Ist ja typisch für Borderliner, mit dem schwarz-weiß und so“ (Gismo, Anhang S.63, Z.42-50).

Aus der Angst, allein zu sein, resultieren intensive Beziehungen zu anderen Menschen, die meist nach ähnlichem Muster ablaufen: Der Partner, die Freundin, der Betreuer, die Therapeutin, der/die zunächst als Retter oder Heldin idealisiert wird, wird nach einem scheinbar harmlosen Streit um nichts, einer Zurückweisung oder einem gereizten Wort plötzlich als feindselig, bösartig, aggressiv und vernachlässigend erlebt und entsprechend entwertet (vgl. Niklewski & Riecke-Niklewski 2007, S.19).

[...]


1 Vgl. Punkt 2: Exkurs: Fallbeispiel Gismo.

2 Da die Mehrzahl der therapeutisch behandelten Borderline-Patienten weiblichen Geschlechts ist, wird in dieser Arbeit auf Patientenseite die weibliche Sprachform gewählt. In Bezug auf Therapeut/ Therapeutin wird der Lesbarkeit halber nur die männliche Sprachform verwendet, gemeint sind natürlich beide Geschlechter.

3 Da in klinischer und wissenschaftlicher Hinsicht die DSM-IV Kriterien für Borderline-Störungen denen des ICD-10 deutlich überlegen sind, finden in dieser Arbeit ausschließlich DSM-IV Kriterien Berücksichtigung (vgl. Bohus 2007, Borderline-Störung, S.4).

4 Vgl. Punkt 5.2.: Das psychoanalytische Störungsmodell nach Kernberg.

5 DSM steht für Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diorders und ist eine Klassifikation für psychische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, herausgegeben von der American Psychiatric Association (APA).

6 Vgl. Punkt 3.1.: Erläuterung der Symptome nach DSM-IV.

7 Vgl. Anhang Interview mit Gismo, S.58, Z.56.

8 Vgl. Punkt 5.2.: Das psychoanalytische Störungsmodell nach Kernberg.

9 Die aufgezählten Störungen werden als bekannt vorausgesetzt.

10 Namen und Orte sind anonymisiert.

11 Das vollständige Interview ist im Anhang unter Punkt 8.1. zu finden.

Details

Seiten
74
Jahr
2011
ISBN (eBook)
9783656059202
ISBN (Buch)
9783656059332
Dateigröße
1.8 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v182176
Institution / Hochschule
Philipps-Universität Marburg
Note
13 Punkte
Schlagworte
borderline-persönlichkeitsstörung berücksichtigung störungs- therapiemodelle dialektisch-behaviorale übertragungsfokussierte therapie

Autor

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Titel: Die Borderline-Persönlichkeitsstörung unter besonderer Berücksichtigung krankheitsspezifischer Störungs- und Therapiemodelle