Klinische Relevanz von Cannabiskonsum für die psychologische bzw. psychiatrische Intervention

Zusammenfassung

Cannabis ist die weltweit am häufigsten konsumierte illegale Droge. Die Konsumenten in der Schweiz nehmen im internationalen Vergleich eine Spitzenposition ein. So haben sich hierzulande bspw. die Verzeigungen aufgrund von Wiederhandlungen gegen das Betäubungsmittelgesetz im Zeitraum von 1990 bis 2004 verdreifacht¹. Insgesamt ist der Cannabiskonsum seit den Neunzigerjahren bis zur Jahrtausendwende deutlich angestiegen. Aktuelle Untersuchungen auf globaler Ebene konstatieren nun aber einen leichten Rückgang oder eine Trendwende des Konsumverhaltens.

Während die epidemiologische Forschung zum Cannabiskonsum und dessen Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit mittlerweile weit fortgeschritten ist, befindet sich die Wissenschaft um evidenzbasierte Behandlung noch im Anfangsstadium. Cannabisbezogene Störungen spielen insbesondere in den spezifischen Beratungsstellen der Jugendhilfe aber auch in hohem Masse in der psychiatrischen Versorgung seit mindestens zehn Jahren eine zunehmend gewichtigere Rolle. Da ein dringender Bedarf an praxisrelevanten Interventionsprogrammen vorhanden ist, wird in den letzten Jahren verstärkt die Erweiterung der trans-lationalen Forschung gefordert.

Im vorliegenden Beitrag werden einige Ergebnisse epidemiologischer Daten zum Konsumverhalten in der Schweiz präsentiert, wissenschaftliche Erkenntnisse zu cannabisbezogenen Störungen, psychiatrischer Diagnostik und Komorbidität sowie Folgerungen für die präventive und therapeutische Intervention dargelegt.

Epidemiologische Daten zum Konsumverhalten in der Schweiz

Die folgenden Angaben beziehen sich hauptsächlich auf die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG, 2008) herausgegebene Publikation „Veränderungen im Cannabiskonsum 2004 bis 2007 – Ergebnisse des Schweizerischen Cannabismonitorings“². Berücksichtigt werden aber auch weitere (internationale) Studien und/oder amtliche Statistiken.

Gemäß der Studie des BAG (2008) ist für die Schweiz insgesamt eine leichte Abnahme des Cannabiskonsums im Zeitraum von 2004 bis 2007 feststellbar. Die Lebenszeitprävalenz³ ist generell in den Altersgruppen der 14- bis 24-Jährigen beider Geschlechter gesunken; statistisch signifikant jedoch nur bei den 16- bis 18-Jährigen. Zum Zeitpunkt der ersten Befragung im Jahre 2004 konsumierten 46.1% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen mindestens einmal Cannabis, bei der zweiten Erhebung im Jahre 2007 noch 43.5%.

Der Anteil „problematisch“ Konsumierender hat sich im selben Zeitraum (2004 bis 2007) von 32.1% auf 28.8% reduziert; statistisch signifikant jedoch nur bei den 19- bis 24-Jährigen der französischsprachigen Schweiz. Neben der französischen- und deutschsprachigen Schweiz untersuchte man auch das Konsumverhalten im Tessin. Im Tessin fällt der Anteil Cannabis erfahrener Personen mit 35.9% am geringsten aus. Im französisch sprechenden Raum haben 43.4% der Probanden Cannabiserfahrung und in der Deutschschweiz sind es mit 43.9%. geringfügig mehr.

Weiter zeigt der Vergleich der erfassten Daten beider Erhebungen, dass sich das Alter beim Erstkonsum signifikant nach unten verschoben hat. So fand der erste Kontakt mit Cannabis im Jahre 2004 noch im Durchschnittsalter von 16.5, im Jahre 2007 im Mittel mit 15.8 statt.

Die Geschlechtsunterschiede fallen zu Ungunsten der männlichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen aus, was verschiedene voneinander unabhängige Studien (vgl. z.B. Pfeifer-Gerschel, Kipke, Flöter & Karachaliou, 2010; Obsan⁴, 2010) wiederholt zeigen.

Aktuelle epidemiologische Studien aus Deutschland (z.B. Pfeifer-Gerschel et al., 2010) verweisen ebenfalls auf einen Rückgang der Cannabis-Konsumlust. Der Konsumverlauf scheint gemäß den Mitteilungen im World Drug Report 2010 des United Nations Office on Drugs and Crime, (UNDOC) „einem weltweiten Trend der international am häufigsten konsumierten illegalen Droge zu folgen“ (Aden, Stolle & Thomasius, 2011, S. 216).

Zur Differenzierung cannabisbezogener Störungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen liegen derzeitig nur wenige Daten vor. In einer Auswertung der Daten der Studie „Early Development Stages of Psychopatology“ (EDSP) nach Follow-up von 42 Monaten fanden Sydow und Mitarbeiter bei den zum Zeitpunkt der ersten Erhebung 14- bis 17-Jährigen Jugendlichen (im Follow-up 17- bis 28-Jährige) eine kumulative Lebenszeitprävalenz von 47%. Die Werte für Missbrauch ergaben 5.5% und diejenigen für Abhängigkeit 2.2% (vgl. Aden et al., 2011; Petermann & Roth, 2006; Sydow, Lieb, Pfister, Höfler, Sonntag & Wittchen, 2001).

Wissenschaftliche Erkenntnisse zu cannabisbezogenen psychischen Störungen

Der Konsumgipfel illegaler Drogen liegt in der Adoleszenz; er ist primär auf den Gebrauch von Cannabis zurückzuführen (vgl. Petermann & Roth, 2006, S. 19). Wie schon erwähnt ist Cannabis weltweit die am weitesten verbreitete illegale Droge. Allerdings ist es wichtig zwischen Explorations- und Dauerkonsum zu unterscheiden. Explorationskonsum ist ein jugendtypisches Phänomen und bleibt in den meisten Fällen auf die Adoleszenz begrenzt (vgl. Berthel, 2007, S. 101; Petermann & Roth, 2006, S. 104; Sydow et al., 2001), während der Übergang zu problematischen Konsumformen von zahlreichen interagierenden Vulnerabilitäts- und Risikofaktoren abhängig ist (vgl. Aden et al., 2011, S. 225).

Ätiologie und Pathogenese cannabisbezogener psychischer Störungen werden im Rahmen des Vulnerabilitäts-Stress-Modells eruiert. Dieses Modell stellt Beziehungen her zwischen dem Grad der Vulnerabilität auf der einen Seite und dem Verhältnis von Risikofaktoren und Schutzfaktoren auf der anderen Seite. Hohe Vulnerabilität und Überwiegen der Risikofaktoren gegenüber den Schutzfaktoren macht anfällig für die Entwicklung einer cannabisbezogenen psychischen Störung (vgl. op. cit., S. 217).

Die Klasse F1 des ICD-10 Klassifikationssystems psychischer Störungen listet diagnostische Kriterien für „Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“ (Dilling & Freyberger, 2006) auf. Das ICD-10 ist ein multiaxiales⁵ in der deutschsprachigen Psychiatrie etabliertes Klassifikationssystem, womit sich cannabisbezogene psychische Störungen wie folgt diskriminieren bzw. diagnostizieren lassen: akute Cannabinoidintoxikation (F12.0), schädlicher Gebrauch durch Cannabis (F12.1), ein durch Cannabis verursachtes Abhängigkeitssyndrom (F12.2) und das Cannabisentzugssyndrom (F12.3).

Der Rahmen einer multiaxialen Diagnostik eignet sich generell für die methodische Erfassung cannabisbezogener Störungen; dies trifft im besonderen Masse für das Jugend- und junge Erwachsenenalter zu (vgl. Aden et al., 2011, S. 221). Das ICD-10 (MAS) besteht aus folgenden sechs Achsen: 1) klinisch psychiatrisches Syndrom (die allgemeine psychiatrische Diagnose; ggf. Begleitdiagnose), 2) umschriebene Entwicklungsstörungen (Teilleistungsstörungen wie z.B. Lese-Rechtschreib- und/oder Rechenschwäche, motorische oder sensorische Störungen), 3) Intelligenzniveau (sehr hoch, hoch, normadäquat, niedrig), 4) körperliche Symptomatik (somatische Störungen). 5) aktuelle abnorme psychosoziale Umstände (Ermittlung von Risikofaktoren wie z.B. sexueller Missbrauch, Tod eines Elternteils, intrafamiliäre Konflikte), 6) Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung (Einschätzung des Schweregrades der vorliegenden Störung(en) (vgl. Bilke⁶, 2005). Zur Ergänzung sind persönliche Ressourcen (z.B. Krankheitseinsicht, Leidensdruck, Veränderungsbereitschaft), soziale Ressourcen (bspw. drogenfreie Freunde, andere tragfähige Beziehungen) und die konfliktfreien Lebensbereiche zu beurteilen (vgl. Aden et al., 2011, S. 221), da sie wichtige Hinweise für die Therapieplanung bzw. für die therapeutische Intervention liefern.

Notwendige Bestandteile einer psychiatrischen Untersuchung sind gemäß dem Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde (AMDP, 2007) Angaben zur Krankheitsgeschichte (Persönliche-, Biologische-, Familien- und Suchtanamnese), psychischer Befund (psychopathologische Untersuchung) und somatischer Befund.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Therapeut den Weg zur Diagnose gerüstet mit den zur Verfügung stehenden diagnostischen Instrumentarien beschreitet und über die explorierenden Untersuchungsgespräche (Interviews, Anamnesen) dem Ziel einer Diagnose näher zu rücken versucht, um schließlich die geeigneten Therapiemaßnahmen zu finden.

Im Zusammenhang mit Cannabisabhängigkeit treten komorbide⁷ psychische Störungen mit ungefähr 70% sehr häufig in Erscheinung (vgl. Aden et al., 2011, S. 220). Die am häufigsten festgestellten Begleitdiagnosen sind Depressionen, Angsterkrankungen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Essstörungen, (seltener) schizophrene Psychosen (Bilke, 2005; Bonnet, Harries-Hedder, Leweke, Schneider, & Tossmann, 2004; Kienast, Richter & Heinz, 2010). Petermann und Roth (2006, S. 111f.) konstatieren mit Verweis auf epidemiologische Studien, dass „sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen komorbide Störungen internalisierender Art (vornehmlich Angststörungen, depressive Störungen, somatoforme Störungen) bei Missbrauch- und Abhängigkeitsdiagnosen eher die Regel sind“. In diesem Zusammenhang wird davon ausgegangen, dass der Substanzgebrauch durch Angst und depressive Verstimmung angeregt wird. Dahinter stehe die (latente) Intention Spannungszustände bzw. psychopathologische Symptome im Sinne einer Selbstmedikation zu reduzieren; in der Folge entwickle sich eine eigene Missbrauchs- und Abhängigkeitsdynamik (vgl. Aden et al., 2011, S. 218; Petermann & Roth, 2006, S. 113). Besonders häufig werden bei Jugendlichen mit substanzbezogenen Störungen (v.a. Cannabis und Alkohol) auch Störungen des Sozialverhaltens, substanzinduzierte Psychosen, beginnende Borderline-Persönlichkeitsstörungen und soziale Phobien beobachtet(Stolle, Sack & Thomasius, 2007). Auch Kienast und Mitarbeiter (2010, S. 66) halten fest, dass Menschen, die von Störungen in der Emotionsregulation oder von Störungen in der Impulskontrolle betroffen sind, Cannabis nicht selten zur Regulierung ihrer emotional instabilen Befindlichkeitszustände einsetzen. Die Regulierungsintention findet sich auch bei Cannabiskonsumenten mit einem Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) (Aden et al., 2011, S. 221). Bei Schizophrenie-Patienten ist die Prävalenz des Cannabiskonsums im Vergleich mit altersgleichen Gesunden bis um das Fünffache erhöht (vgl. ebd.; Kienast et al., 2010, S. 66).

Für die Diagnose einer komorbiden Störung muss ausgeschlossen werden können, dass die festgestellte Störung durch Cannabis (oder andere psychotrope Substanzen) induziert wurde. Dies ist der Fall, wenn die Symptome bereits vor dem Substanzkonsum bestanden oder aber länger als vier Wochen nach einer akuten Intoxikations- oder Entzugssymptomatik bestehen bleiben⁸ (vgl. Aden et al., 2011, S. 220).

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¹ Angaben des Bundesamtes für Statistik der Schweiz zur Betäubungsmitteldelinquenz: Siehe URL: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/19/03/02/dos/01/02.html [Stand: 07.09.2011].

² Eine repräsentative Längsschnittstudie für die Schweiz mit zwei Erhebungsphasen: Untersucht werden insbesondere die Prävalenzen, Konsumformen und Folgen des Cannabisgebrauchs bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, sowie deren Einstellungen zur Rechtslage.

³ Die Lebenszeitprävalenz gibt an, ob bis zum Zeitpunkt der Befragung mindestens einmal Cannabis konsumiert wurde.

⁴ 43. Bericht der Schweizerische Gesundheitsorganisation (Obsan) in Zusammenarbeit mit der Direktion für Gesundheit und Soziales des Kantons Freiburg.

⁵ Neben Haupt- bzw. Leitsymptomen (allgemeine Kriterien), deren Vorhandensein anhand von Zeit-, Verlaufs- und Ausschlusskriterien (diagnostische Kriterien) geprüft werden, werden klinische Diagnosen (psychischer und somatischer Art), Störungen im Zusammenhang mit Sozialkontakten als auch Umgebungs- und situationsabhängige Einflüsse (z.B. Probleme der Lebensführung und Bewältigung) berücksichtigt.

⁶ Siehe auch URL: http://www.mad-j.de/index.php?option=com_content&task=view&id=43&Itemid=59 [Stand: 08.09.2011].

⁷ „Komorbidität: Eine wenig ansprechende Wortschöpfung aus Ko in der Bedeutung mit und Morbus, die Krankheit. Komorbidität bedeutet also wörtlich die Mit-Krankheit. Kurz: all das, was jemand an Krankheiten oder Störungen mit Krankheitswert "hat". Über den Zusammenhang der Störungen ist damit zunächst noch gar nichts gesagt. Der einfachste und unkomplizierteste Komorbiditätsbegriff stellt daher schlicht und einfach zunächst einmal ein bloßes Zusammentreffen fest: S1 und S2 treten zusammen auf. Nachdem zwischen verschiedenen Störungen sehr vielfältige, sowohl einfache als auch sehr komplexe und komplizierte Verhältnisse bestehen können, gibt es entsprechend vielfältige, von einfachen bis hin zu sehr komplexen und komplizierten Komorbiditätsbeziehungen. Da gibt es Störungen, die haben nichts miteinander zu tun und beeinflussen sich auch nicht (z.B. ein Tic und Desorganisiertheit), und es gibt welche, die entstehen aus anderen und beeinflussen sich mehr oder minder“ (siehe URL: http://www.sgipt.org/doceval/epidem/komorbid.htm#Wort,%20Begriff%20und%20Begriffsumfeld%20Komorbidit%C3%A4t [Stand: 08.09.2011].

⁸ (s.a. Moggi & Donati, 2004; Stolle & Thomasius, 2009)