Die PEG-Sonde. Anwendung und pflegerische Aspekte

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Zielsetzung
1.1 Einleitung
1.2 Zielsetzung

2 Definition der PEG-Sonde
2.1 Indikation der PEG-Sonde
2.2 Absolute und relative Kontraindikationen der PEG-Sonde

3 Anlagetechnik einer PEG-Sonde
3.1 Vorbereitung des Patienten
3.2 PEG-Anlage
3.3 Nachsorge nach der PEG-Anlage
3.4 M ögliche Komplikationen bei der Anlage einer PEG-Sonde

4 Versorgung des Gastrostomas
4.1 Beobachtung und Versorgung der Gastrostomie am Tag der PEG- Anlage
4.2 Verbandswechsel bei Sondenneuanlage
4.3 Nach Ausbildung des Stomas
4.4 Komplikationen der Sondeneintrittsstelle

5 Applikationsformen der enteralen Ernährung
5.1 Bolus Applikation
5.2 Pumpengesteuerte Applikation
5.3 Schwerkraftapplikation

6 Hygienemaßnahmen bei der enteralen Sondenernährung

7 Ernährung über die Sonde
7.1 Kostaufbau
7.2überwachung der enteralen Ernährung
7.3 Komplikationen durch die Sondenernährung

8 Medikamentengabe über die Sonde
8.1 Prinzipien der Arzneimittelgabeüber die Ernährungssonde
8.2 Medikamenten-Typen
8.3 Besonderes Vorgehen bei der Verabreichung von Medikamenten über die Sonde
8.4 Vorschlag zur Vereinfachung der Medikamentenapplikation

9 Schlussfolgerung

10 Zusammenfassung

11 Literaturverzeichnis

12 Abbildungsverzeichnis

13 Tabellenverzeichnis

14 Anhang I: Langsamer enteraler Nahrungsaufbau

15 Anhang II: Rascher enteraler Nahrungsaufbau

16 Anhang III: Komplikationen bei Sondenernährung

1 Einleitung und Zielsetzung

1.1 Einleitung

Mit zunehmendem medizinischen Wissen und technischer Fortentwicklung ist die enterale Ernährung mit Hilfe der perkutan endoskopischen Gastrostomie (PEG) eine vergleichsweise einfache Methode, Patienten¹ ausreichend mit Nahrung und Flüssigkeit zu versorgen. Das war nicht immer so. Bis zum 19. Jahrhundert war es sehr leidvoll, Menschen Nahrung zu verabreichen, die infolge einer Erkrankung nicht mehr selber essen konnten. Im 12. Jahrhundert beschrieb der arabische Arzt Avenzoar (1126-1162), wie er einen Patienten, der aufgrund eines stenosierenden Ösophaguskarzinoms oral keine Nahrung mehr zu sich nehmen konnte, mit Hilfe einer in den Schlund eingeführten Silberkanüle Nahrung einflösst. Später im 16. Jahrhundert wurde Leder verwendet. Im 18. Jahrhundert konnten mit der Entdeckung des Kautschuks im Vergleich zum Leder oder der Silberkanüle sehr flexible und dünnere Sonden hergestellt werden. Es erfolgte eine ständige Weiterentwicklung, vor allem von verschiedenen Sondenmaterialien. Im 20. Jahrhundert wurden Sonden aus Silikon und Polyurethan erfunden. Im Jahr 1891 gelang es dem Chirurg Friedrich O. Witzel erstmals, einen durch die Bauchdecke operativ angelegten Zugang zum Magen zu schaffen. Diese wird deshalb Witzel- Fistel genannt. Als wohl entscheidender Fortschritt gilt die im Jahre 1979 von Gauderer und Ponsky durchgeführte PEG-Anlage nach dem Fadendurchzugsverfahren an einem vier Jahre alten Jungen in Cleveland. Diese ursprüngliche Methode wurde verschiedentlich variiert und optimiert. Heute gilt die PEG-Anlage aufgrund des minimalen invasiven Vorgehens als Mittel der Wahl, eine langfristige enterale Ernährung zu gewährleisten (vgl. Kolb 2004, S. 60, Jopke und Besser 2009, S. 169, Seidel 2008, S. 68f).

Die Pflege von Patienten mit einer PEG-Sonde stellt sich als sehr komplex dar. Im Pflegealltag treten hier häufig Unsicherheiten auf. Die vorliegende Arbeit soll dahingehend Abhilfe schaffen. Inhaltlich werden die pflegerischen Grundlagen des Verbandswechsels, Kostaufbau, sowie mögliche Applikationstechniken über die Sonde beschrieben. Des Weiteren werden hygienische Richtlinien von PEG-Sonde: Umgang und Pflegerische Aspekte Sondenahrung und Materialien aufgezählt. Eine sichere Arzneimittelverabreichung über eine PEG-Sonde wird ebenfalls dargestellt.

Es gilt, durch eine sichere Handhabung von PEG-Sonden durch das Pflegepersonal, Komplikationen für den Patienten zu minimieren und die Lebensqualität zu erhöhen.

Zu Beginn meines Schreibens befasste ich mich mit zahlreicher Literatur zum Thema. Ich wählte verschiedene Journale aus, welche ich vor allem im Rudolfinerhaus und in der Schulbibliothek gefunden habe. Als medizinische Quellen dienten mir einige Fachbücher, die ich in verschiedenen Bibliotheken (Medizinische Universität Graz, Karl-Franzens Universität Graz, Österreichischer Bibliothekenverbund) gefunden habe. Weiteres habe ich auch die Möglichkeit genutzt Fachbücher über das Fernleiheservice der Medizinischen Universität Graz zu beziehen. Auch die endoskopische Ambulanz der Barmherzigen Brüder, wo ich auch beschäftigt bin, stellte sich als gute Informationsquelle zum Thema heraus. Des Weiteren hilfreich war das Ernährungsteam des Landeskrankenhaus Graz.

In diesem Sinne wünsche ich dem Leser viel Vergnügen beim Lesen und viel Freude bei der zukünftigen Umsetzung der in der Arbeit erlangten Erkenntnisse.

1.2 Zielsetzung

Ziel dieser Diplomarbeit ist es, die pflegerischen Aspekte in Bezug auf die Perkutan-endoskopische Gastrostomie-Sonde, kurz PEG-Sonde, auf einen aktuellen Wissensstand zu bringen. Die Schwerpunkte dabei konzentrieren sich neben den allgemeinen Grundlagen zum Thema auf die Versorgung des Stomas, die verschiedenen, Applikationsformen, die hygienischen Richtlinien, sowie die Ernährung und Medikamentenverabreichung über die Sonde.

Nicht Ziel der Arbeit ist es, auf die rechtlich-ethischen Aspekte in Verbindung mit dem Thema einzugehen, da dies das Ausmaß dieser Arbeit übersteigen würde.

Als Resultat soll anhand dieser Informationen ein sicheres Handling von PEGSonden durch das Pflegepersonal möglich sein, um eine adäquate Versorgung des Patienten zu sichern.

2 Definition der PEG-Sonde

Wenn die orale Ernährung zur Deckung des Nährstoffbedarfs nicht mehr ausreicht, weil der Pflegebedürftige nicht mehr essen kann, darf oder will, muss künstlich über eine Sonde ernährt werden. Hierfür gibt es verschiedene Arten von Ernährungssonden. Welche Ernährungssonde am besten geeignet ist, hängt von der voraussichtlichen Dauer der Ernährungstherapie, sowie von dem Zustand und der Grunderkrankung des Patienten ab. (vgl. Menche 2011, S. 407)

In dieser Arbeit wird speziell die PEG-Sonde (siehe Abbildung 1) behandelt, welche wie folgt betrachtet werden kann:

„Unter einer PEG-Sonde wird eine perkutan mit endoskopischer Hilfe gelegte Gastrostomie-Sonde verstanden. Eine Gastrostomie-Sonde stellt eine künstlich angelegte Fistel vom Magen durch die Bauchdecke nach außen dar.“ (Striebel 2007, S. 239)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: PEG-Sonde (Pflegeteam Dismer 2009)

2.1 Indikation der PEG-Sonde

Die enterale Ernährung stellt, wenn über einen funktionierenden Darm Nährstoffe aufgenommen werden können, die bevorzugte Ernährungsmethode dar. Mithilfe der PEG-Sonde ist es möglich, Nährstoffe und Medikamente direkt in den Magen einzubringen. Speziell im Fall von Langzeiternährung, welche länger als 3 Wochen andauert, hat sich die PEG-Sonde durchgesetzt (vgl. Jonnalagadda und Edmundowicz 2004, S. 417, Menche 2011, S. 411).

Martina Hippesroiter 2011/2012 Seite 3

PEG-Sonde: Umgang und Pflegerische Aspekte

Es muss immer im Einzelfall überprüft werden ob die Legung einer PEG-Sonde für den Patienten sinnvoll ist (vgl. Stute et al. 2010, S. 150).

Typische Indikationen sind

- neurologische Erkrankungen mit Schluckstörungen (Schlaganfall),
- maligne Erkrankungen am oberen Gastrointestinaltrakt (Stenose),
- Traumatologie, HNO-Kiefer und Gesichtschirurgie,
- eine nicht ausreichende orale Nahrungsaufnahme bei chronischen Erkrankungen (vgl. Jopke und Besser 2009, S. 170f).

2.2 Absolute und relative Kontraindikationen der PEG-Sonde

Man unterscheidet zwischen absoluten und relativen Kontraindikationen.

Zu den absoluten Kontraindikationen zählen

- fehlende Einwilligung,
- Tumorinfiltrationen an der Anlagestelle,
- Peritonitis,
- Obstruktion am Dünn- und Dickdarm (Ileus) oder
- Akutphase einer kritischen Erkrankung.

Relative Kontraindikationen sind

- Blutgerinnungsstörungen,
- Ösophagusvarizen,
- Aszites,
- fehlende Diaphanie (durchscheinen von Licht),
- Peritonealkarzinose.

Diese können oft schon im Vorfeld korrigiert und behandelt werden. (vgl. Jopke und Besser 2009, S. 171)

3 Anlagetechnik einer PEG-Sonde

Es gibt verschiedene Techniken eine PEG-Anlage durchzuführen. Vorzugsweise erfolgt noch immer die klassische Fadendurchzugsmethode, das sogenannte (Pull-Prinzip). (vgl. Jopke und Besser 2009, S. 171) In dieser Arbeit wird nur die klassische Fadendurchzugsmethode beschrieben.

3.1 Vorbereitung des Patienten

Aufgrund des operativen, invasiven Eingriffs der PEG-Anlage müssen im Vorfeld einige Punkte abgeklärt werden, um das Risiko von Komplikationen möglichst gering zu halten. Ein ausführliches Aufklärungsgespräch über mögliche Risken und Komplikationen des Eingriffes muss mit dem Patienten, seinen Angehörigen und eventuell seinem gesetzlichen Betreuer geführt werden. Weitere Informationen über Sinn und Nutzen einer Ernährungssonde sind erforderlich. Durch kompetente Aufklärung und Beratung wird dem Patienten ein Gefühl von Sicherheit vermittelt. (vgl. Stolecki 2005, S. 224)

Die Vorbereitungen umfassen folgende Punkte:

- Rechtsgültige Einverständniserklärung des Patienten bzw. des gesetzlichen Betreuers.
- Patienten 8 Stunden vor dem Eingriff nüchtern lassen.
- Letzte Heparin Gabe am Vorabend.
- Bei keiner akuten Indikation H2-Rezeptoren-Blocker oder Protonenpumpenblocker und Thrombozytenaggregationshemmer mindestens vier Tage vor der PEG-Anlage absetzen und am Tag nach dem Eingriff wieder verordnen.
- Vor der Untersuchung ist eine ausgiebige Mundpflege des Patienten erforderlich.
- Bei Bauchbehaarung ist eine Rasur im Bereich der Austrittstelle des Katheters notwendig.
- Intravenöser Zugang zur Applikation einer Analgosedierung.
- Aktueller Gerinnungsstatus.
- Antibiotikaprophylaxe zwei Stunden vor dem Eingriff. (vgl. Schuler und Oster 2008, S. 205)

3.2 PEG-Anlage

Zuerst wird eine endoskopische Screening-Untersuchung von Magen und Duodenum durchgeführt, um Erkrankungen in diesem Bereich auszuschließen, welche eine PEG-Anlage unmöglich machen würden.

Danach wird der Magen mittels Endoskop voll aufgeblasen, so dass sich die vordere Magenwand direkt an die Abdomenwand anlegt und andere innere Organe aus der Region verdrängt werden.

Um die optimale Stelle für die Gastrostomie aufzusuchen, wird die Endoskopspitze gegen die Magenwand gerichtet. Der Endoskopie-Raum wird zu diesem Zweck abgedunkelt. Mittels Diaphanoskopie (durchscheinen) sowie Fingerdruck (siehe Abbildung 2) von außen wird die ideale Punktionsstelle festgelegt. Das Eindrücken des Magens wird durch das Endoskop beobachtet und die Stelle mit einem nicht abwaschbaren Stift markiert.

Das zu punktierende Hautgebiet wird großflächig steril abgewaschen und steril abgedeckt. Eine Lokalanästhesie aller Bauchwandschichten wird mittels Lidocain angelegt und dabei wird die Spritze langsam bis ins Magenlumen vorgeschoben.

Bis zum Eintritt der Nadelspitze in den Magen sollte keine Luft in die Spritze eintreten. Ist dies doch geschehen, könnte die Nadel eine Darmschlinge getroffen haben. In diesem Fall sollte die Spritze zurückgezogen werden und eine andere Stelle für die Punktion gewählt werden, bei der ebenfalls eine gute Diaphanie und Fingerdruck zu sehen sind.

Nachdem die Lokalisation der Sondenplatzierung feststeht, wird mit einem Skalpell eine längliche Stichinzision, die mindestens zwei Millimeter länger als der Durchmesser der verwendeten PEG-Sonde ist, durch die Haut und Faszie vorgenommen.

Anschließend wird die Punktionskanüle unter endoskopischer Kontrolle in den Magen eingeführt und die Punktionsnadel entfernt. Durch Verschluss der äußeren Öffnung mit dem Finger bleibt die Luftfüllung des Magens erhalten.

Durch die Kanüle wird ein Faden in den Magen eingeführt. Dieser wird im Magen mit der Fasszange des Endoskops erfasst und zurückgezogen. Auf diese Weise verlässt das Fadenende den Gastrointestinaltrakt durch den Mund, an welchem die PEG-Sonde befestigt wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: PEG-Anlage (GHD GesundHeits GmbH Deutschland)

Die Oberfläche der Ernährungssonde wird nun mit Gleitgel bestrichen und der Faden wird langsam durch die abdominelle Inzision zurückgezogen. Dadurch wird die Ernährungssonde durch den Ösophagus in den Magen platziert.

Die Spitze der Ernährungssonde wird durch die Inzision in der Bauchwand nach außen gezogen. Die Sonde wird solange weitergezogen, bis die innere Halteplatte an der Mageninnenseite anliegt. Danach wird die äußere Halteplatte auf die Sonde aufgesetzt, um ein Zurückgleiten der Sonde in den Magen zu verhindern.

Die Ernährungssonde kann jetzt, wenn sie richtig liegt, durch vorsichtige Drehbewegungen rotiert werden. Die korrekte Position der Ernährungssonde wird nochmals überprüft und dokumentiert. Zuletzt wird der Ernährungsadapter auf die Sonde aufgesetzt. (vgl. Jonnalagadda und Edmundowicz 2004, S. 418f)

3.3 Nachsorge nach der PEG-Anlage

- Kontrolle von Blutdruck, Puls und Atmung.
- Beobachtung des Verbandes auf Nachblutung sowie Beobachtung des Abdomens auf Abwehrspannung und Schmerzen.
- Der Arzt sollte den Patienten nach der Anlage visitieren.
- Ist dem Patienten die orale Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung erlaubt (Schluckstörungen nicht vorhanden), kann dies auch nach der PEG-Anlage, nach Abklingen der Rachenanästhesie und Sedierung weiterhin erfolgen.
- Bei komplikationslosen Verlauf kann nach zwei Stunden Wasser über die PEG-Sonde gegeben werden ( 500-1000ml Wasser am ersten Tag).
- Verträgt das der Patient gut, kann nach acht Stunden mit dem Sondieren von Nahrung begonnen werden (250ml-500ml Sondennahrung).
- Bei Patienten die länger nahrungskarent waren oder vor Anlage der Sonde nur wenig essen konnten, ist ein langsamer Kostaufbau wichtig, um nahrungsbedingte Komplikationen zu vermeiden.
- Verbandswechsel erst nach 24 Stunden nach Sondenanlage. (vgl. Schuler und Oster 2008, S. 206)

3.4 M ö gliche Komplikationen bei der Anlage einer PEG-Sonde

Man unterscheidet zwischen schweren Komplikationen, welche eher selten auftreten und leichten Komplikationen, die etwas häufiger auftreten.

Zu den schweren Komplikationen zählen transfusionspflichtige Blutungen, Tumorverschleppung, Perforationen, Fistelbildung oder Einwachsen der inneren Halteplatte (Buried-Bumper-Syndrom). Eher häufiger kommt es zum Auftreten von

Aspirationspneumonie, Peritonitis, Fasziitis, und chirurgisch behandlungsbedürftige Lokalinfektionen.

Leichte Komplikationen sind Wundschmerz und lokal auftretende Wundinfektionen. Das Pneumoperitoneum und das Hautemphysem bedürfen außer der Überwachung keiner chirurgischen Intervention.

Bei einem chronischen Verlauf stehen meist solche Sondenprobleme im Vordergrund, welche vor allem durch fehlerhafte Pflege sowie Granulationen und Leckagen bedingt sind. (vgl. Stute et al. 2010, S. 152)

[...]

¹ Im Interesse einer besseren Lesbarkeit wird auf die Ausformulierung der weiblichen Form verzichtet. Wenn die männliche Form verwendet wird, sind immer Männer und Frauen gemeint.