Marktversagen auf Krankenversicherungsmärkten: Theoretische Analyse und wirtschaftspolitische Implikationen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Theoretische Analyse des Marktversagens auf Krankenversicherungsmärkten
2.1 Trittbrettfahrerverhalten
2.2 Informationsasymmetrien vor Vertragsabschluss
2.2.1 Adverse Selektion: Das Grundproblem
2.2.2 Analyse möglicher Gleichgewichte
2.2.2.1 Referenzsituation: Symmetrische Informationsverteilung
2.2.2.2 Asymmetrische Informationsverteilung
2.3 Informationsasymmetrien nach Vertragsabschluss
2.3.1 Moral Hazard: Das Grundproblem
2.3.2 Ex ante Moral Hazard
2.3.3 Ex post Moral Hazard

3. Wirtschaftspolitische Implikationen
3.1 Marktversagen als Rechtfertigung für wirtschaftspolitische Eingriffe
3.2 Lösung des Trittbrettfahrerproblems
3.3 Lösung des Problems der adversen Selektion
3.4 Lösung des Moral-Hazard-Problems

4. Fazit

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Trittbrettfahrerproblematik

Abbildung 2: Trennungsgleichgewicht bei symmetrischen Informationen.

Abbildung 3: Gleichgewichte bei asymmetrischen Informationen.

Abbildung 4: Pareto-Verbesserung durch eine (staatliche) Zwangsversicherung.

Symbolverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Bei allen politischen und ökonomischen Diskussionen über das Gesundheitswesen und dessen Reformbedürftigkeit geraten immer wieder auch die Krankenversiche- rungen in den Fokus. Vor allem die problematische Einnahmen- und Ausgaben- entwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland und die Frage, wie dort mehr Wettbewerb geschaffen werden kann, ist stets ein aktuelles Thema. Den Krankenversicherungen kommt im Gesundheitswesen allgemein eine sehr große Bedeutung zu, zum einen aufgrund des hohen Anteils der Krankenversiche- rungen bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen¹, zum anderen erfüllen sie, wie alle Versicherungen, wichtige volkswirtschaftliche Funktionen, wie z. B. eine verbesserte Risikoallokation und die Entlastung des Staates. Die Existenz von Versicherungen führt insgesamt zu (mehr) wirtschaftlicher Effizienz und Wohlfahrt der Volkswirtschaft.²

Wenn die einzelnen Akteure auf dem Krankenversicherungsmarkt zusammen- kommen, vereinfacht gesagt also die Anbieter und Nachfrager von Krankenversi- cherungsverträgen, so können bestimmte Strukturen (Unsicherheit, Informations- asymmetrien) oder bestimmtes Verhalten (Opportunismus) dazu führen, dass der Markt nicht automatisch die optimale Allokation zu Stande bringt. Dieses (alloka- tive) Marktversagen kann wiederum bedeutende Probleme wie zu hohe Prämien, Insolvenzen von Versicherungsunternehmen und damit eine zu hohe Belastung des Sozialstaats oder unzureichenden Versicherungsschutz für die Individuen in der Gesellschaft nach sich ziehen. In der Realität wird somit beobachtet, dass Krankenversicherungsmärkte häufig in irgendeiner Form einer staatlichen Regu- lierung unterliegen, in Deutschland zeigt sich dies vor allem im System der Ge- setzlichen Krankenversicherung.³

Ob und ggf. warum in manchen Fällen Marktversagen auf Krankenversicherungsmärkten vorliegt, soll zunächst im Rahmen einer theoretischen Analyse geklärt werden. Dabei soll diese jeweils getrennt von den einzelnen Fällen des Marktversagens erfolgen und sich nur auf die Beziehung zwischen Patienten und Krankenversicherungen beschränken.

Im Anschluss an die theoretische Analyse sollen mögliche wirtschaftspolitische Lösungsansätze und die Rolle des Staates diskutiert werden.

2. Theoretische Analyse des Marktversagens auf Krankenver- sicherungsmärkten

2.1 Trittbrettfahrerverhalten

Gesundheitsschäden, gleich welcher Art, führen im Allgemeinen zu einer Reduk- tion des verfügbaren Einkommens für die Individuen in einer Gesellschaft. Gegen solche Schwankungen des verfügbaren Einkommens in der Zukunft können sich die Individuen gegen Zahlung einer Prämie versichern, indem sie eine Kranken- versicherung abschließen, die im Schadensfall einen Teil der Schadenskosten übernimmt.⁴ Nicht alle Individuen werden dies aber tun, wie die nachfolgende Analyse zeigen wird.

Zentrale Annahme für diese Überlegung, die u. a. von Sinn (1980, 1982) einge- führt wurde und welche die Besonderheiten der Absicherung des Vermö- gens/Einkommens einbezieht, ist, dass in fast allen Gesellschaften eine Art Sys- tem sozialer Fürsorge oder Grundsicherung besteht, das jedem Individuum ein - häufig gesetzlich garantiertes - Existenzminimum bietet.⁵ Zudem wird jedem In- dividuum eine medizinische Versorgung im Notfall gewährt, auch wenn es nicht versichert ist oder das individuelle Einkommen zur Begleichung der Behand- lungskosten nicht ausreicht, wobei im letzteren Fall der Staat eine Transferzah- lung leisten muss⁶, denn nach Sinns berühmtem Ausspruch gilt: „Mehr als er hat, kann man ihm nicht nehmen“⁷.

Es stellt sich daher die Frage, ob ein bestimmtes Individuum, selbst wenn es risi- koavers ist, überhaupt noch einen Anreiz hat, sich selbst zu versichern, wenn es weiß, dass die Gesellschaft es im Schadensfall auffangen wird, sein Einkommen also nicht unter die Grenze des Existenzminimums fallen wird. Verstärkt werden kann dieses sog. Trittbrettfahrerverhalten noch durch die Tatsache, dass es sich bei dem Gut Krankenversicherungsschutz um ein meritorisches Gut handelt und somit von den Individuen in der Gesellschaft regelmäßig unterschätzt wird.⁸

Dies soll durch ein einfaches Modell mit Hilfe eines Endvermögen-Diagrammes ( - -Diagramm, Abb. 1) überprüft werden. sei dabei das Endvermögen, das das Individuum erreicht, wenn keine Krankheit auftritt, und das Endver- mögen im Krankheitsfall. L beschreibe die Höhe der Behandlungskosten. Ist ein gegebenes Anfangsvermögen relativ klein oder die Behandlungskosten (L) relativ groß, kann es passieren, dass das Endvermögen im Krankheitsfall ( ) unter das Existenzminimum fällt und sich das Individuum in Abb. 1 im Punkt A befindet. Dies ist in einem System der garantierten sozialen Grundsi- cherung annahmegemäß nicht möglich, da in einem solchen Fall dem Individuum mit Hilfe einer Zahlung in Höhe von S geholfen werden würde, sodass im Krank- heitsfall wieder das Existenzminimum erreicht wird und das Individuum den Punkt A ‘ realisiert. De facto kann also ein Individuum niemals ein Endvermögen unterhalb von erzielen. Die Zahlung in genau der Höhe S erfolgt nach dem Bedürftigkeitsprinzip jedoch nur, wenn das Individuum keinerlei Versicherung abgeschlossen hat, und dient auch nur zur Erreichung des Existenzminimums, geht also nicht darüber hinaus. Ist das Individuum (teil-)versichert, verringert sich aufgrund der Anrechnung die Zahlung der Sozialhilfe um genau den Betrag, den das Individuum von der Krankenversicherung erstattet bekommt.⁹ Die sog. faire Versicherungsgerade (Strecke in Abb. 1) stellt alle Versicherungsmöglichkei- ten für das Individuum dar, bei der es eine faire Prämie erhält, für die gilt = (Prämiensatz = Schadensrisiko)¹⁰ und die also die Steigung hat (eine faire Prämie ist deshalb zu erwarten, weil unter Annahme vollständiger Konkur- renz auf dem Versicherungsmarkt, also bei Nullgewinnbedingung [siehe auch Abschnitt 2.2.2.1] die Versicherungen bei Gewinne und bei ! Verluste machen würden¹¹ ). Das Individuum könnte hier also beispielsweise den Versiche- rungsvertrag wählen und somit durch die eigene Versicherung wieder auf das Niveau des Existenzminimums gelangen, ohne dass noch eine staatliche Transfer- zahlung nötig wäre. Im Punkt " wäre das Individuum sogar vollversichert (Schnittpunkt der Versicherungsgeraden mit der Sicherheitslinie, bei der ).

Da das Individuum aber stets, ob es nun versichert ist oder nicht, das Mindestein- kommen erreicht, lohnt es sich für ihn nicht, eine Teilversicherung mit gerin- gem Deckungsgrad (zwischen und ) abzuschließen, da es diese ja mit einer Prämie bezahlen muss und sich somit auf der -Achse weiter nach links bewegt.

Nach der Konstellation in Abb. 1 kann es im Nicht-Schadensfall also bei stets gleichem ein höheres Einkommen erzielen, wenn es sich ganz auf die Gesellschaft verlässt ([Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ), als wenn es versichert ist ([Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ).¹² Aber auch die Vollversicherung ist hier für das Individuum unattraktiv, denn im Punkt " erreicht das Individuum ein höheres Erwartungsnutzenniveau als in ([Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ), auch wenn es mit der staatlichen Fürsorge nicht das gesamte Vermögen absichern kann.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: Trittbrettfahrerproblematik (Quelle: in Anlehnung an Strassl (1988), S. 205 und Breyer et al. (2009), S. 204).

Breyer/Buchholz sehen dies nicht als ein „Marktversagen im eigentlichen Sin- ne“¹³ an, da der Fehlanreiz, sich nicht zu versichern, auf einem Staatseingriff selbst, nämlich dem garantierten Existenzminimum, beruhe. Auch Sinn schluss- folgert, dass in Fällen wie diesen staatliche Maßnahmen wiederum neue staatliche Interventionen notwendig machen können.¹⁴ Folgeproblem ist, dass durch nicht- versicherte Trittbrettfahrer Finanzierungsprobleme des Systems der sozialen Für- sorge auftreten können bis hin zur völligen Überlastung desselben.¹⁵

Nur wenn das Endvermögen im Krankheitsfall über dem Niveau des Existenzmi- nimums liegt, ist die Existenz des Systems der sozialen Fürsorge für das Individu- um nicht entscheidungsrelevant¹⁶ und somit kann eine (Teil)Versicherung wiede- rum attraktiv sein, worauf jedoch noch in den nächsten Abschnitten eingegangen wird.

2.2 Informationsasymmetrien vor Vertragsabschluss

2.2.1 Adverse Selektion: Das Grundproblem

Das Phänomen der adversen Selektion wurde erstmals von George A. Akerlof 1970 in dessen berühmt gewordenem Aufsatz „The Market for ‘Lemons‘: Quality Uncertainty and the Market Mechanism“ beschrieben, beispielhaft anhand eines Marktes für Gebrauchtwagen, bei welchem für die Kunden, im Gegensatz zu den Händlern, die einzelnen Qualitätseigenschaften nicht erkennbar sind und am Ende die schlechten Wagen („Lemons“) die guten aus dem Markt drängen.¹⁷

Dieses Phänomen tritt klassischerweise bei Prinzipal-Agenten-Beziehungen auf, bei denen der Prinzipal die Eigenschaften des Agenten nicht erkennen kann und der Agent auch keinen Anreiz hat, seine Eigenschaften preiszugeben („hidden caracteristics“).¹⁸

Übertragen auf den Markt für (private) Krankenversicherungen, bei welchem die Prinzipal-Agenten-Theorie angewendet werden kann, bedeutet das, dass das Ver- sicherungsunternehmen (Prinzipal) die Risikoeigenschaften des potenziellen Ver- sicherungsnehmers (Agent) nicht oder nur zu prohibitiv hohen Kosten¹⁹ erkennen kann. Wenn nun das Versicherungsunternehmen die individuelle Schadenswahr- scheinlichkeit nicht erkennen kann, jedoch den Anteil der Individuen mit hohem und niedrigem Risiko an der Gesamtpopulation kennt, wird es zunächst eine durchschnittliche Schadenswahrscheinlichkeit annehmen und, bei fairen Prämien, auch eine durchschnittliche Prämie fordern. Für die Individuen mit niedrigem Ri- siko (bezogen auf die Morbidität), die sog. „guten“ Risiken, wird dieser Versiche- rungsvertrag jedoch relativ gesehen zu teuer, sodass diese aus dem Markt aus- scheiden. Wenn hinreichend viele gute Risiken ausscheiden und viele schlechte übrigbleiben, erhöht sich dadurch die durchschnittliche Schadenswahrscheinlich- keit in der Population und somit auch die Prämien. Dieser Prozess setzt sich fort, bis am Ende nur noch die schlechten Risiken versichert sind, obwohl sich auch die guten Risiken zu einer für sie angemessenen Prämie versichern würden.²⁰

Im Folgenden soll auf das Problem der adversen Selektion noch genauer einge- gangen werden, indem mögliche Gleichgewichtskonzepte auf einem Krankenver- sicherungsmarkt bei asymmetrischer Informationsverteilung - ausgehend von der berühmten Analyse, die von Rothschild/Stiglitz (1976) durchgeführt wurde - be- trachtet werden. Dabei dient wieder das oben beschriebene Grundmodell des Endvermögensdiagramms als Grundlage.

2.2.2 Analyse möglicher Gleichgewichte

2.2.2.1 Referenzsituation: Symmetrische Informationsverteilung

Zunächst ist festzustellen, ob und wie sich ein Marktgleichgewicht innerhalb der Referenzsituation, d. h. unter der Annahme symmetrischer Informationen, einstel- len wird.

Dazu stellen Rothschild/Stiglitz drei Bedingungen für ein (Cournot-Nash-) Gleichgewicht auf, die alle erfüllt sein müssen:²¹ 1. Die Individuen wählen den Vertrag, bei dem ihr Erwartungsnutzen, formal also ihre Erwartungsnutzenfunktion (siehe unten), maximiert wird, 2. Keiner der angebotenen Versicherungsverträge führt zu erwarteten Verlusten und 3. Es existiert kein Vertrag außerhalb des Gleichgewichts, der einen nicht-negativen Gewinn verursacht.

Betrachtet werden zwei verschiedene Individuen, solche mit hohem ([Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ) und sol- che mit niedrigem Schadensrisiko ( [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]), die sich aber ansonsten hinsichtlich ihrer Behandlungskosten ([Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ) und ihres Anfangsvermögens ([Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ) nicht unterscheiden. Der Anteil der Individuen mit hohem Schadensrisiko [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]an der Population ist[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] und bekannt. Ferner wird angenommen, dass die Versicherungsunternehmen risi- koneutral sind und, bei vollständiger Konkurrenz, keine Gewinne machen (s. o.). Die Individuen können nun bei Abschluss eines (privaten) Krankenversicherungs- vertrags eine beliebige Deckungssumme D wählen, die die Krankenversicherung im Krankheitsfall den Individuen zahlt (wobei diese aber L nicht übersteigen kann). Wichtig dabei ist, dass Preis-Mengen-Verträge angeboten werden und die Individuen immer nur einen einzigen Vertrag abschließen können. Da die Prämie unabhängig vom Eintritt einer Krankheit anfällt, erreicht ein repräsentatives Indi- viduum im Nicht-Schadensfall bei einem fairen Prämiensatz p das Endvermögen [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]und im Schadensfall [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]. Für die von Neumann-Morgenstern-(Erwartungs-)Nutzenfunktion²²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

gilt wegen der Risikoaversion des Individuums [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] & und[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]&. Um herauszufinden, welchen (optimalen) Deckungsgrad das Individuum wählen wird, maximiert man nun die Erwartungsnutzenfunktion hinsichtlich des De- ckungsgrad [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]gemäß der 1. Gleichgewichtsbedingung und erhält [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]²³ Das Individuum wird sich also vollversichern, sodass in jedem Fall gilt. [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2: Trennungsgleichgewicht bei symmetrischen Informationen (Quelle: in An- lehnung an Breyer et al. (2009), S. 97).

Schließlich wird bei symmetrischer Informationsverteilung jedes Individuum den passenden Vertrag gemäß seines Risikos von der Versicherung angeboten be- kommen, d. h. also die Individuen mit [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]bekommen den Vertrag B, die Individu- en mit [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]den Vertrag C (Abb. 2). Der Vertrag liegt für beide Typen von Indivi- duen auf der 45°-Sicherheitslinie und zwar genau dort, wo die jeweilige Indiffe- renzkurve die Sicherheitslinie tangiert. Die Indifferenzkurven weisen je nach Ri- siko unterschiedliche Steigungen auf: Die Steigung einer repräsentativen Indiffe- renzkurve ist

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten und ist daher bei den guten Risiken steiler und bei den schlechten Risiken flacher (wegen [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]). Dies gilt analog auch für die fairen Versicherungsgeraden[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] bzw. [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten].

Damit ist bei diesem sog. Trennungsgleichgewicht die optimale Risikoallokation und somit das First-Best-Optimum erreicht.

[...]

¹ Vgl. Anlauf (2001), S. 2.

² Vgl. Zweifel et al. (2003), S. 15ff.

³ Vgl. Beek et al. (1997), S. 286.

⁴ Vgl. Beek et al. (1997), S. 286.

⁵ Vgl. Sinn (1982), S. 150

⁶ Vgl. Strassl (1988), S. 200-201.

⁷ Sinn (1980), S. 175 (hier bezogen auf Haftpflichtversicherungen).

⁸ Vgl. Beek et al. (1997), S. 288

⁹ Vgl. Breyer et al. (2009), S. 204.

¹⁰ Es soll an dieser Stelle noch darauf hingewiesen werden, dass auch risikoäquivalente Prämien zu Marktversagen führen können, nämlich durch steigende Prämien im Alter (Prämienrisiko). Siehe dazu beispielsweise Buchholz (2001).

¹¹ Vgl. Breyer et al. (2009), S. 95.

¹² Vgl. Strassl (1988), S. 206-208.

¹³ Breyer et al. (2009), S. 206.

¹⁴ Vgl. Sinn (1982), S. 160f.

¹⁵ Vgl. Breyer et al. (2005), S. 184.

¹⁶ Vgl. Strassl (1988), S. 208.

¹⁷ Vgl. Akerlof (1970), S. 489-492.

¹⁸ Vgl. Fritsch et al. (2007), S. 284-288; 294-299.

¹⁹ Vgl. Zweifel et al.(2003), S. 294.

²⁰ Vgl. Beek et al. (1997), S. 289.

²¹ Diese und weitere Annahmen und Bedingungen basieren auf Rothschild et al. (1976), S. 629- 634.

²² Vgl. Kessner (1998), S. 303.

²³ Nachweis siehe Anhang.