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Gesundheitsförderung in der Geburtshilfe - Herausforderung für das Klinikmanagement

Bachelorarbeit 2011 72 Seiten

Medizin - Gesundheitswesen, Public Health

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Managementrelevanz – warum sollte sich eine Klinik mit Gesundheitsförderung in der Geburtshilfe beschäftigen?

3 Situationsanalyse
3.1 Rechtlicher Rahmen der Geburtshilfe im deutschen Gesundheitssystem
3.2 Leistungserbringer und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Schwangerschaft und Mutterschaft
3.3 Entwicklung der modernen Klinikgeburtshilfe
3.4 Ist-Situation nach der Auswertung des AQUA-Institutes: Kaum Geburten ohne Interventionen
3.5 Engagement der WHO zur Gesundheitsförderung in der Geburtshilfe und Stellungnahmen der Hebammenverbände zur normalen Geburt
3.6 Ist-Situation zur Stillförderung bzw. Umsetzung der „10 Schritte“
3.7 Stakeholderanalyse

4 Bonding-Prozess und Bindungsförderung
4.1 Bindungstheorie nach Bowlby/Ainsworth
4.2 Ziele der Bindungsförderung in der Geburtshilfe
4.3 Physiologie der Geburt
4.3.1 Wehenschmerz als Vorbereitung auf das Bonding
4.3.2 Wirkung von Oxytocin
4.3.3 „Privacy“ als Voraussetzung für einen unbeeinträchtigten Geburtsverlauf
4.3.4 Angeborene Bedürfnisse und Fähigkeiten des Kindes zum Bindungsaufbau
4.3.5 Auswirkungen von Schmerzmitteln, PDA und Kaiserschnitt auf den Bindungsaufbau
4.4 Gesundheits- und bindungsfördernde Wirkung des Stillens

5 Das Modell der Salutogenese bezogen auf die Geburtshilfe

6 Verschiedene Maßnahmen in der Geburtshilfe im Hinblick auf Nutzen und Risiken
6.1 Risiko durch den Einsatz von Technik am Beispiel des Herzton-Wehenschreibers
6.2 Auswirkungen von kontinuierlicher (Eins-zu-Eins-) Betreuung
6.3 Risiken beim Kaiserschnitt
6.4 Auswirkungen von ungestörtem Hautkontakt von Mutter und Kind post partum
6.5 Auswirkungen von 24-Stunden-Rooming-in und Familienzimmern
6.6 Auswirkungen von hebammengeleiteter Geburtshilfe

7 Strukturelle und organisatorische Anforderungen an das Management auf dem Weg zur gesundheitsfördernden Geburtshilfe
7.1 Anzustrebende zielorientierte Veränderungen für Geburtskliniken
7.2 Strukturelle Probleme
7.3 Change Management

8 Zusammenfassende Problemanalyse

9 Ausblick

Literaturverzeichnis

Verzeichnis der Gesetze und Richtlinien

Sonstige Quellen

Anhang: WHO-Empfehlungen zur normalen Geburt (1995)

Eidesstattliche Erklärung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Durch den medizinischen Fortschritt konnte die Mütter- und Säuglingssterblich-keit in Westeuropa in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts auf einen Tiefstand gesenkt werden, der noch vor wenigen Jahrzehnten undenkbar war (vgl. Welsch 2010: 1208). Gleichzeitig kam es jedoch zu einer Technisierung und Medikalisierung der modernen Geburtshilfe, die zur Folge hat, dass die wenigsten Frauen eine Geburt ohne Interventionen (wie zum Beispiel Geburts-einleitung, Schmerzmedikation oder operative Entbindung) erleben (vgl. Ramsayer 2011: 61). Diese Interventionen können die Gesundheit von Mutter und Kind und den Aufbau der Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigen und das Stillen erschweren (vgl. Ebeling 2007: 150).

In der Bindungs- und Stillförderung liegt ein großes Potenzial für Gesundheits-förderung. Zum einen hat die frühkindliche Bindung langfristige Folgen für die Entwicklung und die psychische Gesundheit des Kindes. Zum anderen gibt es einen Rückkopplungseffekt: Eine stabile, positive Eltern-Kind-Bindung wirkt sich positiv auf die Gesundheit der Eltern und auf die Gesundheit des Kindes aus, was sich wiederum gegenseitig verstärkt. Nach Bowlby werden Bindungsmuster transgenerational weitergegeben. In diesem Sinne bedeutet Bindungsförderung zusätzlich eine Investition in die kommenden Generationen.

Gesundheitsförderung orientiert sich nach der Definition der Weltgesundheits-organisation (WHO) am Konzept der Salutogenese. Der Begriff „Salutogenese“ (wörtlich: Entstehung von Gesundheit) wurde von dem Medizinsoziologen A. Antonovsky (1923-1994) geprägt. Im Gegensatz zum typischen pathogeneti-schen Ansatz in der Medizin, der sich mit den Ursachen, der Heilung und der Vermeidung von Krankheiten befasst, bezeichnet die Salutogenese Wege zur Erhaltung und Erzeugung von Gesundheit (vgl. Waller 2007: 19). Im Fokus stehen die Analyse und Stärkung der Ressourcen, die Menschen zu einer gesunden Lebensgestaltung und zur Wiederherstellung ihrer Gesundheit nach Krankheitszeiten befähigen (vgl. Dziewas 2009: 11).

Eine positive Geburtserfahrung kann sich im Sinne der Salutogenese als stärkende Ressource für das weitere Leben der Mutter und damit förderlich auf ihre Gesundheit auswirken (vgl. Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 18). Frauengesundheit wiederum fördert die Gesundheit der ganzen Familie. Außerdem stellen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit eine biografische Übergangssituation im Leben der Eltern bzw. im Leben einer Frau dar, die auf ihre zukünftige gesundheitliche Verfassung und auf ihr Gesundheits-verhalten eine initiale Wirkung entfalten kann (vgl. Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 18). „In keiner anderen Lebensphase als während der Zeit der Schwanger-schaft besteht eine größere Chance, Frauen zu einem gesundheitsfördernden Verhalten zu bewegen“ (Schäfers 2011: 62). Zum Beispiel ist eine Schwanger-schaft die erfolgversprechendste Gelegenheit für Raucherinnen, um mit dem Rauchen aufzuhören (vgl. Wilkening 2007: 532).

Die Verantwortung dafür, wie Familien die Geburt, den Beginn der Stillbeziehung und die ersten Tage mit ihrem Neugeborenen erleben, liegt in Deutschland bei den geburtshilflichen Kliniken, da 98% der Schwangeren ein Krankenhaus als Geburtsort wählen und die postpartale Verweildauer üblicherweise drei bis sechs Tage beträgt (vgl. Ramsayer 2011: 61). Dementsprechend ist das Management der Geburtskliniken gefordert, die Rahmenbedingungen für eine gesundheits-fördernde Geburtshilfe zu schaffen.

Daraus ergibt sich die folgende Fragestellung: Was sind in der derzeitigen Praxis der Geburtshilfe förderliche und hinderliche Aspekte für die Gesundheitsförderung allgemein und speziell für die Bindungsförderung und welche Schlussfolgerungen für die Klinikgeburtshilfe muss das Management daraus ziehen? Welche zielorientierten Veränderungen sind in Geburtskliniken anzustreben?

Folgende Aspekte stellen die fachlichen Grundlagen zur Beantwortung dieser Fragen dar:

1) Bondingprozess und Bindungstheorie von John Bowlby und Mary Ainsworth, um zu erläutern, inwiefern die Umstände der Geburt und der ersten Zeit nach der Geburt eine wichtige Rolle für den Aufbau der Eltern-Kind-Bindung und damit für die Gefühlsentwicklung, Beziehungsfähigkeit und letztendlich die psychische Gesundheit des Kindes spielen.

2) die Physiologie der Geburt, aus der sich ergibt, dass in den physiologischen Prozess möglichst wenig interveniert werden sollte.

3) die Stillförderung, denn das Stillen als intensiver nonverbaler Kommunikationsprozess unterstützt die Mutter-Kind-Bindung in herausragender Weise (vgl. Guóth-Gumberger; Hormann 2003: 103). Unter Heranziehung wissenschaftlicher Erkenntnisse (zum Beispiel Perl; Zittermann 2003; Bader et al. 2003) werden die gesundheitsfördernden Effekte des Stillens und die Bedeutung des sich wechselseitig bedingenden Zusammenhanges von Stillförderung und Förderung des Bonding-Prozesses dargestellt.

Bevor die genannten Aspekte erläutert werden, erfolgt in der vorliegenden Arbeit eine Beschreibung und Analyse der geburtshilflichen Versorgung in Deutschland.

Die Situationsanalyse verdeutlicht, dass es um ein grundsätzliches Umdenken in der Geburtshilfe gehen muss und nicht nur darum, einzelne Standards zu überarbeiten. Schon die derzeit praktizierte Schwangerenvorsorge legt den Fokus auf ein frühzeitiges Erkennen von potentiellen Risiken, nicht aber auf ein Empowerment der Schwangeren und eine individuelle Begleitung in die neue Lebensphase. Erschwerend kommt die Fragmentierung der Betreuung hinzu: Im ambulanten wie im stationären Setting sind verschiedene Personen und Berufsgruppen unabhängig voneinander beteiligt, was eine Über-, Unter- und Fehlversorgung begünstigt (vgl. Sayn-Wittgenstein 2007a: 435). Im Fokus dieser Bachelorarbeit steht besonders die Berufsgruppe der Hebammen[1], da diese aufgrund ihrer Ausbildung und ihrer Tätigkeiten prädestiniert dafür sind, Mütter und Kinder ganzheitlich und gesundheitsfördernd zu begleiten (vgl. HebG § 5).

Die Analyse der Situation zeigt außerdem, dass die Empfehlungen, Forderungen und Maßnahmen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Gesundheits-förderung in der Geburtshilfe in vielen deutschen Geburtskliniken bisher zu wenig Beachtung finden, wie zum Beispiel eine Studie des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit von 2005/2006 zum Stillverhalten in Bayern belegt.

Das Management einer geburtshilflichen Klinik ist einerseits gefordert, Routinemaßnahmen im Hinblick auf Nutzen und Risiken kritisch zu hinterfragen und andererseits bestimmte Maßnahmen, deren Nutzen eindeutig belegt ist, konsequent einzusetzen bzw. durchzuführen. In diesem Zusammenhang werden die Folgen des Einsatzes des Herzton-Wehenschreibers (CTG), die Risiken des Kaiserschnittes sowie die Auswirkungen von kontinuierlicher Betreuung, ungestörtem Hautkontakt nach der Geburt, von 24-Stunden-Rooming-in und von hebammengeleiteter Geburtshilfe dargestellt.

Aus den bisherigen Ausführungen wird deutlich, dass in einer geburtshilflichen Klinik ein Umdenken auf mehreren Ebenen erforderlich ist, um dem Ziel einer gesundheitsfördernden Geburtshilfe gerecht zu werden. Es ist hervorzuheben, dass sich (entgegen dem allgemeinen Trend zur Arbeitsverdichtung) für die Gesundheitsförderung, Kundenzufriedenheit und Betreuungsqualität ein Personalschlüssel auszahlt, der eine individuelle, nach Bedarf auch zeitintensive Betreuung im Kreißsaal und auf der Wochenstation ermöglicht. Außerdem betrifft das Umdenken die Arbeitsabläufe und vor allem die Grundeinstellung zum Gebrauch bzw. zur Vermeidung von Interventionen. Hierzu wird kurz ein möglicher Ansatz für Change Management erläutert.

In der Problemanalyse wird zusammengefasst, warum ein Wandel in der klinischen Geburtshilfe notwendig ist und welche Konsequenzen das Management in Geburtskliniken im Einzelnen ziehen kann.

Im Ausblick wird darauf eingegangen, dass eine Veränderung der Vergütung von geburtshilflichen Leistungen sich positiv auf die Gesundheitsförderung in der Geburtshilfe auswirken könnte. Außerdem wird darauf hingewiesen, dass das gegenwärtige System eine Überversorgung von Schwangeren des Niedrigrisiko-Kollektivs und eine Unterversorgung von Schwangeren und Familien in belastenden Lebensumständen begünstigt. Wirkungsvolle Gesundheitsförderung kann eine Klinik gerade für diese Bevölkerungsgruppen nicht allein leisten, sondern nur in der Vernetzung mit anderen Professionen.

2 Managementrelevanz – warum sollte sich eine Klinik mit Gesundheitsförderung in der Geburtshilfe beschäftigen?

Für das Krankenhausmanagement ist besonders der Marketingaspekt hervorzu-heben: Keine andere Abteilung einer Klinik ist mit so positiven Assoziationen verknüpft wie die geburtshilfliche Abteilung mit Kreißsaal und Wochenstation. Zudem ist das soziale Umfeld der Betroffenen in kaum ein anderes Ereignis so involviert wie in die Geburt eines Kindes. Die geburtshilfliche Abteilung ist damit Sympathieträger und hat das Potential, zum Aushängeschild einer ganzen Klinik zu werden (vgl. Hitschold; Luais 2005: 16). Deswegen lohnt es sich besonders, in die Kundenzufriedenheit, also die Zufriedenheit der jungen Familien mit der geburtshilflichen Abteilung, zu investieren.

„Hauptsache, gesund!“ ist der häufigste Wunsch von werdenden Eltern und Großeltern für das kommende Kind (vgl. Klein 2007: 353). Dabei betont Meese, dass eine niedrige Rate von mütterlicher und kindlicher Morbidität und Mortalität heutzutage als selbstverständlich angesehen wird – genau, wie die technische Ausstattung eines Kreißsaales und die Professionalität der Geburtshilfe vorausgesetzt werden. Werdende Eltern haben hohe Erwartungen an die Geburtsklinik, sie informieren sich umfassend und wollen nichts dem Zufall oder Schicksal überlassen. Dieser Trend wird verstärkt durch das steigende Durchschnittsalter der Erstgebärenden und die Tendenz zum Einzelkind (die auch dazu führt, dass Schwangere als Kundinnen immer neu gewonnen werden müssen) (vgl. Meese 2009: 133f.).

Die Zufriedenheit mit dem Geburtserlebnis wird von der Betreuungsqualität durch das geburtshilfliche Personal entscheidend beeinflusst, während die technische Ausrüstung und Atmosphäre des Kreißsaales dabei eine völlig untergeordnete Rolle spielen. Zu diesem Ergebnis kamen Hitschold und Luais 2005 bei einer postpartalen Befragung von 1.112 Wöchnerinnen im Zusammenhang mit der Einführung des integrativen Wochenpflegekonzeptes in der Frauenklinik Worms. Die Befragung „erbrachte als entscheidendes Resultat eine Steigerung der Still- und Rooming-in-Rate bei gleichzeitiger hervorragender Zufriedenheit der jungen Mütter aufgrund einer intensiven Förderung der Mutter-Kind-Bindung“ (Hitschold; Luais 2005: 16).

Neben dem Marketingaspekt ist die gesellschaftliche Verantwortung eines Krankenhauses zu sehen, die nicht nur die christlichen Kliniken in ihrem Leitbild verankert haben.

„Krankenhäuser tragen eine hohe gesellschaftliche Verantwortung (...)

Der staatliche Sicherstellungsauftrag ist Ausdruck der durch das Grundgesetz

geforderten staatlichen Verantwortung für eine ausreichende und qualitativ gute

Versorgung der Bevölkerung“ (Caritas 2011).

Folgende gesellschaftliche Trends zeigen die Relevanz von Gesundheits- und Bindungsförderung in Geburtskliniken: Zum einen sind die steigenden Kosten im Gesundheitssystem und die steigende Rate psychischer Erkrankungen ein gesellschaftliches Problem. Zum anderen erlebt die Gesellschaft Auswirkungen von mangelnder Liebesfähigkeit und Vereinzelung, wie die große Zahl von Allein-erziehenden und Ein-Personen-Haushalten[2] und die hohe Scheidungsquote zeigen (vgl. Statistisches Bundesamt 2011). Insofern hat es große gesellschaft-liche Relevanz, Maßnahmen in Geburtskliniken zu fördern, die langfristige positive Auswirkungen auf die psychische und physische Gesundheit haben und den Grundstein für die Entwicklung von stabilem Bindungsverhalten legen.

Der schon erwähnte Trend, dass das Durchschnittsalter der Erstgebärenden steigt[3] und statistisch gesehen die meisten Frauen nur ein Kind bekommen[4], führt zu einem hohen Anspruch der Eltern an die Klinik, an sich selbst und an das Kind, gleichzeitig aber auch zu großer Unsicherheit. Da vielen Eltern die Vorbilder gelebter Elternschaft fehlen, eben weil der Trend zu Kleinfamilien und Vereinzelung besteht, ist die Begleitung durch Fachpersonal am Übergang zur Elternschaft besonders wichtig (vgl. Höfer 2007: 279).

3 Situationsanalyse

Traditionell ist der Hebammenberuf ein Inbegriff von Gesundheitsförderung: „Die Hebamme ist diejenige, die fördert, nämlich die Gesundheit, die Frauen, das Bewusstsein, das Wissen, die Familie und die Kultur der natürlichen Geburt“ (Schmid 2007: 33). Anders als die medizinische defizitorientierte Sichtweise mit dem Fokus auf potentielle Risiken, die sich zum Beispiel in den Mutterschafts-Richtlinien (siehe 3.1) niederschlägt, stehen Hebammen in der Tradition, auf das Gesunde in den normalen Vorgängen des Lebens zu vertrauen, die Familien beschützend zu versorgen und beratend unter Berücksichtigung ihrer Individualität und Lebensumstände zu unterstützen (vgl. Albrecht 2007: 83). In den WHO-Empfehlungen von 1994 wird eine umfassende und kontinuierliche Hebammenbetreuung während dieser Lebensphase vorgesehen und den Hebammen eine Lotsenfunktion zugeschrieben (vgl. Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 22).

Diesem Anspruch an Hebammenarbeit können heutzutage im Krankenhaus tätige Hebammen allerdings nicht gerecht werden, weil die Betreuungskontinuität durch die gesamte Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit fehlt (siehe 3.2).

3.1 Rechtlicher Rahmen der Geburtshilfe im deutschen Gesundheitssystem

Laut Reichsversicherungsordnung (RVO) hat jede in der gesetzlichen Kranken-versicherung Versicherte Anspruch auf Krankenkassenleistungen bei Schwanger-schaft und Mutterschaft, insbesondere auf ärztliche Betreuung und Hebammen-hilfe (RVO §179; §§195-200). Die konkreten Leistungen der Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) seit 1986[5] in den Mutterschafts-Richtlinien festgelegt worden. Erklärtes vorrangiges Ziel der Schwangerenvorsorge im Sinne der Mutterschafts-Richtlinien ist „die frühzeitige Erkennung von Risikoschwanger-schaften und Risikogeburten“ (G-BA 2011). Der G-BA ist das oberste Beschluss-gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psycho-therapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland, der auf der Grundlage von §92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB V in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der GKV bestimmt. Wie alle vom G-BA beschlossenen Richt-linien haben auch die Mutterschafts-Richtlinien den Charakter untergesetzlicher Normen und sind nicht nur für die Ärzte, sondern für alle Akteure der GKV bindend. Der G-BA erwähnt ausdrücklich, dass auch Hebammen berechtigt und befähigt sind, Schwangerenvorsorge nach den Mutterschafts-Richtlinien durchzuführen mit Ausnahme der drei vorgesehenen Ultraschalluntersuchungen (vgl. G-BA 2011). Die beiden Hebammenberufsverbände Bund Freiberuflicher Hebammen Deutschlands e.V. (BfHD) und Deutscher Hebammenverband e.V. (DHV) sind berechtigt, vor abschließenden Entscheidungen des G-BA eine Stellungnahme abzugeben (vgl. SGB V § 92 Abs.1b).

Weitere rechtliche Rahmenbedingungen gibt das Hebammengesetz vor. Hier ist geregelt, dass die Ausübung von Geburtshilfe Hebammen und Ärzten vorbehal-ten ist, wobei Ärzte zu jeder Geburt eine Hebamme hinzuzuziehen haben. Hebammen dürfen normale Geburten eigenverantwortlich leiten. Geburtshilfe im Sinne dieses Gesetzes umfasst die Überwachung des Geburtsvorgangs von Beginn der Wehen an, Hilfe bei der Geburt und die Überwachung des Wochenbettverlaufs (vgl. HebG §§ 4-5).

Die Regelung der Ausübung des Hebammenberufes ist der Gesetzgebung der Länder vorbehalten, d.h. jedes Bundesland legt die Kompetenzen der Hebammen in einer Berufsordnung fest. Zu beachten ist dabei eine seit 1980 existierende und 2005 überarbeitete Richtlinie der EU[6], die eine Aufzählung von Aufgaben enthält, die Hebammen in eigener Verantwortung erfüllen dürfen.

Für die Maßnahmen bei der Betreuung bzw. Begleitung einer Gebärenden gibt es keine Richtlinien des G-BA. Die wissenschaftliche Fachgesellschaft „Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe“ (DGGG) gibt Leitlinien und Empfehlungen für die Geburtshilfe heraus, die jedoch ausdrücklich „rechtlich nicht bindend [sind] und (..) daher weder haftungsbegründende noch haftungs-befreiende Wirkung [haben]“ (DGGG 2011). Sie dürfen und sollen vom behandelnden Arzt an den Einzelfall angepasst werden.

Diverse weitere Gesetze haben Einfluss auf die Geburtshilfe, zum Beispiel Tarif- und Arbeitsrecht, Arznei- und Betäubungsmittelgesetz und Hygiene- und Infektionsschutzgesetz. Besonders großen Einfluss auf die geburtshilfliche Arbeit haben das Strafgesetzbuch und das Haftungsrecht wegen der wachsenden Notwendigkeit nach juristischer Absicherung: In den letzten 30 Jahren sind die Zahlen der Haftpflichtansprüche und der Prozesse gegen geburtshilflich Tätige stetig angestiegen[7]. Ein Symptom dieser Entwicklung ist die steigende Kaiser-schnittrate (vgl. Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 146). Ein weiteres Symptom sind die drastisch steigenden Haftpflichtversicherungsprämien, die die Regionalisierung der Geburtshilfe in große perinatologische Zentren fördern, weil zunehmend kleine (Beleg-)Häuser angesichts der immensen Kosten geschlossen werden. Von den hohen (und weiter steigenden) Haftpflichtversicherungsprämien sind auch die freiberuflichen Hebammen betroffen.

3.2 Leistungserbringer und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Schwangerschaft und Mutterschaft

An der Betreuung der Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen sind in Deutschland niedergelassene Gynäkologen, freiberufliche Hebammen sowie im Krankenhaus angestellte Ärzte und Hebammen beteiligt. Auf Präpartal- und Wöchnerinnenstationen wird außerdem auch Pflegepersonal eingesetzt und meist übernehmen nicht Hebammen, sondern Physiotherapeuten die Anleitung zur Wochenbettgymnastik.

Manche Kliniken arbeiten mit Belegärzten und/oder Beleghebammen. Für Beleg-hebammen gibt es zwei Modelle: Entweder der Kreißsaal ist mit freiberuflichen Hebammen besetzt, die im Schichtdienst arbeiten, oder ein Krankenhaus hat angestellte Hebammen und zusätzlich Belegverträge mit Hebammen, die Frauen schon in der Schwangerschaft betreuen und „ihre“ Frauen zur Geburt ins Kran-kenhaus begleiten. Es gibt also den Fall, dass die Schwangere diejenigen schon kennt, die ihre Geburt begleiten – es ist aber in deutschen Geburtskliniken die Ausnahme und nicht die Regel. Ebensowenig ist es die Regel, dass eine Hebamme sich ganz auf die Geburtsbegleitung nur einer Frau konzentrieren kann – üblicherweise werden mehrere Frauen parallel betreut, gleichzeitig ambu-lante Kontrollen durchgeführt und Nebentätigkeiten wie Reinigungsarbeiten oder Hol- und Bringedienste verrichtet. Hebammen dürfen sich die Rufbereitschaft für die Geburtsbegleitung von den betreuten Frauen privat bezahlen lassen, die Krankenkassen übernehmen diese Gebühr bisher normalerweise nicht.

Die überwiegende Zahl der Frauen nimmt die Schwangerenvorsorge bei niedergelassenen Gynäkologen wahr. Bei Schwangerschaftsbeschwerden steht es den Frauen als Kassenleistung frei, die Hilfe einer freiberuflichen Hebamme in Anspruch zu nehmen, sich an den Gynäkologen zu wenden oder im Notfall die Schwangerenambulanz einer Klinik aufzusuchen. Vorsorgeuntersuchungen können in der Geburtsklinik aus Kulanz (zum Beispiel als Urlaubsvertretung für einen niedergelassenen Gynäkologen) durchgeführt werden, aber nicht abgerechnet werden.

Geburtsvorbereitungskurse sowie die Beratung zur Wahl des Entbindungsortes gehören ebenfalls zum Leistungskatalog der GKV. Die Familien können zwischen einer Hausgeburt, einem Geburtshaus oder dem Kreißsaal eines beliebigen Krankenhauses wählen. Übernommen werden nicht nur die Kosten für die Entbindung, sondern bei stationärem Aufenthalt auch für Verpflegung, d.h. es entfällt die sonst übliche Zuzahlung, ebenso die Rezeptgebühr für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel in der Schwangerschaft (vgl. RVO §196 Abs.2).

Desweiteren besteht ein Anspruch auf Wochenbettbetreuung durch eine freiberufliche Hebamme. Die Betreuung kann auf ärztliche Anordnung, zum Beispiel bei frühgeborenen Kindern, auch über das achtwöchige Wochenbett hinaus fortgesetzt werden. Auch ohne ärztliches Attest können Hebammen bei Stillschwierigkeiten bis zum Ende der Stillzeit insgesamt acht Beratungen als Krankenkassenleistung abrechnen. Außerdem wird den Frauen eine Nachunter-suchung beim Gynäkologen sowie ein Rückbildungsgymnastikkurs bezahlt.

Freiberufliche Hebammen rechnen ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen ab. Grundlage der Abrechnung war bis zum 31. Juli 2007 die vom Gesetzgeber geregelte Hebammen-Gebührenverordnung. Seit die Hebammen zum 1. August 2007 in die Selbstverwaltung entlassen wurden, ist die Grundlage der Abrechnung ein Gebührenvertrag, den die Hebammenverbände mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen aushandeln (Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach §134a SGB V).

Niedergelassene Gynäkologen erhalten für die Vorsorgeuntersuchungen bei einer Schwangeren eine Quartalspauschale. Nur für Risikoschwangere werden zusätzliche Leistungen vergütet. Im Gegensatz dazu können Hebammen jede Vorsorge und Beratung einzeln in Rechnung stellen und bekommen Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden je nach zeitlichem Aufwand vergütet.

Krankenhäuser rechnen sowohl den stationären Aufenthalt einer Schwangeren als auch Geburten nach Fallpauschalen ab. Dafür werden die einzelnen Fälle nach dem System der Diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) klassifiziert (gesetzliche Grundlage hierfür ist §17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes). Im DRG-System werden die Leistungen an Patienten (bzw. Gebärenden) anhand der Haupt- und Nebendiagnosen für den einzelnen Behandlungsfall und der fallbezogen durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen eingeordnet. Die DRG werden vom Krankenhaus an den Kostenträger übermittelt und werden im Rahmen des Fallpauschalensystems zur Abrechnung von Preisen für die einzelnen Behandlungstypen der Behandlungsfälle verwendet. Grundsätzlich definiert die Neuaufnahme eines Patienten jeweils einen neuen Fall. In der Geburtshilfe werden sowohl für die Gebärende als auch für das Neugeborene je ein Fall angelegt, wenn der Klinikaufenthalt länger als 24 Stunden dauert. Neben durchgeführten Behandlungen, Nebendiagnosen und Komplikationen ist speziell bei Neugeborenen auch das Geburtsgewicht ein maßgebliches Kriterium für die Einordnung in eine diagnosebezogene Fallgruppe.

Für das Management der geburtshilflichen Abteilung heißt das einerseits, dass komplikationsreiche und operative Geburten lukrativer sind als unkomplizierte Spontangeburten, und andererseits, dass es von Vorteil ist, wenn die Wöchnerinnen nicht 2-6 Stunden post partum entlassen werden (sogenannte ambulante Geburt), sondern einen ganzen Tag bleiben. Bis 2010 war der geplante Kaiserschnitt aus Krankenhausmanagement-Sicht bzw. aus wirtschaft-licher Sicht der interessanteste Geburtsmodus, weil er einerseits höher vergütet wurde als eine Spontangeburt und andererseits für eine planbare OP-Auslastung sorgt. Seit 2010 wird in der DRG-Klassifizierung zwischen primärer (geplanter) und sekundärer Sectio unterschieden, wobei die primäre Sectio mit geringeren Erlösen für das Krankenhaus verbunden ist (vgl. Schäfers 2011: 84). Ob dies zu einem Rückgang der geplanten Kaiserschnitte führen wird, bleibt abzuwarten.

Angestellte Hebammen können nebenberuflich freiberuflich tätig sein. Im Sinne einer möglichst kontinuierlichen Betreuung durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, einer konsistenten Informationsweitergabe und im Sinne der Kundenbindung sollte das Management einer geburtshilflichen Klinik ein Interesse daran haben, dass die angestellten Hebammen auf freiberuflicher Basis Kurse geben und über die Vor- und Nachsorge den Kontakt zu Familien pflegen. Um diese Tätigkeit zu fördern, könnte zum Beispiel ein Kursraum mietfrei zur Verfügung gestellt werden.

3.3 Entwicklung der modernen Klinikgeburtshilfe

Im letzten Jahrhundert gab es einschneidende Veränderungen in der Geburts-hilfe in Deutschland. Wie Welsch ausführt, kam es zu einer radikalen Senkung der Mütter- und Säuglingssterblichkeit, zur flächendeckenden Errichtung geburtshilflich-gynäkologischer Fachabteilungen und zum Auf- und Ausbau der ärztlichen Schwangerenvorsorge. Zum allgemeinen medizinischen Fortschritt ist die Einführung der Antibiotika, der Aufbau eines leistungsfähigen Transfusions-wesens und die Etablierung der Anästhesie als selbstständiges Fachgebiet zu nennen (vgl. Welsch 2010:1211).

Die britische Statistikerin Marjorie Tew hat allerdings nachgewiesen, dass kein statistischer Zusammenhang zwischen der sinkenden perinatalen Mortalität und der Verlagerung der Geburten in die Kliniken oder dem zunehmenden Einfluss der Geburtsmediziner besteht, auch wenn die beiden Entwicklungen gleichzeitig stattgefunden haben. Sie stellte fest, die Ursachen für die niedrigere perinatale Mortalität seien andere Faktoren wie bessere Ernährung (und damit zum Beispiel weniger rachitisch verformte Becken, die im 19. Jahrhundert häufig vorkamen und für Mutter und Kind zu lebensgefährlichen Geburtskomplikationen führten), besserer Gesundheitszustand, hygienischere Lebensbedingungen und geringere Kinderzahl der einzelnen Frauen (vgl. Tew 2007: 76f.).

Die Rate der Klinikgeburten stieg von 3% im Jahr 1903 auf 99% im Jahr 1975 (vgl. Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 19). Auch innerhalb der Kliniken änderte sich die Praxis der Geburtsleitung: Bis Ende der 50er Jahre war ein primär abwartendes Verhalten von Arzt und Hebamme üblich – das Prinzip der „gekonnten Nicht-Intervention“ galt in der Klinik ebenso wie bei Hausgeburten (vgl. Duden 1998: 161). Dieses Prinzip wurde im Zuge der Technisierung und Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt von der „aktiv handelnden Geburtsmedizin“ abgelöst (vgl. Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 19). „Die schwangere Frau wurde in dieser Entwicklung zur Patientin, die Geburt zu einem medizinischen Ereignis, das mit medizinischen Mitteln kontrolliert und gesteuert werden muss“ (Sayn-Wittgenstein (Hrsg.) 2007: 185).

Wie Bauer beschreibt, gibt es seit 2003 als Gegentrend in Deutschland in bisher vierzehn Krankenhäusern die Initiative, parallel zum bestehenden üblichen ärztlich geleiteten Kreißsaal einen hebammengeleiteten Kreißsaal für Gebärende ohne besondere Schwangerschaftsrisiken anzubieten. In diesem sogenannten „Hebammenkreißsaal“ werden nur minimal medizinische Interventionen eingesetzt. Bei auftretenden Geburtsrisiken wird ein Arzt hinzugezogen, d.h. die Gebärende wird in den üblichen Kreißsaal übergeben. Zu dem Modell des Hebammenkreißsaals gehört, dass die Frauen, die dieses Betreuungsangebot in Anspruch nehmen wollen, bereits in der Schwangerschaft mit dem Hebammen-team Kontakt aufnehmen. Dafür werden eine Hebammensprechstunde, Kreißsaalführungen, verschiedene Kurse und ähnliches angeboten mit dem Ziel, eine vertrauensvolle Beziehung zwischen der Schwangeren und den Hebammen herzustellen, was eine interventionsarme Geburtshilfe unterstützen soll. Während der Geburt ist eine Eins-zu-Eins-Betreuung angestrebt. Dies ermöglicht der Hebamme, die Gebärende kontinuierlich und individuell zu betreuen (vgl. Bauer et al. 2007: 112f.).

1968 führte der G-BA den Mutterpass ein. In diesem Heft, das die Schwangere immer bei sich tragen soll, tragen der Arzt oder die Hebamme die Ergebnisse der Schwangerenvorsorgeuntersuchungen sowie „Angaben zum allgemeinen Gesundheitszustand der Schwangeren, zum Verlauf der Schwangerschaft und ggf. Komplikationen“ ein (G-BA 2011). Damit dient der Mutterpass als Instrument, um das sonst fehlende Schnittstellenmanagement zwischen den verschiedenen involvierten Hebammen und Ärzten zu ersetzen.

Der technische Fortschritt bewirkt weitere bedeutende Veränderungen: Früher war es lediglich möglich, mit den Händen Lage und Einstellung des ungeborenen Kindes zu ertasten sowie durch das Tasten die Größe, die Größenentwicklung und die Fruchtwassermenge einzuschätzen. Um die fetalen Herztöne zu hören, wurde ein Stethoskop oder Pinard-Rohr verwendet. Heutzutage werden routine-mäßig Ultraschallgeräte und Herzton-Wehenschreiber (CTG) zur Pränatal-diagnostik und Überwachung des Feten eingesetzt. Das „Sichtbarmachen“ des Kindes durch Ultraschall in der Schwangerschaft hat Auswirkungen auf den Aufbau der Eltern-Kind-Beziehung. Es kann für die Eltern hilfreich sein, kann aber auch den Aufbau einer Bindung massiv stören – nicht nur im Falle eines auffälligen Befundes, denn selbst die Mitteilung eines grenzwertigen Normal-befundes kann bei den Eltern langanhaltende Ängste um das Wohlbefinden ihres Kindes auslösen (vgl. Lang 2009: 29). Allein schon die bewusste Entscheidung einer Schwangeren für pränataldiagnostische Maßnahmen verzögert die Bindungsaufnahme zum ungeborenen Kind (vgl. Rowe et al. 2009: 34).

Wesentlich sind außerdem folgende weitere Entwicklungen:

- Der Kaiserschnitt wurde von einer lebensgefährlichen Operation zu einem Routineeingriff, der heute auch ohne zwingende medizinische Indikation durchgeführt wird.
- Seit einigen Jahrzehnten steht synthetisches Oxytocin zur Geburtseinleitung, Wehenunterstützung und zur sogenannten „Aktiven Leitung“ der Nachgeburtsperiode zur Verfügung.
- Eine Methode zur Linderung von Schmerzen mit Krankheitswert, die Periduralanästhesie, ermöglicht einer Gebärenden die Geburt (weitgehend) ohne Wehenschmerzen (vgl. Odent 2004: 122).

[...]


[1] Zwecks der besseren Lesbarkeit wird darauf verzichtet, jeweils die Berufsbezeichnungen beider Geschlechter aufzuführen. Sowohl an dieser Stelle als auch im weiteren Text sind bei der Erwähnung von Hebammen auch Entbindungspfleger gemeint, gleiches gilt für Ärzte und Ärztinnen, Zahnärzte und Zahnärztinnen usw..

[2] In 2009 betrug der Anteil der Ein-Personen-Haushalte 39,8% aller Privathaushalte (vgl. Statistisches Bundesamt 2011).

[3] Seit 2008 liegt das Durchschnittsalter der Erstgebärenden in Deutschland über 30 (vgl. Statistisches Bundesamt 2011).

[4] Durchschnittliche Kinderzahl pro Frau in 2009: 1,358 (vgl. Statistisches Bundesamt 2011).

[5] Die Mutterschafts-Richtlinien wurden am 10.12.1985 beschlossen, sind am 28.3.1986 in Kraft getreten und wurden zuletzt am 19.5.2011 geändert (siehe Verzeichnis Gesetze und Richtlinien).

[6] Richtlinie 2005/36/EG vom 7.9.2005, vormals 80/155/RWG von 1980.

[7] Abweichend von dieser Aussage ist in einem Kommentar der DGGG von 1996 folgendes zu lesen: „Weniger die Zahl der Haftpflichtklagen als die Höhe der verhängten Entschädigungen

in Prozessen gegen Ärzte, Hebammen und Krankenhausträger ist in ständigem

Anstieg begriffen. Dabei ist besonders zu bedenken, dass oft weniger ein

individuelles Versagen angeschuldigt wird als eine mangelhafte Logistik, die zur

Vermeidung des Schadens notwendig gewesen wäre (Organisationsverschulden)“ (Online im Internet: „URL:http://www.dggg.de/fileadmin/public_docs/Leitlinien/3-5-2-mindestanforderungen-2010.pdf“ [Stand 10.8.2011]).

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Titel: Gesundheitsförderung in der Geburtshilfe - Herausforderung für das Klinikmanagement