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Aus Fehlern lernen. Qualitätssicherung durch eine ausgeglichene Fehlerkultur

Studienarbeit 2012 65 Seiten

Soziale Arbeit / Sozialarbeit

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungen

1 Einführung

2 Definitionen und Begrifflichkeit
2.1 Qualität
2.2 Management / Managementprozess
2.3 Risiko
2.4 Fehler
2.5 Rahmentheorie des Fehlers
2.5.1 Fehlerparadoxon
2.5.2 Fehlertoleranz
2.5.3 Fehlerneubeurteilung
2.6 Betrachtungsweisen der Fehlerentstehung
2.7 Fehlermanagement

3 Fehlerkultur
3.1 Allgemeines Verständnis zum Begriff Fehlerkultur
3.2 Die 3 Säulen der Fehlerkultur
3.3 Die 4 Dimensionen der Fehlerkultur

4 Risikowahrnehmung und Risikokommunikation
4.1 Risikowahrnehmung
4.2 Risikokommunikation
4.2.1 Arten der Risikokommunikation
4.2.2 Ziele der Risikokommunikation
4.2.3 Strategien der Risikokommunikation
4.2.4 Probleme in der Risikokommunikation

5 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
5.1 Aufgaben des Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
5.2 Qualitätsmanagement-Konzepte im Gesundheitswesen

6 Wege zu einer ausgewogenen Sicherheitskultur
6.1 Fehlermeldesysteme
6.1.1 Eigenschaften
6.1.2 Error Reporting System
6.1.3 Critical Incident Reporting System
6.2 Vorgaben zur Einführung eines Fehlermeldesystems
6.2.1 Juristische und formale Rahmenbedingungen
6.2.2 Grundsätze eines Fehlermeldesystems
6.2.3 Die Zwischenfallerfassung
6.2.4 Beispiel aus der Praxis

7 Fazit

Literatur- und Quellenverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Managementprozess/P-D-C-A Zyklus

Abbildung 2: Ishikawa-Diagramm

Abbildung 3: Fehlerentstehungsmodell nach Reason

Abbildung 4: 6-Phasen-Modell nach Helmreich

Abbildung 5: Die 3 Säulen der Fehlerkultur

Abbildung 6: BSC-Ansatz der Risikokommunikation

Abbildung 7: Grundpfeiler des Total Quality Management

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Merkmale eines erfolgreichen QM-Systems

Tabelle 2: Grundsätze zur Implementierung und Etablierung eines CIRS

Tabelle 3: Mindestangaben einer CIRS-Meldung

Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

In Zeiten von steigenden Zahlen pflegebedürftiger Patienten, den zunehmenden Leistungsanforderungen an das Krankenhauspersonal (Ärzte, Pflege etc.) und den wachsenden Spezialisierungen in den einzelnen Kliniken, nehmen auf Seiten des Pflegepersonals die stressbedingten Belastungen zu.

Sieht man sich dazu die Zahl der Fachkräfte in Deutschland an, stellt sich die Frage, wie die Qualität in der Patientenversorgung und somit auch die damit zusammenhängende Patientensicherheit gewährleistet werden kann.

In der amerikanische Studie „To err is human“ („Irren ist menschlich“), durchgeführt durch das Institute of Medicine aus dem Jahr 2000, wurde festgestellt, dass jährlich 44.000 bis 98.000 Todesfälle in US-amerikanischen Kliniken vermeidbar gewesen wären.[1] Diese Zahl setzt sich aus drei durchgeführten Studien der Harvard Medical Practice Study zusammen. Als Grund für die Todesfälle werden vornehmlich Behandlungsfehler sowie die Verletzung der Sorgfaltspflichten genannt.[2]

Leider fehlt für Deutschland bis heute eine vergleichbare Studie wie die der Harvard Medical Practice Study. In der durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) beauftragten systematischen Übersichtsarbeit aus 151 internationalen Studien von Schrappe et al. (2007) wird aufgezeigt, dass 0,1% bis 10% an unerwünschten Ereignissen vermeidbar gewesen wären. Bei jährlich 17 Millionen Krankenhauspatienten würde dieses für Deutschland ca. 17.000 Todesfälle im Jahr bedeuten.[3] Es ist davon auszugehen, dass die Dunkelziffer an Behandlungsfehlern weitaus höher liegt.

Zu diesem Aspekt darf allerdings die Rolle der Mitarbeiter im täglich zu bewältigenden Arbeitsalltag nicht unbeachtet bleiben. Durch die mit der Patientenversorgung im Zusammenhang stehenden Arbeiten und Verrichtungen begeben sich die Klinikmitarbeiter täglich in Situationen, durch die Risiken und Gefahren entstehen.

Aus diesem Grund widmet sich diese Arbeit dem Thema Qualitätssicherung durch eine adäquate Fehlerkultur in einem Krankenhaus. Dazu wird in den folgenden Kapiteln u.a. ein Einblick in die Bedeutung des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen gegeben. Weiterführend wird die Rahmentheorie des Fehlers nach Weingardt erörtert, um die Begrifflichkeit von Fehler zu klären.

Ergänzend dazu, wird der Begriff ‚Fehlerkultur’ anhand des Models der 3-Säulen der Fehlerkultur nach Elke M. Schüttelkopf erläutert. Bezugnehmend auf die ‚Fehlerkultur’ wird außerdem die Risikowahrnehmung und die daraus resultierende Risikokommunikation genauer vorgestellt und verschiedene Wege zu einer ausgewogenen Sicherheitskultur aufgezeigt.

Das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen mit den dazugehörigen Aufgaben wird im zweiten Teil dieser Arbeit vorgestellt. Anhand des Total Quality Managements und des dadurch abgeleiteten Verfahren der Zertifizierung werden zwei Qualitätsmanagement-Konzepte vorgestellt, die größtenteils im Gesundheitswesen zum Tragen kommen.

Abschließend wird durch die Vorstellung von Fehlermeldesystemen eine Handhabe zur Verbesserung der Sicherheitskultur in Krankenhäusern aufgezeigt. Dazu werden u. a. die einzelnen Möglichkeiten eines Fehlermeldesystems vorgestellt, die juristischen und formalen Rahmenbedingungen aufgezeigt und durch ein Beispiel aus der Praxis verdeutlicht.

Zunächst werden die in dieser Arbeit verwendeten Begriffe Qualität, Risiko und Management definiert und erläutert, die wiederkehrend in dieser Arbeit verwendet werden.

2 Definitionen und Begrifflichkeit

2.1 Qualität

Der Begriff ‚Qualität’ wird sinngemäß als Beschaffenheit, Güte oder Wert bezeichnet und entstammt dem lateinischen „qualitas“.[4] Umgangssprachlich wird der Begriff meist für eine hervorragende Produkteigenschaft (industriell) benutzt. Dieses zeigt auch die momentane Problematik, da es bis dato keine speziell für das Gesundheitswesen existierende Definition des Qualitätsbegriffs gibt.

Im Sozialgesetzbuch V (§70 Abs. 1) ist allerdings folgender Ansatz zu verzeichnen:

„(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.“

„(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.“[5]

Bei genauer Betrachtung des Auszugs ist festzustellen, dass der Qualitätsansatz sehr allgemein gehalten ist.

Bezüglich der Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems im Gesundheitswesen sind unterschiedliche Ansätze zu finden. Dabei wurde grundsätzlich unter den Geltungsbereichen der Pflege, Medizin und des gesamten Krankenhauses unterschieden.[6]

2.2 Management / Managementprozess

Der Begriff des Managements wird oft mit der Wirtschaft und selten mit dem Gesundheitswesen in Verbindung gebracht. Aber auch dort nimmt der Begriff des Managements immer mehr an Bedeutung zu, insbesondere an Stellen, in denen es um Personal, Finanzen und auch um Qualität geht.

Das Wort ‚Management’ ist aus dem Englischen abgeleitet („Führen, Leiten“) und hat Gültigkeit für alle Personen, denen eine Verantwortung und die Leitung eines Unternehmens oder Betriebes zugeschrieben ist.[7] Dieses Management kann auch in Teilbereichen wie z. B. dem Projektmanagement oder dem Risikomanagement Anwendung finden.

Um aber Management richtig zu begreifen, ist es sinnvoll, zunächst zu betrachten, was die einzelnen Phasen eines Managementprozesses oder auch P-D-C-A Zyklus, welcher seine Anwendung im Qualitätsmanagement findet, beinhaltet. Um dieses auch visuell zu verdeutlichen, werden in Abbildung 1 die einzelnen Phasen des Managementprozesses vereinfacht dargestellt.

Diese vier Phasen des Managementzykluses erinnern an die vier Phasen des Problemlösungsprozesses im Gesundheitswesen, der dort im Zusammenhang mit der Planung der Pflege steht.

Die Aufgaben eines Managements leiten sich aus den einzelnen Phasen im Management – Prozess ab:

Ziele setzen (Act)

- Beschreibung von Zielen, die aber jederzeit messbar sein müssen.

Planen (Plan)

- Gedanklicher Ablauf des zukünftigen Geschehens. Diese sollen aufzeigen, wie das definierte Ziel zu erreichen ist.

Durchführung (Do)

- Das Geplante wird in die betriebswirtschaftliche Gegenwart umgesetzt, wozu Personaleinsatz, Organisation und Arbeit notwendig ist.

Kontrollieren (Check)

- Anhand eines Soll-Ist Vergleiches wird aufgezeigt, ob Geplantes erfolgreich in die Realität umgesetzt wurde.[8]

Abbildung 1: Managementprozess/P-D-C-A Zyklus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Eigene Darstellung)

Dabei ist darauf zu achten, dass eine stetige Kommunikation und ein Abgleich unter den einzelnen Phasen und den dafür verantwortlichen Personen stattfindet, um rechtzeitig auf Probleme oder Veränderungen reagieren zu können.

Eine fehlerhafte Anwendung dieses Managementprozesses kann vielseitige Auswirkungen haben. Diese können zum einen Ressourcen- und Zeitverschwendungen, zum anderen aber auch schwerwiegende Folgen wie z. B. Imageverluste oder sogar Insolvenzen nach sich ziehen. Diese Risiken treten dann auf, wenn durch Manager ungeeignete oder fehlerhafte Management-Methoden, -Vorgehensweisen oder -Handlungen gewählt wurden.[9]

Der eben beschriebene P-D-C-A Zyklus oder sogenannte Deming[10] Prozess lässt sich auch auf das Thema des Risikomanagements adaptieren und bildet so den Prozess der kontinuierlichen Verbesserung wieder. Dabei beschäftigt sich das RM (Risikomanagement wird Folgend mit RM bezeichnet) mit dem systematischen und planvollen Umgang der verschiedensten Arten an Risiken.[11] Durch die ISO 31000[12] wurde ein neuer Standard für das Risikomanagement festgelegt. Dabei macht es der festgelegte Standard den Organisationen einfacher, das schon bestehende RM in ihrem vorhandenen prozessorientierten Managementsystem einzubinden und dadurch Synergien zu erlangen. Dabei wird der Geltungs- und Anwendungsbereich wie folgt beschrieben:

„Dieser internationale Standard stellt Grundsätze und generische Richtlinien für die Umsetzung des Risikomanagements zur Verfügung. Er kann für alle öffentlichen, privaten und gemeinschaftlichen Unternehmen, Vereinigungen, Gruppen oder Individuen angewendet werden.“[13]

Dabei ist die ISO 31000 in drei verschiedene Teile gegliedert: Grundsätze, Risikomanagement-Framework und dem Risikomanagementprozess.

Die Grundsätze sind strukturieret, ein integrierter Teil von Organisationsprozessen, ein Teil der Entscheidungsfindung, systematisch und zeitgerecht; das Risikomanagement-Framework stellt dazu den Auftrag und die Verpflichtung an den Anfang.[14] Aus diesem RM-Framework lässt sich letztendlich der RM-Prozess ableiten (Vgl. Anhang A).

Die Kommunikation und der Informationsaustausch ist dabei einer der wichtigsten Bestandteile des RM-Prozesses, um mit den internen und externen Stakholdern[15] eine Abstimmung zu finden. Diese internen und externen Stakeholder sind u. a. Vorstand, Aufsichtsrat, Geschäftsführer aber auch Mitarbeiter und Kunden.

Der Kernprozess des RM beschreibt das Erstellen von Zusammenhängen. Dabei werden Risikokriterien erarbeitet und die Risiken eingestuft und bewertet. Die Stufe der Risikobeurteilung umfasst die Identifikation der Risiken, die Risikoanalyse, die Risikobewertung und die Risikobewältigung.

Für die Risikoanalysen-Durchführung müssen die Hauptrisiken herausgearbeitet werden. Um diese Toprisiken handhaben zu können, behilft man sich im RM einer Detailanalyse. Dabei muss sich die Unternehmungsleitung auf angemessene Strategien einigen und passende Maßnahmen für alle Hauptrisiken definieren.

Diese Detailanalyse kann mit Hilfe einer Ursachen-/ Wirkungsanalyse oder auch einer quantitativen/qualitativen Bewertung durchgeführt werden. Dabei können allerdings die quantitativen und qualitativen Bewertungen kombiniert werden, um anschließend die Toprisiken im Detail zu analysieren. Durch die abschließende Überwachung der Risiken wird dann das RM wirksam.[16]

Um diesen Risikomanagementprozess anzuwenden, muss allerdings erst definiert werden, was der Begriff Risiko bedeutet und wie im Risikomanagement mit diesen Risiken umgegangen werden kann. Im Folgenden Kapitel wird der Begriff Risiko erläutert.

2.3 Risiko

Der Risikobegriff wird je nach wissenschaftlicher Disziplin unterschiedlich definiert. Im Allgemeinen handelt es sich bei einem Risiko um ein Ereignis das mit der Möglichkeit einer negativen Auswirkung einhergehen kann. Risiken können aber auch als risikobehaftete Handlungen gesehen werden, die mit einer positiven Auswirkung enden und dann meist als Chance bezeichnet werden.[17]

Im Gesundheitswesen werden zwei Arten von Risiken unterscheiden. Zum einen das medizinisch-ökonomische Risiko und zum anderen das medizinisch-juristische Risiko. Dabei ergeben sich die Risiken grundsätzlich aus den Zielsetzungen. Bei den medizinisch-ökonomischen Risiken handelt es sich meist um Veränderungen in der Patientenstruktur, dem Mehraufwand einer Behandlung z. B. durch einen veränderten Krankheitsverlauf, der unterschiedlichen Morbidität (Krankheitshäufigkeit), ambulante und stationäre Versorgungen unter einem Dach und den extrem teuren Diagnosen.

Bei den medizinisch-juristischen Risiken steht die allgemeine Patientensicherheit, die Haftung bei Behandlungsfehlern und die Haftung des Geschäftsführer im Mittelpunkt.

Die Schwierigkeit im Gesundheitswesen besteht darin, ein stetigen Ausgleich zwischen dem medizinischen Anspruch in Relation zu den ökonomischen Möglichkeiten herzustellen.[18]

Wie bereits im Kapitel 2.2 beschrieben, ist ein Teil des Risikomanagements die Risikoanalyse, die sich mit den Ursachen der Risikoentstehung beschäftigt. Dabei ist festzustellen, dass die meisten Risiken im Gesundheitswesen auf Behandlungsfehler zurückzuführen sind. So liegen die Ursachen neben den menschlichen Schwächen zunehmend in den äußeren Bedingungen.

Dazu werden verschiedene Faktoren angeführt:

- Mangelnde Fehlerkultur,
- Verwechslungsmöglichkeiten z.B. bei Medikamenten mit ähnlichen Namen,
- Kommunikationsfehler innerhalb des Behandlungsteams,
- steigende Arbeitsbelastung und
- Unklarheit über die Verantwortlichkeit.[19]

Betrachtet man diese einzelnen Faktoren genauer, kann man diese wiederum in die 4 Hauptgruppen Mensch, Technik, Methode und Management unterteilen. Um dabei das Problem genau zu analysieren und die ursprüngliche Ursache zu finden, kann man sich einem Ursache-Wirkungs-Diagramm, dem sogenannten Ishikawa-Diagramm[20] (Vgl. Abb. 2), zu Nutzen machen, in dem die Hauptursache solange zerlegt wird, bis der Grund des Problems erreicht ist.

Abbildung 2: Ishikawa-Diagramm

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Eigene Darstellung)

Dabei werden zu einem Problem mögliche Einflüsse (Ursachen) gesammelt und dann in Haupt- und Nebenursachen unterteilt. Dieses wird dann grafisch dargestellt. In der anschließenden Bewertung ergeben sich Ursachenschwerpunkte, die dann weiter untersucht werden können.[21]

Diese Methode kann nicht nur zur systematischen und ausführlichen Problemursachenanalyse genutzt werden, sondern sie kann auch in der Prozessanalyse innerhalb eines Projektes genutzt werden. Dieses Instrument kann alleine oder als Gruppenarbeit durchgeführt werden. Dabei wird durch das Hinzuziehen von Dritten oftmals eine vielseitigere Betrachtung ermöglicht.

Bei der Erstellung einer solchen Ursache-Wirkungs-Analyse sollten die folgenden fünf Schritte durchgeführt werden:

1. Problemformulierung

Kurze Beschreibung des Problems und die möglichst genaue Informationen über Inhalt, Zeit, Ort und Ausmaß des Problems. Dabei sollte jeder Beteiligte dieses klar verstanden haben. Die Problembeschreibung soll auf die rechte Seite einer Tafel oder Ähnlichem notiert werden.

2. Festlegung der Haupteinflussgrößen

Die Hauptgruppen werden häufig in der 4-M-Methode (Mensch, Maschine, Methode und Management) festgelegt. Allerdings können diese Hauptfaktoren auch durch weitere Einteilungen erweitert werden. Eine feste Anzahl ist dabei nicht zu berücksichtigen. Diese Hauptursachen werden dann mit einem Pfeil mit dem Hauptpfeil verbunden, sodass ein fischgrätenähnliches Diagramm entsteht.

3. Sammeln möglicher Ursachen

Unter der Anwendung von Kreativtechniken wie z. B. Workshops oder dem Brainstorming werden die potenziellen Problemursachen gesammelt und den einzelnen Hauptursachen zugeordnet.

4. Bewertung und Einordnung

Dabei werden die gesammelten Ursachen den festgelegten Haupteinflussgrößen zugeordnet. Ursachen, die nicht zugeordnet werden können, müssen entweder weiter zerlegt werden oder es muss eine weitere Hauptursache definiert werden. Dabei werden diese Nebenursachen durch kleinere Pfeile mit den Hauptursachen verbunden.

Anschließend ist immer zu prüfen, ob alle möglichen Ursachen eines Problems gefunden wurden. Dabei unterstützt diese Art von Visualisierung die Suche.

5. Auswertung

Die gefundenen Ursachen werden abschließend bezüglich ihrer Bedeutung und Einflussnahme gewichtet. Diese gewichteten Ergebnisse können dann im Weiteren durch andere Analysemethoden ausgewertet werden und Handlungsoptionen und Vorgehensweisen abgeleitet werden.[22]

Durch den relativ geringen Aufwand zur Durchführung dieser Art von Ursachen-Wirkungs-Analyse ist sie für die Arbeit in der Gruppe gut geeignet. Dabei trägt sie zu einem besseren Verständnis von Ursachen und deren Wirkung bei. Allerdings kann das Diagramm bei komplexen Problemen durch die tiefe Verästelung unübersichtlich werden und eine zeitliche Abhängigkeit kann keine Berücksichtigung finden.[23]

Eine ähnliche Methode der Risikoursachenanalyse ist die Root-Cause-Analyse (RCA). Diese Methode wird durch das Forum Patientensicherheit e.V. in der Anwendung von einem Critical Incident Reporting System (CIRS) empfohlen. Sie gibt die Möglichkeit, die Fehler in ihre Einzelaspekte zu zerlegen (Vgl. Anhang B). Dabei werden alle Fakten offen gelegt und nach zugrunde liegenden Ursachen gesucht, ohne sich mit einfachen Erklärungen wie z.B. („ der Arzt hat das unleserlich geschrieben “) zufrieden zu geben.[24]

Das Ziel der RCA ist dabei, die Faktoren im System zu identifizieren die an der Fehlerentstehung beteiligt waren und geeignete Lösungen zu erarbeiten, damit ähnliche Fehler in Zukunft vermieden werden können. Dabei ist, wie bei allen Ansätzen zur Verbesserung der Patientensicherheit, auch bei der Ursachenanalyse das Gleichgewicht zwischen dem Systemdenken und der individuellen Verantwortlichkeit die größte Herausforderung.[25]

Schaut man sich die Definition eines Fehlers an (Vgl. Kapitel 2.4), scheint der Übergang eines Risikos zu einem potenziellen Fehler fließend zu sein. Um aber den Unterschied und auch die Bedeutung von Fehlern deutlicher herauszuarbeiten, soll im nächsten Kapitel auf den Begriff des Fehlers eingegangen werden. Hierbei soll u. a. die Rahmentheorie des Fehlers nach Weingardt, die Fehlerentstehung und deren potenziellen Ursachen und Managementmethoden beschrieben werden.

2.4 Fehler

Der Begriff des Fehlers wird im Sprachgebrauch regelmäßig in den verschiedensten Zusammenhängen benutzt. Aber was bedeutet Fehler überhaupt? Ist es eine Handlung, die von einer Norm abweicht? Muss mit einem solchen ‚Abweichen’ auch unmittelbar eine Folge bzw. ein Schaden einhergehen?

Es existieren unterschiedlichste Definitionen, Erklärungen oder Synonyme für den Begriff Fehler. In der Wissenschaft unterscheiden sich Fehler je nach Disziplin in ihrer Bezeichnung, Art und Ursache.

Spricht man z. B. in der Jurisprudenz von Gesetzesverstößen und Delikten, wird in der Psychologie von sog. Devianzen, Defiziten oder Dysfunktionen gesprochen. Im Gegensatz dazu wird in der Medizin der Fehlerbegriff mit den Synonymen Organfehler, Organversagen, Fehlfunktionen, Fehlstellungen und Fehlerbehandlungen in Zusammenhang gebracht; der Begriff des Kunstfehlers wird dabei als Behandlungs- und Pflegefehler bezeichnet.[26]

Dabei geht der Beginn der Fehlerforschung in der Medizin durch den Analytiker Sigmund Freud bereits auf das 20. Jahrhundert, in Bezug auf die Fehlleistung des Unterbewussten zurück. Doch zu diesem Zeitpunkt widmeten sich nur wenige Wissenschaftler mit der systematischen Fehlerforschung. Erst 2004 setzte sich der Pädagoge und Professor für Erziehungswissenschaft Martin Weingardt[27] mit den Ansätzen der Fehlerforschung in der Pädagogik und der Betriebswirtschaft auseinander.[28]

In der dazu verfassten Arbeit „Fehler zeichnen uns aus“ leistet Weingardt auf diesem Gebiet einen großen Vorstoß. Darin legt er Präsents in die transdisziplinäre Grundlage zur Theorie und Produktivität des Fehlers in Schule und Arbeitswelt.[29] Außerhalb der Pädagogik wurde allerdings das Thema von Fehlern und deren Umgang mit Fehlern kaum wissenschaftlich bearbeitet, sodass sich seiner Zeit keine in sich geschlossenen Modelle finden lassen konnten. Aus diesem Grund setzte Weingardt folgende disziplinübergreifende Definition fest:

„Als Fehler bezeichnet ein Subjekt angesichts einer Alternative jene Variante, die von ihm – bezogen auf einen damit korrelierenden Kontext und ein spezifisches Interesse – als so ungünstig beurteilt wird, dass sie unerwünscht erscheint.“[30]

In dieser Definition deckt Weingardt alle Bereiche ab die Gültigkeit haben und andererseits auf alle Fehlerarten und Fehlerursachen anwendbar ist. Dabei baut diese Definition auf drei Aspekte auf: Urteil, Alternative und Kontext. Diese drei Aspekte sind wesentliche Bestimmungen eines Fehlers.

Um Fehler grundlegend darstellen zu können, entwickelte Weingardt dazu eine Rahmentheorie des Fehlers. Dieses wird im Folgenden näher dargestellt.

2.5 Rahmentheorie des Fehlers

Weingardt erläutert in der Rahmentheorie des Fehlers den Umgang und Nutzen eines Fehlers. Dabei folgt diese Rahmentheorie der bereits im vorangegangenen Kapitel aufgezeigten Rahmendefinition des Fehlerbegriffes. Im Folgenden wird nun zu den 3 wichtigsten Rahmentheorien Bezug genommen.

2.5.1 Fehlerparadoxon

Bei den doch sehr unterschiedlichen Akzenten der wissenschaftlichen Fehlerforschungsbeiträgen, konnte Weingardt ein immer wiederkehrendes Korrelationsmuster erkennen. Dieses beschrieb er als Fehlerparadoxon, welches sich durch folgende Aussage zusammen fassen lässt:

„In dynamisch-komplexen Strukturen lässt sich der Kardinalfehler, dass ein nachhaltig verfolgtes Interesse oder Leitziel verfehlt wird, am ehesten dann vermeiden, wenn Fehleroffenheit ermöglicht wird.“[31]

Dabei ist das ‚nachhaltig verfolgte Interesse’ der Ausgangspunkt dieses Fehlerparadoxon. Der Begriff ‚Interesse’ nimmt dabei, als Synonym, den Platz für den oft verwendeten Begriff Ziel ein. Die Attribute ‚nachhaltig’ und ‚verfolgt’ stellen dabei die zeitliche Länge eines Prozesses da. Dieser ist zwingend notwendig, um da anzugelangen, wo man auch hin möchte. Dabei ist der Sinn dieses Paradoxon die Tatsache, dass erst nach einem längeren Zeitraum und der prozessualen Fehleroffenheit dieses Leitziel erreicht werden kann.[32]

Ein Beispiel für ein solch ‚nachhaltiges Interesse’ könnte die Implementierung eines Expertenstandards wie z.B. zur Dekubitusprohylaxe[33] sein.

Dabei sollten nicht nur die kleinen Störereignisse bei der Behandlung sondern auch Fehler in der Durchführung aufmerksam betrachtet werden. Diese sollten dann folglich auf ihr Potenzial untersucht werden, um neue Teilziele anzustreben. Dazu sollte von den Verantwortlichen des Dekubitusprophylaxe-Standards genau hingeschaut werden, ob eine Nachschulung oder eine Veränderungen im Behandlungsstandard notwendig erscheint. Würde dieses ignoriert werden, bestünde die Gefahr, dass die Mitarbeiter diese Prophylaxe nicht ordnungsgemäß durchführen würden und somit das Leitziel, die Dekubituszahl bei den Patienten zu senken, verfehlen.

2.5.2 Fehlertoleranz

Der Begriff Fehlertoleranz sollte nicht dazu verleiten Fehler großzügig zu übersehen oder sie hinzunehmen, sondern vielmehr dazu bewegen, dass Menschen auf störende Ereignisse oder Zwischenfälle eingestellt sind und in differenzierter Weise diese so einschätzen, dass sie die maßgeblichen Ziele/Funktionen möglichst wenig beeinträchtigen. Dabei sollten diese Fehler nie unreflektiert in Kauf genommen werden.

Die Fehlertoleranz besteht dabei in der Fähigkeit, unerwartete und unerwünschte Ereignisse und Verläufe so hinzunehmen und auszuhalten, aber trotzdem sie in ihrer Schadenswirkung zu begrenzen und den dadurch verursachten Funktionsausfall schnell und effektiv zu kompensieren.[34]

Dazu kann man das Beispiel des komplexen Systems der Intensivtherapiestation heranführen. Die dort vorkommenden Fehler können durch die verschiedensten Berufsgruppen (Pflegende und Ärzte etc.) und apparativen Überwachungen wahrgenommen werden und rasch durch die professionellen Handlungen reguliert werden. Dabei ist das Teamwork von großer Bedeutung, was sich zum einen durch das gegenseitige Kontrollieren der Mitarbeiter und zum anderen durch die kritische Befrachtung gegenüber der apparativen Überwachung zeigt.

Dabei können die kleinen Fehler ohne große Auswirkung einfach hingenommen werden, da sie entweder keine bedeutsamen Auswirkungen haben oder ihnen effektiv entgegen gewrickt werden kann.[35]

2.5.3 Fehlerneubeurteilung

Bei komplex-dynamischen Prozessen ist eine turnusmäßige Überprüfung der Lösung-Fehler-Urteilsbildung unvermeidbar. Ohne diese Überprüfung bestünde die Gefahr, dass man zu lange Lösungen verfolgt, die längst nicht mehr aktuell und anstrebsam sind. Dabei werden oft Lösungen ausgeblendet, die mittlerweile erfolgsversprechender sein könnten. Diese Überprüfung der Lösungs-Fehler-Urteilsbildung sollte im Denken tief verankert sein.[36]

Um dieses zu verdeutlichen, kann die Thematik der Behandlung von chronischen Wunden herangezogen werden. Diese propagierte, über langen Zeitraum das Verwenden von jodhaltigen Kompressen. Dabei stand die Keimabtötung im Vordergrund, von der man sich günstige Voraussetzungen zur Wundbehandlung erwartete. Nach dem aktuellsten Forschungsstand ist das Wundmilieu, was durchaus mit Keimen besiedelt ist, für die Wundheilung entscheidend. Diese Erkenntnis führte dazu, dass mittlerweile bakterielle Kontaminationen in Kauf genommen werden.[37]

Welche Betrachtungsweisen es zur Fehlerentstehung gibt wird im Folgenden dargestellt.

2.6 Betrachtungsweisen der Fehlerentstehung

Wie bereits in Kapitel 2.4 erwähnt, beschäftigen sich seit den 1990er Jahren Wissenschaftler mit den enorm zunehmenden medizinischen Fehlern.

Damit man solche Zwischenfälle bzw. Fehlern besser verstehen kann, ist es notwendig, die genaue Entstehung zu begreifen.

Dabei kann ein Fehler, je nach Einsatzgebiet, als technischer oder menschlicher Fehler eingeteilt werden. Bei den technischen Fehlern handelt es sich um ein Versagen bzw. einer nicht optimalen Leistung einer technischen Ausstattung. Die technischen Fehler sind in der Regel leicht erfassbar, da sie meist direkt nach ihrem Auftreten bemerkt und behoben werden können.[38]

Im Gegensatz dazu sind menschliche Fehler sehr schwer bzw. erst sehr spät identifizierbar. Dies hängt damit zusammen, dass einem Fehler meist mehrerer Fehlervorstufen voran gehen. Diese Vorstufen werden in dem von Reason entwickelten Schweizer-Käse-Modell „swiss cheese model“ dargestellt.

Dabei stellt jede dieser ‚Käsescheiben‘ ein Abwehrmechanismus dar, der z. B. das Team, die Organisation, das Management oder auch der Arbeitsplatz darstellen kann.

Da sich bei der Fehler- oder Zwischenfallanalyse nicht jede mögliche Konstellation voraussagen lässt, hat jede dieser ‚Scheiben’ Löcher. Schon entwickelte Sicherheitsvorkehrungen sollen dabei Auswirkungen eines Fehlers abfangen, bevor es zum Eintritt eines Schadens kommen kann. Dabei ist eine einzelne Lücke in einer Barriere noch nicht dafür verantwortlich das ein Fehler auftritt, sondern eher der Umstand, dass hintereinander liegende Löcher im Käse zustande kommen können und diese somit eine freie ‚Flugbahn’ für Fehler ermöglicht. Dieses Model ist dynamisch zu sehen, da die Arbeitswelt einem ständigen Wechsel unterliegt und somit die Schutzmaßnahmen keinem bestimmten System zugeordnet sind.[39]

Aus diesem Modell heraus lassen sich Fehler weiter in latente und aktive Fehler klassifizieren. Bei den aktiven Fehlern handelt es sich um ein Geschehen, was in der Regel direkt am Ort geschieht und deren Auswirkung sofort wahrgenommen wird.

Abbildung 3: Fehlerentstehungsmodell nach Reason

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: James Reason, 2001)

Im Gegensatz dazu sind die latenten oder auch passiven Fehler meist fehlerhafte Irrtümer, fehlerhafte Zustände und ungünstige Umstände, die lange Zeit unerkannt bestehen und erst dann bemerkt werden, wenn sie mit anderen aktiven oder latenten Fehlern zusammen auftreten. Dabei werden meist alle Sicherheitsvorkehrungen umgangen und es kommt zu einem Ereignis oder Unfall wie es das Modell nach Reason (Vgl. Abb. 3) aufzeigt.[40]

Wie das Umgehen dieser Fehlerbarrieren vermieden werden kann k und welche Managementmaßnahmen dazu genutzt werden können, wird im anschließenden Abschnitt dargestellt.

2.7 Fehlermanagement

Aufbauend auf die vorangegangenen Aspekte ist es notwendig, diese anhand eines Fehlermanagements auch anzugehen und sie als Lerninstrument für die Organisation und weitere potenzielle Fehler zu nutzen. Eine Möglichkeit um ein Fehlermanagementsystem aufzubauen, bietet das 6-Phasen-Modell nach Helmreich[41].

Das ursprünglich aus der Luftfahrt stammende System was, das durch Helmreich an die Medizin adaptiert wurde, setzt sich aus 6 aufeinander folgende und eng miteinander verbundene Schritte zusammen (Vgl. Abb. 4). Dabei setzt die Umsetzung sowohl eine retrograde (rückwirkende) als auch progressive (fortschrittliche) Vorgehensweise voraus.

Dies bedeutet im Einzelnen, dass die Führungskräfte die Rahmenbedingungen planen und auch die erforderlichen Ziele festlegen, allerdings sollten die Mitarbeiter in die Umsetzung mit eingebunden werden. Helmreich empfiehlt dazu ein funktionsübergreifendes Projektteam zu aktivieren, welches dann für die Realisierung bzw. Umsetzung der entwickelten Schritte verantwortlich ist.[42]

Die Umsetzung dieses Regelkreises beginnt mit einer Bestandsaufnahme (Organisationsgeschichte). Dabei ist es notwendig, die organisationalen Rahmenbedingungen wie z. B. den Werten, die Geschichte, die Menschen und die gelebte Unternehmenskultur genau zu kennen und zu prüfen. Diese Betrachtung ist im Zusammenhang mit den evtl. späteren Erlässen wie Dienstanweisungen und Richtlinien wichtig da diese nicht zustande kommen können wenn sie gegen die bestehende Unternehmenskultur etc. verstoßen. Dabei ist auch zu betrachten, welche Vorerfahrungen das Krankenhaus mit dem Umgang von Veränderungen hat und letztendlich welche Veränderungsbereitschaft und –Fähigkeiten bestehen.[43]

Am Beginn jeder Veränderung steht eine Bestandsaufnahme (Diagnose, Datensammlung, etc.), um Fragen bzgl. bestehender Probleme und deren Entstehungsursachen zu beantworten. Um diese IST-Situation zu erfassen können an dieser Stelle Mitarbeiterbefragungen sowie systematische Untersuchungen und offene Beobachtungen durchgeführt werden.

Abbildung 4: 6-Phasen-Modell nach Helmreich

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: Helmreich 2000)

Einer der wichtigsten Schritte in dieser Phase ist das Entwickeln eines Meldesystems für Fehler und Beinah-Fehler. Dazu gibt es unterschiedliche Vorgaben in der Literatur (Vgl. Kapitel 6.2). Dabei wird die Implementierung eines solchen Fehlermeldesystems in dieser als auch in Phase 3 empfohlen.

Abschließend sollten die gesammelten Daten auf das Wesentliche reduziert werden und den Mitarbeitern unterbreitet werden, um am Ende der zweiten Phase Lösungsansätze erarbeiten zu können.[44]

In der dritten Phase wird die notwendige Organisationsstruktur und -Kultur, unabhängig des ermittelten Ist- und Sollzustandes, aufgebaut. Die Konzentration auf die latenten Einflussfaktoren der Fehlerentstehung sollten dazu verstärkt werden. Dabei hat die Führungskraft mit ihrer Vorbildfunktion einen großen Einfluss auf den Erfolg der Implementierung. Die Führungskräfte habe zusätzlich auch die Aufgabe, klare Vorgaben in Bezug auf die Vorgehensweise, Leistung und der Durchführung zu geben. Bei der weiterführenden Analyse ist es aber unumgänglich, die Mitarbeiter mit einzubeziehen, um die Akzeptanz und auch die Identifikation mit den Veränderungen zu erhöhen und somit Widerständen vorzubeugen. Spätestens in dieser Phase sollte das eben schon erwähnte Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System) eingeführt werden.[45]

Das kontinuierliche Training wird im vierten Schritt der sechs Phasen vorgesehen. Dabei steht das Training, die Fokussierung von Strategien und Verhaltensweisen, die dazu dienen, die Sicherheit aktiv zu erhöhen, im Vordergrund. Die dazu in der Literatur beschriebenen Trainingsmethoden, wie z. B. das Teamcoaching, haben alle das Ziel, das gesamte Personal auf die neue Fehlerbetrachtung bzw. -Thematik zu fokussieren und sensibilisieren.[46],[47]

Im vorletzten Schritt steht das Feedback das den Implementierungsprozess aber auch die spätere Anwendung durch die Mitarbeiter unterstützt. Darunter wird im Einzelnen verstanden das die Führungskräfte den Mitarbeitern eine Rückmeldung über die Beurteilung deren bisherigen Leistungen und Verhalten gegeben wird. Diese Rückmeldungen können in Einzelgesprächen aber auch in Arbeitsgruppen abgegeben werden. Dabei sollten die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt werden. Durch die häufigen Rückmeldungen können Mitarbeiter schneller ihr Verhalten korrigieren und den Umgang mit Fehlern im Hinblick auf die Effektivitäts- und Effizienzverbesserung besser beherrschen. Im Qualitätsmanagement wird Feedback als Ausgangspunkt für die Suche nach Verbesserungen benutzt und stellt dadurch einen Bestandteil einer konstruktiven Fehlerkultur im Krankenhaus dar.[48]

Im letzten Schritt wird eine Evaluation der bisherigen Maßnahmen vollzogen. Dabei ist es wichtig, die neu erlernten Vorgehensweisen kontinuierlich anzuwenden. Dabei muss ein stetiger Lern- und Verbesserungsprozess konstituiert werden. Die dabei erforderliche Initiative sollte sowohl von den Mitarbeitern als auch vom Management ausgehen.[49] Die einzelnen Phasen des Modells sollten stets als Zyklus betrachtet werden, der im Rahmen des Fehlermanagements ununterbrochen wiederholt werden muss.[50]

Neben all den Erläuterungen zu den einzelnen Fehlerklassifikationen, Fehlerarten und der Möglichkeit zur Einführung eines Fehlermanagements ist allerdings einer der wichtigsten Erkenntnisse der Fehlerforschung, dass jeder Mensch Fehler macht, diese aber für gewöhnlich nicht vorsätzlich erfolgen.[51]

Wie mit dieser Tatsache in den Unternehmen umgegangen wird, ist letztendlich ein Bestandteil der gelebten Fehlerkultur des jeweiligen Unternehmens. Was dabei genau eine Fehlerkultur ausmacht, welche Modelle es dazu gibt und welche betriebswirtschaftlichen Folgen eine inadäquate Fehlerkultur mit sich bringt, wird im weiteren Verlauf genauer erarbeitet.

[...]


[1] Vgl. Forum Patientensicherheit 2010.

[2] Vgl. ebd.

[3] Vgl. Schrappe, S. 15-30.

[4] Vgl. Duden 2005-2010.

[5] Vgl. Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung.

[6] Vgl. Hahne 2011, S. 48 f.

[7] Vgl. Rittershofer op. 2002.

[8] Managementprozess/P-D-C-A Zyklus, In: QM-Wissen.de 2012.

[9] Vgl. ebd.

[10] Benannt nach dem Begründer W. E. Deming.

[11] Vgl. Bundesministerium des Inneren.

[12] ISO= Internationalen Organisation für Normung. Die ISO wurde 1946 gegründet und nahm 1947 ihre Arbeit auf. Die ISO besteht aus 25 Gründerländern und hat die Aufgabe, eine Vereinheitlichung von technischen Lösungen und Verfahren zu beschäftigen. Inzwischen hat die ISO mehr als 150 Mitglieder. Deutschland wird dabei mit Ihrem Sitz in Genf durch das Deutsche Institut für Normung (DIN) vertreten. (Vgl. BlueLife GmbH & Co. KG., Stand/ 16.12.2011)

[13] Vgl. Brühwiler 2008.

[14] vgl. ebd.

[15] Stakeholder = Person oder Personengruppe die ein berechtigtes Interesse an einen Projekt- oder Prozess-Verlauf haben (Vgl. Schneck 2009, S. 20 f.).

[16] Vgl. Brühwiler 2007, S. 71.

[17] Vgl. Weinig 2004, S. 97 ff.

[18] Vgl. Deimel 2009, S. 121.

[19] Vgl. Wikipedia - Die freie Enzyklopädie 2011.

[20] Ishikawa = Erfinder des „Fischgräten – Diagramms.

[21] Vgl. Theden und Colsman 2005, S. 38 ff.

[22] Vgl. ebd.

[23] Vgl. ebd.

[24] Vgl. Robert M. Wachter 2010, S. 120 f.

[25] Vgl. ebd.

[26] Vgl. Sonnweber 2008, S. 165.

[27] Dr. Weingardt Martin: geboren 1961, lehrt am Institut für Erziehungswissenschaften der PH Ludwigsburg; Leitet die Geschäftsstelle des „Forschungsverbunds Hauptschule“ der Pädagogischen Hochschulen in Baden-Württemberg.

[28] Vgl. Weingardt 2004, S. 202.

[29] Vgl. ebd.

[30] Vgl. ebd. S. 234.

[31] Vgl. ebd. S. 254.

[32] Vgl. ebd. S. 255.

[33] Dekubitus = Druckgeschwür, Wundliegegeschwür; lokale Schädigung der Haut und des drunter liegenden Gewebes (Vgl. Hildebrandt und Pschyrembel 1994).

[34] Vgl. Weingardt 2004, S. 273.

[35] Vgl. Hainich Reinhard 2010, S. 63.

[36] Vgl. Weingardt 2004, S. 275 f.

[37] Vgl. Zöch G. et.al.

[38] Vgl. Roth 2006, S. 16 f.

[39] Vgl. Paula 2007, S. 53.

[40] Vgl. ebd. S. 19.

[41] Helmreich Rober, L.: Professor für Psychologie an der Universität von Texas und Austin, USA.

[42] Vgl. Helmreich 2000.

[43] Vgl. Roth 2006, S. 65.

[44] Vgl. ebd. S. 67 f.

[45] Vgl. ebd. S. 68.

[46] Vgl. ebd. 86 ff.

[47] Dem Verfasser ist es im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich im Einzelnen auf die verschiedenen Instrumente einzugehen. Ausführliche Informationen zu diesen Instrumenten in: Doppler und Lauterburg 2008, S. 174 ff.

[48] Vgl. Roth 2006, S. 89 f.

[49] Vgl. ebd. S. 92.

[50] Vgl. Helmreich 2000, S. 784.

[51] Vgl. Weingardt 2004.

Details

Seiten
65
Jahr
2012
ISBN (eBook)
9783656249351
ISBN (Buch)
9783656249818
Dateigröße
1.4 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v198630
Institution / Hochschule
Steinbeis-Hochschule Berlin – Studienzentrum Marburg
Note
1,4
Schlagworte
Fehlermanagement Qualitätsmanagement Fehlerkultur Gesundheitswesen

Autor

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Titel: Aus Fehlern lernen. Qualitätssicherung durch eine ausgeglichene Fehlerkultur