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Case Management in der ambulanten Palliative Care

Konzeptionelle und inhaltliche Ressourcen, Wirkungen auf Fallebene

Masterarbeit 2011 110 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Palliative Care

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Hintergrund
1.2. Fragestellung
1.3. Zielsetzung
1.4. Vorgehensweise

2. Definition von Begrifflichkeiten
2.1. Das Konzept Palliative Care
2.2. Rahmenempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Care und
2.3. „Klinische Dimensionen“ des Case Managements
2.4. Komplexität einer Betreuungssituation in der Palliative Care

3. Gesellschaftliche Rahmenbedingungen und Entwicklungen
3.1. Politischer und gesellschaftlicher Wandel
3.2. Wie sich das hochgradig arbeitsteilige Sozial- und Gesundheitssystem in der Palliative Care zeigt
3.3. Primat der Gesundheitserhaltung und -förderung
3.3.1 Entwicklungen und Prozesse im Handlungsfeld der Medizin
3.3.2. Ottawa-Charta 1986 und New Public Health
3.3.3. Bedingungen des Sterbens im Licht der Forschung und Wissenschaft

4. Entwicklung der Begriffe Gesundheit und Krankheit in der Salutogenese
4.1. Die Theorie der Salutogenese innerhalb der Gesundheitsförderung
4.2. Die Dimensionen des Kohärenzgefühls
4.3. Bezüge zum Case Management in der Palliative Care

5. Case Management: Entwicklungslinien
5.1. Entstehung und Verbreitung von Case Management
5.2. Grundfunktionen des Case Managements
5.3. Case Management in der klinischen Therapie
5.4.Case Management in der Sozialarbeit und Krankenpflege

6. Zentrale Aufgaben des Unterstützungsmanagements in der Palliative Care
6.1. Wertorientierung im Unterstützungsmanagement der Palliative Care
6.2. Methodische Aspekte des Case Managements in der palliative Praxis
6.3. Die Handlungsschritte im Einzelnen in Verbindung mit Assessment-Instrumenten
6.4. Case Management-Organisationsmodelle

7. Beratung im Unterstützungsmanagement als eine Form von Prävention in Palliative Care

8. Resümee

9. Danksagung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Hilfesystem auf Fallebene (Graphik nach Wissert 2001: 135; mit Ergänzungen der Autorin 2011).

Abb. 2: Mehrebenenmodell aus der Ottawa-Charta 1986 (www.gesundheitsfördernde-hochschulen.de/Bild am 20.05.11)

Abb. 3: Clearingprozess mit beteiligten Akteuren

Abb. 4: Umfassende Erfassung der Lebenslage eines Patienten

Abb. 5: Patientenbeispiel 1: Konkrete Situation einer 88-jährigen Patientin mit exulzerierendem Kiefer/Thorax-Tumor.

Abb. 6: Zielpyramide, als Vorbereitung eines Hilfeplans

Abb. 7: Gesamtübersicht über 16 Symptome (eigenes Dokumentations- Programm)

Abb. 8: Dokumentation der psychosozialen Komponenten wie Überforde- rungssituation auf Seiten der Familie, Desorientierung, Angst, Depressivität

Abb. 9: Dokumentation von Symptomen im somatischen Bereich (Übelkeit, Schmerz, Erbrechen, Appetitmangel, Schwäche und Müdigkeit) anhand einer Skala von 1 bis 10 (WHO).

Abb. 10: Probleme und Ressourcen der Patientin im Bereich Essen und Trinken. Einschätzung der Fähigkeit auf einer Skala von 1 („sehr schlecht“) bis 7 („sehr gut“)

Abb. 11: Dem Case Management ähnliche Steuerungsverfahren und deren Reichweite (Graphik nach Löcherbach 2006, mit Ergänzung der Autorin 2011 „eigenes Praxisfeld“).

Abb. 12: Ebenen für Case-Management-Steuerungsprozesse (nach Wendt 1997, Löcherbach 2006; mit Ergänzungen der Autorin 2011).

Abb. 13: Darstellung der einzelnen Handlungsfelder des Case Managements nach Löcherbach 2006, mit Ergänzungen der Autorin 2011.(Die Autorin hat die Palliative Care dem Bereich der Medizin/Pflege/Soziales zugeordnet.)

Abb. 14: Grundfunktionen des Case Managements (Wissert 2001: 230)

Abb.15: Kohärentistische Urteilsbildung (nach A. Manzeschke: Theologische Ethik, Universität Bayreuth)

Abb. 16: Prozess engagierter Sorge mit ethischen Elementen (inhaltlich entnommen aus Conradi 2001: 225, Abbildung durch Autorin)

Abb. 17: Methodik des Case Managements

Abb. 18: Clearing/Case Finding: Diagnose und Therapieziel, Kooperationspartner und Betreuungsnetz im hospizlich-palliativen Feld

Abb. 19: Patientenbeispiel 2: Überblick zur Gesamtsituation eines 54- jährigen Ca-Patienten

Abb. 20: Darstellung der Ressourcen und Probleme eines 54-jährigen Ca- Patienten über einen Zeitraum von acht Monaten

Abb. 21: Darstellung der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten eines 54-jährigen Ca-Patienten über einen Zeitraum von acht Monaten

Abb. 22: Erfassung körperbezogener Daten, um den Risikograd einer bereits bestehenden oder drohenden Mangelernährung zu definieren.

Abb. 23: Diagnosebezogene Zeiterfassung bei männlichen Erkrankten

Abb. 24: Diagnosebezogene Zeiterfassung bei weiblichen Erkrankten

Abb. 25: Unterstützungsmanagement in allen Hospizdiensten ohne Back Office-Unterstützung (Wissert/Grammatico 2007).

Abb. 26: Implementation von Unterstützungsmanagement in ambulanten Hospizen durch ein Palliative-Care-Team mit Back Office- Funktionen (Wissert/Grammatico 2007).

1. Einleitung

1.1. Hintergrund

Wie viele andere Industrienationen ist auch Deutschland mit einem Wandel im Altersaufbau der Bevölkerung konfrontiert. Ein Blick in die Vergangenheit im ersten Teil der Arbeit soll zum Verständnis der gegenwärtigen individuellen und der daraus resultierenden strukturellen Probleme beitragen. Durch eine steigende Lebenserwartung und sinkende Geburtenziffern nimmt der Anteil älterer Menschen, multimorbider und chronisch Erkrankter in unserer Gesellschaft zu. Diese einzelnen Problemfelder stehen in gegenseitiger Beeinflussung. Darüber hinaus ist durch die Individualisierung der Gesellschaft eine große Vereinsamung in vielen Bereichen des sozialen Lebens festzustellen. Diese Phänomene führen vor allem im Gesundheitswesen zu veränderten Anforderungen, denn insbesondere Krankheit hat häufig eine Kumulation sozialer Probleme wie Vereinsamung und existenzielle Nöte, für den Einzelnen zur Folge.

Aufgrund der hohen Ausdifferenzierung beziehungsweise Sektoralisierung des Gesundheitswesens in Deutschland und der daraus resultierenden Unübersichtlichkeit von Hilfsangeboten im ambulanten Sektor ist es besonders für Menschen in der letzten Lebensphase nur schwer möglich, das für sie passende Hilfsangebot zu finden, und in Anspruch zu nehmen. Insbesondere den tatsächlichen Bedürfnissen von Patienten und Patientinnen in der Palliative Care mit oftmals komplexen (medizinischen/pflegerischen/sozialen) Problemlagen –multimorbide und chronisch Erkrankte also – steht diese Sektoralisierung diametral entgegen.

Nach Wissert (1999) sind mit komplexen Problemlagen Schwierigkeiten gemeint, die sich auf medizinisch/pflegerischer, sozialer und spiritueller Ebene wiederspiegeln und eine Unterstützung erforderlich machen. Entlang dieses Verständnisses, wird diese Arbeit aufzeigen, wie die oben geschilderten Probleme mittels der Methode Case Management in der Palliative Care auf Fall- und Systemebene methodisch angegangen werden können, ohne die/den Betroffene/n in ihrer/seiner Einmaligkeit zu verdrängen und damit zu verletzen. Visualisierte Betreuungsverläufe werden den Nachweis von Wir-skungen des Unterstützungsmanagements auf Fallebene erbringen, die nötige Transparenz herstellen unabhängig der Größe von Unternehmen oder Organisationen. Die Erfassung hebt die Bedeutung von Unterstützung, Beratung und Koordination hervor welche in der bisherigen Pflegepraxis unterbewertet ist und bisher auf das Engagement einzelner zurückzuführen ist. Dieser Erfassung geht selbstverständlich ein kommunikativer wechselseitiger Prozess voraus, in dem es um Informationsverarbeitung geht auf Seiten der Patienten und Patientinnen, weiterhin um vernetzen der Leistungserbringer, Ziele und Erreichbarkeiten ausmachen und evaluieren. Bei der Erfassung steht nicht die fremdbeurteilte Lebensqualität im Vordergrund, sondern vielmehr die vertiefende Beschäftigung mit einer Einzelsituation. Im Schlussteil der Arbeit beziehe ich zwei Organisationsmodelle repräsentativ für den Einsatz von Case Management in der ambulanten Palliative Care mit ein.

Wie wir wissen, hat sich in Deutschland die Philosophie der Palliative Care zunächst als Bürgerbewegung aus der Hospizidee entwickelt. Diese erlangte zunächst fachlich-disziplinär in der Palliativpflege und der Palliativmedizin qualitative Bedeutung. Deutlich versetzt fanden diese Entwicklungen ihren Niederschlag in der Erweiterung des sozialen Leistungsrechts, die damit die sich etablierenden Strukturen (ambulant und stationäre Hospize, Palliativ- stationen) weitgehend ökonomisch absichert. Trotz der rasanten Entwicklung der Konzepte und Strukturen von Palliative Care scheinen damit dennoch nicht alle Begleitungsziele erreicht zu werden. Vermutlich müssen in Ergänzung des bisher entwickelten Versorgungs- und Unterstützungsrahmens für Situationen mit überfordernder Komplexität auf Seiten der Erkrankten spezielle Verfahrensweisen entwickelt und in bestehende Strukturen implementiert werden.

Case Management oder Unterstützungsmanagement gilt heute als probater methodischer Lösungsansatz, um gerade diese überschießende Komplexität auf pflegerisch-medizinischer und sozialer Ebene zu reduzieren und Selbst- hilfepotenziale sowie Patienten- und Patientinnen Orientierung zu fördern und in den Mittelpunkt zu stellen..

1.2. Fragestellung

Kerninteresse ist, wie Versorgungsbedarfe und Bedürfnisse von Palliativ- patienten und Patientinnen in bestehenden Strukturen in den Mittelpunkt gerückt werden können. Dazu muss zunächst geklärt werden, was die Bedarfe und Bedürfnisse sind. Wenn Case Management mehr als „Symptomkuration“ (Schmidt/Kolip 2007: 199) sein soll, müssen organisatorische und professionelle Grenzen in Frage gestellt und weitgehend abgebaut werden. Ewers schreibt dazu:

„Eine auf Versorgungsintegration und Kontinuität angelegte Fallsteuerung setzt zudem spezielle klinische, soziale und organisatorische Kompetenzen voraus“ (Ewers/Schaeffer 2005b: 19).

Deswegen greift diese Arbeit die unterschiedlichen Facetten des Case Managements auf, gerichtet auf die Frage nach einer Umsetzungsmöglichkeit aller Case Management Handlungsschritte im ambulanten Sektor der Palliative Care. Der Fokus liegt auf der Wirkweise des Case Management Konzepts und -Zugangs in palliative Betreuungssituationen. Hervorheben werde ich zwei konkrete Betreuungssituationen (Patientenbeispiele) die mich persönlich sehr beeindruckt haben. Anhand dieser Beispiele erkläre ich wer mein Auftraggeber ist und welche Gründe es gibt dass diese Betroffenen ein Case Management erhalten. Aus der Subjektperspektive illustrieren sie, welche Wirkungen das Verfahren Case Management und im Besonderen das Unterstützungsmanagement in der Palliative Care auf Fallebene erzielt und wie von den Potenzialen des Case Managements in der Palliative Care zu profitieren ist. In Anbetracht der weltweit angestrebten erweiterten Terminologie und des erweiterten Adressatenkreises in der gegenwärtigen Diskussion um Palliative Care, werde ich zudem den gesellschaftsbezogenen Aspekt von New Public Health mit einbeziehen. Schwerpunktmäßig von der Fallebene ausgehend, werde ich an dieser Stelle auch auf die Bedingungen des Sterbens in größeren Organisationen verweisen.

1.3. Zielsetzung

Als Reaktion auf die politische Forderung „ambulant vor stationär“ entstanden eine Vielzahl von größeren und kleineren Pflegeeinrichtungen und Dienstleistungsangeboten, die für den Hilfesuchenden zunehmend unübersichtlich wurden, weitgehend insular arbeiten und in sich oft eigene Barrieren aufweisen. Angesichts der Situation von Palliativpatienten und Patientinnen, bei der tendenziell zu beobachtenden Kumulation sozialer Problemlagen, wären ineinander übergreifende Versorgungs- und Betreuungsangebote die sich an den tatsächlichen Bedürfnissen der betroffenen Patienten und Patientinnen und deren sozialem Umfeld orientieren vorteilhafter. Das würde voraussetzen, herauszufinden was die tatsächlichen Bedürfnisse von Pallia- tivpatienten und Patientinnen sind. Die Frage ist, ob bei Realisierung dieser Bedürfnisse, miteingeschlossen auch die Bedürfnisse seines/ihres sozialen Umfelds, eine primär häusliche Versorgung in der Sterbesituation, sicher gestellt sein würde.

Das Einsatzfeld für Case Management in der Palliative Care ist noch so gut wie unerschlossen. Eine weitere Frage lautet deswegen wie der ganzheitliche Ansatz der Methode Case Management bzw. das Unterstützungs- management in die Palliative Care zu integrieren ist. Eine Öffnung für die Methode würde sich besonders zu dem Zweck anbieten, Zufriedenheit auf Seiten der/des Betroffenen sicherzustellen, und ein hohes Maß an Lebensqualität trotz schwerer Erkrankung zu ermöglichen. Damit einhergeht auch die Überwindung der Probleme wie Desintegration und Diskontinuität.Ferner ist beabsichtigt Case Management in seiner Ganzheitlichkeit und nicht ausschließlich unter den Aspekten der Kostenkontrolle zu diskutieren und klar herauszuarbeiten, welche Patienten und Patientinnen in der Palliative Care von Case Management profitieren können. Dazu bemerkt Ewers, dass

„… angesichts des aktuellen Innovations- und Handlungsdrucks und unter ideologisiertem Kostendruck auch hierzulande hauptsächlich nach kurzfristigen Rationalisierungs- und Rationierungs- potenzialen Ausschau gehalten wird und die patientenorientierten Implikationen für das Versorgungsgeschehen übersehen werden“ (Ewers 2005: 47).

Weiterhin werde ich auf die Gesundheitsförderung bzw. die Theorie der Sa- lutogenese hinsichtlich ihrer Bedeutung für und Anwendbarkeit im Case Management beziehen und Überlegungen anstellen, wie dies in die Palliative Care zu integrieren ist. Weil Case Management, als eine Form der Regulierung, die neuen Organisationsformen und neue Lebensstile bewältigen kann, werde ich besonders auf die Potenziale für Palliativpatienten und Patientinnen im ambulanten Sektor unter den Gesichtspunkten von Patientenpartizi- pation, Ressourcenorientierung und Lebensqualität Bezug nehmen.

1.4. Vorgehensweise

Die vorliegende Arbeit basiert auf einer Literaturrecherche und bezieht Dokumentations- und Forschungsdaten aus der eigenen praktischen Tätigkeit ein. Die veränderte Ausgangslage von Palliativpatienten und Patientinnen insbesondere im ambulanten Sektor legt einen einführenden historischen Rückblick nahe. Der eingangs geschilderte Zivilisationsprozess macht auf aktuell bestehende Probleme in postindustriellen Gesellschaften aufmerksam und betrifft alle Staaten, die Case Management anwenden. Diese Probleme beziehen sich auf soziale Aspekte und kreisen um die gesellschaftstheoretische Auseinandersetzung, das heißt um Begriffe wie Verdinglichung, Ausgrenzung und Einsamkeitserlebnisse während schwerer Krankheit und in der letzten Lebensphase. Damit beabsichtige ich, den Blick für gesellschaftliche Auswirkungen zu öffnen, die das Handlungsfeld der Palliative Care und des Case Managements im ambulanten Sektor berühren. Eine Rückbesinnung auf die Handlungsebenen der Ottawa-Charta aus dem Jahr 1986 leitet über zur Auseinandersetzung mit dem Gesundheits- und Krankheitsbegriff bzw. der Gesundheitsförderung. Diese mit dem Konzept der Palliative Care zu verbinden ist eine Herausforderung und kann gelingen mit dem methodischen Ansatz des Case Managements.

Ein Großteil der bereits vorliegenden Arbeiten über Case Management beantwortet Fragen zu Versorgungsqualität und finanziellen Outcomes. Deswegen wird diese Arbeit Fragen zum Versorgungs- bzw. Betreuungsprozess ambulanter Palliativpatienten und Patientinnen in den Mittelpunkt stellen und die gegenwärtige Situation dieser Patienten und Patientinnen betrachten. Beispielhafte Untersuchungen aus der eigenen praktischen Arbeit und visualisierte Betreuungsverläufe dienen dem Nachweis für die Implementierung von Case Management in die Palliative Care und möchten vor allem den wechselnden Unterstützungsbedarf dieser Patienten/innen im ambulanten Sektor betonen und damit für eine langfristige Begleitung der Betroffenen mit ihrem sozialen Umfeld. Damit eingeschlossen ist auch das steigende Ansehen des Berufsbildes Pflege. Um dem Gender Aspekt zu berücksichtigen, wird je ein weibliches und ein männliches Patientenbeispiel vorgestellt.

2. Definition von Begrifflichkeiten

2.1. Das Konzept Palliative Care

Mittlerweile kann auf mehrere Definitionen der Palliative Care zurückgegriffen werden. Die erste Definition der WHO führt in das Jahr 1990, sie wurde 2002 erweitert. Diese Definition wird für diese Arbeit herangezogen. Sie beschreibt Palliative Care als einen

„… Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und Angehörigen, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind, und zwar durch Prävention und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen sowie durch excellentes [sic!] Einschätzen und Behandeln von Schmerzen und anderen psychischen, psychosozialen und spirituellen Problemen“ (Steffen-Bürgi (o.J.) in Knipping 2007: 33).

Diese Definition setzt mithin auf Multidimensionalität bzw. Ganzheitlichkeit, Prävention, Linderung und frühzeitiges Erkennen von Schmerzen und anderen belastenden Einschränkungen. Im Hinblick auf den Einsatz von Case Management in der Palliative Care sei zudem angefügt, dass es Zeiten mit zu- und solche mit abnehmenden Beschwerden gibt, die einen wechselnden Unterstützungs- bzw. Betreuungsbedarf in sich bergen. Es geht um die Begleitung nicht nur der allerletzten Lebensphase, sondern eines durchaus größeren Lebensabschnitts. Palliative Care

„… wird bereits früh im Verlauf der Erkrankung angewandt, in Verbindung mit anderen Therapieformen, die darauf abzielen, das Leben zu verlängern, z.B. Chemotherapie oder Bestrahlung, und schließt solche Untersuchungen ein, die dazu dienen, belastende klinische Komplikationen besser zu verstehen und zu bewältigen“ (Napiwotzky/Student 2007: 10).

Es geht also in der Palliative Care um „care, not cure“ (Napiwotzky/Student 2007: 11), was bedeutet, dass im Zentrum die „liebevoll-umhüllende“ Fürsorge steht und nicht das „Wieder-gesund-Machen“ (Napiwotzky/Student 2007:11). Reformpolitisches Ziel ist es also, diesen Lebensprozess und die Lebenswirklichkeit als Ausgangssituation für professionelle Leistungen zu nehmen und den Fokus auf eine frühzeitige Integration in ein ambulantes Palliative-Care-Angebot zu richten – nicht erst dann, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht. Im Verständnis der Palliative Care als „ergänzendes Handlungskonzept für jede Fachkraft“ (Napiwotzky/Student 2007: 11) heißt das für die in der Pflege Tätigen oder Begleitung dieser Menschen:

„… sich weniger an Zuständen als vielmehr an Prozessen, sich weniger an Grenzen als vielmehr an Übergängen, an Balancierung von Widersprüchen und am Zusammenspiel der Gegensätze zu orientieren“ (Steppe in Heller, Knipping 2006: 39).

Damit liegt die Betonung darauf, die traditionelle Terminologie und den Adressatenkreis von Palliative Care zu erweitern und auf einen Paradigmenwechsel hinzuwirken. Entlang der englischen Originalfassung deutet diese Definition von 2002: „Palliative Care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness” (Kojer/Heimerl 2010: 97). Diese Definition ist sehr offen, weit und betont den Zugang zur Palliative Care auch den Zugehörigen, sowie den Menschen gegenüber, die dementiell erkrankt sind.

Im Mittelpunkt der Palliative Care stehen fünf Kennzeichen, die den moisten Palliative Care Angeboten gemeinsam sind:

„1. Der sterbende Mensch und seine Angehörigen stehen im Zentrum des Dienstes.
2. Der Gruppe der Betroffenen steht ein multiprofessionelles Team zur Verfügung.
3. Die Einbeziehung freiwilliger Helferinnen und Helfer.
4. Die guten Kenntnisse in der Symptomkontrolle.
5. Die Kontinuität der Fürsorge für die betroffene Gruppe“ (Napi- wotzky/Student 2007: 13).

Alle fünf Kennzeichen finden sich in dem in dieser Arbeit gesetzten Schwerpunkt wieder und erfahren durch die Case-Management-Prinzipien (vgl. Kapitel 6) nochmals eine Verstärkung.

Aus jüngstem Anlass möchte ich an dieser Stelle die spezialisierte ambulante Versorgung (SAPV) thematisieren. Sie wurde vom Gesetzgeber in Deutschland im Jahr 2007 als neue Versorgungsform eingeführt. Zu bereits regional bestehenden Diensten die die Allgemeine Palliativversorgung (A- APV) realisieren soll diese neue Struktur auch Menschen mit ausgeprägter, spezialisierter Symptomatik ein Sterben in der für sie vertrauten Umgebung ermöglichen. Dies gelingt nur durch die Realisierung der oben genannten fünf Kennzeichen. Vor allem Punkt fünf sei näher betrachtet. Dieser betont letztendlich die Kontinuität der Fürsorge und die daraus erwachsende Beziehung. Laut Napiwotzky und Student (2007) bildet die „Pflegebeziehung“ die Basis für die weiteren gelungenen Handlungen einer Pflegekraft. Diese zeichnet sich aus durch Kernkompetenzen in den Bereichen:

1. Kommunikation und Kooperation;
2. umfassend wahrnehmen;
3. Schutz geben

Nach Derek Doyle umfasst Palliative Care ca. 10 Prozent Wissen und 90 Prozent Haltung. Diese Haltung erstreckt sich auf Fähigkeiten wie menschliche Wärme, Einfühlsamkeit und wohltätige Einstellung.

„Die palliative Haltung umfasst die rechtliche und die emotionale ethische Dimension, sie lebt eine menschliche Ethik vor. Die palliative Haltung vermittelt Würde, denn es geht ihr um den individuellen Umgang mit Leiden, um die Sehnsucht nach persönlicher Unversehrtheit und um die Inanspruchnahme von Freiheitsrechten“ (Napiwotzky/Student 2007: 37).

2.2. Rahmenempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Care und

Case Management Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) betont in ihren Rahmenempfehlungen (2008), dass Case Management ein Handlungskonzept sei, welches derzeit im deutschen Gesundheits- und Sozialsystem an Bedeutung gewinne. In einigen Handlungsfeldern gibt es gesetzlich formulierte Ansprüche. Zum Beispiel: SGB V §43 Abs. 2 (Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation), SGB V § 73 Abs. 1 (Kassenärztliche Versorgung), SGB V §140 ad (Integrierte Versorgung), SGB V § 137 f – d ( Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen). Case Management wird in den unterschiedlichsten Handlungsfeldern, Professionen und Einrichtungen und Ebenen (Mikro/Meso/Metaebene) umgesetzt. Einblicke in die Praxis zeigen, dass Anwendungsziele, fachliches Verständnis und ethische Hintergründe allerdings divergieren. Die Gefahr liegt daher nahe ein neues Problemfeld zu eröffnen. Um diese Gefahr zu minimieren wird die Thematik in dieser Arbeit sehr differenziert dargestellt. Alle Definitionen von Case Management betonen einen dynamischen und auf Kooperation angelegten Beratungsprozess, was auch für den Einsatz in der Palliative Care Bedeutung hat. Die Umsetzung von Case Management in der Palliative Care ist so gut wie nicht erschlossen. Es bezieht sich auf Patienten, die unheilbar erkrankt sind und die aufgrund spezifischer komplizierter, medizini- scher/pflegerischer und sozialer Problemlagen mit standardisierten, etablierten Angeboten nicht angemessen betreut werden können. Wissert schreibt dazu:

„Die Methodik des Beratungsansatzes nutzt die Selbsthilfepoten- tiale pflege- und hilfebedürftiger Menschen auch in komplexen Problemlagen zu verwirklichen und integriert die vorhandenen Selbsthilferessourcen in den Planungs- und Hilfeprozess“ (Wissert 1999: 121).

Es ist vielfältig versucht worden, Case Management zu definieren. In einer Definition der American Association heißt es:

„Die American Nurses Association (ANA) definiert Pflege Case Management (Nurse Case Management) zusammenfassend als einen dynamischen und auf Kooperation angelegten Zugang zur Gewährleistung und Koordination von Leistungen der Gesundheitsversorgung für definierte Zielgruppen. Ferner spricht sie von einem auf Partizipation angelegten Prozess, in dem Möglichkeiten zur Beantwortung individueller Gesundheitsbedarfe eruiert und entsprechende Dienstleistungen organisiert werden, während zugleich die Fragmentierung und Doppelung von Versorgung reduziert und die Kostenwirksamkeit klinischer Ergebnisse erhöht werden“ (Ewers 2006, zit. n. Wendt/Löcherbach 2010: 28).

In vielen Definitionen von Case Management schließen sich die Betonung der individuellen Ebene und der auch auf Systemebene positive Wirkungen zeitigende Prozess als sich gegenseitig bedingend nicht aus. Wissert betont ebenfalls, dass man hier von einem „Verschränkungsprozess“ (persönliches Gespräch 20.05.11) spricht. Dies wird für die Umsetzung in der Palliative Care im Folgenden noch einmal deutlich, indem der

„Ausgangspunkt des Unterstützungsmanagements vor allem bei der individuellen, situativen Ausgangslage des Klienten im Kontext mit seiner sozialräumlichen Umwelt sowie auf der institutionellen Ebene durch die Beeinflussung der jeweils konkreten Dienstleistungen “ (Wissert 2001: 183) gesehen wird.

Um auszuschließen, dass in der Diskussion um Case Management in der Palliative Care ausschließlich ökonomische Überlegungen in den Vordergrund gerückt werden, wäre es wichtig sich mit den unterschiedlichen Funktionen des Case Managements auseinanderzusetzen um die Support- funktion bzw. das Unterstützungsmanagement inhaltlich zu verstehen und in die Palliative Care zu integrieren. Und zwar deshalb, weil das Unterstützungsmanagement sich konsequent an den Bedürfnissen und vor allem der „inneren Lage“ (Wissert 2001: 231) und Bedarfslage von Patienten und Patientinnen orientiert, und die Patientenpartizipation an erste Stelle stellt. Die innere Lage von „Emotionen geschüttelten und gebeutelten Menschen“ bezieht sich auf „Lebensperspektiven (Ambitionen) und Teilbereiche der Lebensgeschichte (Biographie), Kompetenzen und Motivation, psychischer und psychischer Status“ (Wissert 1999: 139). Das impliziert, dass Wissert an anderer Stelle auch von einer „äußeren Lage“ spricht und damit die Lebensbedingungen die sich aus der Umwelt ergeben meint. Diese äußere Lage umfasst, Verfahrensregelungen anzubieten, was die Organisation der Leistungserbringer angeht, die „soziale Einbindung“ wie Wissert es nennt (Wissert 1999: 143) miteinzubeziehen, auch die Wohnsituation des/der Betroffenen.

2.3. „Klinische Dimensionen“ des Case Managements

Case Management reagiert auf die Herausforderungen im deutschen Sozial- und Gesundheitswesen, einmal auf der Ebene des direkten Betreuungs- geschehens, bezogen auf die Betroffenensituation, und überbrückt gleichzeitig einzelnen Akteuren gesetzte Grenzen mit dem Ziel, gemeinsam den Fokus auf die Bedürfnisse des/der Betroffenen und seines/ihres sozialen Umfelds zu richten und diese vorrangig zu berücksichtigen. In der Palliative Care bedeutet dies in der Praxis, mit bis zu 30 Akteuren (Wissert 2001), die an der Versorgung beteiligt sind, zu verhandeln.

„Der Begriff ‚klinisch‘ zielt in diesem Zusammenhang nicht auf einen Ort (z. B. das Krankenhaus) oder eine Disziplin (z. B. Medizin). Er verweist vielmehr auf einen Ansatz der ‚wissenschaftlichen Praxisberatung‘ (Klima 1994: 340), bei der die Rolle des klinischen Case Managers als eines „Agenten des Wandels“ betont wird: „Er arbeitet mit dem Versorgungssystem und dem Klientensystem zusammen, um durch Kommunikation und Interaktion zuvor in einem intensiven Aushandlungsprozess gemeinsam definierte Zielvorstellungen zu realisieren“ (Ewers/Schaeffer 2005b: 20).

Dies kann realisiert werden durch die Pflege einer kommunikativen Praxis zwischen den Leistungserbringern, der Case Managerin, dem Arzt, dem Patienten oder der Patientin mit dem sozialem Umfeld. Es bietet sich an, regelmäßige Fallbesprechungen durchzuführen mit allen an der Versorgung Beteiligten (z.B. Arzt, Case Managerin, Pflege, Seelsorger, Ehrenamtliche, Physiotherapeut). Weiterhin: präventive Hausbesuche in regelmäßigen Abständen und bei Bedarf bei dem Betroffenen durchzuführen, und sichergestellt sein muss die 24-stündige Erreichbarkeit einer Pflegefachkraft Palliative Care.

Das heißt in Anlehnung an die konkreten Patientenbeispiele in dieser Arbeit: Im Bereich von Infusionstherapien ist eine ärztliche Delegation erforderlich. Dieser Delegation geht ein Gespräch zwischen der Case Managerin und dem Arzt (in unserem Fall) voraus. Es wird z. B. ein Sanitätshaus kontaktiert und um die Lieferung eines Sauerstoffkonzentrators gebeten. Da ein zeitaufwendiges Genehmigungsverfahren auf Seiten der Kostenträger zu erwarten ist, nehme ich selber Kontakt auf mit der Sachbearbeiterin und bitte um schnelle Bearbeitung auch im Hinblick auf weitere Hilfsmittel wie Anti- dekubitusmatraze, Absauggerät. Ein Zeitpunkt der Lieferung wird mit der Case Managerin, Patient/in und Pflegedienst telefonisch vereinbart, und die Geräte werden nach dem Medizinproduktegesetz eingewiesen, der Umgang mit den Geräten wird in den folgenden Tagen durch die Fachkraft Palliative Care/Case Managerin evaluiert. Ein weiteres Beispiel ist die Ernährungs- und Flüssigkeitssubstitution die dem/der Patient/in zu Beginn Therapiesi- cherheit gab, zu einem anderen Zeitpunkt der Erkrankung dieses Ziel in den Hintergrund rückt, sich also verändert. Möglicherweise in der Patientenverfügung erarbeitet und dokumentiert. Vorrangig beteiligt sind daran: der Arzt, die Angehörigen, die Pflege und Ehrenamtliche, und bilden weitere Schnittstellen. Ich erkundige mich evaluierend nach dem „Stand der Dinge“, und informiere z. B. den Pflegedienst über den aktuellen Stand. Die Patientin wird über die Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr erneut aufgeklärt und erfährt warum ab einem bestimmten Zeitpunkt (den sie mit bestimmen kann) eher restriktiv mit der Verabreichung umgegangen werden kann. Diese Gespräche die weit im Vorfeld stattfinden geben dem Betroffenen genügend Zeit zur Auseinandersetzung, Reflexion und die Möglichkeit den eigenen Wunsch zu formulieren.

2.4. Komplexität einer Betreuungssituation in der Palliative Care

In dieser Arbeit bezieht sich der immer wieder genannte Begriff der „Komplexität“ auf Lebenslagen bzw. auf Betreuungssituationen, die auf medizinisch- pflegerischer und sozialer/kultureller Ebene einen Mehrbedarf an Klärung oder hohe fachliche Kompetenz und Erfahrenheit in der Beratung und Begleitung voraussetzen. Wichtig erscheint mir an der Stelle darauf hinzuweisen, dass nicht alle Palliativsituationen komplex sind. Wenn sie es sind, haben wir es laut Wissert (Wissert 2001: 135) mit oftmals bis zu 30 Akteuren zu tun, was aus der folgenden Abbildung hervorgeht. Die Vielzahl von Institutionen und deren Leistungserbringern, die es im Rahmen einer Betreuung im Sinne eines Case Managements zu managen gilt, seien beispielhaft angeführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Hilfesystem auf Fallebene (Graphik nach Wissert 2001: 135; mit Ergänzungen der Autorin 2011).

Der im nachfolgenden Kapitel analysierte gesellschaftliche Wandel trägt dazu bei, dass eine „Auffächerung und Fragmentierung“ (Wissert 1999: 125) vieler Lebensbereiche die Betreuung bei schwerer Krankheit oder Hilfsbedürftigkeit erschwert. Der Begriff Komplexität taucht bei Wissert auch in dem Zusammenhang auf und er meint damit „auseinanderdriftende und sich ausdifferenzierende Hilfesysteme“ (Wissert 1999: 125), namentlich „das stationäre und ambulante System, das gesundheitliche und soziale System sowie die professionelle und ‚Laien‘-Hilfe“ (Wissert 1999: 125).

3. Gesellschaftliche Rahmenbedingungen und Entwicklungen

Dieses Kapitel skizziert, was die aus der Industrialisierung hervorgegangene Individualisierung heute im Falle von schwerer Krankheit und daraus resultierender Pflegebedürftigkeit sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft bedeutet. Der Schwerpunkt der Ausführungen liegt dabei auf der Ebene des Individuums. Im Verhältnis zu Kranken und Sterbenden vollzog sich seit Mitte des 19. Jahrhunderts ein entscheidender Wandel. Im Zuge des medizinischen Fortschritts verfestigte sich ein Verhalten, welches dadurch gekennzeichnet war, Krankheit und Tod als unschicklich zu erleben und eben deswegen nicht die Öffentlichkeit daran teilhaben zu lassen – noch nicht einmal die eigene Familie. Im Lauf des 20. Jahrhunderts hat die Gesellschaft der hochtechnisierten Welt Themen wie Krankheit und Tod dem Menschen immer mehr entfremdet. Der Historiker Aries schreibt zum Umgang damit:

„Nichts zeigt in unseren modernen Städten mehr an, dass etwas passiert ist; der schwarz-silberne Leichenwagen von einst ist zur unscheinbaren grauen Limousine geworden, die im Straßenverkehr kaum noch auffällt“ (Aries 2009: 716).

Das frühere „vom Tode angerührt Sein“ und „kollektives Reagieren“ (Aries 2009: 715) schwanden. Das Ereignis des Todes veranlasst heute kaum noch jemanden innezuhalten und seine Arbeit zu unterbrechen. Eine Vielzahl von Menschen stirbt heute noch im Krankenhaus. Dort veranlasst das heute kaum jemanden dazu, innezuhalten und seine Arbeit zu unterbrechen. Vielleicht ist dies in jüngster Zeit wieder im Begriff sich zu wandeln da man doch Bemühungen erleben kann wie zum Beispiel die Bemühung darum ein Sterbezimmer zu gestalten, ein Ort des Rückzugs für Angehörige ein zu richten, und es wird versucht Ritualen „Raum“ zu geben die den Prozess des Sterbens umgeben.

„Der Tod im Krankenhaus ist sowohl eine Konsequenz des Fortschritts der ärztlichen Techniken der Leidenslinderung als auch der materiellen Unmöglichkeit, sie unter den heute üblichen Bedingungen zu Hause anzuwenden“ (Aries 2009: 748).

3.1. Politischer und gesellschaftlicher Wandel

Unterschiedlich sind die Möglichkeiten, sich mit der Tatsache auseinanderzusetzen, dass jedes Leben, das eigene wie auch das der Menschen, die man liebt, ein Ende haben wird. Nicht selten geschieht dies nicht erst durch den endgültigen Abschluss des Lebens, sondern durch das Andauern einer Krankheit und vielfältiger Einschränkungen, die damit einhergehen (Elias 2002). Laut Norbert Elias ist zwar „verglichen mit der Antike die Identifizierung mit anderen Menschen, das Mit-Leiden mit ihrer Qual und ihrem Tod, gewachsen“ (Elias 2002: 10).

Allerdings ist in den hochentwickelten Gesellschaften eine frühzeitige Vereinsamung von Schwersterkrankten, Behinderten und Sterbenden zu beobachten – sicher eine Schwäche dieser Gesellschaften. Somit ist der Tod „ein Problem der Lebenden“ (a.a.O.: 11). Der Mensch allein ist wissend um seinen Tod und kann ihn voraussehen. Im Zuge der Gesellschaftsentwicklung wandelten sich demnach die Fragen um Tod und Sterben. Heute spricht man auch von der „Verdrängung des Todes“ (a.a.O.: 16), und zwar auf individueller wie auf sozialer Ebene.

Ein Aspekt dieser umfassenden Entwicklung ist, dass alle elementaren, animalischen Aspekte des menschlichen Zusammenlebens umfassend und differenzierter als zuvor von gesellschaftlichen Regeln und auch Gewissens- regeln eingehegt wurden (Elias 2002). Es blieb nicht aus, dass manches mit Scham- und Peinlichkeitsempfindungen belegt und so hinter die Kulissen gesellschaftlichen Lebens verlagert wurde bzw. seinen natürlichen Öffentlichkeitscharakter eingebüßt hat und ausgesondert wurde. In früheren Zeiten war vor allem die Anwesenheit von Familie und Großfamilie, von Menschen also, tröstlich und hilfreich. Wenn auch mittelalterliches Kranksein und Sterben schmerzhafter, das Leben kürzer, die Unkontrollierbarkeit von Gefahren größer und die Schuldangst vor der Strafe nach dem Tod unverdeckt war, so war doch auch die Anteilnahme anderer Menschen am Sterben des Einzelnen deutlich größer. Eine öffentlichere Angelegenheit war das Sterben in früheren Zeiten schon deshalb, weil es ungewöhnlich war, dass Menschen alleine lebten. „Es gab nicht so viele Räume, in denen ein Mensch alleine sein konnte“ (Elias 2002: 76). Das heißt, sie waren immer bei- und miteinander. Die Räumlichkeiten, in denen sie lebten, ließen ein abgeschiedenes Kranksein und Sterben schlicht nicht zu. Geburt und Tod waren somit öffentlich, „gesellige Ereignisse, in geringem Maße privatisiert“ (Elias 2002: 24).

Auch die Kinder waren wie selbstverständlich Zeugen dieser Vorgänge und Ereignisse, ohne Scheu. In dieser Zeit unterlag das Sprechen über Tod, Grab und andere diesbezügliche Vorgänge – wie auch das Aussehen einer Leiche – keiner strikten sozialen Zensur. Es war alltäglich, weswegen man unbefangener damit umgehen konnte. Heute ist das anders. Sterbende werden hygienisch fortgeschafft hinter die Kulissen und mit technischer Perfektion geruchlos ins Grab transportiert (Elias 2002). Diese Relegierung führte auch dazu, dass der Sprachschatz für diese Situationen verarmte. Peinlich- keitsgefühle, Unsicherheiten halten Worte und Handlungen des Mitgefühls zurück. Traditionelle kirchliche Rituale wirken heute vielerorts unpassend und abgedroschen. Für Sterbende bedeutet dies vielmals: „Noch lebend, sind sie bereits verlassen“ (Elias 2002: 29).

Die Länge eines Lebens, heute bei durchschnittlich 75 Jahren, führt dazu, die Auseinandersetzung mit dem Sterben zeitlich weit hinten zu positionieren. Für einen beträchtlichen Teil der Gesellschaft liegt der Tod also in beträchtlicher Ferne, was in weniger entwickelten Gesellschaften – da die Lebensunsicherheiten dort ausgeprägter sind – so nicht der Fall ist. Der Gedanke an den Tod ist in weniger entwickelten Ländern allgegenwärtig, Brauchtum und Rituale zur Bewältigung von Todesangst sind selbstverständlich und weit verbreitet. Ein weiterer Aspekt der Vereinsamung ist, dass sich Menschen im Alter verändern, was unwillkürlich als Abweichung von der Gesellschaftlichen Norm verstanden wird. Die Normalen, also die Jüngeren, haben oftmals Schwierigkeiten sich in das subjektive Erleben alter Menschen einzufühlen. Das ist weitgehend professionellen Berufsgruppen vorbehalten. Es geht hier nicht ausschließlich um die Diagnostizierung physischer Symptome beim Altern und Sterben, sondern um das Innenleben der Menschen. Sie leben zunehmend in Institutionen zusammen, ohne miteinander bekannt oder befreundet gewesen zu sein. Gefühlsbindungen können mit dem Alter zunehmend weniger aufgebaut und aufrechterhalten werden, zumindest die, die sich auf Menschen außerhalb des engsten Familienkreises beziehen. Dies hat Rückwirkungen auf das Zusammenleben mit Menschen in den Institutionen und bedeutet hochgradige Vereinsamung, da sich unter Umständen bei der Begegnung mit anderen alten Menschen selten Freude und noch seltener Zuneigung füreinander einstellen. „Viele Altersheime sind daher Einöden der Einsamkeit“ (Elias 2002: 75).

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Details

Seiten
110
Jahr
2011
ISBN (eBook)
9783656322085
ISBN (Buch)
9783656325086
Dateigröße
5.5 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v200447
Institution / Hochschule
Alpen-Adria-Universität Klagenfurt
Note
2,0
Schlagworte
Palliative Care Unterstützungsmanagement Salutogenese Case Management Würde Autonomie Gesundheitsförderung Care Ethik

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Titel: Case Management in der ambulanten Palliative Care