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Grundlagen der Wunddokumentation

Wundeigenschaften, Wundfotografie und wesentliche Krankheitsbilder

Fachbuch 2012 84 Seiten

Medizin - Gesamtmedizin, allgemeine Grundlagen

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Chronische Wunden - ein gesellschaftliches Problem
1.2 Dekubitus - diabetischer Fuss - offenes Bein
1.3 Thematische Abgrenzung

2 Grundwissen
2.1 Die Haut
2.2 Wunden
2.3 Wundheilung
2.4 Chronische Wunden
2.5 Wundbehandlung

3 Wesentliche Krankheitsbilder
3.1 Dekubitus
3.1.1 Krankheitsbild
3.1.2 Entstehung
3.1.3 Stadien
3.1.4 Behandlung
3.2 Diabetischer Fuss
3.2.1 Krankheitsbild
3.2.2 Entstehung
3.2.3 Stadien
3.2.4 Behandlung
3.3 Ulcus cruris
3.3.1 Krankheitsbild
3.3.2 Entstehung
3.3.3 Behandlung

4 Wunddokumentation
4.1 Ziele
4.2 Aufbau und Inhalte
4.3 Durchführung der Wunddokumentation
4.4 Skalensysteme
4.5 Rechtliche Anforderungen

5 Wundeigenschaften
5.1 Übersicht
5.2 Wundlokalisation
5.3 Wunddauer
5.4 Wundgröße
5.4.1 Länge und Breite
5.4.2 Wundfläche
5.4.3 Wundtiefe
5.4.4 Weitere Parameter
5.5 Wundgrund
5.6 Wundrand
5.7 Wundumgebung
5.8 Wundschmerz
5.9 Wundexsudat
5.10 Wundgeruch
5.11 Wundinfektion

6 Wundfotografie
6.1 Bedeutung
6.2 Kameratypen
6.3 Bildeigenschaften
6.4 Rechtliche Anforderungen

7 Weiterführende Themen

8 Listen für eigene Vorlagen

9 Wundglossar

10 Literaturverzeichnis

11 Empfohlene Webseiten

12 Bildherkunft/Bildrechte

Vorwort

Wie gehen wir als solidarische Gesellschaft mit den Folgen des demografischen Wandels um? Wie kann die Qualität der Pflege von kranken und hilfsbedürftigen Menschen in unserer alternden Gesellschaft langfristig sichergestellt werden? Welche Rolle kommt dabei Telemedizin und Tele- pflege zu - und werden entsprechende technische Systeme die Pflege zukünftig eher erleichtern oder entmenschlichen?

Mit diesen und vielen anderen Fragen befasst sich ein im Oktober 2010 an der Hochschu- le Harz in Wernigerode unter dem Namen TECLA (»Technische Pflegeassistenzssysteme«) ins Leben gerufenes Netzwerk aus regionalen Unternehmen und Forschungseinrichtungen. Als lang- jähriger wissenschaftlicher Mitarbeiter und Lehrbeauftragter der Hochschule hatte ich das Glück, als einer von zwei Netzwerkmanagern in dieses Projekt eingebunden zu werden. Bis Ende 2013 werden wir uns im Rahmen der Netzwerkarbeit insbesondere mit der Entwicklung von Projekt- ideen für technische Unterstützungssysteme befassen, die entweder Seniorinnen und Senioren oder aber die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von stationären wie ambulanten Pflegediensten entlasten können. Die Palette unserer Arbeit - über die man sich auf der Webseite des Netz- werks unter http://www.mytecla.de informieren kann - reicht dabei von der seniorenfreundlichen Handy-Applikation für die Medikamentenbestellung bis hin zum Streckenplanungs- und Wegfin- dungssystem für ambulante Pflegedienste.

Eines der Themen, die dabei sehr schnell in unseren Fokus gerieten, ist die Pflege chroni- scher Wunden. Millionen Menschen leiden allein in Deutschland unter schlecht oder gar nicht heilenden Wunden - besonders bekannt ist etwa der primär bei älteren Menschen auftretende Dekubitus - mit denen nicht nur enorme volkswirtschaftliche Kosten, sondern auch erhebliche soziale Belastungen durch den Verlust von Lebensqualität oder Arbeitsfähigkeit verbunden sind. Die Heilungschancen der von chronischen Wunden Betroffenen hängen dabei verständlicherweise stark von der medizinischen Qualität der Wundbehandlung und Wundpflege ab, die selbst wieder-um von der Qualität der Wunddokumentation abhängig ist - den schriftlichen und fotografischen Aufzeichnungen über die Wundentwicklung sowie die durchgeführten Pflegemaßnahmen, die von den Pflegekräften für den behandelnden Arzt angefertigt werden.

Bereits eine oberflächliche Analyse ergab, dass der Prozess der Dokumentation chronischer Wunden großes Optimierungspotential sowohl hinsichtlich der Kosten als auch der Qualität der Pflege birgt. Gerade im Bereich der ambulanten Pflege erfolgt die Dokumentation solcher Wunden in der Regel mit Hilfe digitaler Fotografien, die dem behandelnden Arzt zur Verfügung gestellt werden, damit dieser über die weitere Behandlung entscheiden kann. Hierbei zeigen sich insbe- sondere Probleme mit der Vergleichbarkeit der Fotografien, so etwa im Hinblick auf den Abstand des Fotoapparats zur Wunde, den Winkel der Aufnahme, die Farbechtheit der Fotografie oder die Helligkeit der Umgebung zum Zeitpunkt der Aufnahme. Die mangelnde Vergleichbarkeit der Aufnahmen mindert die Qualität der Wunddokumentation und wirkt sich negativ auf deren me- dizinischen Nutzen aus. Hinzu kommt, dass der Umgang mit den Aufnahmen in der Praxis nicht nur mit hohem Aufwand (manuelle Übertragung und Benennung der Fotodateien), sondern auch mit erheblichen Datenschutzproblemen (unverschlüsselter Bildversand per E-Mail) verbunden ist.

Vor diesem Hintergrund arbeitet das TECLA-Netzwerk seit Mitte 2011 unter dem Arbeitstitel »DigiWund« an der Konzeptionierung eines neuartigen digitalen Wunddokumentationssystems, mit dem die hier benannten Probleme ausgeräumt, die Qualität der Wunddokumentation op- timiert und damit Behandlungskosten eingespart, Ärzte entlastet und Heilungszeiten verkürzt werden sollen. Eine der Aufgaben, die in Vorbereitung dieses Projekts zu bearbeiten waren - und die dankbarerweise mir zufiel - war die Durchführung einer umfangreichen Literaturstudie zum Thema Wunddokumentation mit besonderem Fokus auf den zu dokumentierenden Wundeigen- schaften. Hierfür habe ich insgesamt 45 themenrelevante Quellen aus Wissenschaft und Praxis - von der medizinischen Dissertation zum Thema Wundfotografie bis hin zu internen Wunddoku- mentationsrichtlinien von Krankenhäusern und Pflegediensten - strukturiert erfasst und ausge- wertet, um aus dem Material letztendlich die medizinischen wie technischen Anforderungen an das von uns geplante Wunddokumentationssystem zu extrahieren. Quasi als »Nebenprodukt« dieser Tätigkeit entstand ein umfangreiches Skript zum Thema Wunddokumentation, welches ich in den vergangenen Monaten nach und nach sprachlich überarbeitet, inhaltlich erweitert und in Buchform gebracht habe - hauptsächlich deshalb, weil es mir als Verschwendung erschien, das Skript einfach in der Schublade verschwinden zu lassen.

Entstanden ist eine - hoffentlich - leicht zu lesende und praxisrelevante Übersicht der wich- tigsten Grundlagen zum Thema Wunddokumentation mit besonderem Fokus auf der Dokumen- tation chronischer Wunden - angefangen von der Darstellung der wesentlichen Krankheitsbilder sowie der ökonomischen und sozialen Folgekosten chronischer Wunden über die Diskussion von Zielen und Struktur einer Wunddokumentation bis hin zur Betrachtung der Bedeutung einzelner Wundeigenschaften. Ein kleines Buch von dem ich hoffe, dass es dem einen oder anderen Leser beim Einstieg in den Themenkomplex der Wunddokumentation oder vielleicht auch bei der Erar- beitung eigener Dokumentationsformulare ein Stück weiterhilft. Allen interessierten Lesern stehe ich für Fragen zum Thema oder für fachlichen Austausch sehr gerne über meine E-Mail-Adresse creinboth@hs-harz.de zur Verfügung.

Wernigerode, den 13.11.2012

Christian Reinboth

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kapitel 1

1.Einführung

1.1 Chronische Wunden - ein gesellschaftliches Problem

Mehr als 4,5 Millionen Deutsche - mehr als 5% der Bevölkerung - leiden derzeit unter chronischen Wunden - Verletzungen, die aus unterschiedlichen Gründen nicht oder nur sehr langsam verheilen und die die Lebensqualität der Betroffenen stark einschränken können. Die Langzeit-Behandlung derartiger Wunden belastet das Gesundheitswesen der Bundesrepublik mit jährlichen Kosten in Höhe von mehr als 5 Milliarden Euro. Leiden und Kosten, die sich in den kommenden Jahrzehnten aufgrund des demografischen Wandels vervielfachen werden: Allein für den Zeitraum der kommenden 25 Jahre prognostizieren die Demografen eine Verdoppelung der Erkrankten auf dann über neun Millionen Deutsche - und das bei einem gleichzeitigen Rückgang der Bevölkerung auf unter 80 Millionen Menschen (vgl. Karl et al 2007, S.1).

Die Bundesrepublik steht mit diesem Problem nicht alleine da: Der Austrian Wound Associa- tion zufolge leiden etwa 2% der österreichischen Bevölkerung unter chronischen Wunden, für die jährliche Behandlungskosten von 400 Millionen Euro anfallen - und in den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr sogar mehr als 20 Milliarden Dollar (etwa 16 Milliarden Euro) für die Behand- lung chronischer Wunden ausgegeben (vgl. Rennert et al 2008, S.32). Chronische Wunden sind damit nicht nur ein gesundheitliches, sondern auch ein enormes volkswirtschaftliches Problem - so werden allein für die Behandlung sogenannter „offener Beine“ derzeit etwa 2,5% des gesamten Gesundheitsetats aufgewendet (vgl. Auböck 2005, S.15). Diese primären Behandlungskosten sind um weitere sekundäre Kosten zu ergänzen - so verbleiben etwa Patienten mit chronischen Wun- den bei Krankenhausaufenthalten im Durchschnitt 12 Tage länger in Behandlung, Betroffene im arbeitsfähigen Alter scheiden häufig aus dem Arbeitsleben aus.

Schwerer noch als die wirtschaftlichen wiegen die sozialen Schäden, die durch schlecht heilende Wunden verursacht werden. Die Betroffenen leiden unter einem starken Verlust an Lebensqua- lität, der primär durch die Wundschmerzen einerseits sowie den mit derartigen Wunden häufig einhergehenden Verlust an Mobilität andererseits hervorgerufen wird. Hinzu kommen in vielen Fällen eine veränderte Körperwahrnehmung und große Scham über Aussehen oder Geruch der Wunde, die zu einer erheblichen sozialen Isolation und einer Abkehr von Freunden und Famili- enmitgliedern führen kann.

1.2 Dekubitus - diabetischer Fuss - offenes Bein

Obgleich es im Bereich der chronischen Wundversorgung eine ganze Reihe unterschiedlicher Krankheitsbilder gibt, finden in diesem Buch lediglich die drei volkswirtschaftlich und medizinisch bedeutensten Arten von chronischen Wunden - der Dekubitus, der diabetische Fuß sowie der Ulcus cruris - nähere Beachtung. Auf diese Weise wird der Rahmen eines handlichen Taschenbuchs nicht überschritten - eine Begrenzung, die auch vor dem Hintergrund legitim ist, dass die hier dargestellten Überlegungen zur Dokumentation solcher Wunden prinzipiell für alle Arten von (chronischen) Wunden Gültigkeit besitzen.

Die bekannteste dieser drei chronischen Wundarten dürfte der Dekubitus sein - ein Druck- geschwür, das sich vor allem bei älteren und bettlägerigen Menschen schnell an Körperstellen bilden kann, die einer erhöhten Druckbelastung ausgesetzt sind. Experten schätzen, dass bis zu 20% aller Seniorinnen und Senioren, die sich in stationärer oder häuslicher Pflege befinden, ein solches Druckgeschwür entwickeln (vgl. Stötzer 2007, S.7). Die durch Dekubiti verursachten Kosten für das Gesundheitswesen lassen sich wegen der individuellen Wundverläufe nur schlecht generalisieren. Aufgrund der verlängerten Verweildauer im Krankenhaus sowie der Mehrkosten für die - ambulante oder stationäre - Langzeitversorgung der Wunde, ist aber von jährlichen Behandlungskosten zwischen 4.550 und 19.500 Euro pro Betroffenem auszugehen (vgl. Sellmer 2011, S.3). Mit 1,71 Millionen Dekubitusfällen in Deutschland gehören Druckgeschwüre damit auch volkswirtschaftlich zu den wichtigsten chronischen Wunden - und dies mit steigender Ten- denz, ist doch aufgrund des demografischen Wandels zukünftig mit einer erheblichen Zunahme an Dekubitusfällen zu rechnen.

Von großer Bedeutung für das Gesundheitswesen ist auch der sogenannte diabetische Fuß - eine chronische Fußwunde, die zu den häufigsten Sekundärerkrankungen der mehr als 4 Millionen in Deutschland lebenden Diabetiker zählt. Bei 10% bis 15% aller Diabetiker tritt im Laufe ihrer Lebenszeit ein solcher diabetischer Fuß auf, womit das Risiko eines Diabetikers, an einer chroni- schen Fußwunde zu erkranken, das eines Nicht-Diabetikers um das bis zu fünfzigfache übersteigt (vgl. Hort 2009, S.6). Allein in Deutschland leiden etwa 600.000 Diabetiker an chronischen Fuß- wunden.

Das Auftreten eines diabetischen Fußes kann - auch bei guter Behandlung - dramatische Konsequenzen für den Betroffenen haben: Jedes Jahr müssen sich allein in Deutschland mehr als 40.000 Diabetiker einer Amputation an den unteren Gliedmaßen unterziehen, der eine chronische Wunderkrankung vorausging. Von drei in Deutschland durchgeführten Amputationen betreffen damit zwei einen Diabetiker, womit Diabetiker ein um 40% höheres Amputationsrisiko als Nicht- Diabetiker haben. Ähnliche Zahlen sind aus der Schweiz bekannt, wo auf 250.000 Diabetiker jedes Jahr etwa 1.000 Amputationen durchgeführt werden, denen in 85% aller Fälle eine chronische Fußwunde vorausgegangen ist. Mehr als 25% der in der Schweiz für Diabetes anfallenden Ge- sundheitskosten werden für die Behandlung von diabetischen Füßen verausgabt (vgl. Felix 2001, S.431), in den USA liegt die Quote bei 27% der Diabetes-Kosten - dies sind jedes Jahr rund 10,7 Milliarden Dollar bzw. 8,6 Milliarden Euro. Die Behandlungskosten für Diabetes-Patienten mit Fußwunden sind damit durchschnittlich dreifach höher als die Behandlungskosten für Diabetiker mit gesunden Füßen (vgl. Morbach et al 2004, S.10).

Senioren sind hier wiederum besonders gefährdet: Wie Zahlen aus den USA belegen, können 77% der fußamputierten Diabetiker im Alter von über 70 Jahren nie wieder in ein selbstbe- stimmtes Leben zurückfinden und sind somit auf dauerhafte Pflege angewiesen (vgl. Morbach et al 2009, S.10). Weniger als die Hälfte aller amputierten Diabetiker überlebt die Operation um mehr als drei Jahre (vgl. Felix 2001, S.431). Da die Zahl der Diabetiker in den Industriestaa- ten aufgrund der demografischen Entwicklung sowie der Wohlstandsfolgen wie Übergewicht und Bewegungsmangel in den letzten Jahrzehnten permanent angestiegen ist - so hat sich die Zahl der Diabetiker in Deutschland seit Gründung der Bundesrepublik bereits um das zwanzigfache erhöht (vgl. Karl et al 2007, S.2) - kommt auch dem diabetischen Fußsyndrom eine stetig stei- gende Bedeutung zu.

Nur eine Form chronischer Wunden betrifft noch mehr Menschen und richtet noch größere ökonomische Schäden als Dekubitus und diabetisches Fußsyndrom an: Der Ulcus cruris. Etwa 2% aller Seniorinnen und Senioren im Alter von mehr als 80 Jahren leiden unter derartigen, häufig als „offenes Bein“ bezeichneten chronischen Unterschenkelgeschwüren (vgl. Meyer & Schlömer 2004, S.2), wobei Frauen ein höheres Erkrankungsrisiko als Männer aufweisen. Da pro Ulcus-Patient jährlich Kosten von über 10.000 Euro entstehen, handelt es sich beim Ulcus cruris um eine der teuersten Erkrankungen überhaupt: Europaweit werden allein für diese Erkrankung - wie ein- gangs bereits erwähnt - rund 2,5% des gesamten Gesundheitsetats aufgewendet (vgl. Klare & Eder 2008, S.3).

Für die Bundesrepublik belaufen sich die jährlichen Behandlungskosten für die rund 2,4 Mil- lionen Ulcus-Patienten auf etwa eine Milliarde Euro, von denen 400 Millionen Euro für stationäre Behandlungen in Krankenhäusern und Altenheimen und 600 Millionen Euro für die ambulante Versorgung durch Pflegedienste und niedergelassene Mediziner anfallen (vgl. Dissemond 2003, S.2). Ulcus-Patienten, die sich noch im Arbeitsleben befinden, sind im Durchschnitt 2 Monate pro Jahr arbeitsunfähig und scheiden 7 Jahre früher aus dem Berufsleben aus (vgl. Seifter 2003, S.2). Ebenso wie bei Dekubitus und diabetischem Fuß rechnet man im Hinblick auf die aktuelle demografische Entwicklung in den kommenden Jahrzehnten mit einer weiteren starken Zunahme von Ulcus-Erkrankungen.

1.3 Thematische Abgrenzung

Mit den ersten beiden Abschnitten dieses einleitenden Kapitels konnte - hoffentlich - eines deutlich gezeigt werden: Chronische Wunden sind nicht nur eine erhebliche Belastung für un- ser Gesundheitswesen, sondern sind auch mit großem Leid und einem erheblichen Verlust von Lebensqualität auf Seiten der Betroffenen verbunden. Da insbesondere Senioren - aus Gründen, auf die im zweiten Kapitel noch im Detail eingegangen wird - sowie chronisch Kranke besonders gefährdet sind, und der Anteil beider Gruppen an der Gesamtbevölkerung aufgrund des demogra- fischen Wandels weiter zunehmen wird, kommt der Behandlung chronischer Wunden eine stetig steigende Bedeutung zu. Es lohnt sich also, sich mit dem Thema »chronische Wunden« in seinen verschiedenen Facetten zu befassen. Hierzu gehören etwa die Wundprophylaxe - die Ergreifung vorbeugender Maßnahmen zur Verhinderung der Wundbildung -, die korrekte Diagnose chroni- scher Wunden, die Auswahl der richtigen Medikation oder die erhebliche Bedeutung der richtigen Ernährung für die Chancen der Wundheilung.

Die meisten dieser Themen werden - wenn überhaupt - im Rahmen dieses Buches lediglich am Rande betrachtet. Der fachliche Fokus wird statt dessen - wie im Vorwort bereits erläutert - auf der Wunddokumentation liegen. Hierfür werden im zweiten Kapitel zunächst einige Grundbegriffe erläutert, während im dritten Kapitel die drei wesentlichen chronischen Wunderkrankungen - der Dekubitus, der diabetische Fuß und der Ulcus cruris - betrachtet werden. Das vierte Kapitel widmet sich der Frage, zu welchem Zweck chronische Wunden dokumentiert werden und beleuchtet Skalensysteme zur Einschätzung der Schwere chronischer Wunden sowie zentrale rechtliche Anforderungen an Wunddokumentationen.

Das fünfte und umfangreichste Kapitel listet alle wesentlichen Wundeigenschaften - von der Größe der Wunde über ihre Lokalisation und Tiefe bis hin zum Geruch eventuell austretender Flüssigkeiten - auf, wobei für jedes dieser Merkmale die medizinische und pflegerische Bedeutung sowie Methoden zur Erfassung und schriftlichen Dokumentation aufgezeigt werden. Im nachfol- genden sechsten Kapitel steht dagegen die fotografische Wunddokumentation im Vordergrund: Welchen Zweck erfüllt sie? Welche Kameratypen eignen sich für die Wundfotografie - und was ist bei der Aufnahme von Wundfotos zu beachten? Im siebten und letzten Kapitel werden ab- schließend noch einige der weiter oben angesprochenen Themen wie etwa die Ernährung oder die Wundprophylaxe aufgegriffen und weiterführende Literaturhinweise gegeben.

Darüber hinaus werden sich auch im Text immer wieder Hinweise auf verwendete Litera- turquellen in Form einer Klammer mit dem Nachnamen der Hauptautoren und der Jahreszahl des Erscheinens finden. Alle hier genannten Literaturquellen finden sich selbstverständlich in der Literaturliste im Anhang. Mit ist bewusst, dass derartige Hinweise als störend für den Le- sefluss wahrgenommen werden könnten, im Sinne des korrekten wissenschaftlichen Arbeitens - auch wenn es sich bei dem vorliegenden Manuskript nicht um eine wissenschaftliche Arbeit im eigentlichen Sinne, sondern strenggenommen lediglich um sogenannte »Graue Literatur« handelt-wollte ich mir die von anderen Autorinnen und Autoren erarbeiteten Inhalte jedoch keineswegs unberechtigt aneignen und habe daher auf eine exakte Angabe der jeweiligen Quelle geachtet. Der geneigte Leser, der sich hiervon bei der Lektüre gestört fühlt, möge mir diese Entscheidung bitte verzeihen.

Kapitel 2

2 Grundwissen

2.1 Die Haut

Bevor wir uns im folgenden der Entstehung und Heilung von Wunden zuwenden, erfolgt zunächst ein kurzer Blick auf Aufbau und Funktion des Organs, an bzw. in dem es zur Wundbildung kommt: Der Haut. Die Haut ist mit einer Gesamtfläche von 1,5m2 bis 2m2 das mit Abstand größte Organ des menschlichen Körpers. Als Grenzorgan zur Umwelt spielt sie nicht nur eine entscheidende Rolle für die Sinneswahrnehmung (Tastsinn, Wahrnehmung von Berührungen), sondern übernimmt eine ganze Reihe lebenswichtiger Funktionen. Zu ihren Aufgaben gehören-unter anderem - die Regulierung von Körpertemperatur und Flüssigkeitshaushalt sowie der Schutz des Körpers vor schädlichen Umwelteinflüssen wie etwa UV-Strahlung, Chemikalien oder eindringenden Mikroorganismen (vgl. Daumann 2009, S.34; Brüggemann 2011, S.12). Die Bedeutung der Haut für das menschliche Wohlbefinden kann somit kaum überschätzt werden. Auch für das Selbstwertgefühl und das eigene Körperbild bzw. die Selbstwahrnehmung sind Aussehen und Zustand der Haut von entscheidender Bedeutung.

Die menschliche Haut besteht im wesentlichen aus drei Schichten: Der Epidermis (Oberhaut), der Dermis/dem Cortium (Lederhaut) sowie der Subcutis (Unterhaut), wobei Epidermis und Der- mis gemeinsam die eigentliche Haut - die Cutis - bilden. Die umseitig abgebildete Grafik des Zentrums für Biomedizin und Physik der Universität Wien verdeutlicht Abfolge und Struktur der Schichten: Während die Epidermis (die wiederum selbst aus fünf Schichten - Basalschicht, Sta- chelzellenschicht, Körnerschicht, Glanzschicht und Hornschicht - besteht, die hier jedoch nicht im Detail betrachtet werden sollen) zwischen 0,03 und mehreren Millimetern dick ist und vor allem aus sogenannten hornbildenden Zellen besteht, setzt sich die Dermis primär aus Bindegewebsfa-sern zusammen. In der Subcutis findet man dagegen die größeren Blutgefäße und Nerven sowie die für die Übertragung von Druckreizen erforderlichen Sinneszellen. Aufbau und Funktion der einzelnen Hautschichten werden im nachfolgenden Abschnitt zu den Stadien der Wundheilung noch näher betrachtet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.1: Menschliche Haut (Quelle: Zentrum für Biomedizin und Physik der Uni Wien)

2.2 Wunden

Nach (Pietsch 2010) versteht man unter einer Wunde eine »Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergewebe mit oder ohne Substanzverlust, die durch mechanische Verletzung oder phy- sikalisch bedingte Zellschädigung verursacht wird« (S.1). Eine Wunde kann viele verschiede- ne Ursachen haben - man denke beispielsweise an Brandwunden, Bisswunden, Schürfwunden, Stichwunden, Schusswunden etc. pp. Im Rahmen dieses Manuskripts sind vor allem sogenannte chronische Wunden von Interesse, d.h. solche Wunden, die längere Zeit nicht verheilen und da- her dauerhaft behandelt (und dokumentiert) werden müssen. Dabei ist die Entstehungsursache einer chronischen Wunde im Grunde weniger relevant: Theoretisch kann fast jede Wunde zu ei- ner chronischen Wunde werden, wenn dies durch entsprechende Vorerkrankungen und Umstände begünstigt wird. So kann etwa eine Fußwunde bei einem Diabetiker leicht zu einer chronischen Wunde werden - ganz egal, ob diese Wunde nun durch einen Stich, eine Quetschung oder eine Verbrennung entstanden ist. Die genaue Definition einer chronischen Wunde wird in einem der nachfolgenden Abschnitte noch im Detail betrachtet.

Wunden werden grundsätzlich in primär heilende Wunden und sekundär heilende Wunden unterschieden, wobei primär heilende Wunden dadurch gekennzeichnet sind, dass ihre Wundrän- der dicht beieinander liegen und somit nur wenig neues Gewebe gebildet werden muss, was meist innerhalb weniger Tage geschieht. Bei sekundär heilenden Wunden liegen die Wundränder dagegen so weit voneinander entfernt, dass die entstehende Lücke zunächst mit Granulationsge- webe überdeckt werden muss. Bei solchen Wunden kann es im weiteren Heilungsverlauf - der im nachfolgenden Abschnitt noch erläutert wird - auch zu Narbenbildung kommen, bis zu einer voll- ständigen Regeneration des Gewebes können Wochen und sogar Monate vergehen (vgl. Pietsch 2010, S. 1). Bei den in diesem Manuskript im Fokus stehenden chronischen Wunden handelt es sich demnach stets um sekundär heilende Wunden, wobei bei entsprechenden Vorerkrankungen (wie etwa Diabetes) auch eine an sich primär heilende Wunde (etwa eine Bagatellverletzung am Fuß) sich zu einer sekundär heilenden Wunde ausweiten kann.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.2: Chirurgische Behandlung einer Handwunde (Quelle: US NAVY)

2.3 Wundheilung

Der Prozess der Wundheilung ist aus Sicht des Mediziners in drei wesentliche Phasen zu un- terteilen: Die Inflammationsphase, die Granulationsphase und die Epithelisierungsphase. Alle drei Phasen werden z.B. in (Dissemond 2003, S.11/12) oder (Pietsch 2010, S.1/2) detailliert beschrieben und sollen im Rahmen dieses Kapitels lediglich übersichtshalber dargestellt werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.3: Erste Phase der Wundheilung (Quelle: Wikipedia)

Inflammationsphase: Die Inflammationsphase (auch: Reinigungsphase, exsudative Phase) setzt unmittelbar mit der Entstehung der Wunde ein. Durch die Zerstörung von Mikrogefäßen im Bereich der Wunde kommt es zunächst zu einer Blutung sowie zur Entstehung von Sekret bzw. Wundexsudat. Zerstörte Zellen, Fremdkörper und Bakterien werden aus der Wunde gespült und können den nachfolgenden Heilungsprozess nicht mehr behindern. In dieser Phase findet somit im Grunde eine Selbstreinigung der Wunde durch die vermehrte Ausschwemmung von Flüssigkeiten statt. Ist die Blutung gestillt, bildet sich in den meisten Fällen eine Art Pfropfen aus getrockne- tem Blut, der das Eindringen von Fremdkörpern und Mikroorganismen in die heilende Wunde verhindert. Da sich die Behandlung der Wunde stets am aktuellen Stadium der Wundheilung orientieren sollte, wird während der Inflammationsphase meist mit Verbandsmaterial gearbeitet, welches die austretenden Flüssigkeiten schnell aufnimmt (vor allem, damit es nicht zu einer Ma- zeration - einer Aufweichung der umgebenden Haut - kommt), gleichzeitig aber die Wunde selbst nicht austrocknet (dies wäre nicht nur für die weitere Heilung ungünstig, sondern kann auch zu einem »Ankleben« der Verbände führen und Verbandswechsel unnötig schmerzhaft machen).

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Abbildung 2.4: Zweite Phase der Wundheilung (Quelle: Wikipedia)

Granulationsphase: Während der auf die Inflammationsphase folgenden Granulationsphase (auch: proliferative Phase) wandern sowohl Fibroblasten - spezielle Bindegewebszellen - als auch Endothelzellen - die Zellen der innersten Wandschicht von Blutgefäßen - in das Wundgebiet ein und initiieren dort den das Wachstum von neuen Blutgefäßen sowie den Aufbau von neuen Ge- webestrukturen - unter anderem dem sogenannten Granulationsgewebe, welches nach und nach den Wundgrund bedeckt. In dieser Phase sind vor allem eine gute Durchblutung (aus diesem Grund heilen Wunden bei Durchblutungsstörungen auch bedeutend langsamer) sowie weiterhin eine feuchte und warme Umgebung erforderlich. Die Verbandsmaterialien sollten in dieser Phase allerdings so ausgewählt werden, dass sie mehrere Tage auf der Wunde verbleiben können (wäh- rend in der Inflammationsphase möglichst täglich gewechselt werden sollte). Trocknet die Wunde in dieser Phase doch aus, kommt es zur Gerinnung von Wundsekreten und damit zur Bildung von Schorf in der Wunde, dessen Vorhandensein wiederum die nachfolgende Epithelisierung (siehe dritte Wundheilungsphase) verzögert.

Epithelisierungsphase: Im Rahmen der finalen Epithelisierungsphase (auch: Differenzie- rungsphase, Maturationsphase) bildet sich ausgehend von den Wundrändern eine Hautepithel- schicht, die schließlich die gesamte Wunde bedeckt. Hierbei kommt es zu einer weiteren Ausreifung der von den Fibroblasten gebildeten Kollagenfasern, welche ein Zusammenziehen der Wunde (die sogenannte Wundkontraktion) auslöst. Das sich festigende Granulationsgewebe wandelt sich in Narbengewebe um, abschließend bildet sich eine neue Epidermis, welche die gesamte und nun ausgeheilte Wundfläche verdeckt. Verbände, die in dieser Phase aufgelegt werden, dienen primär dem Schutz des sich neubildenden Gewebes vor neuen Verletzungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.5: Dritte Phase der Wundheilung (Quelle: Wikipedia)

Wie effizient der hier beschriebene Wundheilungsprozess tatsächlich abläuft, hängt unter an- derem auch von den jeweiligen Umgebungsbedingungen ab. Dabei gilt allgemein, dass eine Wunde in einem feuchten und warmen Millieu in der Regel besser verheilt, als unter kalten und/oder trockenen Umgebungsbedingungen. Als ideal gelten dabei Temperaturen um 37 C. Fällt die Temperatur dagegen unter 28 C ab, ist eine Beeinträchtigung der Enzymfunktionen zu erwar- ten, steigt sie auf über 40 C an, beschleunigt dies mögliche Nekrosebildungen (vgl. Seifter 2003, S.23). Um die Wunde in einem optimalen Temperaturbereich und gleichzeitig feucht zu halten, können NaCl-Kompressen oder synthetische Wundverbände eingesetzt werden. Letztere bieten den zusätzlichen Vorteil, dass sie selbst größere Mengen an Exsudat aufnehmen können, ohne dass dies häufige Verbandswechsel erforderlich machen würde (vgl. Felix 2001, S.435).

Bei älteren Menschen verläuft der hier skizzierte Wundheilungsprozess häufig langsamer und unter größeren Komplikationen. Der wesentliche Grund hierfür ist, dass es mit zunehmendem Alter zu einer Verlust an Hautelastizität und Bindefestigkeit zwischen Epidermis und Dermis kommt. Darüber hinaus nimmt nicht nur die Leistungsfähigkeit der Schweiß- und Talgdrüsen ab,wodurch die Haut weniger gut geschützt ist, es verringert sich auch die Fähigkeit zur Druckwahr- nehmung, was insbesondere die Entstehung von Dekubiti begünstigen kann (vgl. Brüggemann 2001, S.12). Hinzu kommen allgemeine Alterseffekte wie etwa Durchblutungsstörungen, fehlende Bewegung oder mangelhafte Ernährung, die sich negativ auf die Wundheilung auswirken können. Auch die im Alter verlangsamte Ausbildung von neuem Bindegewebe sorgt für Verzögerungen bei der Wundheilung. In Kombination führen diese Faktoren dazu, dass es bei älteren Menschen sehr viel schneller zur Entstehung von chronischen Wunden kommen kann, die gleichzeitig deutlich langsamer verheilen.

Vor dem Hintergrund der gegenwärtigen demografischen Entwicklung ist daher davon aus- zugehen, dass der Behandlung chronischer Wunden eine auch weiterhin steigende Bedeutung zukommen wird - so rechnet man etwa damit, dass sich allein in Deutschland die Zahl der unter chronischen Wunden leidenden Patienten in den kommenden 25 Jahren verdoppeln wird (vgl. Pietsch 2010, S.12). Die Entwicklung der Zahl von Dekubituspatienten in Altersheimen zeigt die ungefähre Richtung bereits auf: Wurde für die Seniorenheime in Hamburg im Jahr 1999 noch eine Dekubitusquote von 3,3% ermittelt (vgl. Brüggemann 2001, S.10), kommt eine 2011 durch- geführte Schätzung für die Bundesrepublik insgesamt schon auf Werte um die 20% (vgl. Sellmer 2011, S.3). In den USA liegt die Quote der an Dekubiti erkrankten Patienten in der stationären Altenpflege derzeit zwischen 10% und 26% (vgl. Rennert et al 2008, S.32).

2.4 Chronische Wunden

Eine Wunde, die trotz medizinisch korrekter Behandlung auch innerhalb von 8 Wochen kei- ne erkennbare Heilungstendenz zeigt, wird als chronische (dauerhafte) Wunde bezeichnet. Eine Ausnahme bilden sehr großflächige Wunden (z.B. massive Brandwunden), für die bereits auf- grund ihrer Größe feststeht, dass die Wundheilung eine längere Zeitspanne in Anspruch nehmen wird (vgl. Pietsch 2010, S.3). Die Ursachen für chronische Wunden können dabei - wie be- reits angesprochen - äußerst vielfältig sein. Allen chronischen Wunden ist jedoch gemein, dass die betroffenen Hautschichten nur noch ungenügend durchblutet werden, wodurch es zu erheb- lichen Verzögerungen im zuvor geschilderten, natürlichen Wundheilungsverlauf kommen kann. Ursächlich für Entstehung von Wundheilungsstörungen sind demnach Störungen in der Mikro- oder Makrozirkulation und eine daraus resultierende Minderdurchblutung (Ischämie) des sich am Wundort befindlichen Gewebes.

Grunderkrankungen, die zu einer solchen Minderversorgung führen, tragen daher erheblich zur Entstehung von chronischen Wunden bei. Hier sind insbesondere Stoffwechselerkrankun- gen wie Diabetes mellitus, Mikrozirkulationsstörungen wie die chronische venöse Insuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder Immunstörungen wie die Vaskulitis zu nennen. Auch bösartige Hauttumore und Knochenentzündungen (Osteomyelitis) können zur Entstehung chronischer Wunden führen (vgl. Pietsch 2010). Auf die Bedeutung von Diabetes mellitus (diabetischer Fuß) sowie von chronischer venöser Insuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Ulcus cruris) wird in den nachfolgenden Kapiteln noch eingegangen.

Wie bereits im ersten Kapitel angesprochen wurde, wird die Lebensqualität der Betroffenen durch über Jahre nicht verheilende chronische Wunden ganz erheblich eingeschränkt. Von großer Bedeutung sind dabei natürlich in erster Linie die teils drastischen Wundschmerzen bzw. die Schmerzen, zu denen es etwa beim Verbandswechsel oder bei der Bewegung der betroffenen Körperpartien kommt. In vielen Fällen führt dies zu Immobilität (die teilweise aber auch aus therapeutischen Gründen - etwa zur Entlastung eines diabetisches Fußes - erforderlich sein kann) sowie der mit dieser einhergehenden sozialen Isolation, die häufig durch falsches Schamgefühl oder eine übersteigerte Sorge vor der Wahrnehmung des Wundgeruchs durch Dritte verstärkt wird. Für die Qualität der Pflege ist es von großer Bedeutung, dass den Pflegenden auch diese Folgen einer chronischen Wunderkrankung sowie die damit verbundenen Einschränkungen möglichst bewusst sind. Allein aufgrund des erheblichen Leidensdrucks der Betroffenen - und ganz unabhängig von den hohen fiskalischen Kosten, die durch chronische Wunden verursacht werden - sollte der möglichst optimalen Versorgung derartiger Wunden (und damit auch deren bestmöglicher Dokumentation) eine hohe Priorität im Pflegeprozess zukommen.

2.5 Wundbehandlung

Wie bereits im einführenden Kapitel erläutert, soll der Fokus in diesem Manuskript auf den inhaltlichen und technischen Anforderungen an eine gelungene Wunddokumentation unter be- sonderer Berücksichtigung der Dokumentation chronischer Wunden liegen. Die verschiedenen Methoden der Behandlung von Wunden werden in anderen Büchern sehr viel detaillierter und vor allem kenntnisreicher dargestellt, sollen an dieser Stelle aber dennoch nicht vollständig aus- geklammert werden. In diesem Abschnitt wird daher eine Übersicht der wesentlichen Grundla- gen der modernen Wundbehandlung - wiederum unter besonderer Berücksichtigung chronischer Wunden - gegeben, für welche jedoch kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben wird. Wer sich mit dieser Materie näher befassen will, findet im Literaturverzeichnis im Anhang zahlrei- che Verweise auf weiterführende Quellen, darunter das sehr empfehlenswerte Taschenbuch von Susanne Danzer: Chronische Wunden. Beurteilung und Behandlung. 3., überarbeitete und erwei- terte Auflage. Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer (2011). Eine gute tabellarische Übersicht von empfehlenswerten Behandlungsmaßnahmen sowie Verbandsmöglichkeiten liefert das von Claudia Röösli erarbeitete Wundkonzept auf den Seiten 16 bis 19: Wundkonzept des Kantonsspitals Lu- zern. Hg. v. Spitex Stadt Luzern.

Auf die Bedeutung eines warmen und feuchten Wundmillieus für die erfolgreiche Wundhei- lung wurde ja bereits im Abschnitt zum Wundheilungsprozess in diesem Kapitel hingewiesen. Tatsächlich wurde noch bis vor einigen Jahrzehnten von vielen Medizinern die Auffassung vertre- ten, dass eine Wunde nicht feucht, sondern im Gegenteil möglichst trocken gehalten werden sollte, damit sich schnell ein die Wunde verschließender Schorf (bestehend aus getrocknetem Exsudat) ausbildet, welcher wiederum das Eindringen von Krankheitserregern in die Wunde verhindert (vgl. Seifter 2003, S.17). Inzwischen hat sich die Erkenntnis eingebürgert, dass eine frühe Schorf- bildung den Wundheilungsprozess eher verlangsamt als fördert, da eine dicke Schorfschicht die Epithelisierung ausbremst. Als Alternative hat sich daher seit den 60er Jahren zunehmend die feuchte Wundversorgung durchgesetzt: Die Zufuhr von Feuchtigkeit trägt unter anderem durch die Aufweichung von Nekrosen zur Reinhaltung der Wunde bei, fördert die Neubildung von Ge- webe und verhindert stärkere Schmerzen beim Verbandswechsel, da der Verband nicht so leicht mit der Wunde verklebt (vgl. Daumann 2009, S. 63).

Während eine feuchte Wundversorgung grundsätzlich auch mit einfachen Kochsalzkompressen realisiert werden kann, haben sich moderne Okklusionsverbände (vom lateinischen Wort occlu- dere = ausschließen) als besonders effizient erwiesen. Diese nehmen nicht nur Exsudat auf und bieten der Wunde dennoch ein feuchtes und warmes Millieu, sondern müssen auch weniger häufig gewechselt werden und tragen damit auch zur nervlichen Entlastung sowohl der Patienten als auch des Pflegepersonals bei. Der Einsatz von Okklusionsverbänden ist nicht anzuraten, wenn ei- ne bakterielle Infektion oder freiliegende Knochen (wegen des Risikos einer Knochenentzündung) vorliegen bzw. sich ein Tumor in der Wunde befindet (vgl. Rööslie 2004, S.15ff).

Neben der Qualität der Wundversorgung existiert eine ganze Reihe weiterer Faktoren, die mehr oder weniger großen Einfluss auf die Wundheilung ausüben. Zu den wichtigeren dieser Fak- toren gehören unter anderem der Ernährungszustand des Erkrankten, seine Mobilität, eventuell vorhandene Begleiterkrankungen und deren Medikation sowie ein möglicher Zigarettenkonsum. Auf einige dieser heilungsrelevanten Faktoren wird im abschließenden Kapitel noch einmal kurz eingegangen werden.

Auch eine gründliche Reinigung der Wunde von Nekrosen und Fremdkörpern wirkt sich in erheblicher Weise positiv auf den Heilungsverlauf aus. Bevor hier die Pflegekräfte mit regelmäßi- gen Verbandswechseln und Wundreinigungen übernehmen, ist vom behandelnden Arzt. ggf. ein Débridement - eine vollständige Entfernung von abgestorbenem Gewebe aus der zu behandeln- den Wunde - durchzuführen, erst danach kann die oben beschriebene Behandlung mit feuchten Verbänden überhaupt aufgenommen werden. Nekrosen müssen vor allem deshalb entfernt wer- den, weil sich durch die Präsenz von abgestorbenem Gewebe in einer Wunde das Infektionsriskio erheblich steigert, zudem behindern in der Wunde verbleibende Nekrosen die Versorgung des Wundareals mit Nährstoffen und Blut - beides wird jedoch ab der Granulationsphase dringend für den Aufbau von neuem Gewebe benötigt (vgl. Seifter 2003, S.16/17).

Ein solches Débridement kann grundsätzlich auf verschiedenen Wegen erfolgen, wobei das chirurgische Débridement - das direkte Herausschneiden aller nekrotischen Gewebeteile aus der Wunde unter sterilen Bedingungen - als gängigste Methode gilt. Ebenfalls möglich sind das physikalische Débridement (Ausspülen mit Lavage) und das weniger weit verbreitete, da in der Wirksamkeit umstrittene enzymatische Débridement. Abgesehen von der initialen Reinigung muss eine Wunde natürlich auch während einer laufenden Okklusionsbehandlung regelmäßig gesäubert und insbesondere von Nekrosen befreit werden.

Kapitel 3

3.Wesentliche Krankheitsbilder

3.1 Dekubitus

3.1.1 Krankheitsbild

Bei dem Dekubitus bzw. dem Dekubitalulkus handelt es sich mit ziemlicher Sicherheit um denje- nigen chronischen Wundtyp, der uns aus dem Alltag am ehesten bekannt ist und der zudem am stärksten mit dem Älterwerden assoziiert wird. Das Krankheitsbild wurde bereits in der Antike ausführlich beschrieben, der Begriff Dekubitus leitet sich von dem lateinischen Wort decumbere-sich niederlegen - ab (vgl. Brüggemann 2001, S.9). Damit wird bereits ausgedrückt, dass die Wunde durch das Liegen bzw. den durch Liegen erzeugten Druck verursacht wird, weshalb man im Deutschen gelegentlich auch von Wundliege- oder Druckgeschwüren spricht.

Dekubiti sind für die Betroffenen häufig mit großen Schmerzen (abhängig insbesondere von der Lokalisation des Dekubitus) verbunden und führen nicht selten zu einem weiteren Verlust an Mobilität sowie zu sozialer Isolation. Insbesondere die Befürchtung, dass sich die Wunde nie wieder schließen könnte sowie die Sorge, eine dauerhafte Belastung für pflegene Angehöre und damit das eigene persönliche Umfeld zu sein, führen bei Dekubituspatienten nicht selten zu Angstgefühlen und Depressionen (vgl. Lichtenstein 2010, S.18). Wie bereits im Eingangskapitel ausgeführt wurde, gehören Dekubiti nicht nur zu den häufigsten chronischen Wunden überhaupt, sondern verursachen auch enorme volkswirtschaftliche Kosten.

3.1.2 Entstehung

Bei einem Dekubitus handelt es sich um eine Schädigung der Haut, die durch einen dauerhaft zu hohen Druck auf das Hautgewebe ausgelöst wird. Durch den Druck kommt es zu einer Verringe- rung der Gewebedurchblutung und damit zu einer Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen. Zellen, die über längere Zeit unterversorgt werden, sterben irgendwann ab, wo- durch es zur Bildung von Nekrosen kommt (vgl. Dissemond 2003, S.7). Neben gleichmäßigem Druck auf einzelne Hautpartien kann auch die dauerhafte Belastung der Haut durch Reibung oder Feuchtigkeit die Entstehung eines Dekubitus begünstigen (vgl. Brüggemann 2001, S.14).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.1: Dekubitus (Fotograf: Dr. Andreas Settje; Quelle: PflegeWiki)

Besonders dekubitusgefährdet sind daher Menschen, die entweder aufgrund des Alters oder aufgrund anderer Erkrankungen viel Zeit im Liegen verbringen und dabei ihre Lageposition kaum verändern1. Hierdurch kommt es insbesondere an solchen Körperstellen zu einer erhöhten Druckbelastung, an denen nur dünne Weichteilschichten zwischen Haut und Knochen liegen, d.h.

[...]


1 Die bereits angesprochenen grundsätzlichen Risikofaktoren des Alterns wie etwa Flüssigkeitsmangel und abnehmende Elastizität der Haut sind hier natürlich ebenfalls zu berücksichtigen.

Details

Seiten
84
Jahr
2012
ISBN (eBook)
9783656320319
ISBN (Buch)
9783656320548
Dateigröße
1.4 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v204790
Institution / Hochschule
Hochschule Harz Hochschule für angewandte Wissenschaften – Fachbereich Automatisierung und Informatik
Note
Schlagworte
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Titel: Grundlagen der Wunddokumentation