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Einsparungen von Gesundheitskosten durch „Managed Care“ in der Schweiz

Hausarbeit 2012 27 Seiten

Gesundheit - Public Health

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

A. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

B. Verzeichnis der Abkürzungen

1. Summary

2. Definition Managed Care

3. Managed Care Modelle
3.1 Hausarztmodelle (HAM)
3.1.1 Definition
3.1.2 Synthese und Fazit
3.2 Health Maintenance Organization (HMO)
3.2.1 Definition
3.2.2 Synthese und Fazit

4. Schweizerische Lösung der Managed Care Modelle
4.1 Die Perspektiven des schweizerischen Managed Care

5. Finanzierung Managed Care Modelle

6. Empirische Befunde der Forschungsfrage
6.1 Einsparungen durch Managed Care
6.1.2 Bisherige Wertung der Einsparungen
6.2 Kostenvergleichsstudie OKP und Ärztenetzwerke
6.2.1 Methodik
6.2.2 Resultate
6.2.3 Fazit

7. Die zwei Hauptargumente für Managed Care
7.1 Mit Managed Care Gesundheitskosten sparen
7.2 Verbesserung der Qualität durch Managed Care

8. Schlussfolgerungen

C. Quellen- und Literaturverzeichnis

A. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Ärztenetzwerke Schweiz, aus Forum Managed Care, 2009, www.fmc.ch

Abbildung 2: Einsparungen in den ausgesuchten Ärztenetzwerken, Zusammenstellung aus Studie Trottmann D., Beck K., Kunze U., Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?, Säez.2012;93(4):125-7.

Abbildung 3: Durchschnittskosten der Ein- und Austretenden sowie Bestände, Zusammenstellung aus Studie Trottmann D., Beck K., Kunze U., Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?, Säez.2012;93(4):125-7.

Tabelle 1: Kosteneinsparungen durch Managed Care Modelle Schweiz, Zusammenstellung Santésuisse, Studienresultate bez. Netzwerken, 2004.

Tabelle 2: Risikomerkmale BAG-/Zwilling-/CART-Methode, Zusammenstellung aus Studie Trottmann D., Beck K., Kunze U., Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?, Säez.2012;93(4):125-7.

Tabelle 3: Einsparungen der Kosten in der OKP, Zusammenstellung aus Studie Trottmann D., Beck K., Kunze U., Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?, Säez.2012;93(4):125-7.

Tabelle 4: Kosteneinsparungen in den sechs Netzwerken, Zusammenstellung aus Studie Trottmann D., Beck K., Kunze U., Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?, Säez.2012;93(4):125-7.

B. Verzeichnis der Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Summary

Die Entwicklung von MC-Modellen hat in der Schweiz mittlerweile eine über 30jährige Geschichte.1 Die Schweizer Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) wurde im Jahre 1976 gegründet. Die SGGP befasste sich erstmals im Rahmen einer Studiengruppe mit amerikanischen HMO. Die Gründungen dieser HMO’s und Hausarztmodelle vor 1996 wurden als Modellversuche gestartet. Seit 1996 besteht der rechtliche Rahmen des Gesetzgebers mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz (KVG) für MC-Modelle. Von besonderer Bedeutung sind die Artikel 41 und 62 KVG, welche den Versicherungen die Erlaubnis erteilten, Versicherungsprodukte mit eingeschränkter Leistungserbringerwahl anzubieten, sowie der Artikel 43 KVG, der die Möglichkeit zur Abkehr von der Einzelleistungshonorierung der „Capitation“2 eröffnet.3 Heute sind rund 1,3 Millionen Versicherte in 73 MC-Modellen versichert, ebenso mehr als die Hälfte aller Hausärzte.4 Gesamtschweizerisch profitiert somit jeder sechste Versicherte von durchschnittlich 25% Prämienrabatt. Im Gegenzug gehen sie die Verpflichtung ein, sich im Krankheitsfall immer an einen ausgewählten Arzt zu wenden, innerhalb des HAM oder HMO.

Welche Kostenersparnisse sind zu erwarten? Diese liegen im Rahmen von 10 bis 40 Prozent, je nach MC-Modell. In den Studien wurden im wesentlichen die MC-Versicherten mit den Ausgaben für Versicherte ohne Netzwerk verglichen.5 Die Kostenvergleichsstudie OKP versus ärztliche Versorgung im Budgetnetzwerk zeigt über 4 Jahre im Mittel eine Kosteneinsparung von 11.9 bis 13 Prozent.6 Bei den ausgewiesenen Einsparungen wird der Effekt der Risikoselektion diskutiert. Das diese Einsparungen aber nur durch den Einschluss gesunder Patienten zustande kam, lässt sich nicht beweisen.7

MC ist 100% mit dem Public-Health-Ansatz kompatibel, und insbesondere mit der Erklärung von Alma-Ata (12.9.1978). „Diese formalisierte einerseits das Recht und die Pflicht jedes Einzelnen und des Kollektivs an der Entwicklung von Gesundheitspolitiken mitzuwirken, andererseits wurde darin verlangt, dass jeder Staat dem einzelnen Bürger, unabhängig von seinem ökonomischen Verhältnissen, eine gesundheitliche Grundversorgung, bestehend aus Gesundheitsförderung und -erziehung, Krankheitsprävention, Therapie und Rehabilitation, garantiert, und zwar zu Kosten, die der Gemeinschaft und der Staat in jedem Stadium ihrer Entwicklung im Sinne der Selbstverantwortung und Selbstbestimmung übernehmen können“, was heute wichtiger ist den je. Die Hausarbeit stellt die Grundelemente von MC vor und geht im speziellen auf die zu erwartenden Kosteneinsparungen ein, die Aussagen dazu beruhen auf einer aktuellen Kostenvergleichsstudie8, OKP versus Ärztenetzwerke, deren Untersuchungsmethoden sowie einer tabellarischen Zusammenfassung bisheriger Studien dazu.9

2. Definition Managed Care

MC - als Begriff - hat seinen Ursprung in den USA und hier in der speziellen Versicherungsstruktur dieses Landes. Bereits 1849 wurden erste Verträge zwischen Arbeitgebern und Ärzten geschlossen, die eine Leistungspflicht der Ärzte zu einem im Voraus festgelegten Betrag zum Gegenstand hatten.10 Eine erste Beschleunigung der Entwicklung setzte dann in den Anfängen des 20. Jahrhunderts ein. Als Antwort auf die überproportional steigenden Gesundheitskosten und auf die intransparenten und fragmentierten Versorgungsstrukturen. Unter MC versteht man in der Schweiz synonymgleich integrierte Versorgung, integrierte Modelle oder Ärztenetzwerke. Was ist darunter zu verstehen? Der Begriff MC ist grundsätzlich sehr breit gefasst. Es geht primär um ein Versorgungskonzept: Von den Leistungserbringern werden die einzelnen Behandlungsschritte optimal aufeinander abgestimmt, sodass sich keine Doppelspurigkeiten, Zwischenfälle oder Lücken ergeben. Zweitens fokussiert es die Verbindlichkeit der Steuerung: die Zusammenarbeit regeln die Ärztenetzwerke mit den Versicherern in einem Vertrag. Was zeichnet die vertragsbasierten Modelle aus? Sie dienen der Grundversorgung und die beteiligten Ärzte steuern durch definierte Behandlungsprozesse die Versorgung ihrer Patienten. Der Patient wird „durch das Gesundheitssystem geleitet“ und bekommt möglichst aus einer Hand alle notwendigen Leistungen. Dazu kommt, dass die Ärztenetzwerke bedürfnis-, qualitäts- und kostenorientiert arbeiten. Durch Verträge sind sie mit den Krankenversicherern verbunden. Rechtlich wird zwischen den Mitgliedern der Netzwerke und den Versicherern eine Budgetmitverantwortung vereinbart (Anmerkung: Dies gilt längst nicht für alle Netzwerke). Dabei wird die finanzielle Verantwortung aufgeteilt. Die hohen Risiken, z.B. unerwartete Hochkostenfälle, werden selbstverständlich vom Krankenversicherer getragen. In der Schweiz hat sich eine integrierte Versorgung bereits bewährt und ist in der Grundversicherung das Gebot der Stunde. Zusehends ist in den letzten Jahren die medizinische Versorgung komplexer geworden. Das Angebot an diagnostischen Möglichkeiten und Therapieverfahren hat sich durch den medizinischen Fortschritt enorm ausgeweitet. Neue Verfahren sind aber meist teuer und lassen die Kosten des Gesundheitswesens ansteigen. Es wird für den einzelnen Arzt und noch mehr für Patienten immer schwieriger, die individuell optimalen Verfahren zu finden. Durch Netzwerkbildung, standardisierte Prozesse, regelmässige Fort- und Weiterbildungen gelingt es den Netzwerkärzten ihren Patienten den für sie besten Weg zu finden.

Individuelle Konsultationen bei verschiedenen Ärzten, die voneinander nichts wissen, sind aber nicht nur teuer, sondern auch gesundheitsgefährdend. Die Ausbreitung integrierter Versorgungsmodelle hat sich seit 2004 rund verdreifacht.11 Zudem hat sich die Verbindlichkeit der Netzwerke in dieser Zeit erhöht. Die geografische Verteilung solcher Organisationen ist dagegen recht unterschiedlich: Während sie in der Deutschschweiz fast flächendeckend durchgesetzt hat, gibt es in der restlichen Schweiz erst wenige. Den Ärztenetzwerken sind heute rund die Hälfte der Grundversorger und über 400 Spezialärzte angeschlossen. Rund 70 Ärztenetzwerke sind in der Schweiz aktiv - in vielen Kantonen schon flächendeckend (s. a. Abb. 1)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1

3. Managed Care Modelle

In der Schweiz existieren zwei unterschiedliche Organisationsformen. Es sind dies die HAM (Hausarztmodelle) und HMO (Health Maintenance Organisation).

3.1 (HAM) Hausarztmodelle

3.1.1 Definition

Als HAM wird ein ärztliches Betreuungsmodell bezeichnet, in welchem erstens der Hausarzt die Grundversorgung sicherstellt, zweitens als „Gatekeeper“12 den Patienten zum Facharzt bzw. in das Spital weist und drittens als Fallmanager das Leistungsgeschehen steuert.13 Das HAM ist nicht eine exakt umschriebene Entität, eher eine ausgesprochen heterogene Modellgruppe mit einer hoher Variationsbreite. Dies trifft insbesondere auf die Netzverbindlichkeit für die Ärzte zu, die sich in einem HAM zusammenschliessen. Am liberalen Ende der Skala handelt es sich um lose Ärztevereinigungen, die sich gegenüber dem Versicherer zu einem „Gatekeeping“ verpflichten. Offen ist die Frage wie weit solche Vereinigungen als Modelle des MC gelten können. Es gibt auf der anderen Skalenseite eine Vielzahl von gut organisiert geführten Modellen mit ärztlicher Budgetverantwortung und zahlreichen Obligatorien wie z.B. regelmässige Teilnahme in einem strukturierten Qualitätszirkel, Offenlegung der Leistungsstatistiken, gemeinsame Guideline-Entwicklung etc. Diese Tendenz zeigt sich nicht nur in der Schweiz, dass die Grenzen zwischen HAM und HMO zunehmend verwischen. Unter diesem Aspekt ist das HMO-Modell lediglich ein gut organisierter Sonderfall des HAM und zeichnet sich aus durch ein besonders hohes Potenzial zur Steuerung von Kosten und Qualität.

Diese fast unüberschaubare Uneinheitlichkeit spiegelt sich auch in der Vielfalt der Studien, die aus den gleichen Gründen häufig nicht miteinander vergleichbar sind. So behandeln die meisten Studien einen Spezialfall innerhalb der weiten Skala. Es findet sich keine Studie, die das HAM deskriptiv, qualifizierend und in den Implikationen auf Kostenersparnisse analytisch behandelt. Grund ist die zunehmende Verbreitung solcher Modelle unterschiedlichster Provenienz und wegen der damit verbundenen politischen Implikationen arbeiten die zuständigen Instanzen praktisch aller europäischer Länder an konkreten Definitionen. Unter welchen Voraussetzungen ist ein HAM ein HAM? In der Schweiz nimmt dies insbesondere der HAM-Dachverband med-swiss.net vor.

Unerlässlich ist diese Definition schon deshalb, weil teilweise je nach Ausgestaltung und Zweckmässigkeit des Modells differenzierte Versicherungsleistungen, reduzierte Versicherungsprämien oder gar Erhalt oder Nichterhalt eines ärztlichen Versicherungsvertrags diskutiert werden.

Die Gemeinsamkeiten von HAM ist das „Gatekeeping“. Es kann jedoch keine Aussage aus den HAM- Studien über das Pro und Contra dieses zentralen Prinzips gemacht werden. Die Modelle in den übrigen Elementen und Charakteristiken unterscheiden sich stark. Dazu können gehören:

- Budgetmitverantwortung
- Abbau staatlicher „Gatekeeping“-Vorschriften
- Teilnahme an DMP (Disease Management Programmen)14
- Nutzung klinischer Guidelines
- Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln
- Qualitätsdokumentation (bis Zertifizierung)
- gemeinsamer Leistungseinkauf (inkl. PPO)15
- Flexible Organisationsform (Generierung eines Selbststeuerungsmechanismus)
- wissenschaftliche Datenanalyse
- Unterscheidung der Prämien

Nicht bekannt ist, welche Elemente eines bestimmten HAM prioritär für allfällige Kosteneffekte verantwortlich ist. Daher können Kostenvorteile auf Grund einer Risikoentmischung durch effizientere Behandlungssteuerung kaum differenziert werden. So kann es zu einem „Spillover-Effect“16 kommen, indem nach einer Etablierung eines HAM auch die Nicht-HAM-Versicherten kostengünstiger versorgt werden.

3.1.2 Synthese und Fazit

Die Vielzahl der schweizerischen HAM-Studien17 haben einen hohen Stellenwert, fehlen doch solche Untersuchungen in den übrigen europäischen Ländern. Ärztliche Netzwerke haben eine gewisse Verbreitung gefunden und werden in den gesundheitspolitischen Diskussionen gelegentlich als potenzielle Lösung bezeichnet. Tendenziell weisen die untersuchten Arbeiten eine Kostenersparnis von 7 bis 19 Prozent nach.18 Man kann vorsichtig daraus den Schluss ziehen, dass das HAM ein gewisses Einsparpotenzial aufweist, die Evidenz dazu aber nicht genügend erwiesen ist. Die Generalisierbarkeit der Resultate wird von Versicherern oft bezweifelt, folgende Aspekte werden vorgebracht:

- Die HAM Studien weisen eine sehr heterogene Struktur hinsichtlich des Steuerinstrumentariums auf
- Der administrative Aufwand wird für die HAM Modelle nicht berücksichtigt
- Langzeitbeobachtungen fehlen noch, Krankenversicherer SWICA u. CSS-Studien zeigen über die Studiendauer eine deutlich sinkende Ersparnis auf, was auf einen „initialen Pioniereffekt“ deuten lässt

Es besteht ein weiterer Abklärungsbedarf trotz allen positiven Tendenzen auf der Basis klarer Definitionen der notwendigen Charakteristika respektive Steuerungsinstrumente eines HAM. Eine Verbindung dieses Modells mit einer substantiellen ärztlichen Risikobeteiligung sowie mit PPO-Listen für die Gatekeeper ist nicht erforscht.

3.2 HMO (Health Maintenance Organization)

3.2.1 Definition

Als HMO wird eine MC-Organisation bezeichnet, welche die Bereitstellung und Finanzierung einer umfassenden medizinischen Versorgung übernimmt. Folgende Grundtypen haben sich durchgesetzt:19

[...]


1 Steininger-Niederleitner M., Sohn S., Schöffski O. (2003). Managed Care in der Schweiz, Schriften zur Gesundheitsökonomie, Band 1, HERZ, Burgdorf.

2 Capitation= Kopfpauschale: Der Leistungserbringer bekommt keine Entschädigung für Einzelfälle sondern eine Pauschale für die ihm zugeteilten Versicherungsnehmer

3 Bundesgesetz über die Krankenversicherung.(2012).http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_10/(17.12.2012).

4 Berchtold P., Peler Ch. (2012). Ärztenetze in der Schweiz Schweiz 2012: Eindrückliches Wachstum. http://www.fmc.ch/fileadmin/Dateiliste/AErztenetze_Schweiz/AErztenetze_2012.CM_3-12.pdf (3.12.2012).

5 Santésuisse. (2004). Studienresultate bezüglich Netzwerken, URL: http://www.santesuisse.ch/datasheets/files/200408121419490.pdf (29.11.2012).

6 Trottmann D., Beck K., Kunze U. (2012). Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen? Schweiz Ärztezeitung, 93(4), S.125-7.

7 Beck K., Kunze U., Trottmann M., Buholzer M. (2012). Einsparungen in Managed Care Modellen: eine Präzisierung unserer Forschungsresultate, Schweiz. Ärztezeitung, 93:23.

8 Trottmann D., Beck K., Kunze U. (2012). Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen? Schweiz Ärztezeitung, 93(4), S.125-7.

9 Santésuisse. (2004). Studienresultate bezüglich Netzwerken, URL: http://www.santesuisse.ch/datasheets/files/200408121419490.pdf (29.11.2012).

10 Friedmann E.S. (1996). Capitation, Integration, and Managed Care: Lessons from Early Experiments. JAMA; 275, S. 957-62.

11 Berchtold P, Peier K, Peier C. (2010). Ärztenetze in der Schweiz - auf dem Sprung zu Integrierter Versorgung. Schweiz. Ärztezeitung, 91, S.1222-5.

12 Gatekeeper=Türhüter; Hausarzt ist primärer Ansprechpartner für den Patienten

13 Berchtold P., Michel-Alder E., (2003). Die Umarmung des Hippokrates, Systemintegration im Gesundheitswesen. EMH, Schweizerischer Ärzteverlag AG, 28830.

14 DMP = ein systematisches Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen dass auf wissenschaftlich gesicherten medizinischen Arbeiten beruht

15 PPO = Preferred Provider Organisation = Organisation bevorzugter Leistungserbringer. Wahl zwischen Ärzte und Spitäler die sich aus der Ärzteliste des Krankenversicherers als preisgünstig erweisen

16 Spillover-Effect = Übertragungseffekt, wenn ein Ereignis/Zustand Auswirkungen auf andere Ereignisse/Zustände hat

17 Institut für Hausarztmedizin, UZH. (2012). HAM-Studien, http://www.hausarztmedizin.uzh.ch/Publikationen.html (29.11.2012).

18 Schwenkglenks M. (2002). Hausarztmodellstudie Aarau, Abschlussbericht zu den Teilfragestellungen "Versichertenchrakteristika" und "Kostenersparnis." Originalarbeit nicht publiziert, Studienbeschrieb in Managed Care, 4/2003, 8-10.

19 Eisenring C. (2004). Forum Managed Care, Managed Care-Modelle in der Schweiz, 7, S. 35-38.

Details

Seiten
27
Jahr
2012
ISBN (eBook)
9783656427513
ISBN (Buch)
9783656435938
Dateigröße
765 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v214526
Institution / Hochschule
APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft in Bremen
Note
1.7
Schlagworte
einsparungen gesundheitskosten managed care schweiz

Autor

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Titel: Einsparungen von Gesundheitskosten durch „Managed Care“ in der Schweiz