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Der Einfluss von DRG auf das ärztliche Handeln - Eine kritische Analyse im Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie

Hausarbeit 2003 43 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Gliederung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. Ärztliches Handeln aus ethischer und ökonomischer Perspektive - Grundlagen
a) Ethik
b) Ökonomik
2.1 Ehik und Ökonomie – zwei Gegenpole?
2.2 Wirtschafts- und Medizinethik: Eine Standortbestimmung
2.2.1 Die drei Handlungsebenen der Wirtschaftsethik
a) Die Mikroebene
b) Die Mesoebene
c) Die Makroebene
2.3 Die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Lichte der Ökonomie und Ethik - Erklärungsmodelle

3. Diagnosis Related Groups - Ein Überblick über das neue Fallpauschalensystem
a) Gesetzliche Grundlagen
b) Allgemeines
c) Ursprung der DRGs
d) Funktionsweise
e) Zeitplan der DRG-Einführung

4. Allgemeine Auswirkungen von DRG
a) Die Veränderung der Krankenhauslandschaft als Ergebnis des Wettbewerbs
b) Spezialisierung und Effizienzsteigerung
c) Behandlungsqualität
aa) Risikoselektion durch Ablehnung spezieller Fälle
bb) Die Senkung der Verweildauer
d) Kostendruck und Leistungsorientierung

5. Spezielle Auswirkungen von DRG - Die Rolle des Arztes als Entscheidungsträger im Krankenhaus
5.1 Problemstellung
5.2 Erläuterung
5.2.1 Das Spannungsfeld
a) Die Ethik
b) Die Ökonomie
c) Interessenkonflikte im Spannungsfeld: Die Prinzipal-Agenten-Problematik als Erklärungsmodell
5.2.2 Konkrete Konfliktsituationen zwischen Ethik und Ökonomie (Fallgruppen des ärztlichen Handelns)
a) Unterversorgung
b) Überversorgung
c) Fehlversorgung
5.2.3 DRGs – die optimale Lösung?
5.3 Lösungsansätze
a) Das Bottom-up-Modell
b) Das Top-Down-Modell
c) Das Nijmegen-Modell
d) Qualitätsmanagement
5.3.1 Das Verhältnis von Qualitätsmanagement und Ethikmodellen
5.3.2 Das Ethikmodell als Wettbewerbsfaktor

6. Fazit

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Eine Positionsbestimmung der Ethik und ihren Forschungsrichtungen

Abbildung 2: Akteure im Gesundheitswesen

Abbildung 3: Die Entstehung von Gewinn und Verlust bei Fallpauschalvergütung

Abbildung 4: Das klinisch-ethische Interaktionsmodell

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ein Ausschnitt der denkbaren Bereichsethiken

Tabelle 2: Die Verfahrensmöglichkeiten mit einem Risikopatienten und deren Folgen

1. Einleitung

,, Dies hat unabsehbare negative Auswirkungen für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter. Die Folge wird ein massiver Qualitätsverlust in der medizinischen Versorgung sein…“[1] ; „als Folge…wird die „blutige Entlassung“ zunehmen.“[2]. Die Schilderung solch anschaulicher Szenarien und ähnliche Befürchtungen konnte man in letzter Zeit öfters vernehmen. Hintergrund ist die durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 beschlossene Einführung fallpauschaler Abrechnung im Krankenhaus auf der Grundlage von diagnosebezogenen Patientenklassifikationen, genannt DRG (Diagnosis Related Groups).

Die Skeptiker dieses neuen Abrechnungssystems fürchten unter anderem untragbare Risiken für die Behandlungsqualität, bedingt durch kürzere Liegezeiten und einen größeren Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Wie gezeigt werden soll, scheinen sich manche der Befürchtungen zu bestätigen. Beachtenswert ist jedoch, dass ein Großteil der betriebs- und volkswirtschaftlichen Arbeiten zur gesundheitspolitischen Debatte nur einen Ausblick auf die monetären oder qualitätsverbundenen Auswirkungen wirft.

Dabei muss jede durch die Politik oder das Krankenhausmanagement vorgegebene ökonomisch motivierte Entscheidung seine Umsetzung auch auf der Mikroebene, sprich zwischen Pflegepersonal und Patient, finden. Die Vorstellungen der richtungsweisenden Institutionen (im Sinne von gestellten Rahmenbedingungen[3]) sind jedoch nicht immer deckungsgleich mit den Arbeitsauffassungen der im Krankenhaus agierenden Personen. Sparmaßnahmen können Rahmenbedingungen schaffen, die ein Handeln gegen die innere Überzeugung z.B. des Arztes provozieren, um diesen gerecht zu werden. Das somit auftretende Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie und die damit einhergehenden ethischen Konflikte stellen das am meisten ignorierte Problemfeld dar[4].

In der vorliegenden Arbeit soll nun versucht werden, herauszustellen, welche Auswirkungen die Einführung eines DRG-basierten Fallpauschalensystems auf die Mikroebene hat. Im Fokus steht hier die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Krankenhaus.

Da diese vor allem durch das Umfeld bestimmt wird, wird vorerst eine Prognose der zu erwartenden ökonomischen Folgen der DRG-Umstellung für die hier interessanten Bereiche gestellt. Ausgehend von den Ergebnissen der Prognose wird gefragt, welche Auswirkungen diese konkret für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, insbesondere für das Handeln des Arztes, haben werden. Mit Hilfe der Principal-Agent-Problematik werden dann ethische Konfliktsituationen des Krankenhausalltags herausgearbeitet und zur Unterstützung des Arztes in solchen Konfliktsituationen zuletzt ein ethisches Modell vorgestellt.

2. Ärztliches Handeln aus ethischer und ökonomischer Perspektive – Grundlagen

Wie oben erläutert, geht es um das potentielle Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie. Um dieses später genauer herausarbeiten zu können ist vorerst eine kurze Festlegung der Begriffe nötig.

a) Ethik

Ethik (griechisch ethos: gewohnter Ort des Lebens, Sitte, Charakter) -als Teilgebiet der praktischen Philosophie- ist die Theorie der Moral und bezeichnet somit die Lehre vom richtigen bzw. guten Handeln[5]. Auch wenn Moral und Ethik in der Umgangssprache häufig synonym benutzt werden, sollte man zwischen ihnen unterscheiden. Moral ist der Gegenstand der Ethik selbst. Sie bezeichnet die in einer Gesellschaft bestehenden Normen, nach denen diese ihr Handeln als gut oder böse, richtig oder falsch bewerten[6]. Die Ethik als Reflexion der Moral geht hierüber hinaus und untersucht, ob das, was üblich ist, auch wirklich gut ist[7]. Ihr Ziel ist es, durch kritische Hinterfragung und die Auseinandersetzung mit Normkonflikten zu konsistenten, allgemeinverbindlichen Wertmaßstäben zu gelangen[8]. Da sie jedoch als Teil der praktischen Philosophie in ständiger Entwicklung ist, liefert sie kein gesichertes Verfügungswissen wie z.B. gesellschaftliche Normen, sondern allgemeines Orientierungswissen[9].

Ethik bezieht sich auf das Handeln des Menschen. Der Mensch handelt jedoch auf verschiedenen Beziehungsfeldern. Daher kann die Ethik, je nachdem in welchem Zusammenhang und auf welche Weise das Handeln des Menschen untersucht wird, in so genannte Bindestrich-Ethiken eingeteilt werden[10].

Einmal kann man verschiedene Geltungsbereiche unterscheiden. Die Bereichsethiken richten sich danach, für welchen behandelten Raum die Ethik Geltung beansprucht. Dies kann z.B. die Umwelt-, Natur- oder Rechtsethik sein.

Weiter lässt sich die Ethik in drei klassifizierende Forschungsrichtungen einteilen; in die deskriptive, die normative und die Metaethik. Die deskriptive Ethik ist, wie aus ihrem Wortlaut erkenntlich, allein beschreibend. Sie untersucht und vergleicht die unterschiedlichen moralischen Normen, jedoch ohne für bestimmte Werte zu plädieren. Position bezieht dagegen die normative Ethik, die Richtlinien erarbeitet, an denen sich das moralische Handeln orientieren soll. Die Metaethik bezeichnet die theoretische Auseinandersetzung mit der Ethik selbst und untersucht z.B. ethische Sollaussagen auf ihre logische Struktur oder definiert Schlüsselbegriffe[11]. In dieser Arbeit soll, wie oben erwähnt, versucht werden, Auswege aus dem Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie aufzuzeigen. Daher muss über die rein deskriptive Ethik hinausgegangen werden; die normative Ethik ist das Werkzeug dieser Arbeit.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Eine Positionsbestimmung der Ethik und ihren Forschungsrichtungen

( Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Waibl: Praktische Wirtschaftsethik (2001), S.35)

b) Ökonomik

Die Ökonomik ( griechisch oikos: Haus und nomos: Gesetz) wird hier als Bereichsdisziplin verstanden[12] und bezeichnet die Lehre vom Wirtschaften, d.h. vom vernünftigen Umgang mit knappen Ressourcen im Hinblick auf die Verwirklichung vorgegebener Ziele[13].

2.1 Ehik und Ökonomie – zwei Gegenpole?

Die Ethik als Teilbereich der Philosophie befasst sich mit dem „guten“ Handeln, die Ökonomik hat sich das rationale Wirtschaften zum Ziel gesetzt. Dies scheint auf den ersten Blick nicht vereinbar. Tatsächlich wurden ethische und ökonomische Themen jedoch schon von Aristoteles ( 384-322 v.Chr.) zusammen behandelt. Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts erfolgte eine getrennte Auseinandersetzung von Ethik und Ökonomie[14]. Dies geschah vornehmlich durch den Einfluss Max Webers (1864-1920) und das von ihm verfasste Werturteilsfreiheitspostulat[15]. Weiter wurde diese Auffassung durch die sogenannte „Zwei-Welten-Theorie“[16] verdeutlicht, wonach Ethik und Ökonomie zwei völlig verschiedene Sphären darstellen[17]. Diese gedankliche Trennung widerspricht jedoch der praktischen Einheit des Handelns[18]. Schon die Formulierung, dass Ethik die Lehre von dem ist, was gut ist und die Ökonomie zeigt, wie man es erreicht[19], macht eine Überschneidung deutlich. Jedes wirtschaftende Tun impliziert ein vorgefasstes Verständnis, wie man dieses ausführen sollte. Als Beispiel sei genannt, dass man z.B. ein Transportunternehmen eröffnen möchte. Die Frage, ob man nun einige Arbeiter anstellen oder sich Sklaven anschaffen solle, erübrigt sich hier schon; letztere Variante ist nach unserem allgemeinen Verständnis vom „guten Handeln“ ausgeschlossen, auch wenn sie ökonomisch die sinnvollste sein sollte.

Ein weiterer Grund für eine zusammenfassende Auseinandersetzung in den moderneren Ansätzen mit Ethik und Ökonomie liegt in der sich rasant verändernden Welt und den sich daraus ergebenden Unsicherheiten. Sich ständig erneuernde Technik und eine Zunahme von Innovationen lässt den Menschen nach einer Orientierungshilfe suchen. Er wünscht sich vertraute Muster, um zwischen „gut und böse“ unterscheiden, um auf die Veränderungen in allen Bereichen des Lebens, inklusive des Wirtschaftlebens, reagieren zu können[20]. Daraus ergeben sich dann die Arbeiten zur Wirtschaftsethik.

2.2 Wirtschafts- und Medizinethik: Eine Standortbestimmung

Wirtschaftsethik ist ein Teilbereich der Ethik und befasst sich mit der Anwendung der Ethik auf die Wirtschaftspraxis. Es wird untersucht, welche allgemeingültigen Normen und Handlungsmaximen in der modernen Wirtschaft angewendet werden können[21].

Diese Arbeit soll sich mit dem Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie befassen, welches möglicherweise im Krankenhaus, insbesondere im Verhältnis zwischen Arzt und Patient entsteht. Es ist also noch eine weitere Bereichsethik zu diskutieren – die Medizinethik. Diese beschäftigt sich nach dem Verständnis der Bereichsethiken mit dem richtigen Handeln im Umgang mit der Medizin. Es ist jedoch so, dass die Ressourcen nirgends unerschöpflich sind, auch im Krankenhausalltag muss gewirtschaftet werden. Damit ergeben sich neben medizinethischen Fragen auch wirtschaftsethische Fragen. Diese Überschneidung ist charakterisierend für die Wirtschaftsethik; das Problem der Knappheit tritt ergänzend (additiv) in nahezu allen Bereichen auf[22]. Die Folgen für ein Verständnis der Beziehung zwischen Ethik und Ökonomik wurden schon aufgezeigt (siehe 2.1).

Nachdem festgestellt wurde, dass die Wirtschaftsethik der vorherrschend zu diskutierende Teilbereich ist, wird auf diesen das Hauptaugenmerk gerichtet. Aufgrund der Überschneidung mit dem Teilbereich der Medizinethik kann auf die Medizinethik jedoch nicht verzichtet werden. Deren Problemfeld kommt zur Sprache, sobald ein Rückgriff auf ihren Kernbereich angemessen erscheint.

Klargestellt werden soll auch, dass die Konfliktbehandlung nicht in strikter Trennung zwischen Ethik und Ökonomie stattfindet, sondern in den Ansätzen der Wirtschafts- und Medizinethik, die Ethik und Ökonomie integrieren und zum Diskussionsfeld gemacht haben. Die Trennung findet nur gedanklich statt, um eine Kategorisierung zur leichteren Handhabung der Materie zu erreichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Ein Ausschnitt der denkbaren Bereichsethiken

(Quelle: Waibl, Praktische Wirtschaftsethik (2001), S. 36)

2.2.1 Die drei Handlungsebenen der Wirtschaftsethik

Wirtschaftsethik ist ein komplexes Aufgabengebiet. In der Literatur wird daher, analog zur Mikro- und Makrotheorie in der Volkswirtschaftslehre, eine Untergliederung in drei Handlungsebenen unternommen; in die Mikro-, Meso- und Makroebene[23].

Nur das menschliche Handeln kann Gegenstand ethischer Untersuchungen sein[24].

Der Begriff der Handlungsebene macht deutlich, dass sich die Ausführungen dazu auf das Handeln von Menschen beziehen. Dieses kann zwar in verschiedenen Organisationsformen auftreten, es ist jedoch nicht die Organisation selbst oder das System an sich gemeint.

a) Die Mikroebene

Dies ist die Ebene der Individualethik. Sie befasst sich mit dem „guten Handeln“ des Einzelnen. Im Zusammenhang mit einzelnen Berufsgruppen wird hier der Begriff des Ethos relevant. Das Ethos bezieht sich auf eine moralische Grundhaltung des Menschen, nach der er lebt[25]. Diese unterliegt, genau wie die Moral, der ethischen Reflexion.

b) Die Mesoebene

Die Mesoebene beschreibt die Ebene der Unternehmensethik und befasst sich mit dem richtigen Handeln von Unternehmen. Dies muss intern wie extern bewertet werden[26]. Intern kann die Unternehmenskultur, wie z.B. die aufgestellten Regeln und Richtlinien, welche das Miteinander regeln, untersucht werden. Extern ist das Auftreten des Unternehmens in der Öffentlichkeit von Wichtigkeit. Auch hier handeln zwar einzelne Menschen. Das Unternehmen erscheint der Öffentlichkeit jedoch als eine Einheit. Es kann durch „seine“ Handlung positive oder negative Reaktionen hervorrufen, wie z.B. durch Spenden oder Umweltskandale.

c) Die Makroebene

Auf der Makroebene beschäftigt sich die Ethik mit den gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen und ist somit eine Ordnungsethik. Gefragt werden könnte hier z.B. nach dem moralischen Gehalt einer Wirtschaftsordnung[27].

Die Übergänge zwischen den Ebenen sind fließend. Wie auch eine Einteilung der Ethik in Teilbereiche ist die Ebeneneinteilung ein analytisches Mittel und nicht immer genau bestimmbar. Dies wird schon daraus deutlich, dass z.B. ein Vorgesetzter einerseits mit seinen Mitarbeitern kommuniziert (Individualethik), andererseits aber auch an der Schaffung von Vorschriften des Unternehmens beteiligt sein kann (Unternehmensethik intern), welche das Handeln im Unternehmen beeinflussen und so zur Darstellungsweise des Unternehmens in der Öffentlichkeit beitragen (Unternehmensethik extern).

2.3 Die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Lichte der Ökonomie und Ethik – Erklärungsmodelle

In dieser Arbeit sollen die ökonomischen Folgen wie auch die Folgen für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient aufgezeigt werden, um so nach einem Vergleich mit den Prämissen Verbesserungsvorschläge machen zu können. Da die ökonomischen Folgen Ausgangspunkt der Analyse sein sollen, das Arzt-Patient-Verhältnis jedoch im Mittelpunkt der Überlegungen steht, erscheint es hilfreich auch dieses ökonomisch zu untersuchen und die Ergebnisse bei den ethischen Überlegungen einzubeziehen. Eine Möglichkeit besteht darin, die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Rahmen der Prinzipal-Agenten-Problematik zu erklären[28]. Nach dieser existiert ein Auftraggeber (Prinzipal) und ein Beauftragter (Agent). Die Problematik ergibt sich daraus, dass der Agent nach Abschluss des Vertrages in seinem Auftragsgebiet einen Informationsvorsprung hat. Somit kann der Auftraggeber nicht mehr kontrollieren, ob sein Agent auch weiterhin allein in seinem Interesse handelt[29]. Der Arzt kann hier einmal als Agent des Patienten angesehen werden. Der Patient hat den Arzt damit beauftragt, geheilt zu werden. Mangels medizischen Fachwissens ist es ihm jedoch nicht möglich, genau zu verfolgen, ob der Arzt auch tatsächlich kompromisslos auf dieses Ziel hinarbeitet. Nur diese Informationsasymmetrie und die mangelnde Kontrollmöglichkeit ermöglichen dem Arzt eine Handlungsalternative, z.B. in Form des Einsparens von medizinischen Leistungen, und lassen den Konflikt des Arztes entstehen. Weiter übernimmt der Arzt zugleich die Funktion des Agenten der Krankenkassen. Er ist der Mittler zwischen Patient und Geldgeber und kann über seine Diagnose und anschließende Behandlung bestimmen, welche Kosten anfallen. Auch die Krankenkassen haben keine ständige Überwachungsmöglichkeit über das Verhalten des Arztes und sind ihm insoweit unterlegen.

Eine weitere, detailliertere Auseinandersetzung führte an dieser Stelle zu weit. Der Gedanke der Prinzipal-Agenten-Problematik wird jedoch nach dieser kurzen Einführung zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufgegriffen werden.

3. Diagnosis Related Groups - Ein Überblick über das neue Fallpauschalensystem

a) Gesetzliche Grundlagen

Durch die GKV-Gesundheitsreform 2000, verabschiedet von der rot-grünen Bundesregierung im Dezember 1999[30], wurde die Einführung eines neuen Vergütungssystems von Krankenhausbehandlungen (siehe dazu § 39 SGB V) auf der Grundlage diagnoseorientierter Fallpauschalen (auch DRG-System genannt) beschlossen und durch § 17b KHG gesetzlich festgelegt.

b) Allgemeines

Die Einführung des DRG-Systems wird auf alle voll- und teilstationären Leistungen im Akutkrankenhaus angewandt (vgl. § 17b I 3 KHG). Ausgenommen sind jedoch die psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Einrichtungen[31]. Eine Einführung von DRGs hätte hier fatale Folgen, da es nicht möglich ist, z.B. auf der Grundlage einer Diagnose und einiger Sozialdaten (wie Alter und Geschlecht usw.) zuverlässige Kriterien für die benötigte Dauer einer Krankenhausbehandlung für diese Krankheitsfälle zu ermitteln. Eine Akutbehandlung, die auf Symptomreduzierung durch hohe Medikation abzielt, um den Patienten möglichst früh zu entlassen wäre die Folge[32].

[...]


[1] vgl. o.V., Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft katholischer Krankenhäuser Rheinland Pfalz zum Fallpauschalengesetz (2002).

[2] vgl. Haak, (2002).

[3] vgl. zur handlungstheoretischen und adressatenbezogenen Perspektive Dietzelfelbinger (2002), S. 84f.

[4] vgl. Kühn (2003), S. 80.

[5] vgl. Waibl (2001), S. 12.

[6] vgl. Noll ( 2002), S. 11; Horn (1996), S. 17.

[7] vgl. Enderle (1993), S. 249.

[8] vgl. Waibl (2001), S. 13.

[9] vgl. Noll (2002), S. 13.

[10] vgl. dazu Dietzelfelbinger (2002), S. 77ff.; Noll (2002), S.3f..

[11] vgl. zu der Unterteilung Suthaus (1999), S. 11ff.; Enderle (1993a), S. 56f.; Waibl (2001), S. 35f.

[12] vgl. zu den Verständnisweisen Korff (1999), S. 834.

[13] vgl. Horn ( 1996), S. 24.

[14] vgl. Noll (2002), S. 33.

[15] vgl. Homann / Hesse (1988), S. 22.

[16] vgl. dazu Ulrich ( 1997), S. 102.

[17] vgl. zu dieser und Max Weber: Hengsbach (1991), S. 41ff.; zur oft zitierten Anekdote von Karl Kraus vgl. Kaiser (1992), S. 17.

[18] vgl. Noll (2002), S. 34.

[19] vgl. Horn (1996), S. 28.

[20] vgl. Dietzelfelbinger ( 2002), S. 25f.; vergleiche auch schon Koslowski (1988), S. 6ff.

[21] vgl. Enderle ( 1993), S. 261; Horn (1996), S.37.

[22] vgl. Waibl (2001), S.36, 81.

[23] vgl. Enderle (1993a)S. 60, Noll (2002), S. 35; ähnlich Dietzelfelbinger (2002), S. 90ff.

[24] Waibl (2001), S.28.

[25] vgl. Dietzelfelbinger (2002), S. 57.

[26] vgl. Dietzelfelbinger (2002), S. 91.

[27] vgl. Noll (2002), S. 36.

[28] vgl. Schneider (2002), S. 43ff.; Eurich et al. ( 2003), S. 22.

[29] vgl. den Überblick in Richter / Furubotn ( 1996), S. 163.

[30] vgl. Oberender / Hebborn / Zerth (2002), S. 93.

[31] vgl. Quaas (2003), S.28.

[32] vgl. Rödig (2000), S. 75f.

Details

Seiten
43
Jahr
2003
ISBN (eBook)
9783638260565
Dateigröße
562 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v22791
Institution / Hochschule
Universität Bayreuth – Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie
Note
1,7
Schlagworte
Einfluss Handeln Eine Analyse Spannungsfeld Ethik Hausarbeit Rahmen Zusatzausbildung Juristen

Autor

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Titel: Der Einfluss von DRG auf das ärztliche Handeln - Eine kritische Analyse im Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie