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Der 'Gemeinsame Bundesausschuß' (G-BA) im neokorporatistischen Politikfeld 'Gesundheit': Rolle und Funktionen

Seminararbeit 2013 45 Seiten

Politik - Politische Systeme - Politisches System Deutschlands

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Einleitung

1 Neokorporatismus und organisierte Interessen
1.1.Philippe C. Schmitters konstitutiver Ansatz im Neokorporatismus
1.2 Lehmbruchs prozessualer Ansatz im Neokorporatismus
1.3 Vorgehensweise

2 Genese des Korporatismus’ in der Gesundheitspolitik in Deutschland
2.1Normative Vorgaben im Neokorporatismus
2.2 Steuerungsperspektive und Modi der Interessendurchsetzung
2.3 Input- und Output-Legitimation

3 Neokorporatistische Akteure und Interessen im Politikfeld Gesundheit
3.1 Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) als staatlicher Akteur
3.2 Zusammensetzung des Gemeinsamen Bundesauschuß’ (G-BA)
3.3 Verbände der Leistungsanbieter auf Bundes- und Länderebene
3.3.1 Die KBV und die Landes-KVen der niedergelassenen Ärzte als Monopolverbände
nach Schmitter
3.3.2 Krankenhausträger und organisierte Interessen der Ärzteschaft
3.3.3 Die organisierten Interessen des Arzneimittelsektors.
3.4 Die Kassen und der GKV-Spitzenverband als Gegenmacht zu den Leistungsanbietern
3.5. Vertretung der Patienten und das fehlende Repräsentationsmonopol

4 Der Gemeinsame Bundesausschuß und die Steuerungsproblematik
4.1Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 als Koordinationsgesetz
4.2. Der G-BA als „Schatten der Hierarchie’?
4.3. ‚Bargaining’ ohne Blockademöglichkeit durch ‚einfache Mehrheit’?
4.4 Vom Tausch zum Wettbewerbskorporatismus

Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Vier Felder des Korporatismus

Abbildung 2: Die Eigenschaften eines verbandlichen Modells sozialer Ordnung

Abbildung 3: Merkmalausprägungen zwischen Korporatismus und Pluralismus

Abbildung 4: Idealtyp des „korporativen Ordnungsmodells“ und sektoral dominierende Regulierungsformen

Abbildung 5: Steuerungsbegriffe

Abbildung 6: Normhierarchie zwischen BMG und G-BA.

Abbildung 7: Zusammensetzung des G-BA.. 25

Abbildung 8: Sitzverteilung des G-BA.. 26

Abbildung 9: Reduzierung der Anzahl der Krankenkassen

Einleitung

Da das Gut Gesundheit von existentieller Bedeutung ist, hat die Gesundheitspolitik für nahezu jeden Bundesbürger einen hohen Stellenwert. Das Gesundheitswesen ist größtenteils ein solidarisches Versorgungssystem öffentlich-rechtlicher Provenienz (vgl. Huster 2012: 12f), welches paritätisch zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern beitragsfinanziert wird. Einkommensstarke gesellschaftliche Gruppierungen können unter bestimmten Voraussetzungen in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln, jedoch sind nahezu neunzig Prozent der Bevölkerung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert. Trotz des Finanzierungsmischsystems, spiegelt die Gesundheitspolitik im besonderen Maße die soziale Frage und damit verbundene soziale Gerechtigkeit wider, zumal die Qualität der Gesundheitsleistungen nicht vom sozialen Status einer Person abhängig sein soll. Obwohl das Politikfeld Gesundheit und dazugehörige Versorgungsleistungen in der Verfassung nicht explizit erwähnt werden, erfordert das Sozialstaatsgebot, nach Artikel 20 Abs. 1 GG, eine angemessene gesundheitliche Versorgung aller Staatsbürger im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). [1] In Zeiten begrenzter Ressourcenausstattung steht das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bei Etatverhandlung mit dem Bundesministerium der Finanzen in Konkurrenz zu den übrigen Ressorts. Der Leistungskatalog der GKV orientiert sich zum einen an der Ausgaben- und Einnahmeseite und zum anderen an qualitativen Kriterien, wie der Wirksamkeit von Behandlungsanwendungen im ambulanten und stationären Sektor, die die Gesetzlichversicherten in Anspruch nehmen. Vor dem Hintergrund einer höheren Lebenserwartung, einer immer moderner werdenden Gerätemedizin und verbesserten Arzneimitteln, stellte sich die Zukunftsfrage, wie das Gesundheitssystem zu finanzieren sein wird.

Das politische System Deutschlands ist dadurch gekennzeichnet, daß Entscheidungsstrukturen vertikale und horizontale Differenzierungen aufweisen, wobei Politikprozesse und –inhalte in diversen institutionalisierten Arenen zur Bearbeitung gelangen (vgl. Scharpf u. a. 1976: 9). Eine Besonderheit westmitteleuropäischer Verhandlungsdemokratien sind neokorporatistische[2] Konfliktregelungen (Czada 2000: 5 u. Lehmbruch 1979: 50f), in der Politikergebnisse konsensual durch argumentatives Überzeugen (arguing) erarbeitet oder in Form eines Kompromisses ausgehandelt (bargaining) werden (Benz 2007: 100ff), wobei gesellschaftliche Gruppierungen an den Politikprozessen beteiligt werden. In der politikwissenschaftlichen Literatur werden drei typische Ausformungen der Verhandlungsdemokratie ausgemacht: Konkordanzdemokratie, Korporatismus und konstitutionelle Politikverflechtung.

Das Politikfeld Gesundheit gilt als das klassische korporatistische Betätigungsfeld organisierter Interessen der Leistungserbringer: niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Arzneimittelhersteller. Dabei werden die Interessen der Ärzteschaft in doppelten Organisationsstrukturen, wie freien Verbände (z. B. Hartmannbund, Marburger Bund) und Körperschaften öffentlichen Rechts (KBV, die KVen), auf Grundlage der Selbstverwaltung vertreten. Die Krankenkassen und ihre Verbände, als Sachwalter der Beitragszahler, sitzen auf der gegenüberliegenden Seite des Verhandlungstisches. Als bekanntestes Beispiel für korporatistische Arrangements im Gesundheitssektor gilt die ‚Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen’ (KAiG); der damalige ‚Runde Tisch’ diente der Konsensbildung bei der Gesundheitsreform 2000 (Döhler 2002: 25). In der Folge wurde auf Grundlage des Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2004 der ‚Gemeinsame Bundesausschuß’ (G-BA) als institutionelles Gremium zur Normsetzung durch Richtlinien konstituiert. Er löste den vormaligen Bundesausschuß für Ärzte und Krankenkassen (BAK) ab. Für alle beteiligten Akteure ist das Sozialgesetzbuch V (SGB V) normativ handlungsleitend, in dem u. a. die Richtlinienkompetenz des G-BA (§ 92 SGB V) festgeschrieben ist.

In folgender wissenschaftlichen Ausarbeitung soll die Frage beantwortet werden, welche Rolle der Gemeinsame Bundesausschuß (G-BA) bei der Interessendurchsetzung der korporatistischen Akteure im Politikfeld ‚Gesundheit’ spielt? Zunächst folgt eine allgemeine Einführung in den Neokorporatismus, um dann die Fragestellung anhand der Neokorporatismusansätze von Philippe C. Schmitter und Gerhard Lehmbruch auszuarbeiten.

1 Neokorporatismus und organisierte Interessen

Der Begriff des Neokorporatismus ist ein politikwissenschaftlicher Terminus technicus, der „zur Bezeichnung unterschiedlicher Formen der Beteiligung gesellschaftlicher Gruppen an politischen Entscheidungsprozessen“ verwendet wird (Nohlen 2002: 265f). Zur Identifizierung demokratischer Staat-Verbände-Beziehungen und gleichzeitiger Abgrenzung zum autoritären Korporatismus können die Artikel des Grundgesetzes zur Vereinigungs-, Koalitionsfreiheit und Verbandsautonomie herangezogen werden (Lehmbruch 1988: 14).

Als organisierte Interessen gelten Organisationen, die i. d. R. ein Repräsentationsmonopol innehaben, sie vertreten dabei die privilegierten Interessen ihrer Mitglieder. Die organisierten Interessen entlasten den Staat bei der Erreichung vorgegebener Politikziele, indem sie ihre Mitglieder zur Umsetzung verpflichten, auch wenn die Verhandlungsergebnisse nicht den jeweiligen Partikularinteressen entsprechen (Lehmbruch 1988: 11). In der Gesundheitspolitik haben sich somit dauerhafte Verhandlungssysteme zur sektoralen Ressourcenverteilung etabliert, bei dem das Kollektivvertragsmodell zum Tragen kommt (Döhler 2002: 29).

Der Neokorporatismusbegriff erlebte Mitte der 60er und Anfang der 70er Jahre eine Renaissance. Mit der Konzertierten Aktion unternahmen Staat, Bundesminister Karl Schiller (SPD), Arbeitgeberpräsidenten und Gewerkschaftsführer - als tripartistische Akteure - den Versuch, eine ökonomische Stagnationsphase mittels einer keynesianischen, nachfrageorientierten Wachstumspolitik zu überwinden. Diese Form des Neokorporatismus’ erfolgte zwischen den makroökonomischen Größen ‚Kapital’ und ‚Arbeit’ auf Makroebene, wobei sich diese Interessenorganisationen für übergreifende Kollektivziele einsetzen sollten. Mit der Etablierung des Neokorporatismus in der Politikwissenschaft begann eine Ausdifferenzierung des Begriffs. Wegen der makroökonomischen Bedeutung wird der Neokorporatismus seitdem als Makrokorporatismus bezeichnet. Hingegen der Mesokorporatismus, auf mittlerer Ebene, die Politikfelder Gesundheit und Agrarsektor umfaßt, wobei der Korporatismus je nach Politikfeld unterschiedliche Ausformungen und Einflußfaktoren aufweisen kann (Kaiser 2006: 18). Unterschiedliche Korporatismusausformungen entstehen dort, wo pluralistische Verbände- und Interessenorganisationen ihre qua Verfassung garantierte Vereinigungsfreiheit im politischen System ausüben können (Artikel 9 Abs. 1 und 3 GG). Bei den Verbänden wird zwischen Klassen- und Statusorganisationen unterschieden. Als Klassenorganisationen gelten Unternehmerverbände und Gewerkschaften; zu den Statusorganisationen zählen Ärzteverbände, die in privat- oder öffentlichrechtlicher Rechtsform[3] in Deutschland organisiert sind (Kaiser 2006: 23f). Nach Ernst Fraenkels Verständnis von Verbandspluralismus sollen unterschiedliche Interessengruppen Kompromißlösungen durch Konsens erreichen und damit die Willensbildung in den Parteien befördern, wie es das Grundgesetz nach Artikel 21 vorsieht (vgl. ebda.: 25). Als ersten Kritikpunkt an der organisierten Einflußnahme durch Verbände ist festzuhalten, daß die Verfassung die Willensbildung des Souveräns lediglich durch die Parteien vorsieht, die dann in periodischen Wahlen Rechenschaft über ihre Politikergebnisse ablegen müssen. Eine demokratische Verantwortlichkeit der Verbände gegenüber den Bürgern findet nicht statt, da die Verbände lediglich gegenüber ihren Mitgliedern verantwortlich sind.

Hans Kremendahl betrachtet die Einflußnahme organisierter Interessengruppen als Grundlage politischer Willensbildung und Interessenaggregation. Sie „stellt einen Integrationsprozeß dar, in welchem aus einer Gesellschaft atomisierter Individuen mittels intermediärer Organisationen und makropolitischer Institutionen eine Gesamtheit gebildet wird, die als Einheit in der Vielfalt verfaßt ist“ (Kaiser 2006: 25). Die Einbindung heterogener Interessen beim Willenbildungsprozeß durch den Staat bezeichnet Kremendahl als ‚Verstaatlichung der Gesellschaft’ und ‚Vergesellschaftung des Staates’. Willensbildungsprozesse sind demnach konfliktreich, die jedoch regelbar und konstruktiv sind (vgl. ebda.: 26). Jedoch ist die Organisationsfähigkeit gesellschaftlicher Gruppierung unterschiedlich stark ausgeprägt. Konflikt- und einflußreiche Organisationen können ihre Interessen besonders gut artikulieren und durchsetzen. Dazu gehören die (zwangs)organisierten Kassenärzte in den KVen und in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die in der Vergangenheit gegenüber den Verbänden der Krankenkassen politisch besser positioniert waren. Eine Einfluß- und Machtasymmetrie, die seitens des Staates korrigiert worden ist, indem die Krankenkassenverbände gestärkt und der Gemeinsame Bundesausschuß geschaffen wurde (siehe Abschnitt 4.1).

Da dem Neokorporatismus ein theoretischer Unterbau fehlt, entwickelten v. Alemann und Heinze ‚Korporationskonzepte’ bzw. ‚Korporationsansätze’, um die Vielfalt korporatistischer Strukturen darstellen und erklären zu können. Der Korporatismus wird A) anhand seiner gesellschaftlichen Reichweite und B) seiner gesellschaftlicher Determination bestimmt. Dabei wird die gesellschaftliche Reichweite (A) in ‚Systemcharakter’ und ‚Strukturvariante’ unterteilt (siehe Abbildung 1). Ersterer impliziert, daß der Korporatismus als gesamtgesellschaftlicher Systemzusammenhang andere Systeme ablöst (Pluralismus wird durch Korporatismus abgelöst). In der Strukturvariante ergänzt der Korporatismus das bestehende System (Kaiser 2006: 36). Die gesellschaftlichen Determinanten umfassen ‚soziopolitische Integration’ und ‚ sozioökonomische Grundstruktur’.

Für die neokorporatistische Gesundheitspolitik ist die soziopolitische Integration relevant, da anhand dieses Merkmals die Inkorporierung der politisch bedeutenden Spitzenverbände im politischen Entscheidungsprozeß am besten abgebildet werden können. Auf der Strukturebene wird der Korporatismus als institutionalisierter Pluralismus verstanden (siehe Abbildung 1). Pluralismus und Neokorporatismus bilden Extremausprägungen [4] politischer Interessenvermittlung ab, die auch Gemeinsamkeiten aufweisen können.

Abbildung 1: Vier Felder des Korporatismus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Alemann v. / Heinze, 1981, S. 50, in: Kaiser 2006: S. 37.

1.1 Philippe C. Schmitters konstitutiver Ansatz im Neokorporatismus

Der Neokorporatismus nach Schmitter wird in eine staatliche (politische Formation) und in eine soziale Variante (System der Interessenvermittlung) unterteilt. Um als Korporatismus beider Varianten identifiziert zu werden, muß das System der Interessenvermittlung folgende Kriterien erfüllen:

-Es sollen nicht miteinander konkurrierende singuläre Zwangsverbände sein.
-Sie müssen hierarchisch strukturiert und von begrenzter Anzahl sein.
-Ihre funktionalen Aspekte sollen bestimmbar sein.
-Die Zwangsverbände müssen ohne staatliches Zutun gegründet worden sein; und
-über eine staatliche Legitimation verfügen;
-des weiteren müssen die jeweiligen Verbände ein politikfeldspezifisches Repräsentationsmonopol innehaben;
-und im Gegenzug bestimmte staatliche Auflagen erfüllen (Kaiser 2006: 37f u. Bandelow 2005: 84).

Im Pluralismus hingegen müssen die Interessenvermittlungssysteme so organisiert sein, daß viele Interessenverbände in Konkurrenz um dieselbe Klientel stehen, wenig zentralisiert sind und damit ohne Repräsentationsmonopol agieren, wobei sich die Verbände horizontal ausdehnen und sich spontan formieren. (Lehmbruch 1988: 19 u. Kaiser 2006: 39ff). Im Neokorporatismus werden vertikale Vielschichtigkeit und ergänzende Interdependenzen betont. Der Staat nimmt eine aktive, interventionistische Rolle ein, wogegen im Pluralismus der Staat als neutrale Instanz - ‚invisible hand’ - wahrgenommen wird und in den Hintergrund rückt.

Pluralismus und Korporatismus akzeptieren „die strukturelle Differenzierung und Verschiedenheit moderner polity, lediglich in den Mitteln der Interessenrepräsentation unterscheiden sie sich“ (Kaiser 2006: 40). Die soziale Variante des Korporatismus betont die Perspektive von unten und die Interessenartikulation als autonomen Akt, die in einem vielschichtigen territorialen Umfeld mit ausgeprägtem Parteienwettbewerb stattfindet. Demgegenüber agiert der Staatskorporatismus von oben, indem er ins System eindringt. Dieser Subtyp ist unitarisch, mit einer zentralen Bürokratie sowie mit einem monopolisierten Parteiensystem ausgestattet (vgl. ebda: 42).

Schmitter versteht den Korporatismus im Idealfall als gesamtgesellschaftlichen Korporatismus mit Systemcharakter, in dem der Pluralismus abgelöst wird. Der Systemcharakter bezieht sich auf das System der Interessenvermittlung. Streeck und Schmitter entwickelten neben Gemeinschaft, Markt und Staat eine weitere Variante: die der ‚assoziativen Ordnung’, deren leitendes Koordinierungs- und Allokationsprinzip (Schmitter 1999: 199) die ‚inter- und intraorganisatorische Konzertierung’ ist (vgl. Lehmbruch 1988: 15). Der Staat akzeptiert den Status der organisierten Interessen, erhält dadurch rechtlich bindende Kollektivverträge. Im Gegenzug unterwerfen sich die Verbände der hierarchischen Koordination, d. h. bei der Politikdurchsetzung werden diese inkorporiert (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Die Eigenschaften eines verbandlichen Modells sozialer Ordnung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Schmitter, Philippe C. 1999: S. 201, eigene Darstellung

Letztendlich besteht zwischen Verbänden und Staat impliziter Konsenszwang, dergestalt eines politischen Tausches, der zwischen den Akteuren zur Anwendung kommen soll (vgl. Kaiser 2006: 44). Die Konzertierung organisierter Interessen ist mit einem Ressourcenzuwachs - in Form von Zwangsbeitrag und –mitgliedschaft, privilegierten Zugang – verbunden. Ferner steht die zufriedenstellende Interessenrealisierung im Vordergrund. Die Verbandsspitze steht dabei im Konflikt zwischen Mitgliederinteressen und Forderungen des Staates, die es zu befriedigen gilt. Statt staatlicher Regulierung, werden Interessenverbänden eine besondere Rolle zwischen Staat und Gesellschaft im Neokorporatismus zugewiesen. Organisierte Interessen treten als „private Interessenregierung mit delegierter öffentlicher Verantwortung“ auf (Schmitter 1999: 208).

Abbildung 3: Merkmalausprägungen zwischen Korporatismus und Pluralismus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Czada; Roland 1994: Konjunkturen des Korporatismus S. 45

[...]


[1] In Artikel 2 Abs. 2 GG wird das Recht auf Leben und körperlicher Unversehrtheit explizit genannt und damit verfassungsmäßig geschützt. Das Gleichheitsgebot nach Artikel 3 Abs. 1: Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich, und das Sozialstaatsgebot nach Artikel 20 Abs. 1 gewährleisten eine verfassungsmäßige Gleichbehandlung aller Staatsbürger – so auch im Gesundheitssektor. Handlungsweisend für jegliches Staatshandeln ist Artikel 1 Abs. 1: „Die Würde des Menschen ist unantastbar“ (vgl. Huster 2012: 10).

[2] Die Begriffe ‚Neokorporatismus’ bzw. ‚Korporatismus’ (von lat. corporativus = einen Körper bildend) werden im folgenden synonym verwendet; die Genese des Begriffs und seine Verwendung in der Politikwissenschaft werden in Abschnitt 1 und 2 näher erläutert.

[3] Die Rechtsformen der Organisationen im neokorporatistischen Politikfeld ‚Gesundheit’ werden im Abschnitt 3 behandelt. Die korporatistischen und pluralistischen Verbände der Ärzte, Krankenkassen, Krankenhäuser, Pharmabranche weisen unterschiedliche Rechtsformen auf.

[4] Organisierte Interessen können in Gestalt des Pluralismus, Syndikalismus oder des Neokorporatismus in Erscheinung treten (Kaiser 2006: 39). Syndikalismus wird als ein System der Interessenaggregation verstanden, das nicht hierarchisch organisiert ist, ohne staatliche Legitimation ausgestattet ist und über kein Repräsentationsmonopol verfügt (Schmitter 1979: 95).

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Titel: Der 'Gemeinsame Bundesausschuß' (G-BA) im neokorporatistischen Politikfeld 'Gesundheit': Rolle und Funktionen