Lade Inhalt...

Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse

Hausarbeit 2011 35 Seiten

VWL - Gesundheitsökonomie

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 – Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Begriffsbestimmungen

2 – Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
2.1 Funktionsweise des mRSA
2.2 Prospektiver Ansatz
2.3 Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung

3 – Das Versorgungsmanagement
3.1 Grundlagen des VM aus Sicht der Krankenkassen
3.2 Ziel des VM

4 – Anreiz des mRSA auf das VM
4.1 Risiken der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen
4.1.1 Risiko prospektiver Ansatz
4.1.2 Risiko Auswahl der 80 Erkrankungen
4.1.3 Risiko VM-Maßnahmen führen zur Veränderung der HMG
4.1.4 Risiko Kosten sonstiger Erkrankungen
4.1.5 Zwischenfazit
4.2 Versorgungsmanagement zur Verbesserung der Dokumentation
4.3 Kodiermanagement einer Krankenkasse
4.3.1 Risiken des Kodiermanagements

5 – Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen
5.1 Begriffsbestimmung Prävention
5.2 Anreize des mRSA auf Präventionsbemühungen des VM

6 – Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Onlineverzeichnis

Anlage 1 – Krankheitsfestlegung mRSA 2009 zu 2011

Anlage 2 – Exkurs: KHAP unter Berücksichtigung der mRSA-Krankheiten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 – Von der Diagnose bis zum Zuschlag

Abbildung 2 – Steuerungsansätze des Versorgungsmanagements (Auswahl)

Abbildung 3 – Steuerung des VM auf den Deckungsbeitrag bezogen

Abbildung 4 – Steuerung des VM auf Maßnahmen bezogen

Abbildung 5 – Fallgruppen für das Kodiermanagement

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 – Beispielhafte Darstellung der mRSA-Zuweisungen

Tabelle 2 – Änderungen in der Krankheitsfestlegung mRSA 2009 zu 2011

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 – Einleitung

Der bei Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) amtierende Präsident des Bundesversicherungsamtes (BVA), Josef Hecken, sagte 2008 in einem Interview mit Welt-Online: „Für eine Kasse besteht vielmehr künftig ein Anreiz, sich auch um einen - beispielsweise schwer an Diabetes erkrankten - Patienten zu bemühen. Bei einer guten, zugleich wirtschaftlichen Versorgung dieses Patienten erhält sie mehr Geld aus dem Fonds als sie für die Behandlung aufwenden muss, sie erzielt einen Überschuss. Das ist ein Wettbewerbsanreiz, den es so bisher nicht gab.“ [1]

Klaus Böttcher, Hauptabteilungsleiter Leistungs- und Vertragsmanagement, Beiträge, Pflegeversicherung bei der Kaufmännischen Krankenkasse Halle (KKH), jetzt KKH-Allianz, urteilt 2008 in einer Präsentation über den mRSA: „Versorgungsmanagement wächst an Bedeutung. (…) Dennoch: Innovationen werden gehemmt. Die Kassen müssen sich (vor allem) am Ressourcenfluss des Morbi-RSA orientieren.“ [2]

Leistungs- und Versorgungsmanagement war für die meisten Krankenkassen (KK) der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch vor Einführung des mRSA ein Thema. Die obigen Aussagen zeigen auf, dass Überlegungen der KK existieren, das Versorgungsmanagement (VM) den veränderten Rahmenbedingungen, also an die im mRSA berücksichtigungsfähigen Krankheiten, anzupassen.

1.1 Problemstellung

Unter den Bedingungen des Risikostrukturausgleichs (RSA) bis 31.12.2008 sind die Themen VM und RSA selten miteinander in Berührung gekommen. Anreize aus dem RSA für das VM existierten nicht, da die Zuweisungen aus dem RSA an die KK nicht morbiditätsorientiert, sondern sozio-demographisch nach Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbsminderungsrente und Anspruch auf Krankengeld ermittelt wurden. [3] Einen Morbiditätsbezug hatten allein die Zuweisungen für Versicherte, die in ein zugelassenes Disease Management Programm (DMP) eingeschrieben waren. Am 01.01.2009 nahmen 5,0 Millionen Versicherte an mindestens einem der sechs DMP teil. [4]

Mit Einführung des mRSA zum 01.01.2009 hat sich das Nebeneinander von VM und RSA geändert. Bei der Berechnung der Höhe der RSA-Zuweisungen an die KK sind seitdem die dokumentierten Krankheiten der Versichertengemeinschaft dieser KK von Bedeutung. Der Parameter „Anspruch auf Krankengeld“ ist entfallen. Zuweisungen für in ein DMP eingeschriebene Versicherte wurden pauschaliert. [5]

Die Akteure innerhalb der GKV haben sich von Beginn an Gedanken darüber gemacht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA erhöhen lassen. [6] Bilden die dokumentierten Diagnosen der Versichertengemeinschaft die tatsächliche Morbidität nicht (vollständig) ab, können sich daraus Einnahmeverluste aus dem mRSA ergeben. [7] Es stellt sich die Frage: Wie lässt sich die Qualität der Dokumentation der Diagnosen verbessern? So sollte ein Beratungsteam der AOK Bayern Arztpraxen aufsuchen und Hilfen bei der Kodierung von Diagnosen anbieten. [8]

Eine mögliche Variante dazu ist, durch ein auf den mRSA abgestimmtes VM die Genauigkeit der gemeldeten Diagnosen zu erhöhen. Werden Versicherte konkret durch das VM angesprochen, so erfolgt dies in der Regel mit dem Ziel, die Versicherten durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten anhand definierter Behandlungspfade zu steuern. [9] Wenn sich nun auf die Anreize des mRSA ausgerichtete Behandlungspfade erarbeiten lassen, kann das VM die Versicherten anhand dieser mRSA-Behandlungspfade steuern und eine optimale Dokumentation der Krankheit sowie die Einnahme der – für die Aufgreifkriterien des mRSA notwendigen – Mindestmenge von Medikamenten erreichen. Versorgungsmanager, die diesen Weg für richtig und erfolgversprechend halten, werden ein den mRSA optimierendes VM befürworten.

Die Arbeit klärt die Frage, wie sich die Anreize des mRSA für das VM einer KK auswirken und welche Risiken für die KK dadurch entstehen.

1.2 Aufbau der Arbeit

Nach dem einleitenden Kapitel wird zunächst die Funktionsweise des mRSA dargestellt (Kapitel 2), was zum weiteren Verständnis der Arbeit unabdingbar ist.

Im Kapitel 3 wird das VM beschrieben. Im Folgenden wird auf die Risiken eines auf die Anreize des mRSA ausgerichteten VM, bezogen auf die Ergebnisse im mRSA, eingegangen (Kapitel 4). Darin enthalten wird eine mögliche Strategie zur Verbesserung der mRSA-Ergebnisse, das Kodiermanagement, aufgezeigt (Kapitel 4.3).

Die Arbeit belegt, dass Prävention und Früherkennung als eine der Hauptansatzpunkte für ein VM gesehen werden. Darum ergänzt eine Beschreibung der Anreizwirkungen des mRSA auf die Aktivitäten des VM zur Förderung/Einleitung von Präventionsmaßnahmen (Kapitel 5) die Sachverhalte. Mit einem Fazit und Ausblick in Kapitel 6 schließt die Arbeit ab.

Ziel der Arbeit ist, strategische Erkenntnisse durch eine Sekundäranalyse bereits vorhandener Aufsätze, Artikel und Studienarbeiten zu gewinnen.

VM und mRSA betreffen insbesondere die GKV. Es wird darum die betriebswirtschaftliche Sicht eines Kostenträgers eingenommen. Medizinische und volkswirtschaftlich relevante Aspekte sind nicht Bestandteil dieser Ausarbeitung.

1.3 Begriffsbestimmungen

In den jeweiligen Kapiteln werden die verwendeten Begriffe definiert und eingegrenzt. Zum Begriff RSA bzw. mRSA siehe Kapitel 2, zu VM siehe Kapitel 3 und der Begriff Prävention wird in Kapitel 5.1 erläutert.

2 – Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich

Der RSA wurde zum 01.01.1994 mit der Annahme eingeführt, dass die Strukturen einer KK von Parametern bestimmt werden, die nicht oder in nur sehr eingeschränktem Maße beeinflussbar sind. Es sollte jede KK so gestellt werden, als habe sie eine durchschnittliche Versichertenstruktur. Damit sollte erreicht werden, dass eine ungünstige Versichertenstruktur sich für die einzelne KK nicht nachteilig auswirkt. Unwirtschaftliches Verhalten sollte über den RSA nicht refinanziert werden. [10]

Der vorgesehene Einbezug von Morbiditätsfaktoren wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) zum 01.01.2009 umgesetzt. Ziele des Gesetzes waren eine Vereinfachung und Verbesserung der Zielgenauigkeit des RSA zusammen mit einem intensiven Wettbewerb zugunsten einer hochwertigen gesundheitlichen Versorgung und Anreize für mehr innovative Angebote der Kassen. [11]

2.1 Funktionsweise des mRSA

Neben den sozio-demographischen Ausgleichsfaktoren des RSA fügte der Gesetzgeber dem mRSA „Diagnosen ambulanter und stationärer Behandlungen“ sowie „Arzneimittelverordnungen“ von 80 Erkrankungen als morbiditätsorientierte Faktoren hinzu [12]. Diesen ausgewählten Krankheiten wurden mehr als 4.000 ICD-Codes nach ICD10-GM 2006 zugeordnet. Tabelle 1 zeigt modellhaft auf, wie sich die Zuschläge, und somit die Einnahmen der KK, mit zunehmender Morbidität erhöhen. Im Jahresausgleich 2009 entfielen 40,4 % der Zuweisungen auf Morbiditätskriterien. [13]

Tabelle 1 – Beispielhafte Darstellung der mRSA-Zuweisungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Eigene Darstellung nach Busse [14]

2.2 Prospektiver Ansatz

Zuschläge im mRSA werden prospektiv (auf das Zukünftige gerichtet) zugeteilt. [15] Im laufenden Jahr (t0) werden die Zuschlagsfaktoren gruppiert. Im Ausgleichsjahr (t+1) werden den Versicherten auf Basis der gruppierten Zuschlagsfaktoren des Vorjahres (t0) Morbiditätszuschläge zugeordnet. Es erfolgt eine statistisch, auf die betreffende Morbiditätsgruppe entfallende, durchschnittliche Berechnung der Kosten. Die Höhe der Zuschläge ergibt sich also aus den durchschnittlichen Kosten der gesamten GKV für die jeweilige Erkrankung im Folgejahr (Ausgleichsjahr t+1). Die Kosten zu Beginn (Feststellungsjahr t0) der Erkrankung bleiben unberücksichtigt. Für die nachfolgende Darstellung ist der Sachverhalt wichtig, dass die KK erst im Jahr t+1die Höhe der Zuweisungen kennen. Im Jahr t+2erfolgt die endgültige Abrechnung durch das BVA. [16]

Die weiteren Ausführungen gelten unter der Annahme, dass sich die durchschnittlichen Kosten je Erkrankung im Folgejahr t+1durch Maßnahmen des VM nicht verändern.

2.3 Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung

Das BVA hat die 80 Krankheiten in „Hierarchisierte Morbiditätsgruppen“ (HMG) eingeteilt. [17] Damit ist sichergestellt, dass „leichtere“ Erkrankungsformen einen geringeren Zuschlag erhalten als „schwere“ Erkrankungsformen. Die Zuordnung zu den HMG erfolgt aufgrund von Diagnosen der ambulanten und stationären Versorgung sowie aus Arzneimitteldaten. [18] Den Weg von der Diagnose bis zu einem Zuschlag zeigt Abbildung 1 auf. Ein stationärer Aufenthalt, bedingt durch Diagnosen, für die eine HMG vorliegt, führt zu einem Zuschlag im mRSA. Bei ambulanter Behandlung muss die Diagnose mindestens in zwei verschiedenen Quartalen mit einem „G“ für „gesicherte Diagnose“ (im Gegensatz zu „V“ = „Verdacht auf“) dokumentiert sein. Zusätzlich werden Arzneimittel berücksichtigt, wenn definierte Tagesdosen (defined daily dose – DDD) vom Versicherten verbraucht werden: Bei akuten Erkrankungen z. B. eine Menge von 10 DDD; bei chronischen Erkrankungen von 183 DDD. [19]

Abbildung 1 – Von der Diagnose bis zum Zuschlag

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle BVA. [20]

40 % aller GKV-Versicherten fallen mit ihren Diagnosen unter die 112 HMG und lösen somit mRSA-Zuweisungen aus. Davon 50 % lösen Zuweisungen für mehr als einen HMG-Zuschlag aus. [21]

3 – Das Versorgungsmanagement

Als VM bezeichnen wir die „Anwendung von Managementprinzipien auf die medizinische Versorgung, besonders auf (…) das Inanspruchnahme-Verhalten der Patienten.“ [22] Es geht um die aktive Gestaltung des Versorgungsprozesses der Versicherten. Seit dem 01.04.2007 haben Versicherte einen gesetzlichen Anspruch auf ein VM. [23]

Durch vielfältige Vertragsbeziehungen ist es in der GKV möglich, dass die Versicherer die Rolle als „Agenten“ für die Versicherten („Prinzipale“) übernehmen. Anreiz dafür, dass sie als aktive Sachverwalter der Versicherteninteressen agieren und ein Versorgungsmanagement betreiben, ist, dass sie aus entsprechenden Aktivitäten einen Nutzen ziehen können. Sie müssen begründete Erwartungen auf messbare Wettbewerbserfolge (bessere Versorgung, höhere Effizienz, Kosteneinsparungen) haben. [24]

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass der medizinische Prozess, von Ausnahmen abgesehen, beim Haus- bzw. Facharzt beginnt und endet. Dieser veranlasst weitere Maßnahmen, verordnet Medikamente, überweist in ein Krankenhaus und sorgt für die entsprechende Kodierung. Ein zielgerichtetes und sinnvolles VM durch die KK ist ohne Mitwirkung der behandelnden ambulanten Ärzte nicht möglich. [25]

3.1 Grundlagen des VM aus Sicht der Krankenkassen

KK stehen im deutschen Gesundheitssystem diverse Instrumente für ein VM zur Verfügung [26]. In Abbildung 2 ist eine Auswahl von Steuerungsansätzen bezogen auf das jeweilige Krankheitsstadium dargestellt. Das Sozialgesetzbuch (SGB) V erlaubt unterschiedliche Handlungsformen wie z. B. Disease Management Programme (§§ 137f.), Verträge zur integrierten Versorgung (§ 140 a-d), Modellvorhaben (§§ 63 – 65), Strukturverträge (§ 73a), Hausarztverträge (§ 73b) und Medizinische Versorgungszentren (§ 95a). Hinzu kommen Selbstmanagement-Programme zur Verhaltensänderung und Programme mit dem Ziel der Einbeziehung von Patienten in den medizinischen Entscheidungsprozess, z. B. Beratung und Betreuung von Chronikern durch ausgebildetes, nichtärztliches Personal zur Erhöhung der Compliance (Therapietreue) oder für elektive (ausgewählte) Operationen.

[...]


[1] Hecken, 2008.

[2] Böttcher, 2008, Seite 9.

[3] Vgl. BVA 2008b, Seite 6.

[4] Vgl. Jacobs; Linnenbürger, 2011, Seite 50.

[5] Vgl. BVA, 2008a, Seiten 3ff.

[6] Vgl. Ballesteros Kracher, 2010, Seite 14; Dudey, 2010, Seite 29.

[7] Vgl. Braasch, 2010, Seite 10.

[8] Vgl. AOK Bayern, 2009.

[9] Vgl. Braun et al, 2010, Seite 107.

[10] Vgl. Minn, 2006, Seite 310.

[11] Vgl. Deutscher Bundestag, 2006, Seite 2.

[12] Vgl. §§ 30 und 31 RSAV.

[13] Vgl. Wasem, 2010, Seite 25.

[14] Vgl. Busse, 2011, Seite 6.

[15] Vgl. Schräder et al., 2007, Seiten 115ff.

[16] Vgl. BVA, 2008a, Seite 10.

[17] Vgl. BVA, 2008a, Seiten 6f.

[18] Vgl. BVA, 2008a, Seiten 8f.

[19] Vgl. Göpffarth, 2009, Seiten 121f.

[20] BVA, 2008a, Seite 9

[21] Vgl. Schulte, 2010, Seite 126.

[22] Kühn, 1997, Seite 6.

[23] Vgl. § 11 Abs. 4 SGB V.

[24] Vgl. Jacobs; Linnenbürger, 2011, Seiten 46ff.

[25] Vgl. Illert et al., 2011, Seite 27.

[26] Vgl. Braun et al., 2010, Seiten 108f.

Details

Seiten
35
Jahr
2011
ISBN (eBook)
9783656517016
ISBN (Buch)
9783656517078
Dateigröße
583 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v262876
Institution / Hochschule
APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft in Bremen
Note
1,0
Schlagworte
morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich RSA mRSA Versorgungsmanagement

Autor

Zurück

Titel: Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse