Beratung und Therapie in der Psychiatrie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Aufbau und Fragestellungen
1.2 Theoretische Einführung in die Thematik
1.2.1 Geschichtliche Aspekte und Entwicklung der Psychiatrie
1.2.2 Psychische Störungen: Erscheinungsformen und Häufigkeit
1.2.3 Klinisch-therapeutische Soziale Arbeit: Beratung - Behandlung - Therapie

2. Theorieansätze und Konzepte klinisch-therapeutischer Sozialer Arbeit
2.1 Gesundheit und Krankheit
2.1.1 Salutogenetische Prinzipien
2.2 Bio-psycho-soziales Modell
2.2.1 Bio-psycho-soziales Modell der ICF
2.3 Soziale Entwicklung: Bindungstheoretische und neurowissenschaftliche Zusammen­hänge

3. Psycho-soziale Beratung und Therapie in der Praxis
3.1 Psycho-sozialeDiagnostik
3.1.1 Anwendungsmanual für eine psycho-soziale Diagnostik
3.1.2 Soziale Diagnostik am Beispiel des IHP
3.2 Psycho-soziale Beratung und Therapie
3.2.1 Persönliche Praxiserfahrung und Handlungsansätze
3.2.2 Sozial-bzw. Soziotherapie
3.2.3 Motivational Interviewing (MI)
3.2.3.1 MI beiDepressionen
3.2.3.2 MI bei Doppeldiagnosen
3.2.4 Verhaltensmodifikation (VM)
3.2.4.1 Vorgehensweise bei der Verhaltensmodifikation
3.2.4.2 Ausgewählte modifikatorische Interventionen
3.3 Evaluation in Beratung und Therapie
3.3.1 Beispiel aus Individuellem Hilfeplan
3.3.2 Goal Attainment Scale
3.3.3 Klientenzufriedenheit

4. Wirkfaktoren und Prinzipien beraterischer und therapeutischer Prozesse
4.1 Wirksamkeit des Motivational Interviewing bei psychischen Erkrankungen
4.2 Spezifische und unspezifische Wirkfaktoren
4.2.1 Rogers Basisvariablen
4.2.2 Franks allgemeine Elemente
4.2.3 Karasus Change Agents
4.2.4 GrawesWirkfaktoren
4.2.5 Petzolds Wirk- und Heilfaktoren
4.3 Prinzipien und Kompetenzanforderungen klinisch-therapeutischer Sozialer Arbeit

5. Zusammenfassung

6. Literatur

Abbildungsverzeichnis

Anhang

1. Einleitung

1.1 Aufbau und Fragestellungen

Die Entwicklung von neuen Methoden und Handlungsansätzen der Sozialen Arbeit ist angesichts der sich verändernden sozialen gesellschaftlichen Bedingungen von großer Bedeutung, um auf aktuelle Problemlagen angemessen reagieren zu können. Die Gesundheitsversorgung ist ein von medizinisch-naturwissenschaftlichen Disziplinen dominierter Sektor, in dem Therapien und Behandlungsansätze bei psychisch behinderten Menschen überwiegend auf der Grundlage ärztlicher und psychologischer Gutachten erfolgen. Gegenstand klinisch-therapeutischer Sozialer Arbeit (KlinThSa¹ ) als ein Spezialgebiet der Sozialen Arbeit ist die Gesundheit. In der Psychiatrie, einem für die KlinThSa relevanten Arbeitsfeld, gewinnt die bio-psycho-soziale Sichtweise zunehmend an Bedeutung. KlinThSa knüpft an die soziale Dimension der psychischen Erkrankungen an, d.h. sie befasst sich mit sozialen Aspekten psycho-sozialer Störungen unter Berücksichtigung der Lebenslagen der Betroffenen. Eine bio-psycho-soziale Diagnostik ist hierbei die Voraussetzung für die Interventionsgestaltung (z.B. psycho-soziale Beratung und Sozialtherapie). In der vorliegenden Arbeit richtet sich der Blick auf spezifische, personenbezogene Interventionen sowie auf intrapsychische und interpersonelle Konstellationen in der Beratung und Therapie.

In der theoretischen Einführung in die Thematik werden geschichtliche Aspekte der Psychiatrie, psychische Störungen und deren Erscheinungsformen sowie die Definition der KlinThSa und Begriffsbestimmungen von Beratung, Therapie und Behandlung und deren Zuordnung bzw. Abgrenzung zur/von der KlinThSa angesprochen. In Kapitel 2 werden die Terminologie und Theorieansätze der KlinThSa erläutert. Kapitel 3 behandelt die Strategien und Interventionen. Schrittweise werden die zentralen Komponenten der beratenden und therapeutischen Vorgehensweisen dargestellt. Schwerpunkt dieses Kapitels sind ein persönlich konzipiertes Manual für eine psycho-soziale Diagnostik, zwei spezifische Handlungsansätze für die Praxis und Verfahrensweisen zur Überprüfung der Qualität und Evidenz von beratenden und therapeutischen Handlungsweisen.

Im vierten Kapitel werden auf der einen Seite die Wirkfaktoren in der Beratung und Therapie von Menschen mit psychischen Störungen vorgestellt und zum anderen die Prinzipien und Anforderungen der KlinThSa beschrieben.

Inwieweit kann KlinThSa eine eigene Perspektive in das Verständnis und in die Behandlung psychischer Beeinträchtigungen einbringen und sich als eigenständige Disziplin in der interprofessionellen Arbeit profilieren? Über welche spezifischen Denk- und Handlungsweisen verfugt KlinThSa? 1st eine Trennung von Beratung und Therapie möglich und welche Auswirkungen hat dies möglicherweise auf Zuschreibungen von professionellen Zuständigkeiten? Ziel der Arbeit ist es, den hohen Stellenwert der KlinThSa mit ihren Theorien, Modellen und zentralen Handlungsmethoden für die Beratung und Therapie von psychisch behinderten Menschen herauszustellen und damit ihre Position im Arbeitsfeld der Psychiatrie zu stärken.

1.2 Theoretische Einführung in die Thematik

1.2.1 Geschichtliche Aspekte und Entwicklung der Psychiatrie

Psychische Beeinträchtigungen und Störungen gibt es seit Menschengedenken. 1m Laufe der Zeit - von den ersten Hochkulturen, im Mittelalter und in der frühen Neuzeit bis heute - wurden die Phänomene unterschiedlich gedeutet und aufgefasst. 1m Folgenden wird die Entwicklungsgeschichte der Psychiatrie in den letzten 200 Jahren chronologisch mit ihren spezifischen Kontexten und das heutige Psychiatrieverständnis prägenden Einflüssen in einer Zeittafel dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kennzeichnend ihr die heutige moderne bio-psycho-soziale Psychiatrie sind ein mehrdimensionales Gegenstandsverständnis, eine plurale Methodologie, eine multiprofessionelle Praxis und arbeitsteilige Forschung. Die Grundlagen dafür wurden schon in den siebziger Jahren des vorherigen Jahrhunderts gelegt, z.B. durch das "Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell" nach Joseph Zubin (1977). Zubin stellte dar, dass z.B. bei der Entstehung der Schizophrenie sowohl vorgeburtliche Dispositionen als auch lebensgeschichtliche Umstände und deren Wechselwirkung störungsauslösend sein können. Das bio-psycho-soziale Verständnis zeigt sich außerdem in den ressourcenorientierten Stressmodellen (Lazarus 1998) oder dem Konzept der "Salutogenese" nach Antonovsky (1997). Integrative Verfahren, wie die schulenübergreifende "Dialektisch-behaviorale Therapie" (Marsha M. Linehan 1996) und Psychoedukation sind weitere wichtige Bausteine der modernen Psychiatrie geworden.^{2 3 4}

Das Handlungs- und Forschungsfeld "Psychiatrie" ist heute vielschichtig und unübersichtlich. Psychiatrie ist zum einen als eine medizinische Wissenschaft und ärztliche Profession zu verstehen, die sich mit Diagnose, Intervention, Prävention und der Erforschung seelischer Krankheiten befasst und aus einer biologisch-naturwissenschaftlichen Perspektive das Phänomen Krankheit zu erklären versucht. Zum anderen ist die Psychiatrie ein Ort, z.B. eine psychiatrische Klinik, an dem Patienten behandelt werden und Theorie und Praxis zusammenwirken (sollen). Psychiatrie ist ferner das Ergebnis eines Zusammenspiels zwischen gesellschaftlichem Bedarf und Ressourcen und stellt somit ein Ordnungsmuster mit einer Norm- und Wertorientierung dar, das in dieser Fokussierung als gesellschaftliche Organisierung psycho-sozialen Leids zu begreifen ist.⁵

Die Psychiatrie Enquete von 1975 entstand auf der Grundlage von Kritik an den psychiatrischen Denk-, Handlungs- und Beziehungsmustern und brachte den Terminus "Sozialpsychiatrie" hervor. Ciompi versteht unter Sozialpsychiatrie eine therapeutische Praxis, die "Menschen mit psychiatrischen Störungen in und mit ihrer Umwelt zu verstehen und behandeln versucht."⁶

Psychische Störungen entstehen im Rahmen sozialer Interaktionen und wirken sich auf soziale Lebenssituationen aus. Dörr fordert eine (Re-)Integration von Subjektivität und Erfahrung als eigenständige Dimension in das wissenschaftliche und handlungspraktische Wissen.⁷ Daraus resultieren eine Reihe von Leitlinien für die sozialpsychiatrische Praxis:

- die Pflege und Entfaltung von Kräften und Fähigkeiten für eine persönliche Beziehungsaufnahme mit den psychisch Kranken und Leidenden, ihren Angehörigen und anderen professionellen Fachkräften und
- ein Fachlichkeitsanspruch, der mit sozialrechtlichen, administrativen und organisatorischen Fähigkeiten und Fertigkeiten usw. zu tun hat sowie die Herstellung und Sicherung einer sozialrechtlich fundierten Chancengleichheit und die Bereitstellung und Ausstattung der dazu notwendigen stationären, teilstationären sowie ambulanten und komplementären Dienste und Institutionen.⁸

Die Entwicklung der sozialen Psychiatrie ist nicht nur den Kritikern der Psychiatrie zu verdanken, sondern besonders auch den Patienten und deren Angehörigen, die sich für mehr Selbstbestimmung und Gleichberechtigung in Behandlungsprozessen eingesetzt haben. Die Idee der "Gemeindepsychiatrie" entwickelte sich ausgehend von der Mental-Health-Bewegung in den USA in den 50er und 60er Jahren. Die Überwindung des im Gesundheitssystem dominierenden "Reparaturmodells" und die Entwicklung einer wirksamen Strategie der langfristigen Gesundheitssicherung sind heute wichtige Ziele der Gemeindepsychiatrie. Zum Erreichen dieser Ziele sind strukturelle Veränderungen erforderlich, die durch Deinstitutionalisierung, Orientierung an den Bedürfnissen der Adressaten und Strategien zur Prävention erreicht werden könnten. Ambulante Versorgungsformen und wohnortnahe Angebote, die in einem eng kooperierenden Verbundsystem vernetzt sind, müssten außerdem gesichert sein.⁹

1.2.2 Psychische Störungen: Erscheinungsformen und Häufigkeit

Psychische Erkrankungen lassen sich in verschiedene, in der Praxis oft schwer unterscheidbare Kategorien unterteilen. Zwei aktuell international gebräuchliche und kompatible Klassifikationssysteme sind die ICD-10 (International Classification of Diseases) und das DSM-IV (Diagnostic und Statistical Manual of Mental Disorders). Das Kapitel F der ICD-10 bezieht sich auf psychische Verhaltensstörungen. Eine grobe Aufteilung psychischer Erkrankungen in vier Gruppen soll einen Überblick vermitteln:

Zur ersten Gruppe gehören die Depression und die bipolaren Störungen. Als gemeinsames Kennzeichen jeder Depression wird das "depressive Syndrom" beschrieben, das eine charakteristische Ansammlung von Einzelsymptomen darstellt und gemäß ICD-10 gekennzeichnet ist durch typische Symptome, wie z.B. depressive Stimmung, Verlust von Interesse und Freude sowie erhöhte Ermüdbarkeit und zusätzliche häufige Symptome, wie z.B. Defizite in Konzentration und Aufmerksamkeit, Reduktion von Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit.¹⁰ Bipolare Störungen haben eine "zweipolige" (lat.: bi = zwei) Natur. Die oben beschriebene depressive Störung, in der ein gesteigertes Gefühl der Traurigkeit, Antriebslosigkeit, Interesselosigkeit sowie pessimistische Zukunftsgedanken und Schlafstörungen den Zustand kennzeichnen, wechselt mit einer Stimmungslage, die geprägt ist durch ein intensives Hochgefühl und Selbstbewusstsein, eine deutlich gesteigerte Leistungsfähigkeit, ein vermindertes Schlafbedürfnis, Distanzlosigkeit und gesteigerten Rededrang.¹¹

Erste Ergebnisse des bisher größten Reports zur psychischen Gesundheit von ca. 5000 Personen im Alter zwischen 18-79 zeigen folgendes Bild hinsichtlich der Häufigkeit affektiver Störungen in Deutschland.

Abb. 1: 12-Monatsprävalenz affektiver Störungen in Deutschland 2011

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten¹²

Die zweite Gruppe der psychischen Erkrankungen sind die Persönlichkeitsstörungen. Zu den am häufigsten auftretenden Erkrankungen gehören die Angststörungen und die Zwangsstörungen. Angststörungen zählen wie die Zwangsstörungen zu den neurotischen, belastungs- und somatoformen Störungen und werden im ICD 10 in phobische Störungen und andere Angststörungen aufgeschlüsselt. Die generalisierte Angststörung z.B. betrifft allgemeine Angstzustände. Sie ist gekennzeichnet durch anhaltende und ausgeprägte Sorgen und Befürchtungen in einem oder mehreren Lebensbereichen. Ständige Ängstlichkeit, Merk- und Konzentrationsstörungen, Nervosität, innere Unruhe und ein Gefühl des eigenen Kontrollverlusts und von Unwirklichkeit sowie verschiedenste körperliche Symptome (Schwitzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Herzrasen u.a.) können auftreten.¹³

Daten einer 1998 im Rahmen des Bundesgesundheitssurvey durchgeführten Zusatzauswertung weisen daraufhin, dass Angststörungen bei einer 12-Monatsprävalenz mit 14,5 % in Deutschland weit verbreitet sind (1,1% Panikstörung; 2% Agoraphobie; 0,9% Panikstörung mit Agoraphobie; 7,6% spezifische Phobie; 2% soziale Phobie; 5,1% generalisierte Angststörung).¹⁴

In der ICD 10 werden in "F42" die Kriterien einer Zwangsstörung beschrieben. Charakteristisch ihr Zwangsstörungen ist ein innerer Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun, dem willentlich nichts oder nur wenig entgegengesetzt werden kann. Die Hauptsymptomatik wird unterschieden in Zwangsgedanken mit Inhalten, die sich z.B. auf Infektionen, Gewalt, Aggressionen oder Sexualität beziehen können und Zwangshandlungen, wie z.B. Putz-/Waschzwänge, Kontrollzwänge, Ordnungszwänge oder Wiederholungszwänge.¹⁵ Etwa 1 Millionen Menschen leiden in Deutschland an einer Zwangserkrankung. Männer und Frauen sind davon gleich häufig betroffen quer durch alle sozialen Schichten. Alarmierend und ein deutlicher Beleg für die Unter- und Fehlversorgung von Zwangserkrankten ist, dass es 7-10 Jahre dauern kann, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden.¹⁶

Die Schizophrenen Psychosen gehören zur Hauptgruppe der endogenen Psychosen und zählen zur dritten Gruppe der psychischen Erkrankungen. "Endogen" bedeutet, dass die Ursachen für diese Erkrankung nicht eindeutig organisch sind. Die Symptomatik der schizophrenen Psychose ist vielgestaltig und heterogen. Zu den spezifischen Symptomen der Schizophrenie zählen besonders

- formale Denkstörungen (Denkbeschleunigung/-hemmung/-zerfahrenheit/Gedankenabreißen/ -drängen), die sich in einem sprunghaften Gedankenverlauf ohne verständlichen Zusammen­hang und aneinandergereihte Denkinhalte, die nicht zusammengehören, äußern¹⁷,
- Wahn als eine krankhafte Fehlbeurteilung der Realität, die erfahrungsunabhängig auftritt und an der mit subjektiver Gewissheit festgehalten wird¹⁸,
- Sinnestäuschungen, d.h. Personen nehmen etwas als sicher vorhanden wahr, was nicht oder nicht in der wahrgenommenen Form vorhanden ist¹⁹ und
- Ich-Störungen, bei denen die Grenze zwischen dem Ich und der Umwelt durchlässig erscheint und ein Gefühl entsteht, dass bestimmte Handlungen von außen gemacht/gelenkt oder beeinflusst werden.²⁰

Die Prävalenz der schizophrenen Psychosen liegt bei 0,5 - 1%, die der schizotypen Störungen und anhaltenden und induzierten wahnhaften Störungen bei 0,7 -5,6%, bei der vorübergehenden akuten psychotischen Störung bei 0,5% und bei der schizoaffektiven Störung bei 0,25%.²¹

Zur vierten Gruppe zählen die Suchterkrankungen. Sie beziehen sich auf den Missbrauch von Substanzen und den Konsum bewusstseinsverändernder Drogen. Suchterkrankungen können stoffgebunden und/oder stoffungebunden sein, d.h. sie umfassen z.B. Süchte nach Substanzen, wie Nikotin, Alkohol, Cannabis, Heroin oder anderen Drogen und auch Verhaltenssüchte, die Spielen, Essen, Sammeln oder Kaufen etc. betreffen können. Der Begriff "Sucht" wurde von der Weltgesundheitsorganisation durch den Begriff "Abhängigkeit" ersetzt. In Deutschland konsumieren 9,5 Millionen Menschen Alkohol in riskanter Form und etwa 1,3 Millionen Menschen gelten als alkoholabhängig.²² Schätzungsweise 200.000 Personen konsumieren in Deutschland risikohaft illegale Substanzen (ohne Cannabis).²³ Die Hälfte der 1237 im Jahre 2010 registrierten Rauschgifttodesfalle sind auf eine Überdosis von Heroin zurückzuführen.²⁴

Die DEGS (Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland) liefert folgende Ergebnisse nach diagnostischen Interviews von ca. 5000 Personen durch klinische Untersucher zur Häufigkeit psychischer Störungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten²⁵

Psychische Störungen manifestieren sich in unterschiedlichen Belastungsgraden und Störungen der Funktionen in der Art und Weise, wie Menschen ihre Gefühle erleben und ausdrücken, wie sie denken, urteilen und lernen oder wie sie sich sozial verhalten.

1.2.3 Klinisch-therapeutische Soziale Arbeit: Beratung - Behandlung - Therapie

Die Bezeichnung "Klinisch-therapeutische Soziale Arbeit" kann analog zum Begriff "Klinische Sozialarbeit" verwendet werden. In der Fachliteratur sind zahlreiche Definitionen der Klinischen Sozialarbeit (KlinSa) zu finden. Der Terminus "klinisch" bedeutet "die direkt beratend-behandelnde Tätigkeit in der Fallarbeit, unabhängig davon, ob dies in Praxen, ambulanten Beratungsstellen, in Tageseinrichtungen, oder in Kliniken und Langzeiteinrichtungen erfolgt ".²⁶

Ziele sind die Förderung, Verbesserung und Erhaltung der psychosozialen Funktionsfähigkeit von Individuen, Familien und Gruppen, die sich primär in Multiproblemsituationen befinden.

Dadurch

"profiliert Klinische Sozialarbeit die Expertise in derpsycho-sozialen Beratung, Behandlung und Prävention bei schweren Belastungen, Krisen und psychischen, sozio- und psychosomatischen sowie chronischen Erkrankungen."²¹

Pauls zählt insbesondere psycho-soziale Beratung, Krisenintervention, Soziale Therapie, soziale Psychotherapie, Soziale Unterstützung und aktive Hilfen in ambulanten und stationären Kontexten mit umgebungsbezogener Ressourcenaktivierung, klinisches Case-Management und psychoedukative Gruppenarbeit zu den Aufgabenfeldern Klinischer Sozialarbeit.²⁸

Psycho-soziale Beratung und Therapie in der KlinThSa hat das Ziel, Konflikte zu klären, Ressourcen zu aktivieren und Problemlösungshilfen zu geben, wobei der Fokus sowohl auf die soziale Integration als auch auf das Individuum gerichtet ist. Psychotherapeutische Prozesse hingegen sind in der Regel auf die Person zentriert. Ausgangspunkt für eine psychotherapeutische Behandlung sind psychische Dispositionen, die aus der inneren Struktur und der individuellen Geschichte des Menschen heraus verstanden werden und denen ein Krankheitswert zugeschrieben wird.²⁹ Psychotherapeutische Verfahren verfolgen wissenschaftlich fundiert das Ziel, gemeinsam mit dem Betroffen, Symptome zu minimieren und ggf. eine Änderung der Persönlichkeitsstruktur zu erreichen.³⁰ KlinThSa ist keine Psychotherapie, sie kann aber psychotherapeutische Beratung leisten und eher als "Soziale Psychotherapie" verstanden werden. Sie nimmt u.a psychotherapeutische Konzepte aus dem Bereich der Humanistischen Psychologie und der Psychoanalyse auf. Für die KlinThSa sind von besonderer Bedeutung:

- die therapeutische Beziehung (Empathie, Autonomie des Klienten, Ressourcenorientierung)
- die individuelle Lebensgeschichte des Klienten (Kontinuum-Perspektive)
- Persönlichkeitsmodelle
- "Person-in-Environment"-Perspektive³¹

Im therapeutischen Kontakt sind Übertragung/Gegenübertragung und Abwehrmechanismen zu beachten.³²

Beratung wird in Abgrenzung zum therapeutischen Handeln häufig als informationsbezogenes Ratgeben verstanden. In psycho-sozialen Kontexten reicht Beratung in Form einer schnellen und effizienten Informationsvermittlung nicht aus, um den komplexer gewordenen Anforderungen an professionelle Hilfe gerecht zu werden. Beratung ist nicht nur Information, denn sie findet in vielfältigen Arbeitsfeldern statt, wie z.B. in der Eheberatung, der Drogen-/Suchtberatung, der Erziehungsberatung oder in der systemischen Beratung. Eine inhaltliche und methodische Abgrenzung zur Therapie ist teilweise nicht möglich. Die Übergänge von Beratung und Therapie sind fließend:

"Es gibt nicht die Wirklichkeit, und es gibt nicht die richtige Methode, sondern es gibt das Bemühen, pluriforme Realität mehrperspektivisch zu erfassen. Es gilt danach zu streben, Wirklichkeit miteinander kokreativ zu gestalten und sich mit Phantasie und in der ernsthaften Korrespondenz dialogischer Prozesse darüber zu verständigen, auf welchen Wegen und mit welchen Mitteln und Methoden man gemeinsam zu humanen Lebensformenfinden kann - und diese sind vielfältig."³³

Eine Helferbeziehung in der Beratung und Therapie erfordert eine Reflexion von Machtverhältnissen (Freiwilligkeit, Selbstverantwortung des Klienten) und eine berufliche Organisation sowie deren Kontrolle. Beratung und Therapie fördert immer nur Teilbereiche des Menschen mit wechselseitig entlehnten Methoden und Techniken. Eine Differenzierung ist erst im Detail möglich.³⁴ Eine Abgrenzung von Beratung und Therapie gelingt selbst nicht vollständig bei dem Versuch der Unterscheidung von Gesundheit und Krankheit. Auch wenn nicht für alle Fälle und Situationen eine Beratung von Therapie abgegrenzt werden kann, ist eine Unterscheidung auf dem Hintergrund der Perspektive "gesund oder krank" im Hinblick auf die Diagnose sinnvoll. In der Beratung kann durch eine Anamnese abgeschätzt werden, ob z.B. eine krankheitswertige Störung vorliegt. Ggf. ist dann eine Weitervermittlung zu einem Facharzt erforderlich, da ein Psychiater entscheidet, ob eine medikamentöse Behandlung oder ein stationärer Aufenthalt erforderlich ist. Die Ausbildung und das Wissen um Krankheitsbilder des Arztes oder Therapeuten unterscheidet sich hier zum Teil von den Fähigkeiten des Beraters. Therapeutische oder ärztliche Behandlungen haben darüber hinaus häufig einen eher von direktiven Anweisungen bestimmten Charakter.³⁵

Soziale Beratung und z.B. Psychotherapie gehen teilweise ineinander über. Beide Praxisformen haben gemeinsame Wirkungselemente, aber auch Unterschiede. Beratung zielt im Gegensatz zur Psychotherapie in der Regel nicht vordergründig auf eine Verhaltens- und Persönlichkeitsänderung ab. Das bedeutet nicht, dass sie nicht auch therapeutisch ausgerichtet sein kann, wenn in beziehungsorientieren Prozessen auf eine Bewältigung problematischer psychosozialer Situationen hingearbeitet wird. Die Adressaten KlinThSa sind häufiger als in der Psychotherapie in besonders schwierigen und belastenden Lebenssituationen. Die Basis für den Austausch von Erfahrungen und Deutungen des Klientel ist nicht gleichermaßen gegeben. In der Praxis der Sozialen Arbeit muss sie in vielen Fällen erst aufgebaut und entwickelt werden. Mangelnde soziale Kompetenzen und Artikulationsschwierigkeiten bei den Adressaten der KlinThSa erfordern mehr Flexibilität in der Kommunikation und fachlich-methodischen Herangehensweise.³⁶

Grundsätzlich basiert professionelle zwischenmenschliche Hilfe auf einer personalen therapeutischen Beziehung. Ziel (sozial)therapeutischer Maßnahmen ist, den Menschen wieder in die Gemeinschaft zu integrieren. Dabei spielen Erhalt und Förderung der Autonomie eine ebenso wichtige Rolle wie die Einbindung in gesellschaftliche Bezüge. Nur in Kooperation mit anderen Disziplinen kann KlinThSa in einem wechselseitigen Austausch dieses Ziel erreichen. KlinThSa kann eine Lücke schließen zwischen Sozialarbeit und Therapie, indem sie in der therapeutischen psycho-sozialen Fallarbeit soziale Unterstützungs- und Entlastungshilfen einerseits, persönlichkeitsstützende und -fördernde Beziehungsgestaltung andererseits verknüpft.³⁷ Der KlinThSa liegen am ehesten verhaltenstherapeutische, system-therapeutische und humanistisch-therapeutische Behandlungstheorien zugrunde. Dysfunktionalem Verhalten, das der Mensch in seiner Person-Umwelt-Situation lernt bzw. erwirbt und durch die Konsequenzen seines Verhaltens aufrechterhält begegnet KlinThSa mit Methoden, die eine Veränderung des Selbstbilds und der Selbstkontrolle ermöglichen und wiederherstellen sollen. Kommunikationsstörungen in zwischenmenschlichen Beziehungen können negative Auswirkungen auf die Psyche und den Organismus der Klienten haben. KlinThSa kann durch gemeinsames Analysieren dysfunktionaler Strukturen dabei helfen, konstruktive Kommunikationsweisen aufzubauen und Lösungsansätze zu finden.

Der Entfremdung gegenüber individueller subjektiver Erfahrung, die zu einer Fehlanpassung von Erfahrung und Selbstkonzept führt, begegnet KlinThSa mit der Entwicklung von Räumen und Möglichkeiten zur Selbstaktualisierung der Klienten zur Förderung der Selbstverwirklichung.

Bei einem Gefühl der Überforderung der eigenen Kompetenz muss professionsübergreifende Hilfe eingeholt werden. Dies darf aber nicht in unterordnender Weise geschehen, sondern in Kooperation auf Augenhöhe mit anderen Professionen. Die Realität zeigt, dass Sozialarbeiter/Innen in der Familienhilfe und in zahlreichen kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen oder anderen psychiatrischen Institutionen multiprofessionell arbeiten und damit über umfassendes Wissen über psychische Erkrankungen verfügen. So wie Beratung und Therapie sich nur schwer unterscheiden lassen und ineinander übergehen, so wenig sinnvoll ist es, die Methoden Sozialer Arbeit und besonders der KlinThSa klar von therapeutischen Handlungsweisen abzugrenzen.

2. Theorieansätze und Konzepte klinisch-therapeutischer Sozialer Arbeit

2,1 Gesundheit und Krankheit

Gesundheit und Krankheit werden von Fachleuten aus unterschiedlichen Perspektiven definiert. Aus sozialrechtlicher Sicht und damit auch in der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet Krankheit einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der eine Behandlung erfordert und/oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.^{38 39} Hier stellt sich die Frage, welche konkrete Eigenschaften ein nicht regelwidriger Körper- und Geistzustand aufweisen muss. In der Definition von Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) heißt es:

"Health is state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity"?⁹

Gesundheit wird als ein Zustand vollkommenen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur als Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen beschrieben. Welcher Mensch fühlt sich andauernd umfassend wohl? Wäre das von der WHO formulierte "umfassende Wohlbefinden" der Person das ausschlaggebende Kriterium für Gesundheit, dann hätten alle diesem Wohlbefinden entgegenstehenden Hindernisse zugleich Krankheitswert, d.h. alle Menschen wären in diesem Sinne krank. Beispielhaft für die Problematik einer klaren Abgrenzung von Krankheit und Gesundheit sind die aktuellen ethischen Diskussionen um leistungssteigernde Medikamente (Hirndoping, Enhancement) und Fragen danach, was behandlungsbedürftig ist und was möglicherweise unerlaubte Eingriffe sind. Die Begriffe Gesundheit und Krankheit werden in diesem Kontext als Ausgangspunkte mit unterschiedlichen Perspektiven und Interpretationen für die Legitimation von z.B. Medikamenten oder entsprechender Verbote gewählt. Bei einer intensiven Auseinandersetzung mit dieser Thematik wird deutlich, wie unscharf die Begriffe im Grunde genommen sind und dass sie abhängig von Argumentationsrichtungen variabel verwendet werden. Gesundheit und Krankheit lassen sich nicht exakt voneinander trennen, sie sind vielmehr als ein Kontinuum zu betrachten - als etwas Zusammenhängendes - deren Anteile im Laufe des Lebens in dynamischen Prozessen der Wechselwirkung zwischen belastenden und schützenden Faktoren intra- und interpersoneller sowie äußerer Umstände in unterschiedlichen Verhältnissen zueinander stehen können.

Mühlum betont, dass Soziale Arbeit sich nicht einem rein medizinischen Krankheitsverständnis unterwerfen darf und statt defizitorientierter Handlungsansätze ressourcenorientierte Strategien der Gesundheitsförderung und Lebensbewältigung entwickeln muss, die benachteiligte und vulnerable Bevölkerungsgruppen dabei unterstützen, selbstverantwortlich Einfluss auf die eigenen gesundheitlichen Belange zu nehmen.⁴⁰

Interpretationen von Gesundheit, die der KlinThSa entsprechen, beschreiben Badura, Hehlmann und Milz. Bei Badura und Hehlmann im Rahmen des Belastungs-Bewältigungs-Paradigmas heißt es:

„ Gesundheit ist eine Fähigkeit zur Problemlösung und Gefühlsregulierung, durch die ein positives seelisches und körperliches Befinden - insbesondere ein positives Selbstwertgefühl - und ein unterstützendes Netzwerk sozialer Beziehungen erhalten oder wieder hergestellt wird.“⁴¹.

Milz beschreibt Gesundheit im Rahmen eines interaktionstheoretischen Paradigmas wie folgt:

„Persönliche Gesundheit lässt sich am ehesten verwirklichen, wenn es gelingt, tragfähige soziale Strukturen der gegenseitigen Unterstützung und Hilfe als alltägliche Wirklichkeit zu gestalten. Gegenseitige soziale Unterstützung und sozialer Respekt für die Besonderheiten eines jeden können dazu führen, dass wir eine sensible Unterscheidung zwischen Selbst und anderen entwickeln, ohne gleichzeitig einen konkurrenten Gegensatz zwischen der eigenen Person und den anderen zu konstruieren. Dies betrifft auch die respektvolle Anerkennung und Achtung der uns umgebenden nichtmenschlichen Mitwelt, die wir nicht ohne folgenschwere Nachteile willkürlich beherrschen können, sondern auf derenpermanente Koevaluation wir existentiell angewiesen sind.“⁴²

KlinThSa ist in diesem Sinne gesundheitsfördernd ausgerichtet. Sie berücksichtigt biografische und lebensweltliche Aspekte, die bedeutenden Einfluss auf die Gestaltung und Bewältigung von psychosozialen Lebenssituationen ihrer Adressaten haben. Sie hat die Aufgabe, Räume für die Auseinandersetzung mit Problemen und Anforderungen zu schaffen und einen offenen Umgang mit den Gefühlen, Bedürfnissen und Erfahrungen zu ermöglichen. Sie weckt das Interesse des Klientel an sich selbst und der sozialen Umgebung. Sie befähigt ihr Klientel zur Ausübung einer Arbeit, Beschäftigung oder einem Hobby durch Aktivierung der vorhandenen Ressourcen. Sie ermutigt ihr Klientel, eine optimistische Einstellung zum Leben zu entwickeln, um mit Zuversicht eigene Lebenspläne zu entwerfen. Sie vermittelt Zutrauen in die Selbstverwirklichung ihrer Klientel.

2.1.1 Salutogenetische Prinzipien

Reflexions- und Handlungsweisen der Sozialen Arbeit und der KlinThSa kennzeichnen sich besonders durch eine salutogenetische Perspektive. Das Konzept der Salutogenese (lat.: salus = Heil, Glück, Unverletzlichkeit - Gesundheit; griech.: genese = Entstehung) des Medizinsoziologen Antonovsky wendet sich der Entstehung von Gesundheit zu. Antonovsky ergänzt die bio­medizinische Annahme, Krankheit sei eine Abweichung von der Norm "Gesundheit" mit seiner These vom Kontinuum zwischen Gesundheit und Krankheit. Seine Fragen sind dahingehend gerichtet, wie Menschen trotz vieler potenziell gesundheitsgefährdender Einflüsse (relativ) gesund bleiben und welche Faktoren dazu beitragen, dass manche Menschen, deren Position auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum dauerhaft zum Krankheitspol verschoben ist, z.B. bei chronischen Erkrankungen und Behinderungen, sich dennoch gesunder fühlen und ein befriedigenderes Leben führen können als andere.⁴³

Der Fokus liegt bei Antonovsky demnach auf den Widerstandsressourcen des Menschen bei Krankheiten und Krisen. Seiner Ansicht nach kann ein Kohärenzgefühl ("sense of coherence") zur Bewältigung dieser schwierigen Lebenssituationen hilfreich sein. Antonovsky glaubt, dass dieses Kohärenzgefühl ausdrückt, ob und wie sich der Mensch der Welt zugehörig fühlt. Drei Faktoren werden dabei mit einer besonders hohen Ausprägung für eine gesundheitsfördernde Entwicklung verknüpft und weisen daraufhin, in welchem Ausmaß der Mensch glaubt, dass

... Ereignisse und Umstände nicht nur zufällig oder willkürlich, sondern voraussehbar und erklärbar sind (Verstehbarkeit/Erklärbarkeit) und
... er über Ressourcen verfügt und diese nutzen kann, um Anforderungen zu begegnen (Handhabbarkeit) und
... es Dinge und persönliche Werte gibt, die einem "am Herzen liegen", für die es sich lohnt, Engagement und Anstrengung auf sich zu nehmen (Bedeutsamkeit).⁴⁴

Das Kohärenzgefühl kann als eine Grundorientierung oder eine positive Grundeinstellung bezeichnet werden, die mit dem Willen und der Fähigkeit des Menschen, engagiert Lebenssituationen zu begegnen, diese als Herausforderung anzusehen und dem Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten, Ereignisse selbst beeinflussen zu können, aus der Widerstandskraft entsteht, die wiederum die Gesundheit des Menschen fördert, verbunden ist.

Orientierung und Kontrolle sind wichtige Bedürfnisse der Adressaten der KlinThSa. Inwieweit die Bedürfnisse der Klienten befriedigt wurden oder sind ist auch abhängig davon,

... ob sie Hilfe von anderen Menschen erfahren haben, das Leben zu verstehen,
... ob Erfahrungen der Selbstkontrolle ermöglicht oder verhindert wurden,
... wer ihnen vermittelt hat, dass sie viele oder kaum/keine Handlungsmöglichkeiten und Fähigkeiten besitzt, um für sie wichtige Ziele zu erreichen und ... welche Menschen ihnen gezeigt haben, dass sie auch schwierige Situation meistern oder diese nicht bewältigen können.

2.2 Bio-psycho-soziales Modell

KlinThSa stützt sich auf ein bio-psycho-soziales Modell des Menschen. Eine bio-psycho-soziale Sichtweise beinhaltet im Spannungsfeld zwischen Gesundheit und Krankheit den Organismus und die Psyche des Individuums sowie seine sozialen Verflechtungen.

Abb. 3: Bio-psycho-soziales Modell (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten⁴⁵

Die bio-psycho-soziale Perspektive

"weist sowohl auf die potenzielle Gleichrangigkeit körperlicher, psychischer und sozialer Anteile im biopsychosozialen Zusammenwirken als auch auf die untrennbare Ver­wobenheit der drei genannten Aspekte hin. Lässt man auch nur eine Ebene außer Acht, etwa das Soziale (...), so stellt dies nach biopsychosozialem Verständnis eine

Reduzierung dar Daraus können sich gravierende Folgen für den Erfolg und Miss­erfolg von Hilfeangeboten ergeben, insbesondere für die Hilfe suchenden Menschen."⁴⁶

Pauls hebt die Bedeutung einer ganzheitlichen Betrachtungsweise hervor und weist daraufhin:

"Anfälligkeit für Krise, Störung und Krankheit ist aus bio-psycho-sozialer Perspektive das Ergebnis einer Störung des Zusammenspiels von sozialem Zusammenleben (und sozialen Regeln) und dem individuellen (psychologischen) Erleben und Verhalten und der leiblichen (biologischen) Existenz."⁴¹

Soziale Unterschiede haben nachgewiesenermaßen einen Effekt auf die Gesundheit. Zum Einfluss von unterschiedlichen Teilhabechancen an der Gesundheitsversorgung auf die Gesundheit des Menschen konstatiert Siegrist:

"Internationale medizinsoziologische Forschungsergebnisse der letzten Jahrzehnte haben Umfang und Bestimmungsgründe sozial differenzieller Morbidität und Mortalität als Folge unterschiedlicher Inanspruchnahme und Teilhabe am medizinischen Versorgungssystem dokumentiert und analysiert."

Weiterhin merkt Siegrist hinsichtlich möglicher Auswirkungen von Armut sowie ungünstiger Wohn- und Arbeitsverhältnisse auf den Körper und die Psyche an, dass materielle Benachteiligungen besonders nachhaltig in der frühen Kindheit mit Mangelernährung, fehlender Hygiene, einem Mangel an emotionaler Zuwendung und traumatischen Erfahrungen einhergehen und sich diese unvorteilhaften Bedingungen in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter über eine ungleiche Chancenstruktur der Teilhabe am Erwerbsleben und ungleiche Wettbewerbschancen im Kampf um Sicherheit und Belohnungen auf verschiedenen Ebenen im Alltag fortsetzen.⁴⁹ Mögliche Einflüsse individueller gesundheitsschädigender und -fördernder Verhaltensweisen erklärt Siegrist wie folgt:

"Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen werden durch spezifische Angebotsstrukturen (Werbung, Verfügbarkeit von Genussmitteln) sowie durch psycho­soziale Vulnerabilitäten in erhöhtem Maße begünstigt und stabilisiert. Solche psychischen und sozialen Vulnerabilitäten (...) variieren nach sozialer Schichtzugehörigkeit und nach Geschlecht. Sie sind häufig mit bestimmten Einstellungen, Werthaltungen und Gewohnheiten assoziiert und tragen in ihrer Gesamtheit zurAusformung eines spezifischen Lebensstils bei (...)."⁵⁰

Zur Frage der Auswirkungen von chronischen, belastenden emotionalen Zuständen als Folge erlebter Kränkungen durch soziale Benachteiligungen auf den Organismus stellt Siegrist fest, dass Gewalt, Überforderung, Ausschluss oder andere Arten zwischenmenschlicher Konflikte starke, wiederkehrende negative Emotionen der Bedrohung, Angst und Hilflosigkeit und auch Gefühle der Irritierung und Verärgerung hervorrufen, die zu chronischem sozio-emotionalem Disstress führen können, die das geordnete Zusammenspiel physiologischer Funktionen beeinträchtigen und pathophysiologische Vorgänge begünstigen.⁵¹

Es wird deutlich, in welchem Ausmaß der soziale Bereich sich auf den Körper und die Psyche auswirken kann. Daher muss KlinThSa über ein Konzept sozialer Unterstützung verfügen, das in der Praxis adäquate Betreuungsleistungen erbringt in Form instrumenteller und informationeller Unterstützung einerseits und über die Vermittlung von Kognitionen und Emotionen als Austauschprozesse andererseits.

Einen entsprechenden Überblick über die unterschiedlichen bio-psycho-sozialen Behandlungsperspektiven der KlinThSa bietet Pauls integratives Modell:

Abb. 4: Integratives Modell bio-psycho-sozialer Behandlungsperspektiven

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten⁵²

2.2.1 Bio-psycho-soziales Modell der ICF

Die ICF (ICF, engl.: International Classification of Functioning, Disability and Health) wurde im Mai 2001 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedet und steht seitdem gleichberechtigt an der Seite der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, engl.: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Die WHO richtet damit einen erweiterten Blick auf Probleme der Gesundheit und Einschränkungen der Teilhabe. Die mehr oder weniger gelingende Lebensführung des Menschen steht unter Einbeziehung förderlicher bzw. hemmender Faktoren in deren Umwelt im Mittelpunkt. Grundsätzlich soll die ICF einen Rahmen für die Beseitigung oder den Abbau von gesellschaftsbedingten Hindernissen bieten und die soziale Unterstützung verbessern. Durch die Wahrnehmung und Beachtung von Partizipationsmöglichkeiten sowie Umwelt- und personenbezogener Faktoren soll der sozialen Dimension des Menschen stärker Rechnung getragen werden. Die funktionale Gesundheit ist der wichtigste Grundbegriff im ICF. Eine Person gilt nach ICF als funktional gesund, wenn sie vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Kontextfaktoren: Umweltfaktoren, personenbezogene Faktoren)

a) ihre (geistigen und seelischen) körperlichen Funktionen und ihre körperlichen Strukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzept der Körperfunktionen und -strukturen),
b) sie alles tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem erwartet wird (Konzept der Aktivitäten) und
c) sie zu allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, Zugang hat und sie sich in diesen Lebensbereichen in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird.⁵³

Die Umweltfaktoren beziehen sich nicht nur auf Umgebungsbedingungen, wie z.B. auf Wohnmöglichkeiten, Arbeit oder die finanzielle Situation, sondern stehen auch mit sozialen Einflüssen in Verbindung, z.B. durch Bezugspersonen, Normen, Werte oder Rollen.

Die personenbezogenen Faktoren umfassen Alter, Lebensstil, sozialen Hintergrund, Bildung und Beruf. Des Weiteren sind motivationale Faktoren, wie Zukunftsvorstellungen, Ziele, Wünsche und Interessen, kognitive Faktoren, wie Begabung oder Konzentrationsfähigkeit und emotionale Faktoren, wie emotionale Belastbarkeit und Stimmungen wesentliche personenbezogene Komponenten.

Die folgende Abbildung stellt die Struktur der ICF und die bio-psycho-soziale Sichtweise dar.

Abb. 5: Bio-psycho-soziales Modell der ICF (eigene Ergänzungen sind rot gezeichnet)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten⁵⁴

Die Abbildung als Gesamtbild spiegelt das bio-psycho-soziale Modell, auf dessen Grundlage die ICF strukturiert ist, wider. Sie bietet eine gute Orientierung fur ein bio-psycho-soziales Verständnis, indem sie die bio-medizinische Betrachtungsweise mit Aspekten des Menschen als handelndes Individuum und als selbstbestimmtes und gleichberechtigtes Subjekt in Gesellschaft und Umwelt verbindet:

"Die Auseinandersetzung mit Bereichen der Umwelt ist gerade in der Klinischen Sozialarbeit als Diagnostikpersonenbeeinflussender Umweltfaktoren bedeutsam."⁵⁵

Die ICF ist ein Ansatz, der das Zusammenwirken und Ineinandergreifen von Umgebung und Person beachtet und in den Mittelpunkt stellt. Die Auseinandersetzung mit der Person und den Bereichen der Umwelt ist in der KlinThSa bedeutsam, um ein soziales "Immunsystem" zu konstituieren.

2.3 Soziale Entwicklung: Bindungstheoretische und neurowissenschaftliche Zusammenhänge

Will KlinThSa für und mit ihrem Klientel neue und bessere Lebensperspektiven entwickeln, muss sie entwicklungspsychologische Aspekte berücksichtigen und verstehen, dass "psychosoziale Störungen und sozial verursachte und sozialrelevante Erkrankungen im Kontext sozialer Abhängigkeitsverhältnisse und psychischer Entwicklungsprozesse der Individuen entstehen, verlaufen, wirken, vergehen und neue Formen gewinnen können."⁵⁶

Der Mensch ist ein aktives, selbstgestaltendes Wesen, das auf soziale Bindungen angewiesen ist und Bindungserfahrungen in der gesamten Lebensspanne verinnerlicht. Die mehr oder weniger gelingende Lebensführung ist von biologischen, psycho-sozialen, soziokulturellen Faktoren und aktuellen Lebensumständen abhängig. Das Zusammenspiel von Krankheits- und Copingvariablen entscheidet wesentlich über Entstehung und Verlauf einer psychischen Störung.

Ob und wie ein Mensch es trotz negativer Erfahrungen und widriger Lebensumstände schafft, Probleme zu bewältigen, hängt vom Ausmaß der belastenden Faktoren ab, aber auch in entscheidender Weise, welche Ressourcen vorhanden sind und wie er diese nutzt. Kinder z.B. mit einem fröhlichen Grundtemperament, einer guten Aufmerksamkeits- und Reaktionsfähigkeit, die an einmal gesteckten Zielen festhalten, können leichter Probleme und Schwierigkeiten bewältigen. Auch eine gute, frühe tragende Mutter-Kind-Beziehung stärkt das Kind für sein Leben, selbst wenn es später von der Mutter misshandelt wird. Neben den individuellen protektiven Faktoren können ebenso äußere Faktoren vor Krankheit schützen, wie z.B. eine stabile und gute familiäre Atmosphäre mit emotionaler Verbundenheit, das Fördern von Autonomie der Familienmitglieder, eindeutige Kommunikation, eine konsequente Erziehungshaltung und/oder klare Aufgabenverteilungen. Die Früherkennung von medizinisch-neurologischen Risikofaktoren (körperliche Behinderung, Neurotisierung und negative psychosoziale Folgen) kann ebenfalls ein protektiver Faktor sein. Auch ein Mensch, der nicht direkt in problematische Umstände verwickelt ist, dem das Kind aber als Vertrautem etwas mitteilen kann (Großeltern, Lehrer, Geschwister etc.) und somit eine Reflektion des Erlebten ermöglicht, kann vor der Entstehung von Krankheit schützen. Das Vorhandensein von zahlreichen sozialen Kontakten verringern außerdem das Risiko zu erkranken. Wenn mehrere Erwachsene dem Kind als Bezugsperson zur Verfügung stehen, kann es zwischen ihren Verhaltensweisen differenzieren lernen. Es ist somit nicht nur einer Sichtweise ausgeliefert und kann sich bei Schwierigkeiten mit dem einen auf den anderen stützen.⁵⁷

In Anlehnung an Petzolds Übersicht der „Salutogenese/Pathogenese über die Lebensspanne“ zeigt die folgende Abbildung, welche Faktoren in der sozialen Entwicklung des Menschen förderlich bzw. protektiv wirken und welche Faktoren als hemmend und belastend angesehen werden können.

Abb. 6: Salutogenetische und pathogenetische Faktoren in der Lebensspanne (eigene, abgewandelte Darstellung nach Petzold)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten⁵⁸

Aktuelle Modelle der Bindungstheorie sind zu einem wichtigen Forschungsfeld von Entwicklungspsychologie und Neurowissenschaften geworden. In Bowlbys Erklärungsansatz verdeutlichen drei Kernaussagen seine Bindungstheorie:

1. "Wenn ein Individuum darauf vertraut, dass eine Bindungsfigur verfügbar ist, wann immer es das wünscht, dann neigt dieses Individuum weniger zu intensiver oder chronischer Furcht als eine andere Person, die dieses Vertrauen aus irgendwelchen Gründen nicht besitzt.
2. Vertrauen in die Verfügbarkeit einer Bindungsperson oder das Fehlen desselben entwickeln sich nach und nach in den Jahren der Unreife - Kleinkindzeit, Kindheit und Jugend - , und was immer sich an Erwartungen in diesen Jahren entwickelt, bleibt für den Rest des Lebens relativ unverändert bestehen.
3. Die mannigfaltigen Erfahrungen in Bezug auf die Zugänglichkeit und Reaktionsbereitschaft von Bindungsfiguren, die unterschiedliche Individuen in den Jahren der Unreife entwickeln, sind ziemlich genaue Reflektionen der Erfahrungen, die diese Individuen tatsächlich bereits gemacht haben."⁵⁹

Ausgehend von einem angeborenen Bindungsbedürfnis, das die Nähe und Distanz zu wichtigen Bezugspersonen regulieren soll, hält das Kind bedeutsame Beziehungserfahrungen in „inneren Arbeitsmodellen von Bindung“ und in sicheren oder auch unsicheren Bindungsstilen fest.⁶⁰

Angemessene Fürsorge unterstützt den Vertrauensaufbau und bildet eine sichere Basis für die Erkundung der Umwelt. Das Kind hat, wenn es Trost oder Schutz braucht, die Möglichkeit des Rückzugs zur Bindungsperson. Säuglinge sind auf eine spezifische Bindung zu einer primären Bindungsfigur angewiesen. Eine Balance zwischen physischer Nähe und Zuwendung durch die Bindungsfigur in Belastungssituationen, in denen das Bindungsverhalten erhöht ist und dem Ermöglichen von Explorationsverhalten bei Sicherheit und Wohlbefinden fördert eine positive Entwicklung des Kindes.⁶¹ Wird das Kind anhaltend von nahen Bezugspersonen vernachlässigt und macht traumatische- oder Verlusterfahrungen kann das die Entwicklung nachhaltig behindern. Inkonsistente Bindungsstile und Störungen der Gehirnreifung können die Folge sein. Fuchs spricht von einer eintretenden Verminderung des Hippocampusvolumens und Übersensibilität der Amygdala, die mit Beeinträchtigungen der „Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle, des Sozialverhaltens oder der Affektregulation, wie etwa bei den Borderline-Persönlichkeitsstörungen“ einhergehen können.⁶² Studien machen einen Zusammenhang zwischen spezifischen Bindungsmustem und psychischen Störungen im Erwachsenenalter deutlich. Dozier (1990) stellte bei 14 schizophrenen und 28 depressiven Patienten eine vermehrte Bindungsunsicherheit in beiden Gruppen fest. Von insgesamt 85 psychiatrischen Patienten waren nach einer Untersuchung durch Fonagy et al. (1994) 90% unsicher gebunden. Ein hoher Anteil unverarbeiteter Missbrauchserlebnisse wurde bei Patienten mit einer Borderline-Störung festgestellt. De Ruiter&van Ijzendoorn fanden durch Studien zu Agoraphobie heraus, dass der Anteil der ambivalenten Muster unter Agoraphobikern sehr hoch,jedoch nicht spezifisch für die Störung ist.⁶³ In der KlinThSa ist die helfende soziale Beziehung auch immer eine Bindungsbeziehung, die physiologische Regulationen einschließt und unter geeigneten Bedingungen in der Lage ist, neurale Strukturen zu verändern auch ohne bewusste psychische Verarbeitungsmechanismen. Klinisch therapeutische Sozialarbeiter/Innen sind also "soziale Behandler", die ebenfalls wie in der Mutter­Kind-Beziehung in der Arbeit mit ihren Klienten eine "sichere Basis" herstellen, die geprägt ist von Wertschätzung, Empathie, Kongruenz und Verlässlichkeit. Hier gibt es eine Parallelität zu den aktuellen Beziehungsbedürfnissen und sozialen Fähigkeiten der Klienten der KlinThSa. Die Folge ungünstiger Beziehungs- und Bindungserfahrungen haben häufig Isolation, mangelnde Austauschmöglichkeiten, Bindungs-, Status- und Identitätsverlust zur Folge. Eine gesunde Entwicklung ist dann möglich, wenn der Mensch sich in konstruktiver Weise mit seiner Umwelt auseinandersetzt. Nur dadurch kann er seine Identität und sein Selbstbild in einem intersubjektiven Verständnis mit der Umwelt entwickeln und gestalten. Mangelt es an emotionaler Unterstützung, Anerkennung, Stimulation, Anregung und Austausch werden die Grundbedürfnisse nicht befriedigt. Als Fundament für die Identitätsentwicklung können die fünf Säulen der Identität (Leiblichkeit, Soziale Beziehungen, Arbeit und Leistung, Materielle Sicherheiten, Werte) nach Petzold angesehen werden.⁶⁴

Aus neurophysiologischer Sicht ist ein Mensch dann für eine Veränderung offen, wenn das Problem intensiv von allen Seiten bearbeitet wird, d.h. weniger gut gebahnte Synapsen immer wieder aktiviert und dadurch Rezeptoren geöffnet werden. Eine hintereinandergeschaltete verkettete Aktivierung gelingt nur dann, wenn die Ziele als subjektiv erstrebenswert angesehen werden und nicht, wenn der Berater oder Therapeut ausschließlich Vorschläge macht und Engagement zeigt.

[...]

¹ eigene in der Thesis verwendete Abkürzung für "Klinisch-therapeutische Soziale Arbeit"

² Vgl. Brückner, Burkhart: Geschichte der Psychiatrie, Bonn 2010

³ Vgl. http://www.psychiatrie.de/psychiatriegeschichte/weimarer-republik/ (11.01.2013)

⁴ Vgl. Brückner, Burkhart: Geschichte der Psychiatrie, aaO, S. 143f.

⁵ Vgl. Dörr, Margret: Soziale Arbeit in der Psychiatrie, München 2005, S. 12f.

⁶ Ciompi, Luc: Affektlogik. Über die Struktur der Psyche und ihre Entwicklung, Stuttgart 2001, S. 756

⁷ Vgl. Dörr, Margret: Soziale Arbeit in der Psychiatrie, aaO, S. 15

⁸ Vgl. Bosshard, Marianne; Ebert, Ursula; Lazarus, Horst: Sozialarbeit und Sozialpädagogik in der Psychiatrie, Bonn 2001, S. 44

⁹ Vgl. Dörr, Margret: Soziale Arbeit in der Psychiatrie, aaO, S. 17

¹⁰ Vgl. http://www.psychiatriegespraech.de/psychische_krankheiten/depression/depression_diagnostik.php (15.12.2011)

¹¹ Vgl. http://www.psychose.de/wissen-ueber-psychosen-51.html (22.10.2012)

¹² Technische Universität Dresden; Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2011 (http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/Symposium/degs_psychische_stoerunge n.pdf?______ blob=publicationFile); 24.10.2012

¹³ Vgl. http://www.psychosoziale-gesundheit.net/psychiatrie/angst.html (25.10.2012)

¹⁴ Vgl. http://www.panikattacken.at/angst-daten/angst-daten.htm (25.10.2012)

¹⁵ Vgl. Oelkers, Carmen; Hautzinger, Martin; Bleibel, Miriam: Zwangsstörungen. Ein kognitiv­verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual, Basel 2007, S. 4ff.

¹⁶ Vgl. http://idw-online.de/pages/de/news72008 (25.10.2012)

¹⁷ Vgl. Naber, Dieter; Lambert, Martin: Schizophrenie, Stuttgart 2004, S. 15

¹⁸ Vgl. Schmauß, Max: Schizohrenie. Pathogenese, Diagnostik und Therapie, Bremen 2006, S. 48

¹⁹ Vgl. Naber, Dieter; Lambert, Martin: Schizophrenie, aaO, S.17

²⁰ Vgl. Möller, Hans-Jürgen; Laux, Gerd; Deister, Arno: Psychiatrie und Psychotherapie, Stuttgart 2009, S. 144

²¹ Vgl. Kasper, Siegfried; Volz, Hans-Peter: Psychiatrie und Psychotherapie compact. Das gesamte Facharztwissen, Stuttgart 2008, S. 100

²² Vgl. http://www.drogenbeauftragte.de/fileadmin/dateien- dba/Service/Publikationen/Drogen_und_Suchtbericht_2011_110517_Drogenbeauftragte.pdf, S.21 (30.10.2012)

²³ Vgl. http://www.drogenbeauftragte.de/fileadmin/dateien- dba/Service/Publikationen/Drogen_und_Suchtbericht_2011_110517_Drogenbeauftragte.pdf, S. 55ff. (30.10.2012)

²⁴ ebd.

²⁵ Technische Universität Dresden; Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2011 (http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/Symposium/degs_psychische_stoerunge n.pdf?______ blob=publicationFile); 24.10.2012

²⁶ Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, Weinheim und München 2011, S. 16

²⁷ ebd.

²⁸ Vgl. Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, aaO, S. 17

²⁹ Vgl. Gildemeister, Regine; Robert, Günther: Therapie und Soziale Arbeit. In: Otto, Hans-Uwe; Thiersch, Hans: Handbuch Sozialarbeit/Sozialpädagogik, München, 2005, S. 1902

³⁰ Vgl. Rauchfleisch, Udo: Arbeitim psychosozialen Feld. Beratung, Begleitung, Psychotherapie, Seelsorge, Göttingen, 2001, S. 47

³¹ Vgl. Deloie, Dario: Soziale Psychotherapie als Klinische Sozialarbeit. Traditionslinien-Theoretische Grundlagen­Methoden, Gießen 2011, S. 54

³² ebd.

³³ Petzold, Hilarion G.: Integrative Therapie. Modelle, Theorien&Methoden einer schulenübergreifenden Psychotherapie, Paderborn 2003, S. 383

³⁴ Vgl. http://www.donau-uni.ac.at/imperia/md/content/studium/umwelt_medizin/psymed/artikel/berpsych.pdf (21.11.2012)

³⁵ Vgl. http://www.donau-uni.ac.at/imperia/md/content/studium/umwelt_medizin/psymed/artikel/berpsych.pdf (21.11.2012)

³⁶ Vgl. Dörr, Margret: Soziale Arbeit in der Psychiatrie, aaO, S. 97f.

³⁷ Vgl. Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, aaO, S. 290f.

³⁸ Vgl. http://www.thorwart-online.de/Frame_Psyche%20und%20Krankheit.htm (14.02.2013)

³⁹ http://www.who.int/about/definition/en/print.html (14.02.2013)

⁴⁰ Vgl. Mühlum, Albert: Klinische Sozialarbeit - Stationen einer Kontroverse. In: Gödecker-Geenen, Norbert; Nau, Hans: Klinische Sozialarbeit - eine Positionsbestimmung, Münster 2002, S. 24

⁴¹ Badura, Bernhard; Hehlmann, Thomas: Betriebliche Gesundheitspolitik. Der Weg zu gesunden Organisation, Berlin 2003, S. 18

⁴² Milz, Helmut: Persönliche Gesundheit in ökosozialer Verantwortung In: Göpel, Eberhard; Schneider-Wohlfahrt, Ursula: Provokationen zur Gesundheit. Beiträge zu einem reflexiven Verständnis von Gesundheit und Krankheit, Frankfurt 1994, S. 17-32

⁴³ Vgl. Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, aaO, S. 102f.

⁴⁴ Vgl. Antonovsky, Aaron: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit, Tübingen 1997, S. 36

⁴⁵ Eigene Darstellung des Bio-psycho-sozialen Modells

⁴⁶ Ortmann, Karl-Heinz In: Klinische Sozialarbeit. Zeitschrift für Psychosoziale Praxis und Forschung. 2. Jg. Online Sonderausgabe, August 2006, S. 3

⁴⁷ Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, aaO, S. 32

⁴⁸ Siegrist, Johannes: Ätiologie/Bedingungsanalyse. Allgemeine Grundlagen - Soziologische Aspekte. In: Baumann, Urs; Perrez, Meinrad.: Lehrbuch Klinische Psychologie - Psychotherapie, Bern 1998, S. 266

⁴⁹ ebd.

⁵⁰ Vgl. Siegrist, Johannes: Ätiologie/Bedingungsanalyse. Allgemeine Grundlagen - Soziologische Aspekte. In: Baumann, Urs; Perrez, Meinrad.: Lehrbuch Klinische Psychologie - Psychotherapie. Bern 1998, S. 272f.

⁵¹ ebd.

⁵² Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, aaO, S. 115

⁵³ Frieboes, Ralf-Michael; Zaudig, Michael; Nosper, Manfred: Rehabilitation bei psychischen Störungen, München 2005, S. 17f.

⁵⁴ Frieboes, Ralf-Michael; Zaudig, Michael; Nosper, Manfred: Rehabilitation bei psychischen Störungen, München 2005, S. 24 (eigene Modifikation, Ergänzung)

⁵⁵ Pauls, Helmut: Klinische Sozialarbeit. Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, aaO, S. 213

⁵⁶ Ningel, Rainer: Methoden der Klinischen Sozialarbeit, Stuttgart 2011, S. 47

⁵⁷ Vgl. Trost, Alexander; Schwarzer, Wolfgang: Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Basel 1999, S. 74f.

⁵⁸ Vgl. Petzold, HilarionG., Schay, Peter, Scheiblich, Wolfgang: Integrative Suchtarbeit. Innovative Modelle, Praxisstrategien und Evaluation, Wiesbaden 2005, S. 373; eigene, abgewandelte Darstellung des Modells von Petzold et al.

⁵⁹ Bowlby, John: Trennung, Frankfurt 1976, S. 246

⁶⁰ Vgl. Dornes, Martin: Die frühe Kindheit. Entwicklungspsychologie der ersten Lebensjahre, Frankfurt a.M. 1997, S. 10

⁶¹ Vgl. http://arbeitsblaetter.stangl-taller.at/ERZIEHUNG/Bindung.shtml (23.07.2012)

⁶² Vgl. Fuchs, Thomas: Das Gehirn - ein Beziehungsorgan. Eine phänomenologisch-ökologische Konzeption, Stuttgart 2008, S. 194

⁶³ Vgl. Strauß, Bernhard; Schmidt, Silke: Die Bindungstheorie und ihre Relevanz für die Psychotherapie. Teil 2: Mögliche Implikationen der Bindungstheorie für die Psychotherapie und die Psychosomatik. Psychotherapeut 42, 1997, S. 9

⁶⁴ http://www. fpi-publikation.de/images/stories/downloads/polyloge/petzold-integrative-therapie-kompakt-2011- upd.2011e-definitionen-und-kondensate_-polyloge-01-2011.pdf, S. 72 (25.07.2011)