Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen. Gesetzliche Grundlagen, Zertifizierung

1 Inhaltsverzeichnis

2 Einleitung

3 Historische Entwicklung
3.1 Geschichtliche Entwicklung der Ausbildung
3.2 Pflegestandards und Expertenstandards
3.3 Qualitätszirkel
3.4 Weitere verwendete Instrumente zur Qualitätssicherung
3.5 Der Problemlösungsprozess

4 Gesetzliche Grundlagen für Qualitätssicherung in der Pflege
4.1 Gesetzliche Grundlagen im fünften Sozialgesetzbuch
4.1.1 § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
4.1.2 § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung
4.1.3 § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung
4.1.4 § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung
4.1.5 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern
4.2 Gesetzliche Grundlagen im elften Sozialgesetzbuch
4.2.1 § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag
4.2.2 § 80 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
4.2.3 § 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen
4.2.4 § 112 Grundsätze
4.2.5 § 113 Leistungs- und Qualitätsnachweise
4.2.6 § 114 Örtliche Prüfung
4.2.7 § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen
4.3 Gesetzliche Grundlagen im Heimgesetz
4.3.1 § 2 Zweck des Gesetzes
4.3.2 § 3 Leistungen des Heims, Rechtsverordnungen
4.3.3 § 11 Anforderungen an den Betrieb eines Heims
4.3.4 § 13 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht
4.3.5 § 15 Überwachung
4.3.6 Konsequenzen bei Mängeln

5 Zertifizierungen in Pflegeeinrichtungen
5.1 Gründe, die für eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen
5.1.1 Prozessstandardisierung
5.1.2 Wettbewerbsvorteil
5.1.3 Basis zur Weiterentwicklung in Richtung EFQM bzw. TQM
5.1.4 Absicherung gegen Haftungsansprüche
5.1.5 Motivationsschub
5.1.6 Weiterentwicklung der Organisation
5.2 Gründe, die gegen eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen
5.2.1 Ausbleiben einer besseren Ergebnisqualität
5.2.2 Hoher Bürokratieaufwand
5.2.3 Geringe Aussagekraft des Zertifikats
5.2.4 Umsetzungsprobleme - Weiterentwicklung bleibt aus
5.2.5 Hoher Verbrauch von Unternehmensressourcen
5.2.6 Negative Öffentlichkeitswirkung
5.2.7 Kosten durch die Begleitung, Zertifizierung und Rezertifizierungen

6 Qualitätsgrenzen durch derzeitige Rahmenbedingungen
6.1 Rahmenbedingungen durch die gesetzliche Refinanzierung
6.2 Notwendigkeit der externen Qualitätssicherung
6.3 Auswirkungen der derzeitigen Rahmenbedingungen
6.3.1 Arbeitsbedingungen und Belastung
6.3.1.1 Abbau von Pflegekräften, höherer Arbeitsaufwand und Mehrarbeit
6.3.1.2 Patientensicherheit und pflegerische Versorgungsqualität
6.3.2 Berufsausstieg

7 Fazit

8 Abkürzungsverzeichnis

9 Literaturverzeichnis (mit weiterführender Literatur)
9.1 Literatur
9.2 Quellen aus dem Internet

2 Einleitung

Diese Arbeit befasst dich mit dem Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen. Die Bezeichnung Pflegeeinrichtung wird in dieser Arbeit sowohl auf Krankenhäuser als auch auf Altenhilfeeinrichtungen bezogen. Prinzipiell findet Krankenpflege in beiden Einrichtungen und auch in der ambulanten Pflege statt, wobei sich Beispiele in dieser Arbeit auf Krankenhäuser und Altenhilfeeinrichtungen beschränken, um den vorgegebenen Rahmen der Arbeit entsprechen zu können.

3 Historische Entwicklung

Eine Pionierin in der Entwicklung von Grundlagen zur Qualitätssicherung war Florence Nightingale, die in den 1860er Jahren in London durch den Aufbau von systematischen Krankenhausstatistiken wesentliche Unterschiede in der Mortalität zwischen verschiedenen Spitälern erkennen und nach deren Ursachen suchen konnte. Dieses sehr frühe Beispiel zeigt, dass sich Qualitätsmanagement in der Geschichte der Krankenpflege ansatzweise finden lässt, jedoch häufig unter anderen Begriffen, weniger umfangreich und mit wenig Systematik.^[1] Eine Auswahl von qualitätsrelevanten Instrumenten, die schon vor der gesetzlichen Maßgabe zur Qualitätssicherung einen Einfluss auf die Pflegequalität hatten, werden anschließend ohne Anspruch auf Vollständigkeit aufgeführt. Der Durchbruch des Qualitätsmanagements gelang jedoch erst nachdem die Anforderungen an die Sicherung von Qualität durch die gesetzlichen Grundlagen Ende der 1980er Jahre geschaffen waren.

3.1 Geschichtliche Entwicklung der Ausbildung

Eine andere Perspektive der geschichtlichen Entwicklung betrifft die Qualität der Ausbildung von Pflegeberufen. Der Ausbildungsgang der Krankenpflege wurde im Jahr 1906 bzw. 1907 in Preußen gesetzlich geregelt und dauerte damals ein Jahr. Im Jahr 1938 dauerte die Ausbildung 18 Monate und beinhaltete nun 200 vorgeschriebene Theoriestunden. Als dieses Gesetz im Jahr 1957 novelliert wurde, war zum Führen der Berufsbezeichnung die Teilnahme an 400 Theoriestunden in Verbindung mit zwei Jahren Ausbildung und einem Anerkennungsjahr Bedingung. Bei den weiteren Novellierungen im Jahr 1965, 1985 und 2003 wurde die Theoriestundenanzahl stufenweise von 1200 Stunden auf 2100 Stunden erhöht und die seit 1965 dreijährige Ausbildung findet seit 2003 in einer Fachschule mit einer leitenden Fachkraft mit Hochschulstudium^[2] statt. Diese längere Ausbildungsdauer in Verbindung mit einer höheren Theoriestundenzahl ermöglicht ein höheres Qualifikationsniveau, welches aufgrund der gestiegenen Anforderungen an ausgebildete Pflegekräfte notwendig ist. Ein Studiengang, der Bachelor of nursing, ist seit dem Wintersemester 2003 / 2004 z.B. an der evangelischen Fachhochschule Berlin möglich und kann die Ausbildung durch ein Studium, welches konform zum Krankenpflegegesetz ist, ersetzen.

3.2 Pflegestandards und Expertenstandards

Pflegestandards sind allgemein gültige und akzeptierte Normen, die den Aufgabenbereich und die Qualität der Pflege definieren. Pflegestandards legen themen- oder tätigkeitsbezogen fest, was die Pflegepersonen in einer konkreten Situation generell leisten sollen und wie diese Leistung auszusehen hat.^[3] Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte im Jahr 1983 in ihren Leitlinien zur Entwicklung von Pflegestandards Standards als ein in der Pflege vereinbartes Maß für einen bestimmten Zweck benötigter Betreuung. Unterteilen lassen sich diese Standards in Struktur, Prozess- und Ergebnisstandards. Die früheren Traditionen, Normen, Richtlinien bzw. die hierarchische Unterordnung des Arztes sollen mit der Forderung nach Standards etwa Anfang bis Mitte der 1980er Jahre durch das Schaffen von Pflegestandards ein Ende haben. Die Pflegestandards wurden vor allem in Krankenhäuser von Projektteams bzw. Qualitätszirkeln erstellt.^[4] Neben den eben geschilderten Standards entwickelte das (DNQP) Konzepte für die Entwicklung und Konsentierung von Expertenstandards anhand der Vorbilder aus dem Europäischen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Das DNQP wurde im Jahr 1992 gegründet und hat seinen Sitz an der Fachhochschule Osnabrück. Bei der DNQP handelt es sich um einen bundesweiten Zusammenschluss von Pflegefachleuten bzw. –wissenschaftlern, die sich mit der Qualitätsentwicklung in der Pflege auseinandersetzen, mit dem Ziel der Pflegequalitätsverbesserung. Seit dem Jahren 2000 bis 2005 veröffentlichte das DNQP deshalb fünf evidenzbasierte Expertenstandards, die als Rahmen zur weiteren Ausgestaltung in den einzelnen Einrichtungen angesehen werden können. Expertenstandards gibt es zu den Themen Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Entlassungsmanagement in der Pflege, Schmerzmanagement in der Pflege, Sturzprophylaxe in der Pflege und Förderung der Harnkontinenz in der Pflege.^[5] Die in den Gesetzestexten häufig verwendete Formulierung „...nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse“ verhilft den Expertenstandards zu einer hohen Verbindlichkeit und Gültigkeit.

3.3 Qualitätszirkel

Der Qualitätszirkel ist ein Instrument, das ursprünglich aus Japan stammt und das Ziel der ständigen Verbesserung, eben der Führungsphilosophie von KAIZEN^[6] folgt. Der erste Qualitäszirkel, der häufig auch als Quality-Circle bezeichnet wird, fand erstmals offiziell im Jahr 1962 statt und wurde von der Japanese Union of Scientists an Engineers durchgeführt. In den Vereinigen Staaten von Amerika wurde es etwa im Jahr 1974 erstmals angewendet, fand in der Anfangsphase jedoch nur langsam Zustimmung. In der Bundesrepublik Deutschland stieg die Zahl der Unternehmen, die dieses Instrument nutzen von zehn Unternehmen im Jahr 1981 auf 10000 Unternehmen im Jahr 1986.^[7]

3.4 Weitere verwendete Instrumente zur Qualitätssicherung

Als weiteres Instrument zur Qualitätssicherung ist die Pflegedokumentation und insbesondere die darin enthaltene Pflegeplanung zu sehen. Die Pflegeplanung orientiert sich an einem auf einer Pflegetheorie basierenden Pflegekonzept. Des Weiteren wird die Qualität durch die Förderung des Pflegepersonals schon seit langem mit Hilfe von Einarbeitungskonzepten und Fort- und Weiterbildung gefördert. Deutlich modernere Konzepte in der Pflege sind Fallbesprechungen sowie Pflegevisiten.

3.5 Der Problemlösungsprozess

Der Pflegeprozess, ein Instrument der Pflegepraxis ist dem Problemlösungsprozess von Deming sehr ähnlich und wurde erstmals von Orlando im Jahr 1961 in die Pflege eingeführt.^[8] Von den im anglo-amerikanischen Raum entwickelten Pflegetheorien gelangte der Durchbruch erst mit dem von Juchli modifizierten Pflegemodell, das dem von Roper sehr ähnlich ist, in den Anfängen der 1970er Jahre in Deutschland.

4 Gesetzliche Grundlagen für Qualitätssicherung in der Pflege

Die gesetzliche Grundlage für die QS in der Pflege ist in verschiedenen Gesetzen, maßgeblich in dem V. und insbesondere im XI. Sozialgesetzbuch sowie im Heimgesetz geregelt. Durch das Pflegequalitätssicherungsgesetz, dass am 01.01.2002 in Kraft trat, wurde das XI. Sozialgesetzbuch geändert und ergänzt, mit dem Ziel die Pflegequalität, zu sichern und weiter zu entwickeln sowie die Zusammenarbeit zwischen Prüfinstitutionen zu verbessern. Nachfolgend werden wichtige Paragraphen, die für die QS in der Pflege relevant sind, zusammengefasst. Auf weitere gesetzliche Perspektiven, die aufgrund schlechter Qualität zum Tragen kommen, wie bspw. das Haftungs- bzw. das Strafrecht wird an dieser Stelle hingewiesen, jedoch nicht weiter eingegangen.

4.1 Gesetzliche Grundlagen im fünften Sozialgesetzbuch

4.1.1 § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

In Absatz 1 des Paragraphen werden sowohl die Krankenkassen als auch die Leistungserbringer in die Pflicht genommen, eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu gewährleisten. Die Versorgung soll das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und zweckmäßig sein, jedoch auch mit der fachlich gebotenen Qualität und in wirtschaftlicher Weise erbracht werden.^[9]

4.1.2 § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

Die Verbände der Kranken- und Ersatzkassen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder der Vereinigung der Krankenhausträger Verträge ab, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des V. Sozialgesetzbuches entsprechen. Die Verträge sind für die zugelassenen Krankenhäuser verbindlich. Hinsichtlich der Qualität können in den Verträgen Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen geregelt werden.^[10]

4.1.3 § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung

Die Verbände der Kranken- und Ersatzkassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung können gemeinsam die Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und die Qualität der Krankenhausbehandlung eines zugelassenen Krankenhauses, durch mit den Krankenhausträgern einvernehmlich bestellten Prüfern, untersuchen lassen. Die Krankenhäuser und Mitarbeiter sind dem Prüfer gegenüber verpflichtet, die notwendigen Unterlagen auf Verlangen vorzulegen bzw. Auskünfte zu erteilen.^[11]

4.1.4 § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung

In Absatz 1 des Paragraphen heißt es, dass die Leistungserbringern zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet sind. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.^[12]

4.1.5 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern

Der gemeinsame Bundesausschuss beschließt unter Beteiligung des Verbandes der privaten Krankenversicherung, der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der QS der nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten. Hiermit sind Krankenhäuser gemeint, die als Hochschulklinik anerkannt, in den Landeskrankenhausplan aufgenommen oder einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Neben zu erfüllenden Qualitätsauflagen dieses Gesetzes wird den zugelassenen Krankenhäusern mit Vergütungsabschlägen gedroht, wenn sie ihre Verpflichtungen zu QS nicht einhalten. Ferner sind die Krankenhäuser seit dem Jahr 2004 verpflichtet, strukturierte Qualitätsberichte unter anderem auch im Internet zu veröffentlichen.^[13]

4.2 Gesetzliche Grundlagen im elften Sozialgesetzbuch

4.2.1 § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

Die Pflegekassen gewähren die Erbringung von ambulanter und stationärer Pflege nur Pflegeeinrichtungen, die einen Versorgungsvertrag zwischen dem Träger der Pflegeeinrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Sozialhilfeträgern abgeschlossen haben. Bedingung zum Abschluss des Versorgungsvertrages ist, dass sie erstens, die Maßgaben nach § 71 erfüllen, bei der es um die personelle Strukturqualität geht. Zweitens die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und sich drittens verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 80 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.^[14]

4.2.2 § 80 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität

Die Leistungserbringer und die Leistungsträger vereinbaren gemeinsam und einheitlich unter der Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen sowie unabhängiger Sachverständiger Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege. Des Weiteren vereinbaren die Vertragsparteien die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist. Hierbei soll mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V., den Verbänden der Pflegeberufe sowie mit Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen zusammengearbeitet werden. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und sind für die Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen verbindlich. Der Inhalt der Vereinbarung bezieht sich auf die gemeinsamen Ziele, die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement und die Maßnahmen hierzu sowie interne und externe Qualitätssicherung.^[15]

4.2.3 § 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen

In der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung werden zwischen dem Träger der Einrichtung, der Pflegeversicherung und dem örtlichen oder überörtlichen Trägern der Sozialhilfe wesentliche Leistungs- und Qualitätsmerkmale ausgehandelt. Dazu gehören insbesondere:

1. die Struktur und die voraussichtliche Entwicklung des zu betreuenden Personenkreises, gegliedert nach Pflegestufen, besonderem Bedarf an Grundpflege, medizinischer Behandlungspflege oder sozialer Betreuung,
2. Art und Inhalt der Leistungen, die von dem Pflegeheim während der nächsten Pflegesatzzeiträume erwartet werden, sowie
3. die personelle und sächliche Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Qualifikation der Mitarbeiter.

Die Einrichtung ist durch die LQV in der Lage, dass laut der Vereinbarung benötigte Personal, zu refinanzieren, ist aber verpflichtet, bei veränderten Pflegebedarfen oder Personalengpässen, in der Einrichtung jederzeit die regelgerechte Versorgung der Heimbewohner durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen.^[16]

4.2.4 § 112 Grundsätze

Die Pflegeeinrichtungen sind erstens für die Qualität ihrer Leistungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität selbst verantwortlich. Sie sind zweitens verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen und in regelmäßigen Abständen Leistungen und deren Qualität in den Bereichen der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der sozialen Betreuung sowie der Leistung für Unterkunft und Verpflegung nachzuweisen. Drittens sind die Einrichtungen an die Zusammenarbeit bei Prüfungen durch den MDK bzw. Sachverständigen zur Offenlegung der Qualität und den erbrachten Leistungen verpflichtet. In diesem Zusammenhang sind die Einrichtungen viertens verpflichtet den Beratungen der Prüfinstanzen zu folgen mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen.^[17]

[...]

^[1] vgl. Kolkmann et al., Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, 1998, S. 30 f.

^[2] Ausnahmeregelung aufgrund des Bestandsschutzes der Leitungen, die ihre Tätigkeit vor 2003 aufgenommen haben

^[3] vgl. Stösser, 1993, S. 2

^[4] vgl. Stösser, 1993, S. 2ff

^[5] vgl. http://www.dnqp.de, 13.10.2007, 15:08 Uhr

^[6] Führungsphilosophie, die ihre Ausrichtung auf ständige Verbesserung legt

^[7] vgl. Görres et. all., 1997, S. 35 f.

^[8] vgl. Meleis, 1999, S. 195

^[9] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/BJNR024820988.html, 03.10.2007, 18:27 Uhr

^[10] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/BJNR024820988.html, 03.10.2007, 18:27 Uhr

^[11] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/BJNR024820988.html, 03.10.2007, 18:27 Uhr

^[12] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/BJNR024820988.html, 03.10.2007, 18:27 Uhr

^[13] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/BJNR024820988.html, 03.10.2007, 18:27 Uhr

^[14] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_11/BJNR101500994.html, 03.10.2007, 18:28 Uhr

^[15] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_11/BJNR101500994.html, 03.10.2007, 18:28 Uhr

^[16] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_11/BJNR101500994.html, 03.10.2007, 18:28 Uhr

^[17] vgl. http://bundesrecht.juris.de/sgb_11/BJNR101500994.html, 03.10.2007, 18:28 Uhr