Das Schütteltrauma-Syndrom, auch Shaken Baby-Syndrom genannt, gehört zu den schwersten misshandlungsbedingten Verletzungen bei Säuglingen und Kleinkindern, da es die höchste Morbidität und Mortalität aufweist und in den Medien sind Misshandlungsfälle aufgegriffen worden, bei denen sich die Frage aufdrängt, ob es diese schwere Form der Misshandlung immer schon gegeben hat, hat es in den letzten Jahren zugenommen, oder ist unsere Blick endlich sensibilisiert worden, damit wir mutiger werden, auch das unbegreifliche als einen erschreckenden Teil der Realität anzunehmen, um sich mit Präventiven Maßnahmen dagegen zu wehren, nämlich gegen die Misshandlung von Kindern.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
2 Kindesmisshandlung
2.1. Definition von Kindesmisshandlung
2.2. Das Schütteltrauma-Syndrom
2.3. Klinische Symptomatik und Folgen des Schütteltrauma
2.4. Schwierigkeit der Diagnosestellung
3 Ursachen und Ausmaß für Schütteltrauma Fälle
3.1. Ursachen
3.2. Ausmaß für SBS Fälle in Deutschland
3.3. Schütteltrauma Studie
4 Prävention
4.1. Strategien der Prävention
4.2.1. Maßnahmen
4.2.2. Modelle
4.2.2. Netzwerk für den Kinderschutz
5 Fazit
6 Literaturverzeichnis
1 Einleitung
Das Schütteltrauma-Syndrom, auch Shaken Baby-Syndrom genannt, gehört zu den schwersten mißhandlungsbedingten Verletzungen bei Säuglingen und Kleinkindern, da es die höchste Morbidität und Mortalität aufweist und in den Medien sind Misshandlungsfälle aufgegriffen worden, bei denen sich die Frage aufdrängt, ob es diese schwere Form der Misshandlung immer schon gegeben hat, hat es in den letzten Jahren zugenommen, oder ist unsere Blick endlich sensibilisiert worden, damit wir mutiger werden, auch das unbegreifliche als einen erschreckenden Teil der Realität anzunehmen, um sich mit Präventiven Maßnahmen dagegen zu wehren, nämlich gegen die Misshandlung von Kindern
Diese Sonderform der schweren Misshandlung, das Schütteltrauma, ist jedem ein Begriff, doch wie feste muss man schütteln, um einen Säugling zu misshandeln? Wie weitreichend sind die Schäden, die zwangläufig entstehen und wie aktuell ist diese Thematik, wenn man davon ausgehen sollte, dass wir eine aufgeklärte und humane Gesellschaft sind, der bewußt ist, dass sich dadurch schwerste traumatische Folgen ergeben. Passieren nur die Fälle von Schütteltrauma, die auch bekannt werden, oder ist es nur ein geringer Teil und der hohe Rest von Kindesmisshandlung bleibt im Verborgenen?
Diese Thematik ist enorm wichtig, denn sie ist aktuell und sollte auch als solche behandelt werden, aus diesem Grund, werden hier ausschließlich aktuelle Daten u Erhebungen erforscht. In dieser Arbeit geht der Schwerpunkt von der Fragestellung aus: ob die Gefährlichkeit des Shaken Baby Syndrom wirklich erkannt wurde in der Medizin und auch in der Gesellschaft und ob der Handlungsbedarf , präventiv aktiv zu werden, tatsächlich ausreichend behandelt wird.
Im folgenden Teil wird explizit auf die Definition von Schütteltrauma-Syndrom eingegangen, ebenso wie auf die klinische Symptomatik. Es wird untersucht, inwiefern dieses Syndrom die höchste Mortalität und Morbidität verursacht, außerdem wird erläutert warum die Feststellung in der Klinik noch heute so oft fehldiagnostiziert werden kann.
Im ersten Teil geht es darum aufzuzeigen was diese Sonderform der Misshandlung so schwerwiegend macht.
Im 2. Kapitel werden neben der Ursachenforschung auch noch das Ausmaß von Schütteltrauma Fällen in Deutschland behandelt. Wie es dazu kommt, kommen kann und was darüber bekannt ist.
Der Schwerpunkt der Arbeit erstreckt sich auf das weit gefasste Thema in Kapitel 3, in welchem es um Präventionsstrategien geht und wie diese zu beurteilen sind. Es werden Modelle aufgeführt und gegenübergestellt.
Der Schlussteil lässt dann Raum für eigene Beobachtungen innerhalb dieser Arbeit und Schlussfolgerungen, in welche die Möglichkeiten die Opferzahlen zu verringern, eingebettet sind.
2 Kindesmisshandlung
2.1. Definition von Kindesmisshandlung
Der Deutsche Bundestag gab folgende Definition (Drucksache 10/4560 vom 13.6.1986):
Misshandlung ist die nicht zufällige bewusste oder unbewusste gewaltsame körperliche und/oder seelische Schädigung, die in Familien oder Institutionen geschieht, also im Zusammenlebenssystem, und die zu Verletzungen und/oder Entwicklungshemmungen und sogar zum Tode führt und somit das Wohl und die Rechte eines Kindes beeinträchtigt oder bedroht.
Laut der pks handelt es sich vordergründig um ein seltenes Delikt, jedoch wird die Dunkelziffer dessen als hoch bewertet. Ursachen der hohen Dunkelziffer sind Fehldiagnosen, Abhängigkeiten der Kinder von den Eltern, das fehlen unabhängiger Zeugen und das mangelnde Problembewusstsein bei Zeugen und behandelnder Ärzte, auch besteht in Deutschland keine Meldepflicht.[1]
2.2. Das Schütteltrauma-Syndrom
Die größte klinische Bedeutung der Kindesmisshandlung hat das Schütteltrauma-Syndrom, auch Shaken Baby-Syndrom (SBS), genannt.
Als SBS bezeichnet man eine typische Verletzungskombination (subdurales Hämatom, retinale Einblutungen) nach grobem Schütteln des Kindes (zumeist Säuglingen, selten Kleinkinder).[2]
Prognostisch ungünstig ist es vor allem deshalb, weil es schwere Hirnschädigungen mit sich zieht, sollte der Säugling überleben.
Ein SBS wird verursacht durch schweres Schütteln eines Säuglings.
While caretakers may be unaware of the specific injuries they may cause by shakein, the act of shaking/ slamming is so violant that cometent individuals obsarving the shaking would recognisze it as dangerous.3
Das Kind wird an den Armen, Schultern oder dem Brustkorb gefasst und vor- und zurück geschüttelt. Die Halsmuskulatur kann den Kopf nicht halten, der dann unkontrolliert hin und her schlägt.4
Durch die entstehende unterschiedliche Beschleunigung von Gehirn und Schädelknochen kommt es zu Zerrung der Brückenvenen und/oder von Gefäßen der Hirnhaut, was bei einem einreißen zu subduralen (Raum zwischen Hirnhaut und Schädelknochen) Hämatomen (Einblutungen) führt. In vielen Fällen kommt es zu retinalen Blutungen (Blutungen der Netzhaut) und wenn der Kopf nicht aufschlägt oder aufprallt (Shake impact Syndrom) sind oftmals äußerlich keine Verletzungen sichtbar.
Im Durchschnitt wird beim SBS für 5-10 Sekunden mit einer Frequenz von 10- bis 30-mal geschüttelt und das mit einer Heftigkeit, die erhebliche physikalische Kräfte erfordert, wodurch ein ein „herumschlenkern“ oder „etwas schütteln“ ausgeschlossen wird.5
Das SBS ist eine häufige syndromale Sonderform von nicht akzidentellen Schädel Hirn Trauma im Säuglings- und Kleinkindalter, welche als häufigste nicht natürliche Todesursache gesehen wird.6
2.3. Klinische Symptomatik und Folgen des Schütteltrauma
Subdurale Blutungen (SDH) sind ein diagnostischer Marker für ein schweres Schädel Hirn Trauma im Sinne eines stattgefundenen Schüttelvorgangs, wenn gleich sie nicht die Todesursache darstellen, ebenso wie die die retinalen Blutungen die sehr häufig entstehen.7
Diagnostisch gesichert wird das SBS durch die typische Symptomkonstellation. Die TRIAS SDH, retinale Blutung und Enzephalopathie (Hirnschädigung) werden als symptomatisch für ein Schütteltrauma gesehen. Auftretende Symptome sind zerebrale Krampfanfälle, Lethargie, Erbrechen, Bradykadie (niedrige Herzfrequenz), Hypothermie (Unterkühlung), Hyper- oder Hypothonie (zu hoher- oder zu niedriger Blutdruck), Somnolenz (Bewußtseinstrübung), Koma.8 Weiterhin umfasst das Spektrum klinischer Symptome neurologische Auffälligkeiten, Trinkschwäche, reduzierter Allgemeinzustand bis hin zur Apathie und Apnoen (Atemaussetzer).9
Der Mechanismus der Hirnschädigung im Rahmen des Schütteltrauma ist Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Diskussionen und es gibt mehrere Hypothesen, am plausibelsten sind zwei, die auch gleichzeitig die Folgen erklären.
Die klassische Theorie ist die der diffusen axonalen Traumatisierung. d.h durch das unkontrollierte Umherschwingen kommt es zu multiplen Abrissen neuronaler Verbindungen, dem sog. „Diffuse axonal injury“, und einem erheblichen Schaden des Hirngewebes. Hieraus resultieren eine Vielzahl an irreversiblen Funktionsausfällen, wie Seh-, Hör-, und Sprachstörungen. Zusätzlich erfolgt durch Neurotransmitterfreisetzung (neuronale Botenstoffe) eine Störung der Hirndurchblutung, was zu weiteren Ischämien (Durchblutungsstörung), Hypoxien (Sauerstoffunterversorgung) und Zellschädigungen führt. Ischämie führt zu weiterer Hypoxie und Hirnödem, dadurch kommt es zu Erhöhung des Hirndruck, mit wiederum potenzieren der Schäden. (Haseler 1997, Saternus 2000)
Die zweite Theorie besagt, dass es u.a. durch axonale Traumatisierung zu einer traumatischen Apnoe kommt, diese führt dann über die Ischämie zum Hirnödem und erhöhtem Hirndruck. ( AAP 2001, Alexander 2001, Hymel 1998)10 Die Folgen dieses erhöhten Hirndrucks sind hypoxische Hirnschäden.
Außerdem kommen folgende Schäden in Frage:
- Erblindung (durch Augenverletzung oder als zentrale Erblindung)
- schwere geistige und/oder körperliche Behinderung bis zum appalischen Syndrom durch direkte Gehirnverletzung als Folge des o.g. Diffusen Axonalen Traumas oder als Folgeschäden des Hirndrucks.
- Epilepsie
- Hirnatrophie
- Begleitverletzungen der Halswirbelsäule
ca. 10% aller Todesfälle durch Kindesmisshandlung sollen durch ein SBS verursacht werden und ca. 25% der SBS Opfer versterben.
Viele dieser Todesfälle können als plötzlicher Kindstod fehlinterpretiert werden, da äußerliche Verletzungen vollkommen fehlen könne.11
2.4. Schwierigkeit der Diagnosestellung
Die Symptome sind in weniger schweren Fällen unspezifisch (z.b. Erbrechen, Schläfrigkeit) und können fehldiagnostiziert werden, wie etwa als Infekt, Enteritis (Darmentzündung), Irritabilität (erhöhte Reizbarkeit).
Ebenso, wenn äußere Verletzungen fehlen, was in der Regel charakteristisch ist, bei gleichzeitig auftretenden schwer traumatisierten Kindern. Oft bringen Eltern ihre Kinder ins Krankenhaus, weil sie diese bewusstlos „aufgefunden haben“, oder weil sei „plötzlich beim Füttern blau angelaufen sind“, oder auch weil sie krampfend vorgefunden werden. In den meisten Fällen fehlt eine plausible Erklärung, ebenso wie eine adäquate Anamnese.12
Häufig wird die Diagnose SBS nicht gestellt, da sie fehlgedeutet wurde, da es keinen Einzelnen pathognomischen Befund gibt, sondern eine Symptomkonstellation, die es für unerfahrene Ärzte schwierig macht die Diagnose zu sichern. Gründe hierfür können mangelndes Fachwissen oder diagnostische Unsicherheit sein. Erschwerend kommt hinzu, dass Eltern oft aggressiv leugnen, wenn sie mit einem Misshandlungs-vorwurf konfrontiert werden.
Da viele tödlich verlaufenden Fälle gezeigt haben, dass schon früherer Misshandlungen vorgelegen haben, hebt dies die Bedeutung einer zuverlässigen Diagnose zweifelsfrei hervor.
[...]
1 B. Madea Praxis Rechtsmedizin 2007 Heidelberg S.265
2 B. Madea Praxis Rechtsmedizin 2007 Heidelberg S.269
3 Gert Jacobi Kindesmisshandlung und Vernachlässigung 2008 Bern S.156 (Krugmann et al.1993, American Acadamy of Pediatrics 1993)
4 (http://www.kindesmisshandlung.de/schuetteltraumastudie.html)
5 Herrmann B (2005) ZNS-Verletzungen bei Kindesmisshandlungen - das Shaken Baby Syndrom. Kinder- und Jugendarzt 2005 /36 256-265.
6 Shaken Baby Syndrom-A Common Variant of Nonaccidental Head Injury in Infants Deutsches Ärzteblatt Int 2009 /106
7 Ocular pathology in shaken baby syndrom and other forms of infantile nonaccidental head injury. Int J Legal Med 2009; 123:
8 B. Madea Praxis Rechtsmedizin 2007. S.
9 Herrmann B (2005) ZNS-Verletzungen bei Kindesmisshandlungen - das Shaken Baby Syndrom. Kinder- und Jugendarzt 2005 /36 256
10 B.Hermann ZNS Verletzung bei Kindesmisshandlung- das Shaken Baby Syndrom 2005 S.257
11 B. Madea Praxis Rechtsmedizin 2007 Heidelberg S.272
12 B.Hermann ZNS Verletzung bei Kindesmisshandlung- das Shaken Baby Syndrom 2005 S.256