Die Behandlung der Schizophrenie sollte nach heutigem Wissenstand mehrdimensional erfolgen. Dies beinhaltet eine Kombination aus Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie. Der wichtigste Baustein hierbei ist die Pharmakotherapie, allerdings nicht der alleinige. Trotz geringer Nebenwirkungen neuerer atypischer Neuroleptika brechen immer noch ein Großteil der Patienten ihre Therapie vorzeitig ab. Aktuelle Meta-Analysen belegen, dass auch Psycho- und Soziotherapie maßgeblich zur Besserung der Symptomatik und Verringerung der Rückfallraten beitragen.
Die Psychotherapie scheint also eine optimale supplementäre Behandlung schizophrener Psychosen zu sein. Aber es sind immer noch einige Fragen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit offen. Im Rahmen meiner Hausarbeit möchte ich mich zum einen mit der evidenzbasierten Psychotherapie beschäftigen und speziell auf ihre Leitlinien eingehen.
Bevor ich mich mit der Wirksamkeitsanalyse der Psychotherapie bei der Schizophrenie anhand von Meta-Analysen auseinandersetze, werde ich kurz auf aktuelle Formen psychotherapeutischer Behandlungen schizophrener Psychosen eingehen.
Inhalt
1. Einleitung
2. Evidenzbasierte Psychotherapie
2.1. Randomisierte kontrollierte Studien
2.2. Metaanalyse
3. Psychotherapeutische Behandlung der Schizophrenie im Überblick
3.1. Psychoedukation
3.2. Kognitive Verhaltenstherapie
3.3. Familienintervention
3.4. Training sozialer Fertigkeiten
4. Metaanalyse zur Wirksamkeit der Schizophrenie
4.1. Methodik
4.1.1. Studieneinschluss
4.1.2. Effektstärke
4.1.3. Methodische Qualität
4.2. Ergebnisse
4.2.1. Metaanalyse über alle KVT Studien hinsichtlich ihrer Resultate
4.2.2. Studien Qualität
4.2.3. Methodische Eingrenzung
4.3. Bewertung
5. Ausblick
6. Literaturverzeichnis
7. Darstellungsverzeichnis
1. Einleitung
Die Behandlung der Schizophrenie sollte nach heutigem Wissenstand mehrdimensional erfolgen. Dies beinhaltet eine Kombination aus Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie. Der wichtigste Baustein hierbei ist die Pharmakotherapie, allerdings nicht der alleinige. Trotz geringer Nebenwirkungen neuerer atypischer Neuroleptika bricht immer noch ein Großteil der Patienten ihre Therapie vorzeitig ab. Aktuelle Meta-Analysen belegen, dass auch Psycho- und Soziotherapie maßgeblich zur Besserung der Symptomatik und Verringerung der Rückfallraten beitragen.
Die Psychotherapie scheint also eine optimale supplementäre Behandlung schizophrener Psychosen zu sein. Aber es sind immer noch einige Fragen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit offen. Im Rahmen meiner Hausarbeit möchte ich mich zum einen mit der evidenzbasierten Psychotherapie beschäftigen und speziell auf ihre Leitlinien eingehen.
Bevor ich mich mit der Wirksamkeitsanalyse der Psychotherapie bei der Schizophrenie anhand von Meta-Analysen auseinandersetze, werde ich kurz auf aktuelle Formen psychotherapeutischer Behandlungen schizophrener Psychosen eingehen.
2. Evidenzbasierte Psychotherapie
Auf Grund des immer weiter steigenden Kostendrucks werden Forderungen nach einer Evidenzbasierung der Psychotherapie immer lauter. Diese Forderungen sind unter anderem auch verschiedenen Änderungen im Sozialgesetzbuch und dem Kontext sozialrechtlicher Anerkennung therapeutischer Leistungen geschuldet. Es sollen nur Verfahren mit öffentlichen Mitteln finanziert werden, deren Wirksamkeit als wissenschaftlich bewiesen gilt.
Andererseits wird die evidenzbasierte Psychotherapie (EbPT) häufig von therapeutischer Seite kritisiert, da diese sich meist an Kriterien der Wirtschaftlichkeit orientiert und weniger an konkret für den Einzelfall notwendige Maßnahmen.
Was genau ist aber die EbPT? Unter EbPT versteht man, dass die Therapie für den einzelnen Patienten gemäß der aktuell besten externen Evidenz umgesetzt wird (Fydrich & Schneider, 2007). Die externe Evidenz beschreibt das zu dem jeweiligen Problembereich vorhandene und gesammelte objektive Fachwissen. Im Gegenzug ist die klinische und therapeutische Expertise die interne Evidenz.
Eine Möglichkeit den Stand der Forschung in die Praxis zu übertragen besteht in der Formulierung von Praxis- bzw. Behandlungsleitlinien. Diese Leitlinien werden systematisch und unter Berücksichtigung der Prinzipien der EbPT erstellt. Dazu zählen zum einen die systematische Literaturrecherche zum jeweiligen Problembereich, das Verwenden wissenschaftlicher Algorithmen, zur Beurteilung statistischer Maße (Validität, Effektgrößen) sowie eine entsprechende Outcome-Analyse bezüglich gesundheitlicher und/oder ökonomischer Risiken.
Analog zur Pharmaforschung werden die verschiedenen Evidenzformen hierarchisch geordnet (Tab. 1). Die höchste Form der Evidenz beschreiben demnach randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und ihre Zusammenfassung in Meta-Analysen sowie Reviews. Ihnen folgen auf der zweiten Ebene nicht randomisierte Studien, Quasiexperiemente oder experimentelle Einzelfallstudien. Auf der dritten Ebene der Hierarchie befinden sich Kohorten-Studien mit mehr als einer vergleichenden Studie. Die niedrigste Hierarchieebene beinhaltet Berichte und Empfehlungen von Expertenkomitees sowie klinische Erfahrungen anerkannter Autoritäten (Roth & Fonagy, 2005).
2.1. Randomisierte kontrollierte Studien
RCTs vergleichen die Güte von Therapieeffekten zweier oder mehrerer Studien miteinander. Sie sind der höchste methodische Standard von Untersuchungsdesigns.
In RCTs werden Patienten zufällig den einzelnen Behandlungsarten zugewiesen. Ziel ist es Ursache-Wirkung-Zusammenhänge herauszuarbeiten und die Effekte („effiacy“) zu erfassen (Fydrich & Schneider, 2007). Das Design von RCTs erlaubt es aktive Treatments miteinander zu vergleichen oder deren Effekte denen einer passiven Kontrollgruppe, einer Warteliste oder Placebogruppe gegenüberzustellen.
Probleme, die bei RCTs auftreten können, betreffen zum einen die Randomisierung. Die Möglichkeit die Effekte auf eine Intervention zurückführen zu können, kann nur bei einer großen Stichprobe erfolgen. Da Studien in der Psychotherapie meist nur 20-30 Probanden enthalten, kann es sein, dass sich die Gruppen von Natur aus in verschiedenen Arten unterscheiden. Darüber hinaus sind kleinere Gruppen anfällig für den Attrition-Bias, welcher besagt, dass diejenigen die eine schlechtere Behandlung (Kontrollgruppe) erhalten, heimlich weitere Medikamente nutzen oder mangels Behandlungsbefriedigung die Behandlung vorzeitig abbrechen (Roth & Fonagy, 2005).
Ein weiteres methodisches Problem Psychotherapeutischer Forschung bezieht sich auf die Kontrollgruppen. Hier besteht die Frage nach der besten Kontrollgruppe. Der ideale Vergleich wäre eine Behandlung- vs. Nicht-Behandlungsgruppe. Dies ist aber aus ethischen sowie wie praktischen Gründen selten durchführbar.
Ein überlegenswerter Ansatz ist daher der Vergleich mit einer Warteliste. Aber auch hier sind Verzerrungstendenzen zu erwarten. Bspw. könnten sich Motivationseffekte der Wartenden auf die Effekte in der Kontrollgruppe auswirken (Roth & Fonagy, 2005).
Auch ist es in der Psychotherapie schwierig eine Placebogruppe zu entwerfen. Diese sollte keine therapeutischen Elemente haben aber auch gleichzeitig vom Patienten als eine glaubwürdige Behandlung anerkannt werden.
All diese Probleme in den Kontrollgruppendesigns und weitere konfundierende Variablen (Wie z.B. Häufigkeit der Behandlung, Erfahrung des Therapeuten und dessen Kommittent bezüglich der Therapie) machen es nicht einfach die gefundene Effekte auf die die Behandlung zurückzuführen. Von daher hängen die gefunden Effektstärken in hohem Maße von dem Kontrollgruppendesign ab. So können z.B. schwache Kontrollgruppen die Effektstärken für das eigentliche Treatment erhöhen und v.v. stärkere Kontrollgruppen die Effekte des Treatments verringern. Die Anwendung einer starken Kontrollgruppe stellt in diesem Fall die beste Vergleichsmöglichkeit dar (Roth &Fonagy, 2005).
Tabelle 1. Evidenzklassen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
2.2. Metaanalyse
Ein Weg mehrere Studien (RCTs) zusammenzufassen und eine Effektstärke zu berechnen, ist eine Metaanalyse durchzuführen. Effektstärken beziehen sich auf Gruppenunterschiede in Standardabweichungen unter der Prämisse der Normalverteilung. Die Größe der Effekte kann mit 0.2 als klein, 0.5 als mittel und 0.8 als groß beschrieben werden.
Die Effektstärke berechnet sich aus der Differenz der Effekte der Treatmentgruppe und der Kontrollgruppe geteilt durch die Standardabweichung der Kontrollgruppe.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Der Innergruppenunterschied kann auch mittels einer Metaanalyse berechnet werden, allerdings ist dieser, aus o.g. Gründen, schwierig zu interpretieren, da hier mehrere Variablen wirken können.
Mit der Zeit wurden verschiedene Techniken entwickelt um Behandlungseffekte mittels einer Metaanalyse berechnen zu können. Bspw. können Korrelationen, Erholungsraten, Rückfallerkennung und andere Variablen als Indikator für einen Behandlungserfolg herangezogen werden.
Auch wenn die Metaanalyse ein starkes Statistikwerkzeug ist, ist es vor Verzerrungen nicht gefeit. Hierzu gehört u.a. der Publikationsbias, der davon ausgeht, dass ungünstige Ergebnisse nicht publiziert werden und dementsprechend nicht in die Metaanalyse aufgenommen werden (Roth & Fonagy, 2005).
Ein weiterer Punkt ist, dass Studien die in eine Metaanalyse aufgenommen werden, zu Beginn auf methodische schwächen hin untersucht werden sollten. Da diese sich später stark auf die Ergebnisse der Metaanalyse auswirken können.
Darüber hinaus muss auch das Kriterium der Homogenität der Daten über verschiedene Studien hinweg erfüllt sein. Dazu gehören spezielle Dimensionen wie z.B. eine einheitliche Behandlung, die durchschnittlichen Behandlungslängen oder der Schweregrade der behandelten Symptomatik. Eine Verletzung der Homogenität könnte zur Folge haben, dass die eigentliche Forschungsfrage nicht mehr beantwortet wird, sich also die Ergebnisse auf andere Einflussgrößen beziehen (Roth & Fonagy, 2005).
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