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Qualitätsmanagement im Krankenhaus unter besonderer Berücksichtigung der Pflege von Wunden

Akademische Arbeit 2006 40 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Definitionen
2.1. Was ist Qualität?
2.2. Was ist Qualitätsmanagement?
2.3. Definition „Management“

3. Organisatorische Rahmenbedingungen
3.1. Qualitätsbeurteilung
3.2. Die Strukturqualität
3.2.1. Ist-Zustand:
3.2.2. Soll-Zustand:
3.2.3. Qualifikation der Mitarbeiter
3.2.4. Schulung des Personals
3.3. Die Prozessqualität
3.3.1. Prozessorientierter Ansatz:
3.3.2. Prozesse
3.3.3. Pflegerische Maßnahmen
3.3.4. Wunddokumentation
3.3.5. Anforderungen an Vorgabedokumente
3.3.6. Bestimmung des Wundzustandes
3.4. Die Ergebnisqualität
3.5.1. Gesundheitsfortschritt
3.5.2. Kontrolle von Nachweisdokumenten

4. Eigene Stellungnahme

5. Anhang

6. Literaturverzeichnis und weiterführende Literatur

1. Einleitung

In dieser Arbeit geht es um das Qualitätsmanagement in Krankenhäusern. Als praktisches Exempel wird vor allem auf die effektive Behandlung von Wunden bzw. das Wundmanagement eingegangen. Bei der täglichen Arbeit fällt auf, dass der Zustand von Wunden jeglicher Art von jedem Beteiligten – egal, ob Pflege- oder ärztliches Personal – subjektiv beschrieben wird. Es gibt einheitliche Formulierungen, die den Zustand einer Wunde beschreiben. Diese sind aber in unserem Hause nicht jedem bekannt und werden infolge der Unkenntnis nicht verwandt. Dieser Zustand soll mit der Einführung eines Wundmanagements beendet werden.

Es handelt sich um ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 175 Betten, die sich folgendermaßen verteilen (Stand 2004):

- Innere: 72 Betten
- Chirurgie: 53 Betten
- Intensiv/Anästhesie: 6 Betten
- Die Belegabteilungen mit insgesamt 44 Betten (Gynäkologie: 20, Urologie: 15, HNO: 5, Orthopädie: 4).

Das Krankenhaus ist Teil eines Verbundes mit insgesamt 668 Betten, die Möglichkeit, Wundmanagement im gesamten Verbund einzuführen, ist ein Fernziel.

Unter Wundmanagement wird landläufig die Therapie einer Wunde verstanden, bzw. einer Wunde zur Heilung zu verhelfen. Dazu werden unterschiedliche Techniken angewandt. Unabhängig von der Therapie werden Wunden und ihre Heilungsverläufe dokumentiert.

Wundmanagement kann nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung, sondern auch unter dem juristischen Standpunkte betrachtet werden. Diesen Punkt werde ich im Verlauf skizzieren.

In meiner Arbeit werde ich die Ziele des Wundmanagements beschreiben und den Weg der möglichen Implementierung in unserem Haus, welche Voraussetzungen geschaffen sein sollten, um die Dokumentation einer Wunde im Rahmen des Qualitätsmanagements zu erleichtern.

Es geht in dieser Abhandlung nicht darum zu zeigen, welche Möglichkeiten es gibt, einen Verband zu wechseln oder die Techniken darzustellen, mit welchen Verbandmitteln eine Wundheilung beschleunigt durchgeführt werden kann.

2. Definitionen

2.1. Was ist Qualität?

Über Qualität entscheidet der Kunde, er allein entscheidet über die Erfüllung seiner Anforderungen und Erwartungen, ob eine Übereinstimmung mit dem IST und SOLL besteht, über die Fehlerfreiheit einer Leistung.

2.2. Was ist Qualitätsmanagement?

Unter Qualitätsmanagement versteht man nach der DIN EN ISO 9000:2000 „Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität“[1]. Entsprechend der DIN EN ISO 9001:2000 wird davon ausgegangen, dass Prozesse in einer Wechselwirkung zueinander stehen und erkannt, verstanden und gehandhabt werden müssen. Die Kenntnis von Prozessen dient der Wirksamkeit einer Organisation und der Umsetzung von Qualitätszielen. In der DIN EN ISO 9000:2000 wird Qualität als „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt[2] “ definiert. Inhärente Merkmale (aus dem Lateinischen: „einer Einheit innewohnend“) sind im Krankenhaus Teile eines Prozesses bzw. eines Systems, also z. B. eines Prozesses, der die Wundbehandlung umfasst.

2.3. Definition „Management“

Der Begriff Management stammt aus dem Lateinischen manum agere und bedeutet „an der Hand führen“[3].

Management bedeutet auch Führen, Leiten und Lenken. Zu den Aufgaben des Managements gehören u. a. die Planung, die Kontrolle, die Führung und Organisation von komplexen Aufgaben, die bei der Leistungserstellung und Sicherung erbracht werden[4].

Warum sollte ein Wundmanagement unter dem Aspekt des Qualitätsmanagements in einem Krankenhaus betrieben werden?

Qualität ist nach Kapitel 5 der DIN EN ISO 9001:2000 Aufgabe der Leitung, des Managements, sie vermittelt „der Organisation die Bedeutung der Erfüllung der Kundenanforderungen“[5], legt die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele fest, führt die entsprechenden Bewertungen durch und stellt die Verfügbarkeit von Ressourcen sicher.

Qualitätsmanagement umfasst sowohl Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementsysteme (s. Abbildung 1), als auch Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Zu dem Qualitätsmanagementsystem gehören die internen und externen Maßnahmen der Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement- Handbuch, in dem die Abläufe und Strukturen der Wundtherapie beschrieben werden. Qualitätsindikatoren sind z.B. die Prävalenz (d. h. die Anzahl der Erkrankungsfälle einer bestimmten Erkrankung bzw. Häufigkeit eines bestimmten Merkmals zu einem bestimmten Zeitpunkt oder innerhalb einer bestimmten Zeitperiode) und die Inzidenz (darunter versteht man die Anzahl der Neuerkrankungsfälle einer bestimmten Erkrankung innerhalb eines bestimmten Zeitraums; epidemiologisches Maß zur Charakterisierung des Krankheitsgeschehens in einer bestimmten Population).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Übersicht Qualitätsmanagement[6]

3. Organisatorische Rahmenbedingungen

Nun ist die Krankenpflege nicht unbedingt als Ort bekannt, wo Normen und Anforderungen rasch wechseln. Trotzdem muss sich auch diese Berufsgruppe den Anforderungen des Qualitätsmanagements stellen, damit die Qualität nicht sinkt: „das alte Festschreiben von Standards für viele Jahrzehnte taugt nichts mehr. Je mehr Dienstleistungen und Managementfähigkeiten in die Produktion einfließen, desto wichtiger wird es, Normen und Standards zur Qualitätssicherung permanent weiterzuentwickeln. ... W. Edward Deming entwickelte in den fünfziger Jahren den nach ihm benannten Deming-Kreis, das PDCAModell, das die Grundlage qualitätssichernder Standards wie der ISO 9001 darstellt: Plan-Do-Check-Act – plane, mache, prüfe, handle – und dann wieder von vorn – ein permanenter Kontrollprozess, bei dem der Standard nur mehr Ausgangspunkt der Qualität ist. Diesem Prinzip folgen praktisch alle Dienstleistungs- und Wissensunternehmen, ...“[7].

Die Qualität von Dienstleistungen in Einrichtungen des Gesundheitswesens muss systematisch geplant und erbracht werden, da z. B. ein Krankenhaus vielfältig mit anderen Einrichtungen und Organisationen verknüpft ist (s. Abbildung 2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2 Umfeldanalyse eines Krankenhauses[8]

Erfolg versprechend sind z. B. anerkannte Vorgehensweisen wie

- die Prozessorientierte Ausführung von Arbeiten
- die zielorientierte Auslegung aller Tätigkeiten
- die Unterstützung aller Tätigkeiten durch arbeitsmethodische Techniken
- und durch verhaltensorientierte Maßnahmen

Die Anwendung dieser Vorgehensweisen bedeutet aber auch eine weitgehende Aufhebung der bisherigen Sichtweise von Funktionen und erfordert die Sicht des ganzheitlichen Behandlungsprozesses.

3.1. Qualitätsbeurteilung

Durch die Verwendung von Normen, die als Grundlage für den Nachweis eines vorhandenen funktionierenden Organisationssystems herangezogen werden können, sollen folgende Anliegen erfüllt werden:

- Schaffung einer Aufbau- und Ablauforganisation (= Prozessqualität)
- Qualifikation von Mitarbeitern und Mitteln (= Strukturqualität)
- Regelung von Zuständigkeiten, Verantwortung und Befugnissen
- Dokumentationspflicht für Regelungen (z. B. Pflegestandards) und Ergebnisse (z. B. Patientendokumentation)
- Berichtspflicht bis zur höchsten Leitungsebene (z. B. Nachweise für Abrechnungen)
- Beherrschung von Risiken (z. B. Nutzung spezieller Medizintechnik) und Wirtschaftlichkeit (Auslastungsgrad)
- Vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung von Problemen

Die Methoden und Vorgehensweisen des Qualitätsmanagements zielen auf eine Verbesserung bisheriger Schnittstellen und tradierter Abläufe durch eine veränderte Sichtweise. Die stetige Frage muss sein:

Ist unser Handeln im Sinne des Kunden eine optimaler Vorgang / Prozess?

Zur Beantwortung dieser Frage ist aber ein Mindestmaß an Prozessdenken

notwendig. Dazu gehören:

- Ist der Prozess definiert? Ist bekannt, welches die Eingabegrößen (Input) sind?
- Welche Bereiche sind vorgelagert und damit Lieferanten, z. B. von Informationen?
- Gibt es eine Prozessbeschreibung? Als Text oder als Ablaufdiagramm?
- Sind die Prozessergebnisse definiert? Woran lässt sich erkennen, ob die Ausführung gut oder weniger gut war?
- Wie erfolgt die Messung des Prozessergebnisses (Output)?
- Welche Bereiche sind nachgelagert (Kunde dieses Prozesses) und benötigen daher welche Informationen?[9]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Dimensionen der Qualität[10]

Auf den amerikanischen Qualitätsforscher Avedis Donabedian geht eine Unterscheidung aus dem Jahr 1980 zurück. Er teilt die Qualität in drei zentrale sogenannte Qualitätsdimensionen ein (s. Abbildung 3):

- Struktur- (auch Potential-)qualität (structure)
- Prozessqualität (process)
- Ergebnisqualität (outcome).

Donabedian bezog dieses Phasenmodell der Qualität erstmals auf medizinische Leistungen.

Unter Strukturqualität beschreibt er die zur Produkterstellung notwendigen Fähigkeiten der Institution und deren Mitarbeiter, die technische Ausrüstung, die physischen und organisatorischen Arbeitsbedingungen sowie die Zugangs- und Nutzungsmöglichkeit des Produkts durch den nachfragenden Kunden.

Prozessqualität ist die Gesamtheit aller Aktivitäten, die im Verlauf der tatsächlichen Erstellung der Dienstleistung vollzogen werden.

Die Ergebnisqualität ist die Differenz zwischen dem Eingangszustand und dem Ausgangszustand. Am Beispiel des Patienten handelt es sich um den zukünftigen Gesundheitszustand, wenn dieser auf die erbrachte Leistung zurückzuführen ist.

Zwischen der Struktur- und Prozessqualität besteht eine unmittelbare Beziehung. Qualitätsdimensionen sind Teilaspekte aus dem Gesamtspektrum des Qualitätsgeschehens, denen eine besondere Bedeutung im QM zukommt. Sie hängen zusammen und beeinflussen sich[11].

3.2. Die Strukturqualität

Die Strukturqualität einer Organisation wird bestimmt durch deren Aufbau, die zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel, durch die Qualifikation der Mitarbeiter sowie durch deren bauliche und apparative Ausstattung. Beispiele für Qualitätsindikatoren im Bereich der Strukturqualität sind:

- Vorhandensein von Richtlinien und Standards
- Pflegesystem, spezielle Betreuungsformen oder -angebote
- Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter
- Systematische Fort- und Weiterbildung des Mitarbeiter
- Technische Ausstattung und Zustand der Geräte
- Organisation der Materialwirtschaft
- Größe, Auslastung und baulicher Zustand der Einrichtung
- Bekanntheitsgrad der Einrichtung

Die Struktur einer Einrichtung allein sagt prinzipiell wenig über deren Versorgungsqualität aus. Andererseits kann eine qualitativ hochwertige Versorgung nur durch eine gute strukturelle und personelle Ausstattung gewährleistet werden.

Unter der Strukturqualität wird also die Beschreibung der Rahmenbedingungen des Leistungserbringers verstanden. Es handelt sich um einen Ist-Soll-Vergleich und .

umfasst neben o. a. Kriterien auch die Leistungsfähigkeit von Dokumentationssystemen und die fachgerechte Führung der Pflegedokumentation. Grundsätzlich gehört die Frage: „Wer macht was wann wo?“ dazu.

Im konkreten Fall gehört das Vorhandensein von Richtlinien und Standards als Kriterium zur Strukturqualität.

3.2.1. Ist-Zustand:

Welche Materialien (Richtlinien und Standards) stehen dem Pflegepersonal derzeit zur Verfügung, um eine Wunde und deren Zustand zu dokumentieren?

Bislang bestehen keine schriftlich fixierten Anweisungen, wie Wunden und deren Zustand protokolliert werden sollen.

Verwendet werden:

- Wunddokumentationsbögen, die ausgefüllt werden. Diese Bögen sind Firmengebunden. Der bei uns verbreitete Bogen der Firma „Smith amp; Nephew“ (s. Anlage) z. B. gibt auf der Rückseite die Möglichkeit, drei Wundzustände auf einmal zu erfassen. Er ist allgemein gehalten. Auf der Vorderseite ist die Möglichkeit der Anamnese und der persönlichen Daten gegeben.

Die Wunddokumentation der Firma KCI (s. Anlage) findet ausschließlich im Rahmen der V.A.C.Ò-Therapie Verwendung. Er umfasst sieben Seiten und ist für sehr ausführlich, weshalb er in unserem Haus von der Überleitung im Rahmen der Kostenübernahmeverhandlungen mit den Krankenkassen vor der Verlegung in den ambulanten Bereich benutzt wird.

- Der Pflegebericht. Hier werden Wunden und deren Therapie protokolliert.
- Digitale Fotodokumentation, vorgegeben sind folgende Bedingungen:
- Name des Patienten, Datum der Aufnahme und Station,
- Möglichst deutlich
- Eine Wunde wird im Allgemeinen bei der stationären Aufnahme, bei Veränderungen und bei der Entlassung fotografiert.

Allerdings sind Unterschiede in der Qualifikation des Personals (Ärzte und Pflegepersonal) sichtbar. Um den Schulungsbedarf von Mitarbeitern ermitteln, habe ich eine kleine Umfrage durchgeführt. Das Ergebnis stellt sich folgendermaßen dar:

Von 17 ausgegebenen Fragebögen erhielt ich 10 zurück, was einem Rücklauf von 58,82% entspricht.

Das Ergebnis sieht im Einzelnen folgendermaßen aus:

60% der Antwortenden führen eine Wundbeschreibung durch. Von den Wundarten werden nur Druckgeschwüre III° und IV° zu 100% beschrieben. Bei der Erfassung von Chronischen Wunden liegt die Dokumentationsquote nur bei 40%. Immerhin benutzen die Mitarbeiter zur Erfassung von Wunden zu 100% den Pflegebericht bzw. die Patientenkartei. Nur 50% der festgestellten Wunden werden auch in einem Wunddokumentationsbogen erfasst.

Jede Schicht dokumentiert Auffälligkeiten in einem Formblatt, allerdings finden Eintragungen in Umfang und Art der Dokumentation unsystematisch statt. Eine genaue Übersicht über die Ergebnisse der Umfrage ist in der Anlage beigefügt.

3.2.2. Soll-Zustand:

Zu dem Aufbau eines Dokumentationssystems, in dem alle qualitätsrelevanten Aspekte fixiert sind, gehören Verfahrensbeschreibungen und Qualitätsaufzeichnungen, z. B. wird

- ein Wundprotokollbogen von allen Stationen verwandt
- jede Wunde einzeln dokumentiert (mit Nummer der Wunde)
- eine Wunde mindestens bei der Aufnahme, bei Änderungen der Therapie, bei der Entlassung und regelmäßig im Verlauf beschrieben (bei stationärem Aufenthalt jede Woche)
- bei der Fotografie ein Maßband-Etikett neben der Wunde verwandt
- Grundsätzlich sollte bei der Fotodokumentation die circulären oder über Rundungen lokalisierten Wunden mittels Abzeichnen (Planometrie) ergänzt werden
- Möglichst einheitliche Bedingungen (gleicher Winkel, gleicher Abstand, Einsatz von Blitz) herstellen
- der Ernährungszustand und Flüssigkeitshaushalt des Patienten berücksichtigt. Abhängig von der Ausprägung seiner Verletzungen wird darauf geachtet, dass er
- ausreichend Energie
- genügend Eiweiß
- spezielle Nährstoffe wie Zink, Vitamin C und B-Komplex
- Antioxidantien wie Vitamin E, C, A, Karotinoide und Selen[12]
- genügend Flüssigkeit erhält.

3.2.3. Qualifikation der Mitarbeiter

Entsprechend der einleitend genannten Ziele soll das mit der Wundbehandlung betraute Personal

- die Aufgaben der Haut und die Wundentstehung kennen
- prophylaktische Maßnahmen kennen und diese anwenden
- druckreduzierende und entlastende Maßnahmen auswählen und diese anwenden, Scherkräfte kennen und vermeiden
- eine sachgerechten Kompressionstherapie anwenden
- hygienische Maßnahmen kennen und diese angemessen anwenden
- adäquate Dekubitusrisikoskalen/Schmerzskalen/Ernährungsskalen auswählen, diese anwenden und deren Ergebnisse beurteilen
- Art, Schweregrad und Aussehen einer Wunde beobachten, beschreiben und dokumentieren
- keimnachweisende Untersuchungen durchführen bzw. dabei unterstützen

[...]


[1] DIN EN ISO 9000:2000, Kapitel 3.2.6

[2] DIN EN ISO 9000:2000, Kapitel 3.1.1

[3] Suchwort „Management“, www.Wikipedia.de, 26.05.2006, 17:13 Uhr

[4] Vgl. QM-Lehrgangsunterlagen TÜV Rheinland GmbH, 2004, GW 01 Grundlagen, Seite 2

[5] DIN EN ISO 9001:2000, Kapitel 5

[6] Quelle: www.vincentz.net/infoline_qm/img/basis_13.gif, 11.01.2006, 10:06

[7] Wolf Lotter, „Planen, Machen, Prüfen, Handeln“ in „Brand 1“, Ausgabe 6/01, Seite 84

[8] Vgl: www.vincentz.net/Infoline_qm/img/basis_23.gif, 09.03.2006, 14:39 Uhr

[9] Vgl. www.CQA.de/informationen/veröffentlichungen/ (Corporate Quality Akademie), Kurzvortrag: Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (CQa), 26.05.2006, 17:02 Uhr

[10] Quelle: www.vincentz.net/Infoline_qm/img/basis_16.gif, 11.01.2006, 11:07 Uhr

[11] Zollondz, Hans-Dieter, Grundlagen Qualitätsmanagement, Edition Management, Verlag Oldenbourg, 2002, Seite 147

[12] Wundmanagement – ein Einblick, Ernährung und lokale Wundantiseptik, Kammerländer WFI Wundmanagement Consulting Switzerland, St. Pölten, 2005

Details

Seiten
40
Jahr
2006
ISBN (eBook)
9783656837381
ISBN (Buch)
9783656906476
Dateigröße
985 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v284239
Note
1,0
Schlagworte
Qualitätsmanagement Krankenhaus Pflege Deming-Kreis

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