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Autonomie am Lebensende. Die Reichweite und Anwendbarkeit des vorab erklärten Willens

Hausarbeit 2014 24 Seiten

Medizin - Sonstiges

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Problemstellung

2 Hauptteil
2.1 Zur geschichtliche Entwicklung der Patientenverfügung als schriftliche Form des vorab erklärten Willens
2.2 Aktuelle gesetzliche Grundlagen und gesetzliche Reichweite der Patientenverfügung
2.3 Anforderung an eine Patientenverfügung
2.4 Autonomie
2.5 Faktische Reichweitenbegrenzung der Patientenverfügung im Alltag
2.5.1 Überwiegend ärztlich begründete Konflikte und Begrenzungen
2.5.2 Überwiegend durch Patienten begründete Konflikte und Begrenzungen
2.5.3 Überwiegend durch Angehörige begründete Konflikte und Begrenzungen
2.5.4 Begrenzungen bei Demenz(entwicklung)
2.5.5 Patientenverfügung bei Notfällen
2.6 Patientenverfügung und Organspendeerklärung

3 Zusammenfassung und Diskussion

4 Literatur

1 Einleitung und Problemstellung

Der einwilligungsfähige Patient entscheidet nach angemessener Aufklärung situationsangepaßt über Art und Umfang diagnostischer Maßnahmen und Behandlungen. Er setzt er damit sein Selbstbestimmungsrecht durch. Wie kann aber dieses Selbstbestimmungsrecht für die Zeit gesichert werden, in der die Entscheidungskompetenz krankheitsbedingt vorübergehend oder dauerhaft verlorengegangen ist? Furcht bereitet die Vorstellung, im Krankheitsfall oder zum Lebensende hin nicht mehr über sich selbst verfügen zu können, also vom selbstbestimmten autonomen Menschen zum „Behandelten“ zu werden, der den Lebensvorstellungen anderer unterworfen wird: über Durchführung oder Unterlassung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, Therapie-begrenzung oder Therapieabbruch, Realisierung passiver oder indirekter Sterbehilfe. Unbehagen belastet diejenigen Patienten, die schon einmal den partiellen Verlust ihrer Autonomie und die Unmöglichkeit des Durchsetzens vorab verfügter Willensbekundungen oder aktuell geäußerter Vorstellungen im Krankenhaus erfahren mußten.[1] Mit Furcht und Skepsis stehen viele Bürger der Übertherapie durch eine seelenlosen „Apparatemedizin“ gegenüber. Unbehagen bereitet auch der Gedanke, daß das Für und Wider einer diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahme auch davon abhängt, in welcher Art Klinik (Regional-, Zentral- oder Maximalversorger?) der Betroffene in einer Notfallsituation gelangt oder in eine bedrohliche Situation gerät.[2]

Das Recht des Einzelnen, seine autonomen Entscheidungen unabhängig von späteren Krankheits- oder Bewußtseinszuständen durchzusetzen oder durchsetzen zu lassen, ist nach Jahrzehnte lang währender Diskussion endlich formaljuristisch gestärkt worden, doch werden mit dieser Stärkung der Rechte des Verfügenden auch Probleme aufgeworfen. So ist vielleicht die „frühere“ - die verfügende - Person in der „späteren“, krankheitsbedingt zu Willensbekundungen unfähigen Person nicht wiederzuerkennen. Nicht selten lassen individuelle Entwicklung und Umfeld des Verfügenden auch daran zweifeln, ob die frühere Bekundung des Willens in dieser Form eine autonome Willensentscheidung darstellte.

Bearbeitet und diskutiert werden sollen die Fragen:

1) Gibt es im Alltag Reichweitenbeschränkungen des in der Patientenverfügung vorab erklärten Willens, den der Gesetzgeber als verbindlich erklärt ?
2) Dürfen oder müssen wir den vorab erklärten Willen als autonome Entscheidung verstehen ?
3) Gereicht das Patientenrechtegesetz von 2009 den Patienten zum Vorteil ?

2 Hauptteil

2.1 Zur geschichtliche Entwicklung der Patientenverfügung als schriftliche Form des vorab erklärten Willens

Der Patientenwille schien in Deutschland noch vor wenigen Jahrzehnten bedeutungslos zu sein. Trotz – oder vielleicht auch wegen - der Sorge um das Wohl der Patienten dominierte bis in die jüngere Vergangenheit die paternalistische Haltung dem anvertrauten Patienten gegenüber. In dem für jeden Medizinstudenten oder Arzt in der Weiterbildung zum Internisten wichtigen Lehrbuch der Herausgeber Gross und Schölmerich hielten diese für den klinischen Fall mit infauster Prognose noch 1977 fest:

„So ist er fast immer falsch, dem Kranken jede Hoffnung zu nehmen…..Gewöhnlich sollte man einem Angehörigen oder Freund – aber dem jeweils richtigen – die volle Diagnose und ihre Bedeutung mitteilen.“[3]

Meinungen, Vorstellungen und Wünsche des Patienten stehen hier nicht an erster Stelle, das Informationsbedürfnis in einer existentiell bedrohlichen Situation wird nicht berücksichtigt; die Möglichkeit, eine autonome Entscheidung über zu realisierende oder zu unterlassende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen auf der Grundlage des informed consent zu treffen, wurde dem Patienten in den 70er und 80er Jahren eher vorenthalten. So bewertete der gekränkte fachärztliche Rezensent der Diktate über Sterben & Tod von Peter Noll dieses Buch u.a. als „Lehrbuch der Non-Compliance“.[4]

Der Jurist Uhlenbruck gab allerdings schon 1978 eine Art Patientenverfügung - von ihm Patienten-Brief genannt - heraus, die den Patienten anweisen lassen sollte, welche Behandlung er zu einem späteren Zeitpunkt wünsche und welche nicht.[5]

Die mittlerweile geforderte Verbindlichkeit einer Voraberklärung des eigenen Willens – bis in die 90er Jahre Patiententestament genannt – wurde seitens der Ärzteschaft in ihren offiziellen Verlautbarungen eher kritisch gesehen; so formulierte der damalige Vorsitzende des Ausschusses „Medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundesärztekammer“ Hoppe im Vorwort zu den Richtlinien der Bundesärztekammer für die ärztliche Sterbebegleitung 1993:

„Solche Patiententestamente mögen im Einzelfall juristisch einfache Problemlösungen bedeuten; ethisch und ärztlich sind sie keine nennenswerte Erleichterung.“[6]

Die Auswertung von 727 Fragebögen, ausgegeben an Internisten, Anästhesisten und Allgemeinmediziner, ließen van Oorschot und Mitarbeiter zu einer Schlußfolgerung gelangen, die der gut 10 Jahre früher formulierten Einschätzung Hoppes ähnlich ist:

„Patientenverfügungen werden von den Ärzten als hilfreich angesehen, aber aufgrund der unklaren Rechtslage nicht immer befolgt.“[7]

In dieser Zeit wurden die Kenntnisse der Patienten über die Bedeutung sowie die möglichen Nachteile einer Patientenverfügung von Paul und Fischer (2008) nach Auswertung einer Online-Stichprobenerfahrung als „eher gering“ bewertet, Aufklärung und Beratung sollten bei der Erstellung einer Patientenverfügung unbedingt erfolgen.[8]

Auf Seiten der Ärzte äußerte der allgemein bekannte Münchner Kardiochirurg und Transplantationsmediziner Bruno Reichart auf die Frage nach der Bedeutung einer vorliegenden Patientenverfügung:

„Die können Sie ruhig in Ihrem Nachtkästchen lassen. Sie interessiert mich nicht.“[9]

Die im September 2003 vom Bundesjustizministerium eingesetzte Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ sollte u.a. die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen diskutieren und Vorschläge zur Gesetzesänderung unterbreiten. Die Arbeitsgruppe empfahl 2004, das Instrument der Patientenverfügung ins Betreuungsrecht zu integrieren und die vom Patienten festgelegten Behandlungswünsche als bindend anzusehen, sofern sie auf die konkrete Behandlungssituation zutreffen.[10]

Ebenfalls im Jahr 2004 empfahl die vom Deutschen Bundestag eingesetzte Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ die Gültigkeit von Patientenverfügungen

„auf Fallkonstellationen zu beschränken, in denen das Grundleiden irreversibel ist und trotz medizinischer Behandlung nach ärztlicher Erkenntnis zum Tode führen wird“.[11]

Gegen eine solche Reichweitenbeschränkung von Patientenverfügungen sprach sich dagegen im Jahr 2005 der Nationale Ethikrat[12] aus; auch der 66. Deutsche Juristentag votierte 2006 für die Verbindlichkeit der Patientenverfügung unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung.[13]

Ärztlicherseits wurde noch 2007 auf dem 110. Deutschen Ärztetag die Notwendigkeit einer gesetzlichen Regelung der Patientenverfügung in Frage gestellt.[14]

In den Deutschen Bundestag gelangten 2008 drei Gesetzesentwürfe fraktionsübergreifender Gruppierungen um die Abgeordneten Bosbach, Zöller und Stünker zur Beratung. Nach dem Vorschlag von Bosbach und Kollegen wäre eine verbindliche Ablehnung einer ärztlich indizierten, lebenserhaltenden Maßnahme ohne Vorliegen einer unheilbaren, tödlichen Krankheit nur mit einer schriftlichen, nach umfassender ärztlicher und rechtlicher Aufklärung erstellten und vom Notar beurkundeten Patientenverfügung möglich gewesen.[15] Entschieden wurde letztlich zugunsten des überarbeiteten Entwurfs von Stünker und Kollegen mit den Kernaussagen:

„Dem in Schriftform klar zum Ausdruck gebrachten Patientenwillen ist Ausdruck und Geltung zu verschaffen.“

„Die Wirksamkeit der Willensbestimmung ist nicht abhängig von Art oder Stadium einer Erkrankung (keine Reichweitenbegrenzung).“[16]

2.2 Aktuelle gesetzliche Grundlagen und gesetzliche Reichweite der Patientenverfügung

Am 1. September 2009 trat das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts in Kraft. Mit den §§ 1901a, 1901b, 1904 BGB hat das Vorsorgeinstrument der Patientenverfügung eine gesetzliche Regelung und Anerkennung erfahren, die Pflichten der Beteiligten (Betreuer, Ärzte) sind festgelegt. Eine von der Erkrankung oder der Prognose abhängige Reichweitenbeschränkung der Willenserklärung wird definitiv ausgeschlossen, die Willenserklärung ist verbindlich!

Die vom einwilligungsfähigen Volljährigen formulierte Verfügung bezüglich der Durchführung oder Unterlassung ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen für den Fall der Einwilligungs- oder Entscheidungsunfähigkeit ist bindend, der vom Patienten benannte Bevollmächtigte oder der gerichtlich bestellte Betreuer haben für die Umsetzung des Vorausverfügten zu sorgen. Liegt im Zustand der Einwilligungsunfähigkeit keine Patientenverfügung vor, hat nach § 1901a Absatz 2 BGB der „Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen.“

Arzt und Betreuer werden im § 1901b BGB zur Prüfung verpflichtet, welche Maßnahmen medizinisch indiziert sind und welche Konsequenzen sich unter Berücksichtigung des vorab Verfügten für die Weiterbehandlung ergeben. Bei der Feststellung des Patientenwillens soll darüber hinaus „nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden.“ (§ 1901b Absatz 2 BGB)

Die Rechtswirksamkeit einer Patientenverfügung ist nicht an eine vorangegangene (ärztliche) Aufklärung oder Beratung gebunden.

2.3 Anforderung an eine Patientenverfügung

Die Randbedingungen einer Patientenverfügung sind inzwischen definitiv festgelegt, womit einige strittige Fragen beantwortet sein sollten: die Patientenverfügung bedarf der Schriftform, nur einwilligungsfähige Volljährige können sie rechtskräftig erstellen; es bedarf der Unterschrift des Verfügenden auf dem Dokument, jedoch keiner notariellen Beglaubigung und auch keiner juristischen oder medizinischen Beratung; die Patientenverfügung ist zeitlich unbegrenzt gültig, kann jedoch vom Verfügenden jederzeit und formlos in all ihren Bestimmungen oder einzelnen Punkten widerrufen werden.[17] Die Aktualisierung der Patientenverfügung ist nicht verpflichtend vorgeschrieben, wurde aber 2005 vom Nationalen Ethikrat empfohlen.[18] Eine kritische Diskussion über die Gültigkeit der Patientenverfügung könnte allerdings die Frage einleiten, ob denn der Verfügende zum Zeitpunkt der Erstellung einwilligungsfähig war.

Die inhaltliche Gestaltung der Patientenverfügung ist ihrem Verfasser freigestellt. Jedoch sollten die niedergelegten Regelungen ausreichend bestimmt sein, um erkennen zu lassen, für welche Art Erkrankungen oder Krankheitsstadien sie als Handlungsanweisung gedacht sind. Als unzureichend müssen sehr allgemein gehaltene Formulierungen angesehen werden, die keinen Bezug zu Krankheiten oder Krankheitsverläufen erkennen lassen, wie z.B. „Ich will keine Schläuche“ oder „Im Falle schwerer Krankheit will ich in Würde und ohne Qual sterben“. Strafrechtlich verbotene Handlungen können nicht eingefordert werden, wie z.B. aktive Sterbehilfe oder Töten auf Verlangen.

2.4 Autonomie

Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wurde in unserem Kulturkreis im Verlauf der letzten Jahrzehnte medizinethisch und rechtlich stetig gestärkt: die kleinste indizierte medizinische Maßnahme oder Intervention gilt als Körperverletzung, solange ihr nicht explizit nach gründlicher Information und Aufklärung zugestimmt wird. Die Akzeptanz des Selbstbestimmungsrechts fordert das Bemühen, den Patienten überhaupt erst in die Lage zu versetzen, auf der Grundlage des ausreichenden Wissens – des informed consent - abwägen und entscheiden zu können. Will der Patient sein Selbstbestimmungsrecht autonom wahrnehmen, muß er:

„1) einsichts-, urteils- und entscheidungsfähig – kurz kompetent – sein;
2) verstehen, worum es geht;
3) seine Entscheidung ohne steuernde Einflußnahme durch andere Personen fällen und sie ebenso geltend machen.“[19]

Im klinischen Alltag stellen schon Aufklärungsgespräche über einfache medizinische Maßnahmen oder Eingriffe eine Herausforderung dar, wenn deutlich wird, daß der Patient Krankheitsbild, diagnostische und therapeutische Optionen, Risiken und Prognose nur ungenügend versteht und seine Entscheidung zwangsläufig an den „guten“ Ratschlägen des Aufklärenden und der mehr oder weniger klugen Angehörigen orientiert. Ärztlicherseits bleibt es in diesen Gesprächen unumgänglich, doch wieder ein partiell paternalistischen Verhalten zu realisieren. Ob während der Erstellung einer Patientenverfügung Freiheit von Willensmängeln (Irrtum, Täuschung, Nötigung) bestand, kann im Nachherein nicht überprüft werden.

2.5 Faktische Reichweitenbegrenzung der Patientenverfügung im Alltag

2.5.1 Überwiegend ärztlich begründete Konflikte und Begrenzungen

Der den aktuell nicht einwilligungsfähigen Patienten behandelnde Arzt muß bewerten, ob das in der Patientenverfügung beschriebene Krankheitsbild mit der jetzt vielleicht nur vorläufig diagnostizierten und mit unsicherer Prognose behafteten Erkrankung ausreichend übereinstimmen.

Eine typische Konfliktsituation für das Behandlungsteam mag folgendes Szenario darstellen: Der Patient hat schriftlich verfügt: „ Ich will nicht an ein Dialysegerät angeschlossen werden“. Prähospital ist ein Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern bei akutem Myokardinfarkt vorangegangen; der Patient wurde vom Notarzt erfolgreich reanimiert, das verschlossene Koronargefäß in der Klinik erfolgreich interventionell behandelt; klinisch kann eine zumindest geringe hypoxische Hirnschädigung bei einer anzunehmenden Latenzzeit von 12 bis 15 Minuten bis zum Reanimationsbeginn noch nicht ausgeschlossen werden, der Patient muß noch maschinell beatmet werden, ist noch nicht vollständig kreislaufstabil (d.h. katecholaminpflichtig); die prähospital und anfangs noch intrahospital anhaltende Schocksituation hat zusammen mit der im Rahmen der Koronarintervention notwendigen Kontrastmittelbelastung die schon erheblich vorgeschädigten Nieren in den Zustand des Versagens geführt; indiziert ist in dieser Situation der zumindest vorübergehende maschinelle Nierenersatz.

[...]


[1] Mikich (2013)

[2] Dlubis-Dach, Glogner (2001, 76-86)

[3] Gross, Schölmerich (1977, 1197)

[4] Speck (1984, A 2544-2446)

[5] Uhlenbruck (1978, 566-570)

[6] Hoppe (1993, A 2404-2405)

[7] van Oorschot u.a. (2005, 265)

[8] Paul, Fischer (2008, 175-179)

[9] Reichard (2007)

[10] Arbeitsgruppe Patientenautonomie am Lebensende (2004)

[11] Enquete Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin (2004)

[12] Nationaler Ethikrat (2005)

[13] Ständige Deputation des Deutschen Juristentages (2006): Beschlüsse

[14] Bundesärztekammer (2007)

[15] Übersicht über die Entwürfe bei Verrel u. Simon (2010, 68-69), Synopsis bei Nölling (2009, 144-151)

[16] Stünker (2012, 13)

[17] Kostorz (2010, 116-120), Ulsenheimer (2010, 1513)

[18] Nationaler Ethikrat (2005, 33)

[19] Schöne-Seifert (2005,708)

Details

Seiten
24
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783668243576
ISBN (Buch)
9783668243583
Dateigröße
586 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v334575
Institution / Hochschule
Johannes Gutenberg-Universität Mainz – Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Note
1,0
Schlagworte
Patientenverfügung Reichweite Patientenrechtegesetz Medizinethik Autonomie Lebensende Selbstbestimmung

Autor

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Titel: Autonomie am Lebensende. Die Reichweite und Anwendbarkeit des vorab erklärten Willens