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Innovative Versorgungsformen. Das moderne Gesundheitswesen in Deutschland

Hausarbeit 2016 26 Seiten

VWL - Gesundheitsökonomie

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Innovative Versorgungsformen
1.1 Versorgungsformen nach SGB V
1.2 Finanzierung und Vergütung innovativer Versorgungsformen
1.3 Entwicklungen im deutschen Gesundheitswesen

2 Innovations-Prozess
2.1 Innovations-Entscheidungs-Prozess
2.2 Merkmale einer Innovation
2.3 Schwierigkeiten bei der Akzeptanz innovativer Versorgungsformen

3 Kreativitätstechniken
3.1 Der Morphologische Kasten
3.2 Synektik

4 Innovationsrisiken
4.1 Risiken und Unsicherheiten bei der Einführung von Versorgungsinnovationen
4.2 Evaluation von Innovationsrisiken

5 Literaturverzeichnis

6 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
6.1 Abbildungsverzeichnis
6.2 Tabellenverzeichnis

1 Innovative Versorgungsformen

Seit den 1970er Jahren ist die Gesundheitspolitik in Deutschland daran bestrebt, Ausgaben im Gesundheitswesen zu begrenzen und gleichzeitig die notwendige Qualität zu gewährleisten (Braun, Schumann & Güssow, 2009, S. 3). Geprägt ist das deutsche Gesundheitssystem vor allem durch die sektorale Trennung der Versorgungsstrukturen. Dies führt in der Konsequenz zu vielen unterschiedlichen Schnittstellen. Einzelnen Leistungserbringern und Patienten wird es dadurch erheblich erschwert, einen generellen Überblick über den Gesundheitsmarkt zu erhalten. Diese Problematik wird zusätzlich durch die hohe Spezialisierung verstärkt und führt zu einer erheblichen Komplexität des Systems. Vor diesem Hintergrund wird eine bessere Kooperation und Koordination einzelner Versorgungsbereiche angestrebt (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), 2003, S. 140).

Um eine sektorenübergreifende Versorgung zu ermöglichen und gleichzeitig den Wettbewerb im Leistungsbereich zu erhöhen wurden Regelungen für Krankenkassen und Leistungserbringer eingeführt, die von der herkömmlichen Versorgung abweichen können (SVR, 2009, S. 378).

1.1 Versorgungsformen nach SGB V

Zunächst sollen die bekannten Versorgungsformen nach dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgestellt und anhand ausgewählter Elemente beschrieben werden. Für diese Ausarbeitung wird die Integrierte Versorgung als ausgewählte Versorgungsform detaillierter beschrieben. Die in diesem Kapitel vorzustellenden weiteren Versorgungsformen sind: Modellvorhaben, Strukturverträge, Hausarztzentrierte Versorgung, besondere ambulante ärztliche Versorgung und Medizinische Versorgungszentren.

Im Hinblick auf das Versorgungsstärkungsgesetz, welches am 23. Juli 2015 in Kraft getreten ist und eine Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung anstrebt, gab es einige Änderungen zur Förderung von Innovationen in der Versorgung und der Versorgungsforschung. Vertragspartnern wurden mehr Gestaltungsmöglichkeiten zur Stärkung des Wettbewerbs eröffnet (Bundesministerium für Gesundheit, 2015).

Innovative Versorgungsformen können, wie in Abbildung 1 dargestellt, nach unterschiedlichen Elementen differenziert werden. Für diese Ausarbeitung wird wie bereits erwähnt, im Detail nur auf die Integrierte Versorgung eingegangen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Innovative Versorgungsformen und deren Charakteristika (SVR, 2009, S. 379)

Integrierte Versorgung nach § 140a SGB V

Die Integrierte Versorgung ist die Idee einer sektorenübergreifenden Versorgungsform im Gesundheitswesen. Ihren Grundrahmen findet sie im zehnten Abschnitt des fünften Sozialgesetzbuches, welcher die gesetzlichen Rahmenbedingungen über die Eigeneinrichtungen der Krankenkassen regelt. Abweichend von den allgemeinen Vorschriften innerhalb des zehnten Kapitels soll durch § 140a SGB V eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachgebiete und Sektoren gefördert werden, um eine Qualitätsverbesserung der Versorgung zu erreichen und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu verringern. Dementsprechend können Krankenkassen gemäß § 140a SGB V unterschiedliche Verträge über eine leistungssektorenübergreifende Versorgung der Versicherten mit den genannten Vertragspartnern abschließen. Die vorherigen gesetzlichen Regelungen über die Integrierte Versorgung nach den §§ 140a-d SGB V sind seit Juli 2015 teilweise weggefallen und mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz aus § 140a SGB V ersetzt worden. Die Neuregelung des § 140a SGB V betrifft und regelt die Vertragsform "Besondere Versorgung". Hiernach ist die Integrierte Versorgung eine "interdisziplinär-fachübergreifende und sektorenübergreifende Versorgung der Versicherten". Die Teilnahme ist für die Versicherten nach § 140a Abs. 4 SGB V freiwillig und zeitlich nicht begrenzt. Gesamtziel ist es eine flächendeckende, patientenorientierte, sektorenübergreifende und interdisziplinär fachübergreifende Versorgung zu ermöglichen, um die Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen zu steigern (Wiegand, Jung & Heuzeroth, 2009, S. 31).

Selektives Kontrahieren ist in diesem Versorgungsmodell möglich. Verträge werden auf einzelvertraglicher Basis zwischen Krankenkassen und ausgesuchten Leistungserbringern geschlossen und ausgestaltet. Mögliche Vertragspartner wären beispielsweise die gesetzlichen Krankenkassen, niedergelassene Ärzte, Apotheken, Kliniken, sowie medizintechnische und pharmazeutische Unternehmen (Bethge, Bartel, Döring & Streibelt, 2010, S. 25-26). Durch weitreichende Gestaltungsspielräume sollen Anreize zur Kooperation von Leistungserbringern gegeben werden, um die Koordination zu verbessern und die Innovationsförderung zu stärken (Amelung, Meyer-Lutterloh, Schmid, Seiler & Weatherly, 2006, S. 25). Somit unterscheidet sich die Integrierte Versorgung im Hinblick auf die Rechtsbeziehung der Leistungserbringer zu den Kostenträgern. Dabei werden kollektivvertragliche Vereinbarungen von Einzelverträgen abgelöst. Dies bedeutet, dass die versorgungsindividuellen Vergütungsmodelle ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) entwickelt und umgesetzt werden können (Braun, Schumann & Güssow, 2009, S. 7). Demnach existiert ein eingeschränkter Sicherstellungsauftrag der KVen.

Nicht nur die Kooperation und Koordinierung verschiedener Leistungserbringer soll den Behandlungsverlauf optimieren. Auch die gemeinsame Budgetverantwortung und die selbst bestimmbaren Finanzierungs- und Vergütungsmodalitäten sollen den Beteiligten Anreize für eine Verbesserung der Qualität und zur Nutzung von Synergieeffekten geben. Folglich beteiligen sich die Leistungserbringer durch Übernahme der Budgetverantwortung am Morbiditätsrisiko (Bethge, Bartel, Döring & Streibelt, 2010, S. 25; Braun, Schumann & Güssow, 2009, S. 7).

Die Vergütung ist in Form einer Kopfpauschale (Capitation) möglich. Dabei handelt es sich um ein prospektives Vergütungssystem, bei dem die Kostenträger je nach finanziellem Risiko und der Art der Ausgestaltung der Leistungserbringung im Voraus eine Pauschale an den Leistungserbringer zahlen (SVR, 2009, S. 438). Dies bedeutet, dass eine festgelegte Pauschale für eine erbrachte Leistung durch den Kostenträger entrichtet wird. Die Vergütung erfolgt daher unabhängig von der tatsächlichen Inanspruchnahme und angefallenen Aufwand für die Einzelleistung (Binder, 2015, S. 83-84). Damit sollen Anreize für effizientes und effektives Handeln der Leistungserbringer geschaffen werden. Eine wissenschaftliche Evaluation ist nicht zwingend notwendig und wird bislang auf freiwilliger Basis durchgeführt (SVR, 2009, S. 382).

Modellvorhaben nach den §§ 63-65 SGB V

Zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen können Krankenkassen und ihre Verbände Modellvorhaben durchführen oder mit Leistungserbringern vereinbaren, die zu einer Verbesserung und Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung führen oder Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten umsetzen (Dikomey, 2011, S. 45). Grundsätzlich können Modellvorhaben nach den §§ 63-65 SGB V als Vorläufer der Integrierten Versorgung angesehen werden. Die Versorgungsform existiert aktuell zwar immer noch, ist jedoch in den letzten Jahren stark zurückgegangen. Grundsätzlich können Modellvorhaben als Erprobungsregelungen angesehen werden und haben einen vergleichsweise experimentellen Charakter. Dabei können im Rahmen der Selbstverwaltung neue Versorgungformen entwickelt und erprobt werden (Braun, Schumann & Güssow, 2009, S. 7). Die Modellvorhaben sind in der Regel gem. § 63 Abs. 5 Satz 2 SGB V auf längstens acht Jahre zu befristen und müssen wissenschaftlich begleitet und im Hinblick auf die angestrebten Ziele ausgewertet werden, was durch die Krankenkassen oder ihren Verbänden veranlasst wird. Der Evaluationsbericht ist von unabhängigen Experten zu erstellen und muss veröffentlicht werden.

Strukturverträge nach § 73a SGB V

Durch den Abschluss von Strukturverträgen nach § 73a SGB V ermöglichte man den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, neue Versorgungsformen mit differenzierten Honorierungssystemen zu vereinbaren. Ähnlich wie die Modellvorhaben können Strukturverträge als Vorläufer der Integrierten Versorgung betrachtet werden. Im Gegensatz zu Modellvorhaben handelt es sich bei dieser Form um regionale und unbefristete Kooperationen mit Vertragsärzten und bedürfen keiner wissenschaftlichen Begleitung und Evaluation (Braun, Schumann & Güssow, 2009, S. 7). Die Kassenärztlichen Vereinigungen können mit Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen neue Versorgungs- und Vergütungsstrukturen vereinbaren (§ 73a SGB V). Strukturverträge sind dem kollektivvertraglichem System zuzuordnen, da sich als Vertragspartner auf die Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenverbänden beschränkt wird (Binder, 2015, S. 63). Der Abschluss von Strukturverträgen nach § 73a SGB V war ebenfalls nur bis Juli 2015 möglich und wurde durch die Vertragsform nach § 140a SGB V abgelöst.

Hausarztverträge § 73b SGB V

Zur Stärkung und Verbesserung der hausarztorientierten Versorgung wurden die Hausarztverträge gem. § 73b SGB V eingeführt. Gemäß § 73b SGB V sind Krankenkassen dazu verpflichtet, ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten. Die Teilnahme an einer hausarztzentrierten Versorgung ist dabei freiwillig (§ 73b Abs. 3 SGB V). Krankenkassen schließen Verträge mit ausgewählten Hausärzten ab, die dann eine Art Lotsenfunktion (Gatekeeper) ausführen. Ziel ist es, den Patienten innerhalb der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eine Unterstützung dahingehend anzubieten, den geeigneten Facharzt aufzufinden und einen Überblick über den Behandlungsverlauf zu erhalten. Versicherte, die sich für eine Teilnahme entscheiden, sind mindestens ein Jahr am Vertrag gebunden und müssen für weitere fachärztliche Behandlungen zunächst den teilnehmenden Hausarzt aufsuchen (Wiegand, Jung & Heuzeroth, 2009, S. 43). Diese direkten Verträge sollen besondere Anforderungen an teilnehmende Ärzte stellen, die über den Kollektivvertrag hinausgehen und eine besondere Vergütungsregelung vorsehen (Dikomey, 2011, S. 46).

Besondere ambulante ärztliche Versorgung § 73c SGB V

Verträge der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung sind sogenannte Selektivverträge, die von den Krankenkassen zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung abgeschlossen werden. Die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73c SGB V wurde 2007 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) eingeführt und ist für Krankenkassen nicht verpflichtend (Binder, 2015, S. 66). Vorrangige Ziele sind einerseits die sogenannten Versorgungsaufträge, die eine qualifizierte wie effiziente ambulante ärztliche Versorgung der Versicherten sicherstellen soll. Andererseits wird die Entwicklung neuer Versorgungsstrukturen im ambulanten Versorgungsbereich neben den regulären Gesamtverträgen in einem dezentralen, wettbewerblichen Selektivvertragssystem angestrebt (Schroeder-Printzen, 2011, S. 27). Hierbei werden Selektivverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern im Bereich der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung geschlossen (Dikomey, 2011, S. 47).

Medizinische Versorgungszentren nach § 95a SGB V

Neben den besonderen Versorgungsformen werden in diesem Zusammenhang auch medizinische Versorgungszentren (MVZ) bei der Förderung einer fachübergreifenden und interdisziplinären Versorgung genannt (Braun, Schumann & Güssow, 2009, S. 8). Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind nach § 95a SGB V Einrichtungen, in denen Ärzte gleicher oder unterschiedlicher Fachrichtungen als Angestellte oder Vertragsärzte unter einem Dach zusammenarbeiten können (Wiegand, Jung & Heuzeroth, 2009, S. 45).

Beispiel einer innovativen Versorgungsform

Ein bekanntes Beispiel in Bezug auf die Umsetzung der Integrierten Versorgung ist das Projekt "Gesundes Kinzigtal". Das im Jahr 2006 gestartete Projekt war zunächst auf neun Jahre angelegt. Der Vertrag zwischen der AOK Baden-Württemberg und der Managementprojekt "Gesundes Kinzigtal" GmbH umfasste alle Sektoren der Versorgung und alle Indikationen bis auf die zahnmedizinische Versorgung (Hildebrandt, Bischoff-Everding, Saade, Cortekar, Pimperl & Daul, 2009, S. 51). Die Wahl der Leistungserbringer wurde für die teilnehmenden Versicherten dabei nicht eingeschränkt. Den Versicherten wurden allerdings keine finanziellen Anreize dargeboten, um an dem Projekt teilzunehmen. Dies kann dadurch erklärt werden, dass Teilnehmer allein aufgrund der Qualität der erbrachten Leistungen für das Modell gewonnen werden sollten (Hermann, Hildebrandt, Richter-Reichhelm, Schwartz & Witzenrath, 2006, S. 12). Die Finanzierung orientierte sich dabei nicht an der Zahl der eingeschriebenen Versicherten, sondern wurde durch eine Gegenüberstellung zwischen den angefallenen Leistungsausgaben und einem virtuellen Budget verglichen, das den Leistungsausgaben einer morbiditätsadjustierten Vergleichspopulation entspricht. Diese wurden dann an die Gesamtkostenentwicklung in Deutschland gekoppelt. Die erzielten Einsparungen gegenüber der Vergleichspopulation werden zwischen der Managementgesellschaft und der Krankenkasse geteilt. Durch die Einnahmen kann das Projekt finanziert und weiterhin optimiert werden (SVR, 2009, S. 55).

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Details

Seiten
26
Jahr
2016
ISBN (eBook)
9783668409231
ISBN (Buch)
9783668409248
Dateigröße
799 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v354648
Institution / Hochschule
Deutsche Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement GmbH
Note
1,6
Schlagworte
Innovative Versorgungsformen Innovations-Prozess Einsendeaufgabe Kreativitätstechniken Gesundheitsmanagement Innovationsrisiken

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Titel: Innovative Versorgungsformen. Das moderne Gesundheitswesen in Deutschland