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Integrierte Versorgung. Analyse ausgewählter Modelle unter besonderer Berücksichtigung der Perspektive des Krankenhauses und der Pflege

Diplomarbeit 2004 70 Seiten

Pflegewissenschaft, Ernährung, Sport, Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

GLIEDERUNG

1. Die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens und die sich daraus ergebenden Probleme
1.1. Hypothesen der Diplomarbeit

2. Integrierte Versorgung
2.1. Begriffsbestimmung
2.2. Ziele
2.3. Formen
2.4. Managed Care als Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung

3. Die gesetzlichen Grundlagen der Integrierten Versorgung
3.1. Die Gesetzgebung zur Integrierten Versorgung seit Mitte der 1990er Jahre
3.2. Die Regelungen des § 140 a-d SGB V
3.2.1. Grundlagen
3.2.2. Vertragsinhalte
3.2.3. Vergütung
3.2.4. Anschubfinanzierung und Bereinigung
3.3. Integrierte Versorgung und Qualitätssicherung (§ 137 SGB V)
3.4. § 6 der Bundespflegesatzverordnung

4. Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Modellen Integrierter Versorgung
4.1. Die demografische Entwicklung in Deutschland
4.2. Die ökonomische Situation der gesetzlichen Krankenversicherung
4.3. Die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs und der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen
4.4. Die Einführung der DRGs
4.5. Disease-Management-Programme
4.6. Der Grundsatz „Ambulant vor stationär“
4.7. Die wachsende Bedeutung von Prävention und Gesundheitsförderung
4.8. Zunehmende Patientensouveränität
4.9. Der medizinisch-technische Fortschritt

5. Auswertung von Fachliteratur zum Stand und den Perspektiven der Integrierten Versorgung in Deutschland
5.1. Beteiligung von Krankenhäusern an Modellen zur Integrierten Versorgung
5.1.1. Hindernisse
5.1.2. Bedingungen
5.1.3. Chancen
5.2. Auswirkungen auf die Versorgung der Patienten und ihre Zufriedenheit
5.2.1. Qualität der Leistungen
5.2.2. Datenfluss und Datenschutz
5.3. Die Kosten
5.3.1. Auswirkungen auf die Kostensituation bei den Krankenkassen
5.3.2. Finanzielle Konsequenzen für die Krankenhäuser
5.4. Die Rolle der Pflege in Modellen Integrierter Versorgung
5.4.1. Die integrierenden Kompetenzen der Pflege
5.4.2. Faktoren, die die Einbindung der Pflege in Modelle zur Integrierten Versorgung erschweren
5.5. Die Grenzen Integrierter Versorgung

6. Ausgewählte Beispiele für Modelle Integrierter Versorgung
6.1. Die „Prosper“/„proGesund“- Netze der Bundesknappschaft
6.1.1. Ziele und Konzept
6.1.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit
6.1.2.1. Datenfluss und Datenschutz
6.1.3. Die Kostensituation
6.1.4. Die Rolle der Pflege
6.2. Das „Dahner-Modell“ / Konzept „Hausarztzentrierte Versorgung chronisch kranker Menschen gemäß §§ 140 a ff SGB V“
6.2.1. Ziele und Konzept
6.2.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit
6.2.2.1. Datenfluss und Datenschutz
6.2.3. Die Kostensituation
6.2.4. Die Rolle der Pflege
6.2.4.1. Die „IV-Fachkraft“ als Case-Manager
6.2.4.2. Die Vergütung der „IV-Fachkraft“
6.3. Das Modell „Integra“ Halle
6.3.1. Ziele und Konzept
6.3.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit
6.3.3. Die Kostensituation
6.3.4. Die Rolle der Pflege
6.4. Das „Ludwigsburger Netzwerk“
6.4.1. Ziele und Konzept
6.4.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit
6.4.3. Die Kostensituation
6.4.4. Die Rolle der Pflege
6.4.4.1. Beratung, Schulung, Anleitung
6.4.4.2. Brückenpflege
6.4.4.3. Pflegeüberleitung
6.4.4.4. Qualitätssicherung

7. Überprüfung der Hypothesen
7.1. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit
7.2. Die Kostensituation
7.3. Die Perspektiven für die Pflege

8. Kritische Bewertung

9. Literaturverzeichnis

1. Die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens und die sich daraus ergebenden Probleme

Wesentliches Strukturmerkmal des deutschen Gesundheitswesens ist die Trennung in verschiedene Sektoren,[1] im Bereich der Leistungserbringung und in Bezug auf die Vergütung. Patienten werden hierzulande entweder im stationären oder im ambulanten Bereich versorgt. Auch innerhalb dieser beiden Sektoren gibt es verschiedene Arten von Leistungserbringern, die aufgrund unterschiedlicher gesetzlicher Regelungen vergütet werden (Trennung in Akutversorgung, Rehabilitation, Pflege, Bedarf an Heil- und Hilfsmitteln, Arzneimitteln etc.).

Obwohl Deutschland dabei bezüglich der Kosten nach Berichten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen Spitzenplatz einnimmt, ergibt sich bei der Qualität der Patientenversorgung nur ein Platz im Mittelfeld. Die Ursache hierfür wird in der mangelnden Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren gesehen.[2] Sektorenspezifische finanzielle Anreize verschärfen diese Schnittstellenproblematik. Zunehmende Spezialisierung und die Durchsetzung ökonomischer Einzelinteressen bedingen ein hohes Maß an Über-, Unter- und Fehlversorgung.[3]

So werden zum Beispiel in Deutschland doppelt soviel Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt wie in anderen europäischen Ländern. Im Vergleich dazu erfahren aber nur ca. 30 % der Herzinfarkt-Patienten die optimale Behandlung. Die Sterberaten bei verbreiteten Erkrankungen, wie zum Beispiel Herzerkrankungen, Schlaganfällen, Diabetes oder Dickdarmkrebs, liegen zum Teil um ein Vielfaches höher als in vergleichbaren europäischen Ländern.[4]

Neben der Ineffektivität des deutschen Gesundheitswesens und dem aus dem demografischen Wandel und der anhaltend hohen Arbeitslosigkeit resultierendenden Finanzierungsproblem der gesetzlichen Krankenversicherung (siehe auch Kapitel 4.1. und 4.2. – Seiten 18 – 19)[5] haben die festgestellten Qualitätsmängel und die verbreitete Verfolgung von Einzelinteressen durch Leistungserbringer, die die sektorale Trennung der Versorgung und Vergütung ausnutzen, zu einer zunehmenden Unzufriedenheit der Patienten mit der gesetzlichen Krankenversicherung geführt.[6]

Durch die neugeschaffene Möglichkeit, mit mehreren Leistungserbringern gemeinsame Verträge zur Integrierten Versorgung (beziehungsweise zunächst einmal Modellvorhaben und Strukturverträge) zu schließen, versucht der Gesetzgeber seit Mitte der 1990er Jahre diese, durch die sektorale Trennung entstandenen, Probleme zu lösen.

1.1. Hypothesen der Diplomarbeit

Um Aussagen über den aktuellen Stand und über die Perspektiven, die die Integrierte Versorgung bietet, zu treffen, sollen in dieser Diplomarbeit die folgenden Hypothesen überprüft werden:

1. Integrierte Versorgungsmodelle führen zu einer qualitativ besseren Versor- gung der Patienten und erhöhen so die Patientenzufriedenheit.
2. Integrierte Versorgungsmodelle führen zu Kosteneinsparungen.
3. Integrierte Versorgungsmodelle eröffnen neue Perspektiven für die Pflege und tragen so zu deren Professionalisierung bei.

2. Integrierte Versorgung

„Integrierte Versorgung“ ist durch die gesetzlichen Grundlagen (siehe Kapitel 3) definiert. Sie umfasst verschiedene Formen und hat dazu geführt, dass sich in der Praxis verschiedene Modelle herausgebildet haben, auf die in den folgenden Abschnitten näher eingegangen wird.

2.1. Begriffsbestimmung

In der Transparenzstudie „Integrierte Versorgung“ wird diese unter Berufung auf Becker/Hensgen folgendermaßen definiert:

„Integrierte Versorgungsangebote beinhalten interdisziplinäre und sektorenübergreifende Behandlungsformen, die Kooperation der Leistungserbringer und die Koordination der Leistungen in der Versorgungskette.“[7]

Nach Kühn bedeutet sie „die umfassende, koordinierte und kontinuierliche Bereitstellung von Dienstleistungen und die Organisation eines ineinandergreifenden Versorgungsprozesses.“[8]

Wesentliche Merkmale der Integrierten Versorgung sind demnach das interdisziplinäre und sektorenübergreifende Zusammenwirken verschiedener Leistungserbringer, sowie die Koordination und Organisation der zu erbringenden Leistungen, die die Kontinuität der Behandlung sichern.

Integrierte Versorgung ist ein Bestandteil der Regelversorgung und wird auch definiert als „ein neues Dienstleistungsprodukt der medizinischen Versorgung von Versicherten …das im Grundsatz alle Versorgungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst.“[9] Sie beinhaltet im Wesentlichen bekannte Elemente, kombiniert diese aber anders und ergänzt sie mit neuen, vor allem aus dem Bereich der Kommunikationstechnologien und des Case-Managements. Einzige Entscheidungskriterien bei der Leistungserbringung sind dabei ihre medizinische und ökonomische Effektivität.[10]

Tophoven benennt für das Entstehen von Integrierten Versorgungsformen eine Reihe von Prämissen:

1. die Einigung der Leistungserbringer über Ziele und Versorgungsinhalte;
2. die sektorenübergreifende Transparenz der Versorgungsabläufe;
3. den fortgesetzten „Wandel der Organisationsstrukturen und des professionellen Selbstverständnisses“ der Leistungserbringer.[11]

2.2. Ziele

Oberstes Ziel der Integrierten Versorgung ist die Beseitigung der in Kapitel 1 dargestellten Defizite und damit eine Effizienzsteigerung des Systems, also eine finanzielle Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die durch die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens verursachte Unter-, Fehl- und Überversorgung soll vermieden beziehungsweise minimiert werden. Es sollen die Qualität verbessert, die Patientenzufriedenheit erhöht und die Kosten gesenkt werden. Dabei sollen die Leistungserbringer vermehrt die ökonomische Verantwortung übernehmen.[12]

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung benennt auf seiner Internetseite über die Gesundheitsreform die Ziele der Integrierten Versorgung allgemein, nämlich:

1. „mehr Qualität“;
2. „mehr Effizienz“;
3. „mehr Mitsprache“.

Sie führt dies anhand konkreter Beispiele im Bezug auf Versorgungsabläufe und Patientenschicksale aus.[13]

Im Speziellen will man die verschiedenen Bereiche des Gesundheitssystems stärker miteinander vernetzen durch mehr Kommunikation und Kooperation zwischen den Leistungserbringern auf den unterschiedlichen Ebenen. Als zusätzliches wichtiges Ziel wird ferner die Stärkung der Patientensouveränität durch bessere Information und mehr gesetzlich verankerte Rechte genannt.[14] Ausdrücklich wird vom Bundesministerium die Förderung des Einzelvertragssystems als Grundlage für die Ziele der Qualitäts- und Effizienzsteigerung betont.[15]

Die Krankenkassen haben ihre Ziele näher definiert. So formuliert Ralf Sjuts, Vorstandsvorsitzender des Verbandes der deutschen Betriebskrankenkassen, unter anderem die folgenden Ziele im Hinblick auf die Patienten:

- einen besseren Service (zum Beispiel durch kürzere Wartezeiten, eine höhere Transparenz der Abläufe oder Vermeiden von Doppeluntersuchungen);
- eine Qualitätsverbesserung durch Implementierung standardisierter, qualitätsgeprüfter Abläufe und deren Evaluation;
- eine Stärkung der Position der Patienten durch bessere Information.

Aus der Sicht der Leistungserbringer und Krankenkassen hält er unter anderem die folgenden Ziele für realisierbar:

- Lenkung aufwändiger Fälle über den gesamten Versorgungsprozess;
- Innovationen und Sicherheit im Bereich der Vergütung;
- verminderter Verwaltungsaufwand;
- Stärkung der regionalen Leistungserbringer durch entsprechende Verträge;
- Effizienz-Gewinne durch Beteiligungs- und Bonusmodelle.[16]

Ähnlich äußern sich die Ersatzkassen, die eine Verbesserung der Qualität bei gleichzeitiger Reduzierung der Kosten und damit des Beitragssatzes, eine wirksamere Lenkung von Versorgungsprozessen, mehr Transparenz und mehr Kooperation und Koordination, insbesondere auf der fachärztlichen Ebene, anstreben[17].

Auch die AOK Rheinland-Pfalz gibt als übergeordnetes Ziel auf ihrer Internetseite zur Integrierten Versorgung die Beseitigung der Schnittstellenproblematik zwischen den verschiedenen Leistungserbringern zum Beispiel durch Vermeiden von Doppeluntersuchungen und unnötigen Wegen für die Patienten an. Ihr Ziel ist Qualitätssicherung und die optimierte , „die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten.“[18]

Neben mehr Effektivität und Effizienz wird vereinzelt auch das Verhindern des sogenannten „doctor-hoppings“ als Ziel Integrierter Versorgung genannt.[19]

2.3. Formen

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen vertikaler und horizontaler Form der Integrierten Versorgung.[20] Die vertikale Form verbindet Angebote verschiedener Leistungserbringer unterschiedlicher Ebenen (zum Beispiel niedergelassene Ärzte, Fachärzte, Krankenhaus und Pflegedienste) sektorenübergreifend, die horizontale Form vereinigt das Leistungsspektrum verschiedener Leistungserbringer einer Ebene oder Sektors (zum Beispiel Akut- und Rehabilitationskliniken oder verschiedene Ärzte/Fachärzte). Es können auch beide Formen miteinander kombiniert werden. Integrierte Versorgung kann sich sowohl auf die Behandlung einzelner Krankheitsbilder, wie auch auf die Versorgung aller Versicherten, regional begrenzt oder überregional, beziehen.[21]

In der Transparenzstudie „Integrierte Versorgung“ werden die folgenden Modelle genannt:

1. Praxisnetze mit und ohne die Einbeziehung stationärer Einrichtungen;
2. Integration auf der Ebene von Klinik-Konzernen (z.B. im Akut- und Rehabilitationsbereich);
3. Kooperation zwischen Belegarzt und Krankenhaus;
4. Modelle, an denen Schwerpunktpraxen je nach Erkrankung des Patienten beteiligt sind;
5. „Case-Management“ (die Begleitung des Patienten über den gesamten Behandlungsverlauf);
6. Disease-Management-Programme (siehe 4.5. – Seite 22);
7. Akutbehandlungen in Rehabilitationseinrichtungen;
8. Praxiskliniken;
9. Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit einzelnen niedergelassenen Ärzten;
10. das Angebot ambulanter Leistungserbringer, im Bereich des ambulanten Operierens auch kurzstationäre Leistungen zu erbringen.[22]

Conrad geht ebenfalls von integrierten Versorgungsmodellen auf verschiedenen Ebenen aus und hält die Bildung von Netzwerken unter der Führung von Krankenhäusern für die erfolgversprechendste Variante.[23]

Auch von Eiff favorisiert die Form des Netzwerkes mit den Beteiligten: niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, ambulante Pflegedienste, Rehabilitations-Zentren und anderen Partnern.[24]

2.4. Managed Care als Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung

In den USA und der Schweiz haben sich die Ansätze der Integrierten Versorgung inzwischen weiterentwickelt zum System der „Managed Care“. Es beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente: Versicherung und Leistung von einem Anbieter verbunden mit einer sektorenübergreifenden Versorgung auf allen Stufen. In seiner stärksten Ausprägung gibt es in den dortigen Gesundheitssystemen nur noch zwei Vertragspartner: den Versicherten, der seine Beiträge an eine Managed-Care-Organisation zahlt, und diese, die ihm dafür sämtliche stationären und ambulanten Leistungen durch eigene Partner / Leistungserbringer aller Sektoren bietet.[25] Neben den ökonomischen Vorteilen, hat dieses System aber Schwächen im Bereich der Versorgungsqualität aufzuweisen und wirft zahlreiche ethische Fragen auf.[26]

Für die Anbieter von Leistungen Integrierter Versorgung bietet Managed Care die Möglichkeit, den ökonomischen Zwängen durch eine bessere Nutzung der schon vorhandenen Einrichtungen und durch die Lenkung der Behandlungsverläufe zu begegnen.[27]

3. Die gesetzlichen Grundlagen der Integrierten Versorgung

Vorraussetzung für eine Strukturveränderung des deutschen Gesundheitssystems waren die Änderungen gesetzlicher Regelungen im SGB V. Dieses Kapitel stellt die aktuell gültigen gesetzlichen Regelungen zur Integrierten Versorgung, und damit primär die Bestimmungen des Paragraphen 140 a-d SGB V, ihre Inhalte und ihre Entwicklung, dar.

3.1. Die Gesetzgebung zur Integrierten Versorgung seit Mitte der 1990er- Jahre

Die Entwicklung der Gesetzgebung zur Überwindung der sektoralen Trennung des Gesundheitswesens in Deutschland erfolgte seit Anfang/Mitte der 1990er-Jahre in mehreren Schritten. Die Transparenzstudie zur Integrierten Versorgung listet dazu die folgenden Paragrafen des SGB V auf:

- § 39: Rangfolge der Behandlungsformen;
- §§ 63-65: Modellvorhaben;
- § 73: Strukturverträge;
- § 115 b: Ambulantes Operieren;
- § 117: Polikliniken in Universitätskliniken;
- § 121: Belegarztwesen;
- § 137: Disease-Management-Programme (siehe Kapitel 4.5. – Seite 22);
- § 140 a-d: Integrierte Versorgung.[28]

(früher § 140 a-h)

Alle diese gesetzlichen Regelungen wirken nicht als Einzelmaßnahmen, sondern tragen als Teil eines Gesamtkonzeptes zur weiteren Vernetzung der Versorgungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen bei.[29]

Zu ergänzen ist diese Liste durch die Möglichkeit für Krankenhäuser, gemäss § 95 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung durch die Bildung Medizinischer Versorgungszentren teilzunehmen. Dabei handelt es sich um fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen mit angestellte Ärzten / Fachärzten. Diese Zentren müssen jedoch nicht sektorenübergreifend tätig sein.[30]

Auch die Paragrafen 116 a und b SGB V, in denen die Perspektiven für Krankenhäuser bei Unterversorgung, zur Teilnahme an Disease-Management-Programmen und zur Erbringung hochspezialisierter Leistungen festgelegt sind und die Möglichkeit der ambulanten Versorgung von Patienten durch Krankenhausapotheken und ihre Einbindung in Modelle Integrierter Versorgung nach § 129 a SGB V tragen zu deren Ausbau bei.[31]

Der § 140 a ff. SGB V als eigentliche Grundlage der Integrierten Versorgung trat zum 01.01.2000 in seiner ursprünglichen Fassung in Kraft. Er enthielt zu diesem Zeitpunkt keine Regelungen bezüglich Qualitätssicherung, Einbeziehung von Hausärzten, Finanzierung, Vergütung und Abrechnung. Diese Punkte wurden in einer Rahmenvereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung festgelegt.[32] Durch die Änderung des § 140 a ff. SGB V im GKV-Modernisierungsgesetz ab 01.01.2004, hat diese ihre Gültigkeit verloren.[33] Erstmals ist es jetzt möglich, mit einzelnen Leistungsanbietern autonome Einzelverträge zu schließen. Kollektivverträge mit Kassenärztlichen Vereinigungen sind bei dieser Art der Versorgung nicht zugelassen.[34] Der Abschluss von Verträgen zur Integrierten Versorgung wird durch finanzielle Anreize gefördert.[35]

3.2. Die Regelungen des § 140 a-d SGB V

Zur Umsetzung der Regelungen des neugefassten § 140 a ff. haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen im Dezember 2003 eine Vereinbarung über die Einrichtung einer gemeinsamen Registrierungsstelle geschlossen. In ihr werden Regelungen bezüglich der Ziele, ihrer Organisation, ihren Aufgaben, Vorschriften zur Meldung von Verträgen sowie über Auskunftserteilung und Finanzierung getroffen. Sie endet spätestens am 31.12.2007.[36]

In den folgenden Abschnitten sollen die Inhalte des neugefassten § 140 a-d SGB V zur Integrierten Versorgung beschrieben werden. Sie beziehen sich auf:

- § 140 a: Grundlagen der Integrierten Versorgung;
- § 140 b: Verträge zu Integrierten Versorgungsformen;
- § 140 c: Vergütung;
- § 140 d: Anschubfinanzierung und Bereinigung.

3.2.1. Grundlagen

Die Krankenkassen können mit folgenden Vertragspartnern Verträge über eine „verschiedene Leistungssektoren betreffende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“, auch unter Einschränkung des Sicherstellungsauftrags nach § 75 Abs. 1 SGB V abschließen:[37]

- mit einzelnen, vertragsärztlich zugelassenen Ärzten, Zahnärzten und ihren Gemeinschaften;
- mit Trägern zugelassener Krankenhäuser, stationärer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht;
- mit Trägern ambulanter Rehabilitationseinrichtungen und ihren Gemeinschaften;
- mit Leistungserbringern gemäß § 95 SGB V (medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten) und ihren Gemeinschaften;
- mit anderen Leistungserbringern und ihren Gemeinschaften, die Leistungen nach § 140 a anbieten.[38]

Die Teilnahme an solchen Modellen der Integrierten Versorgung ist für die Versicherten freiwillig.[39] Für Leistungsanbieter besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Abschluss eines Integrationsvertrages.[40] Außerdem gibt es Vorschriften bezüglich des Datenschutzes[41] und Regelungen bezüglich der Auskunftspflicht der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten.[42] Andere Leistungsanbieter dürfen dem Vertrag nur nach Zustimmung aller bereits Beteiligten beitreten.[43]

Die Rechte der Versicherten werden durch den Gesetzgeber gestärkt. Sie müssen von Ihrer Krankenkasse über Art, Inhalt und Qualitätsstandards von Verträgen zur Integrierten Versorgung, sowie über die teilnehmenden Leistungserbringer informiert werden.[44]

3.2.2. Vertragsinhalte

Im integrierten Versorgungsvertrag müssen die Vergütung,[45] die Art des Versorgungsangebots, die zu erbringenden Leistungen, sowie die Bedingungen für die Inanspruchnahme derselben festgelegt werden.[46] Die vereinbarten Leistungen müssen dem „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entsprechen, am Bedarf orientiert sein und gemäß wirtschaftlichen Grundsätzen erbracht, koordiniert und umfassend dokumentiert werden. Diese Dokumentation muss allen Beteiligten nach ihrem Bedarf zugänglich sein.[47] Der Vertrag soll auch Regelungen bezüglich des Datenflusses und des Datenschutzes enthalten.[48]

Grundsätzlich dürfen nur solche Leistungen erbracht werden, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den §§ 91, 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und 137 c SGB V nicht ausgeschlossen hat.[49] Abweichungen sind in Abs. 4 des § 140 b benannt.

Für Verträge, die bis zum 31.12.2006 geschlossen werden, gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V nicht.[50]

3.2.3. Vergütung

Aus der im Vertrag festgelegten Vergütung sind alle erbrachten Leistungen zu vergüten. Dazu zählen auch solche, die von an der Leistungserbringung durch Überweisung beteiligten, und nicht am jeweiligen Modell partizipierenden, Leistungserbringern, abgerechnet werden. Die Vergütung kann entweder in Form von Einzelleistungen oder pauschaliert, zum Beispiel durch Komplexpauschalen, erfolgen.[51] Die Übernahme von Budgetverantwortung eines Leistungserbringers (auch für Teilbereiche) ist möglich. Dabei müssen Anzahl und Risikostruktur der teilnehmenden Versicherten berücksichtigt werden.[52]

3.2.4. Anschubfinanzierung und Bereinigung

Von 2004 bis 2006 werden von den Krankenkassen an der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung und von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen bis zu einem Prozent der Summe zur Förderung von Modellen der Integrierten Versorgung nach § 140 a ff. einbehalten.[53] Dies darf nicht pauschaliert erfolgen, sondern nur, wenn für diesen Bereich Integrationsverträge bestehen. Der einbehaltene Betrag muss dabei dem notwendigen Finanzierungsbedarf entsprechen.[54]

Die im § 140 c festgelegten Vergütungen betreffen Leistungen, die über die in den §§ 3 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes und den § 6 der Bundespflegesatzverordnung hinausgehen.[55] Hieraus ergibt sich ein Widerspruch zu § 140 c Abs. 1 Satz 2, der besagt, „dass aus der Vergütung für die Integrierte Versorgung sämtliche Leistungen des vertraglichen Versorgungsauftrags abgegolten werden.“ Einen Lösungsvorschlag hierzu offeriert Hartig in seinem Artikel in der Krankenhaus umschau. [56]

Von 2004 bis 2006 werden die im Rahmen eines Integrationsvertrages von einem Krankenhaus erbrachten Leistungen nur außerhalb des Krankenhausbudgets aus der Anschubfinanzierung vergütet, wenn sie in der Menge oder nach der Art der Leistung über dieses hinausgehen.[57] Die Budgetbereinigung für Krankenhäuser entfällt.[58]

3.3. Integrierte Versorgung und Qualitätssicherung (§ 137 SGB V)

Auch im Bereich der Qualitätssicherung nimmt der Gesetzgeber Bezug auf die Anforderungen einer sektorenübergreifenden Integrierten Versorgung. Verantwortlich hierfür ist der Gemeinsame Bundesausschuss, dessen Aufgaben diesbezüglich in § 137 b Absatz 1 benannt werden, nämlich „eingeführte Qualitätssicherungsmaßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin zu bewerten und Empfehlungen für eine an einheitlichen Grundsätzen ausgerichtete sowie sektoren- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen einschließlich ihrer Umsetzung zu erarbeiten.“

Dies gilt auch für die Bereiche der ambulanten und stationären Vorsorge sowie der Rehabilitation.[59]

3.4. § 6 der Bundespflegesatzverordung

Im § 6 der Bundespflegesatzverordnung sind Voraussetzungen für die Einhaltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität dargelegt. Für Verträge gemäß § 140 a ff SGB, die bis zum 31.12.2006 abgeschlossen werden, gilt dieser nicht (siehe 3.2.2. – Seite 16). Verträge, die ab dem 01.01.2007 geschlossen werden, müssen diesen Grundsatz jedoch voraussichtlich wieder berücksichtigen.[60]

4. Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Modellen Integrierter Versorgung

Die Entwicklung von Modellen Integrierter Versorgung ist nicht ausschließlich von den gesetzgeberischen Maßnahmen abhängig. Zahlreiche Faktoren ökonomischer, gesellschaftspolitischer, und technischer Art haben dazu beigetragen, dass sich Leistungser-

bringer und Krankenkassen verstärkt um die Implementierung solcher Modelle bemühen. Die vom Gesetzgeber geschaffenen Rahmenbedingungen werden genutzt, weil man die Notwendigkeit eines Strukturwandels unseres Gesundheitssystems erkannt hat. In diesem Kapitel werden die wichtigsten unterstützenden Faktoren kurz erläutert.

4.1. Die demografische Entwicklung in Deutschland

In Deutschland vollzieht sich, wie in anderen westlichen Industrieländern auch, in den letzten und voraussichtlich auch in den folgenden Jahrzehnten, ein Wandel in der Altersstruktur der Bevölkerung. Bedingt durch eine Zunahme der Lebenserwartung aufgrund des medizinischen Fortschritts und verbesserter Lebensbedingungen (Rückgang der Kinder- und Säuglingssterblichkeit, bessere gesundheitliche Versorgung) erhöht sich die Zahl der Alten und Hochaltrigen deutlich.[61] Damit verbunden ist eine Veränderung des Krankheitsspektrums und der erforderlichen Angebote von Seiten der Leistungserbringer.[62] Bruckenberger spricht in diesem Zusammenhang von dem Problem der „Doppelalterung“[63], denn alte, zunehmend multimorbide Menschen, nehmen im Laufe eines Jahres mehrfach medizinische Leistungen in Anspruch. Damit wird die absolute Zahl der Fälle stärker ansteigen als die Anzahl der Menschen in dieser Altersklasse.[64] Mit hohem Alter ist eine zunehmende Immobilität verbunden, die wiederum veränderte Angebote im Bereich der Versorgung, und hier besonders der ambulanten Versorgung, erfordert.[65] Auch die Transparenzstudie „Integrierte Versorgung“ sieht die demografische Entwicklung und die damit verbundene Zunahme chronischer Erkrankungen, Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit als ursächlich für einen höheren Versorgungsbedarf pflegerischer und medizinischer Art an, der zur Zeit noch begleitet wird von einer immer stärkeren Spezialisierung und Zersplitterung von Leistungen, der es entgegenzuwirken gilt.[66]

4.2. Die ökonomische Situation der gesetzlichen Krankenversicherung

In engem Zusammenhang mit den oben geschilderten demografischen Entwicklungen steht die ökonomische Situation der gesetzlichen Krankenversicherung, da diese in Deutschland überwiegend an das Einkommen der Erwerbstätigen gekoppelt ist. Mit der Zunahme der Alten und Hochaltrigen bei gleichzeitigem Geburtenrückgang wird die Zahl der Erwerbstätigen, und damit der Beitragszahler, weiter zurückgehen.[67]

[...]


[1] vgl. Haas, A.-K., 2002, S. 116-117

[2] vgl. Dick, G., 2002, S. 5 u. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S. 103

[3] vgl. Becker-Berke, 2002, S. 97-98 u. Greuèl, M., 2004, S. 95

[4] vgl. Meyers-Middendorf, Dr. J., 2002, S. 64-65

[5] vgl. Greuèl, M., 2004, S. 95

[6] vgl. Bahlo, E., 2000, S. 32-33 u. Bruckenberger, Dr. E., 2000, S. 3

[7] s. Dick, G., 2002, S. 15

[8] s. Dick, G., 2002, S. 15

[9] s. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S. 105

[10] vgl. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S. 106

[11] s. Dick, G., 2002, S. 15

[12] vgl. Ballast, T., 2004, S. 137-138

[13] vgl. www.die-gesundheitsreform.de, 2004

[14] vgl. www.die-gesundheitsreform.de, 2004

[15] vgl. www.journalmed.de, 2004, S. 1

[16] vgl .Sjuts, R., 2004, S.11

[17] vgl. Gerdelmann, Dr. W., 2004, S. 2-4 u. Ballast, T., 2004, S. 137

[18] s. www.aok-dmp.de, 2004

[19] vgl. Conrad, J. , 2001, S. 2

[20] vgl. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S.107-109

[21] vgl. Knieps, F., 2004, S. 4

[22] vgl. Dick, G., 2002, S. 17-19

[23] vgl. Conrad, H.-J., 2001, S. 3-4

[24] vgl. von Eiff, W. , 1998, S. 803-807

[25] vgl. Selbmann, H.-K., 1997, S. 253

[26] vgl. Selbmann, H.-K., 1997, S. 253-258 u. Lauterbach, K.-W., 1997, S. 317-324

[27] vgl. www.journalmed.de, 2004, S. 2

[28] vgl. Dick, G., 2002, S. 20

[29] vgl. Greuèl, M., 2004, S. 96

[30] vgl. Kuhlmann, Dr. J.-M., 2004, S. 13-15

[31] vgl. Ballast, T., 2004, S. 136

[32] vgl. Becker-Berke, S. , 2002, S. 109-110

[33] vgl. Knieps, F., 2004, S. 3

[34] vgl. www.gesundheitspolitik.net, 2004, S. 7, Ballast, T., 2004, S. 136-137 u. Knieps, F., 2004, S. 2

[35] vgl. www.die-gesundheitsreform.de, 2004

[36] vgl. Vertrag § 140 d SGB V (GMG-Fassung), 2003, S. 5

[37] vgl. § 140 a Abs. 1 SGB V, Knieps, F., 2004, S. 3 u. Gerlinger, T. / Lenhardt, U., 2004, S. 125

[38] vgl. § 140 b Abs. 1 SGB V u. Rompf, M., 2004, S. 21

[39] vgl. Rompf, M., 2004, S. 21

[40] vgl. www.gesundheitspolitik.net, 2004, S. 6

[41] vgl. § 140 a Abs. 2 SGB V – siehe auch 5.2.2. – S. 31

[42] vgl. § 140 a Abs. 3. SGB V

[43] vgl. § 140 b Abs. 5 SGB V u. Gerlinger, T. / Lenhardt, U., 2004, S. 126

[44] vgl. § 140 a Abs. 3 SGB V

[45] vgl. Rompf, M., 2004, S. 21

[46] vgl. § 140 a Abs. 3 SGB V

[47] vgl. § 140 b Abs. 3 SGB V u. Conrad, H.-J., 2001, S. 1

[48] vgl. www.gesundheitspolitik.net, 2004, S. 4

[49] vgl. § 140 b Abs. 3 SGB V

[50] vgl. § 140 b Abs. 4 SGB V, Knieps, F., 2004, S. 3 u. Gerlinger, T. / Lenhardt, U., 2004, S. 126

[51] vgl. Hartwig, Dr. R., 2004, S. 364 u. Ballast, T., 2004, S. 138

[52] vgl. § 140 c SGB V u. Rompf, M., 2004, S. 22

[53] vgl. § 140 d Abs. 1 SGB V u. Gerlinger, T. / Lenhardt, U., 2004, S. 126

[54] vgl. www.gesundheitspolitik.net, 2004, S. 9 u. Rompf, M., 2004, S. 22

[55] vgl. § 140 d Abs. 4 SGB V

[56] s. Hartwig, Dr. R., 2004, S. 366

[57] vgl. www.gesundheitspolitik.net, 2004, S. 11

[58] vgl. Rompf, M., 2004, S. 22

[59] vgl. § 137 d Abs. 3 SGB V

[60] vgl. § 6 Abs. 1 Satz 2 Punkt 4 BPflV

[61] vgl. Meyers-Middendorf, Dr. J., 2002, S. 70-71

[62] vgl. Lohmann, H., 2001, S. 179-180

[63] s. Bruckenberger, Dr. E., 2000, S. 2

[64] vgl. Bruckenberger, Dr. E., 2000, S. 2

[65] vgl. Bruckenberger, Dr. E., 2000, S. 3

[66] vgl. Dick, G., 2002, S. 13

[67] vgl. Meyers-Middendorf, Dr. J., 2002, S. 71

Details

Seiten
70
Jahr
2004
ISBN (eBook)
9783638387743
Dateigröße
728 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v40201
Institution / Hochschule
Hochschule Ludwigshafen am Rhein
Note
sehr gut (1,3)
Schlagworte
Integrierte Versorgung Analyse Modelle Berücksichtigung Perspektive Krankenhauses Pflege

Autor

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Titel: Integrierte Versorgung. Analyse ausgewählter Modelle unter besonderer Berücksichtigung der Perspektive des Krankenhauses und der Pflege