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Alteraciones de la Coagulacion

Wissenschaftlicher Aufsatz 2018 18 Seiten

Medizin - Anatomie, Physiologie, Cytologie

Leseprobe

INDICE

Introducción

Epidemiologia

Etiología

Fisiología de la coagulación

Fisiopatología

Sintomatología

Diagnostico

Tratamiento

Bibliografía

INTRODUCCION

La hemostasia es el mecanismo que se pone en marcha para impedir la hemorragia tras una lesión vascular, en donde participa la pared del vaso sanguíneo, las plaquetas y los factores de coagulación.

Cuando se produce una lesión vascular, se desencadena una respuesta de la pared del vaso dañado con activación plaquetaria y de los factores de la coagulación, que dará lugar a la producción de fibras de fibrina estables unidas firmemente a las plaquetas formando el trombo conjuntamente, que posteriormente, se retraerá por la contracción plaquetaria aproximando los bordes del vaso lesionado para impedir la hemorragia. Las plaquetas segregan factores de crecimiento para las células endoteliales que permitirán la reparación del endotelio dañado. En los bordes de la lesión, donde ya no es necesaria la presencia del trombo, actúan los mecanismos anticoagulantes. Tras la cicatrización y reparación del vaso dañado, se destruye el trombo por fibrinólisis. Si la hemostasia es defectuosa, se producirá una hemorragia. Si es excesiva, porque fallan los mecanismos reguladores, se producirá una trombosis. (1)

EPIDEMIOLOGIA

Las coagulopatías congénitas son consideradas en general enfermedades raras. Se estima que la hemofilia A tiene una incidencia anual de 1 por cada 5.000 recién nacidos varones (60% de ellos con afección grave) con una prevalencia de 1/12.000 varones, mientras que la hemofilia B tiene una incidencia estimada de 1 varón afectado por cada 30.000 nacimientos (20-45% de casos graves). En nuestro país los datos provenientes de un estudio epidemiológico realizado hace pocos años estima la población con hemofilia en torno a los 3.000 pacientes. Dentro de opante presenta la clasificación ORPHA448.

En cuanto a los déficits de otros factores de coagulación la prevalencia de los mismos en la población general es baja, varía desde 1/500.000 individuos en el caso del déficit de factor VII (FVII) a 1/2 millones en el déficit de factor II (FII). La Enfermedad de Von Willebrand sin embargo puede llegar hasta el 1%, si bien las formas graves solo presentan 0,1% de prevalencia. (2)

ETIOLOGIA

Sobre los trastornos adquiridos de la coagulación, vamos a utilizar el término que se maneja con mayor frecuencia, que es el de hipocoagulabilidad.

Si se tiene un estado de hipocoagulabilidad se puede deber a:

a) Alteración en la síntesis de los factores de la coagulación

- Congénitos: hemofilia A y B, enfermedad de Von Willebrand.
- Adquiridos: déficit de la vitamina K, hepatopatía.

b) Consumo excesivo de factores de la coagulación.

DËFICITI DE VITAMINA K

Esto es uno de los trastornos que más frecuentemente se observa en la práctica clínica. Hay que recordar que la vitamina K participa en la gamma carboxilación de los residuos de ácido glutámico de proenzimas que favorecen la activación de los factores de la coagulación. Estas proenzimas que sufren gamma carboxilación se les llama factores K dependientes y son el II, VII, IX y X, Esta vitamina es liposoluble y viene de dos fuentes diferentes:

- Vitamina K1 o Fitonadiona: que se encuentra en plantas e ingresa al organismo por la ingesta de los vegetales de hoja verde (lechuga, espinaca, repollo) y por eso a los pacientes anticoagulados con cumarínicos como la warfarina se les dice que no pueden comer vegetales verdes en general.
- Vitamina K2 o Menaquinonas: son sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal a partir de un precursor que es la menadiona o vitamina K3. Es muy importante tener en cuenta la flora bacteriana normal a nivel intestinal, principalmente en pacientes con internamientos prolongados donde probablemente estén con nutrición parenteral y no reciben vegetales de hoja verdes y además han recibido antibióticos de amplio espectro por lo que han “lavado” la flora bacteriana normal. Debido a esto, estos pacientes no obtienen ninguna de las dos vitaminas y aparecen trastornos de la coagulación.

Situaciones en las que se produce un déficit de vitamina K:

- Dieta inadecuada, siempre preguntar detalladamente por la dieta de los pacientes.
- Administración de antibióticos que alteran la flora intestinal. Se ve mucho en pacientes neutropénicos que se abordan con este tipo de antibióticos.

Recién nacido: esto porque aunque sean de término, sus enzimas hepáticas aún son muy inmaduras, las bacterias aún no han colonizado el TGI y además la leche materna tiene muy poca vitamina K. Por esto se le administra 1 mg de vitamina K por vía IM al nacer en dosis única y de esta manera se previene la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

- Alteraciones en la absorción: es muy importante hacer hincapié en esta parte a la hora que hagamos historias clínicas de ingreso a medicina interna, porque a veces les mandan interconsultas a ellos por pacientes por ejemplo con anemia y resulta que tienen un bypass gástrico; ahí lo que sucedió es que le quitaron la parte del intestino donde más se absorbe el hierro. Entonces siempre es muy importante interrogar por los antecedentes quirúrgicos, para ver el tipo de resección que se le hizo al paciente (como por ejemplo Y de Roux, Billroth I, Billroth II, etc.) y así ver qué parte del intestino es la que se ve afectada o si es más bien el estómago. Esto para saber que vitaminas están perdiendo superficie de absorción y de esta manera saber si a futuro el paciente va a necesitar algún suplemento intramuscular. También hay que tener en cuenta aquí resecciones intestinales amplias por ejemplo un paciente baleado que le tuvieron que quitar mucho intestino, enteropatías crónicas, enfermedades obstructivas de las vías biliares o tratamientos que “inhiben” a los ácidos biliares como la colestiramina, ya que las vitaminas liposolubles (y aquí se incluyen tanto la vitamina K1 como la K2) se absorben adecuadamente en presencia de ácidos biliares. La vitamina K1 se absorbe en la porción proximal del intestino delgado, mientras que la K2 en la porción ya distal y en colon. Cuando se administra por vía IM se absorbe rápidamente y se acumula en el hígado.

WARFARINA

El uso de los anticoagulantes dicumarínicos (warfarina) es de las causas más frecuentes de hipocoagulabilidad en nuestro medio. Es el único anticoagulante vía oral que tiene la CCSS y por ende todo médico se va a enfrentar a pacientes que estén con warfarina. Lo que hace es inhibir la gamma-carboxilación de los factores de coagulación K dependientes, además de inhibir la proteína C y S. Cada tableta es de 5mg.

Se administra VO, es transportada por la albúmina, se metaboliza en hígado y se elimina por vías biliares.

Lo que se controla cuando están consumiendo este medicamento es el INR (Razón Normalizada Internacional), que es una relación entre el TP del paciente y un TP control. Por otro lado, cuando los pacientes están en piso anticoagulados con heparina IV lo que se debe analizar es el TPT.

Si se tiene un paciente refractario al tratamiento o presenta efectos adversos a bajas dosis hay que evaluar cómo se está tomando el medicamento, si lo toma en conjunto con otros medicamentos que pueden potencializar o disminuir el efecto o si se lo toma siempre a la misma hora, en ayunas. La Dra. cuenta como le enviaron una paciente con la referencia de: “Resistencia a la warfarina”. Estaba tomando 20 mg al día lo cual es un

montón (4 pastillas por día) tomando en cuenta que hay pacientes que se controlan con solo 5 mg o 2.5 mg/día. La Dra. lo único que hizo fue preguntarle que cuándo se las tomaba y ella respondió que cuando se levantaba. Esto quiere decir que todos los días se la tomaba a una hora diferente y por eso era que no le estaba haciendo efecto. Actualmente maneja INR de 2-3 con solo 5 mg/ día. De ahí la importancia de recalcar mucho en la parte de que debe tomarla siempre a la misma hora y además evitar consumir vegetales de hoja verde. Estas dos últimas cosas son básicas dejarlas claras en la primera consulta. Es nuestra responsabilidad educar al paciente.

Efectos secundarios:

1. Hemorragia: el uso de warfarina es la causa más frecuente de trastorno adquirido de la coagulación y sería de tipo iatrogénico. Es de las cosas a las que más hay que tenerle cuidado. Es necesario tener muy presente medicamentos, principalmente antiepilépticos, que interactúen con la warfarina por desplazamiento de proteínas o por inhibición enzimática.

HEPATOPATÍAS

Esto es de lo más frecuente que se observa en lo que es la hipocoagulabilidad por déficit de los factores de la coagulación. Usualmente se ve en:

- Cirrosis/estadios finales de hepatopatías crónicas: son los pacientes que vienen con hipertrofia parotídea, ginecomastia, pérdida del vello púbico, circulación colateral, ascitis, arañas vasculares, etc. Tienen además el problema de la esplenomegalia e hiperesplenismo por la hipertensión portal pues llegan a tener bazos de incluso 23 cm, siendo lo normal hasta 10 cm. Esto los predispone a una mayor destrucción de plaquetas y entonces además de tener problemas de coagulación por la falta de síntesis de factores por parte del hígado, también tenemos alteración plaquetaria que contribuye a las causas de sangrado en estos pacientes.
- Hepatopatía aguda fulminante: en estos definitivamente hay que considerar en que la afección hepática sea la causa del problema de coagulación. Se ve mucho en casos de abuso de medicamentos como acetaminofén por ejemplo pacientes drepanocíticos que abusan del acetaminofén con codeína y llegan a tomar hasta 4 pastillas c/ 4 horas. Entonces siempre preguntar a un paciente que llega con alguna hepatopatía qué medicamentos toma.
- Enfermedades de las vías biliares.

Mecanismos por los que puede sangrar un paciente hepatópata

-Disminución de la síntesis de factores de la coagulación vitamina K dependientes y el fibrinógeno, que también se sintetiza en hígado.
-Trombocitopenia asociada a hiperesplenismo.
-CID asociada.
-Hiperfibrinolisis asociada: esto ya en estadios avanzados.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Es un síndrome clínico patológico complicado no tanto por el asunto de la coagulación en sí, sino por la patología de fondo que tiene el paciente que puede ser difícil de controlar o si se puede controlar, se tarda al menos 24h en lograrlo. Estos pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad. SIEMPRE que se tiene este cuadro hay que buscar cuál es la causa. El paciente viene con: TP y TPT prolongados, fibrinógeno y plaquetas bajas y pueden tener dímero D aumentado. Debe corregirse la causa de fondo porque la coagulación en estos pacientes es muy dinámica como para corregirse solo con soporte de hemocomponentes. Causas:

- Sepsis: es de lo más frecuente y se ve más comúnmente generado por bacilos gram negativos porque liberan endotoxinas que hacen activación del factor tisular, destrucción de neutrófilos y se activa la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación. Entonces para solucionar el problema aquí lo que hay que hacer es administrar antibióticos y esperar a que hagan efecto para que se controle la infección, siempre dando soporte a los problemas de coagulación con hemocomponentes.
- Politraumatizados: básicamente el mecanismo es similar por liberación de factor tisular que activa la cascada de la coagulación.
- Quemados
- Neoplasias: hay que sospecharla generalmente cuando el paciente llega sin afección al estado general o algo evidente como múltiples fracturas, usualmente se le encuentra en la historia un antecedente de cáncer aunque puede ser un Ca nuevo.

Mecanismo fisiopatológico de la CID

Hay una lesión tisular que produce entrada del factor tisular al torrente circulatorio, que activa la vía extrínseca de la coagulación y a su vez sustancias extrañas como detritos celulares, activan la vía intrínseca. Y la activación de la coagulación conlleva:

- Consumo de factores de coagulación I, II, V, VII, VIII, XIII. con TODOS los tests de coagulación alterados. .
- Formación de microcoágulos de fibrina con el consiguiente consumo de plaquetas y fragmentación de hematíes que conllevan a una anemia hemolítica microangiopática.
- Fibrinólisis secundaria que hace que disminuya el fibrinógeno y aumenten los productos de degradación del fibrinógeno como el dímero D. (3)

FISIOLOGIA DE LA COAGULACION

1. Hemostasia primaria: comprende la respuesta vascular, con vasoconstricción inicial por la liberación de adrenalina y la activación plaquetaria. Al exponerse la matriz subendotelial a la circulación, el factor de von Willebrand que va unido en la circulación al factor VIII (FVIII) de la coagulación y el producido por las células contiguas endoteliales se unen a la glicoproteína Ib (GP1b) de las plaquetas activadas y actúa como un pegamento, haciendo que las plaquetas formen como una empalizada de células que tapizan toda la parte dañada (adhesión plaquetaria). Posteriormente, otras plaquetas activadas se unen entre sí, por medio del fibrinógeno a través de las glicoproteína IIb/IIIa (agregación plaquetaria), dando lugar al trombo plaquetario.

2. Hemostasia secundaria (coagulación): es el proceso por el que se activa la cascada de la coagulación, dando lugar a la fibrina estable (Fig. 1).

Figura 1. Esquema clásico de la coagulación: la “vía intrínseca” (en azul), evaluada por el tiempo de tromboplastina parcial activado, se inicia al contacto con el vidrio: se activa el factor XII, que junto con sus cofactores kininógeno de alto peso molecular y kalicreína, activan el factor XI y, de ahí, se van activando el resto de los factores hasta la producción de fibrina. La “vía extrínseca” (en amarillo), evaluada por el tiempo de protrombina, se activa al añadir la “tromboplastina tisular” (equivalente del factor tisular FT), que activa el factor VII, este activa el factor X, que a su vez también puede ser activado por el factor IXa de la vía intrínseca, por eso se la llama “vía común” (en verde). Autor de la figura: Áurea Cervera.

Los factores de la coagulación circulan en el plasma como proteínas precursoras inactivas (zimógenos) que, por la acción de una enzima proteolítica que les quita un trozo de la proteína y deja al descubierto su parte activa, se convierten a su vez en enzimas proteolíticas que actúan de igual manera sobre la siguiente proteína de la cascada en una reacción en cadena. Clásicamente, se ha dividido la coagulación en dos vías: la intrínseca y la extrínseca. Esto tiene un sentido didáctico y permite comprender mejor lo que pasa en las pruebas de coagulación que se hacen en el laboratorio y su interpretación (Fig. 1). La llamada vía intrínseca se inicia al contacto de la sangre con las paredes de vidrio del tubo de ensayo que activa la coagulación a partir de los factores de contacto: el factor XII y sus cofactores (kalicreína y kininógeno de alto peso molecular) (Fig. 1). In vivo, la coagulación se inicia por la llamada vía extrínseca (medida por el tiempo de protrombina, TP), cuando al destruirse el endotelio queda expuesto el factor tisular (FT) presente en la membrana de todas las células extravasculares y se pone en contacto con el factor VII circulante (FVII) activándolo. El FVII activado actúa sobre el factor X al igual que lo hace el factor IX (unido a su cofactor, el FVIII) desde la vía intrínseca, por lo que, a partir de ahí, se denomina vía común (Fig. 1). El FX (y su cofactor el FV) activan la protrombina formándose la trombina (IIa). A partir de ahí, se produce una amplificación de la coagulación, porque la trombina además de activar al fibrinógeno para producir fibrina (Fig. 1) y estabilizarla por la activación del factor XIII, activa los factores XI, V, VIII y las plaquetas. Por eso, sangran los hemofílicos, porque no son capaces de amplificar la coagulación tras la formación de la trombina inicial.

a coagulación in vivo se lleva a cabo sobre superficies membranosas: las de las células extravasculares expuestas por la lesión endotelial y las de las plaquetas (Fig. 2).

Figura 2.

Esquema de la coagulación in vivo: la coagulación se lleva a cabo sobre membranas biológicas. Se inicia cuando el factor VII se activa al contacto con el factor tisular (FT) de la célula extravascular. Ambos pueden activar al factor X (“vía común”) o al factor IX (“vía intrínseca”), activándose posteriormente los siguientes factores de la cascada hasta la producción de trombina (II). Esta, además de cortar fragmentos del fibrinógeno para que pueda dimerizarse y producir fibrina, amplifica la coagulación activando el factor XI y, desde ahí, al resto de la cascada de la “vía intrínseca” sobre la membrana plaquetaria. Los factores vitamina K dependientes se orientan en la membrana gracias a los puentes de calcio (representados como esferas rojas) que forman con los residuos dicarboxílicos del ácido glutámico. Anticoagulación: en el borde de la lesión vascular, la célula endotelial contribuye a parar la coagulación: la trombina (IIa) se une a la trombomodulina (TBM) presente en su membrana y activa la proteína C que junto a su cofactor, la proteína S, destruye los factores V y VIII. Además, la proteína membranosa heparán-sulfato, al ponerse en contacto con la antritrombina III circulante, bloquea a los factores II, X, IX, y XI activados. Autor de la figura: Áurea Cervera.

Los trastornos de la hemostasia primaria (enfermedades purpúricas) producen una clínica de hemorragia en mucosas (epistaxis, menorragias, sangrado gingival, etc.) y piel (petequias y equimosis), mientras que los de la hemostasia secundaria (déficit de factores de la coagulación) producen hematomas subcutáneos y profundos (con tumefacción palpable) y sangrado articular (hemartrosis).

Anticoagulación: en el borde de la lesión, donde está presente el endotelio sano, ya no es necesario el trombo y se debe limitar la coagulación, por medio de la acción de anticoagulantes. Los principales son la proteína C/proteína S y la antitrombina III. La proteína C se activa por la unión de la trombina a la trombomodulina, proteína presente en la membrana endotelial, y junto a su cofactor, la proteína S, destruye los factores Va y VIIIa. Es decir, que la trombina, en contacto con el endotelio sano, no actúa ya como factor procoagulante sino como anticoagulante (Fig. 2).

- Fibrinólisis: finalmente la restauración de la permeabilidad vascular se establece por la fibrinólisis. La fibrina solo puede ser destruida por la plasmina, producida por la activación del plasminógeno unido a la fibrina, que hace que se liberen los productos de degradación de la fibrina, con efecto anticoagulante y los dímeros-D (Fig. 3). Las principales vías estimuladoras e inhibidoras se resumen en la figura 3. (4)

Figura 3. Sistema fibrinolítico. Flechas negras: activación. Barras rojas: inhibición. Prekal: prekalicreína. C1 INH: inhibidor del componente 1 del complemento. IAP-2: Inhibidor del activador tisular del plasminógeno. AEAC: ácido e-amino-caproico. IFAT: inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina. PDF: productos de degradación del fibrinógeno. DD: Dímeros D. e.v.: extravascular. i.v.: intravascular. Autor de la figura: Áurea Cervera

FISIOPATOLOGIA

En pacientes con EHC se deterioran, tanto la función de síntesis hepática, como la de aclaramiento. Esto último debido a la reducción de la masa hepatocitaria funcionante, así como, la disminución del flujo sanguíneo a través del órgano. La mermada síntesis va en detrimento tanto de factores procoagulantes (FC e inhibidores de la fibrinólisis) como anticoagulantes (inhibidores de la coagulación y factores profibrinolíticos), creándose gracias a esto y otros cambios compensadores, una especie de re-balance. Este se pierde en situaciones de prueba, como ocurre ante una sepsis, con la resultante tendencia al sangrado o a la trombosis.

De los FC, el FVII, al ser de vida media más corta (unas seis horas), es el primero en disminuir. Al avanzar la enfermedad se van afectando otros FC. En cambio, el FVIII y el fibrinógeno aumentan por tratarse de reactantes de fase aguda, por la síntesis

extrahepática en el caso del FVIII, (básicamente a nivel endotelial), y a la disminución en su depuración. El aumento del FVIII muestra una correlación positiva con el empeoramiento del Child-Pugh .

Pese a su elevación, 60-70 % del fibrinógeno puede ser disfuncional (disfibrinogenemia), por exceso de ácido siálico y cadenas α anormales, secundario a reexpresión hepatocitaria del gen fetal de la sialiltransferasa . Más adelante, al empeorar la hepatopatía, el fibrinógeno disminuye.

Se plantea que en la EHC existe también cierta deficiencia de vitamina K o una síntesis disminuida de la carboxilasa dependiente de la misma. Esto explica que la administración parenteral de 10 mg de la vitamina induce, en muchos casos, mejoría de al menos el 30 % del tiempo de protrombina (TP). El fallo en la γ-carboxilación de los FC vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) produce proteínas inertes, los llamados precursores inducidos por ausencia de vitamina K (precursors induced by vitamin K absence o PIVKA) que poseen actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo sobre los FC carboxilados. El déficit de esta vitamina se explica quizá por la desnutrición, sobre todo en etílicos, y por malabsorción, ya que puede haber disminución en la producción de bilis y dificultad en su llegada al intestino.

Los pacientes que padecen CH sufren igualmente de defectos plaquetarios cuantitativos (trombocitopenia). Esta presenta grados; el más severo es el IV, con plaquetas por debajo de 25 x 10 9/L 9, así como niveles de 100 x 109/L se consideran un “umbral seguro” 20 La trombocitopenia puede ocurrir por esplenomegalia, (y esta a su vez por hipertensión portal), y por disminución de la trombopoyetina, normalmente producida por el hígado, viéndose afectada su supervivencia y producción, respectivamente.

De igual modo, pueden influir la deficiencia de ácido fólico, los efectos tóxicos del etanol en la megacariopoyesis, el consumo aumentado por la activación plaquetaria 20, así como, la destrucción por mecanismos inmunológicos 14. En la hepatopatía por el virus de hepatitis C (VHC), se sugiere además, un efecto citopático directo del virus 21.

Comparten también este mecanismo inmunológico las CH causadas por el virus de la hepatitis B (VHB), la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria, donde se encuentra la vida media plaquetaria reducida, y hay presencia de anticuerpos contra las GP IIb-IIIa y GP Ib/I. Por último, existen medicamentos de uso más o menos frecuente que engrosan el listado de fármacos con este efecto hematológico. Los defectos plaquetarios cualitativos o trombocitopatías pueden también estar presentes. Se afecta la adhesividad plaquetaria, la capacidad de formación del coágulo, la liberación del contenido de los gránulos, entre otras.

En la EHC se observa disociación local del FvW con el FVIII. Esto se contrarresta por un dramático incremento en los niveles del complejo FVIIIa/FvW, aumenta la adhesividad de las plaquetas y su ubicación, en número hemostáticamente efectivo, en el área dañada 5. La elevación del FvW en la EHC se considera es consecuencia del daño endotelial mediado por la endotoxemia, o por inducción de su síntesis hepática, además por el aumento de la superficie endotelial debido a la formación de vasos colaterales, o por el estímulo de la vasopresina sobre el endotelio.

Dicha proteína circula como un grupo de multímeros de diferentes tamaños; los mayores de ultraelevado peso molecular (más de 10 000 kDa) son escindidos por una metaloproteinasa plasmática denominada ADAMTS13 (de su nombre en ingles: a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 motifs type 13). Los niveles de esta proteasa no siempre están disminuidos en la CH; en un estudio en pacientes cirróticos se observa una gran variabilidad en los niveles de ADAMTS13 , y una correlación negativa de sus concentraciones con los multímeros de alto peso molecular del FvW. Dichos multímeros facilitan excesiva cantidad de sitios de unión para GP de la superficie plaquetaria, suscitándose así, su adhesividad.

A la luz de los conocimientos actuales, la CH ya no se considera más como un simple estado de hipocoagulación. La producción disminuida de anticoagulantes endógenos, como las proteínas C y S, TM, y tPA favorece un estado procoagulante en estos enfermos. Recientemente se describe hipercoagulabilidad secundaria al hecho de que en la razón existente entre el FVIII y la proteína C, resulta favorecido el primero.

También influye la disminución del aclaramiento hepático de FC activados. Otro fenómeno interesante descrito en la EHC es la resistencia a la TM, dificultándose la activación de la proteína C, a favor de la vertiente procoagulante. Esta situación suele empeorar con el avance de la enfermedad.

Las alteraciones del balance del sistema fibrinolítico también son propias de la EHC avanzada, con la aparición de eventos hemorrágicos o trombóticos. La asociación entre la enfermedad hepática y la hiperfibrinólisis es descrita hace más de 80 años y se observa que la sangre de pacientes con CH, previamente coagulada, vuelve posteriormente a su estado líquido. Puede existir disminución del plasminógeno, la α2 antiplasmina, y el TAFI, y aumentos del PAI-1 y tPA 17. Se hace particular énfasis en que bajos niveles del TAFI podrían explicar en gran parte la hiperfibrinólisis en los pacientes cirróticos. Este fenómeno también se ha relacionado con el paso de ascitis hacia el torrente circulatorio y con los eventos de traslocación de bacterias del intestino.

Además de la endotoxemia por translocación bacteriana, el aumento de HE (en probable relación con las infecciones) la falla renal y la disfunción endotelial modifican la coagulación en estos pacientes. Entre los primeros se destaca el heparán sulfato. Estas sustancias son glicosaminglicanos constituyentes de los vasos, sintetizados fundamentalmente por el endotelio, que aumentan el riesgo de sangrado, similar a lo que ocurre con la administración de heparina.

El heparán sulfato realiza su acción anticoagulante incrementando unas mil veces la capacidad de la AT de neutralizar serin-proteasas, particularmente el FXa y la trombina. Su aumento no obedece sólo a su producción incrementada por la sepsis, sino a la disminución del aclaramiento por el hígado enfermo. Durante las infecciones se reduce, además, la agregación plaquetaria por liberación de óxido nítrico (ON) y prostaciclina.

En algunos casos en la EHC puede llegar a producirse un cuadro hematológico compatible con una coagulación intravascular diseminada (CID), que se postula como un estado persistente de CID de bajo grado. Este efecto también parece estar potenciado por la presencia de endotoxemia.

En este estado se incrementan los fragmentos de protrombina 1+2 (F1+2) y el dímero D, reportándose la reducción significativa de estos en el plasma ante la descontaminación intestinal con antibióticos. Sin embargo, hay ciertas reservas en cuanto al hecho de si las alteraciones observadas obedecen a la coagulopatía de consumo o al referido estado de hiperfibrinólisis, y por otro lado, no hay evidencias de deposición de fibrina en los órganos de pacientes fallecidos por esta causa en el estado post mortem. (5)

SINTOMATOLOGIA

Abordando en primera parte el síndrome de coagulación intravascular diseminada, podemos encontrar algunos de los siguientes rasgos clínicos característicos:

- Hemorragias múltiples: Hematomas, sangrado del tracto gastrointestinal, gingivorragia, entre otras
- Manifestaciones trombóticas usualmente en extremidades o en el SNC
- Fiebre
- Acrocianosis, debido a que se afecta la microcirculación
- Shock causado por afección de microcirculación de múltiples órganos

Por otro lado, haciendo énfasis en la clínica de la Enfermedad de Von Willebrand, encontramos que se pueden manifestar los siguientes rasgos:

- Hemorragia mucocutánea: Facilidad de sangrado cutáneo con petequias o equimosis, hemorragias prolongadas de mucosas orofaríngea, uterina, gastrointestinal o de piel y tras intervenciones quirúrgicas en dichas localizaciones.
- Los niños pueden presentar hematomas tras inmunizaciones rutinarias o sangrado gingival por caída de dientes primarios.
- Sangrado en los tejidos profundos.
Además, podemos encontrar otras alteraciones como la purpura senil, en la cual se presentan:
- Equimosis purpureas oscuras en zona extensora de brazos y antebrazos
- Lesiones sin traumatismo, que se solucionan lentamente dejando un color parduzco.(6)

DIAGNOSTICO

La aparición de la EVW puede presentarse de tres maneras distintas, un déficit cuantitativo parcial del FVW que vendría siendo el tipo 1. Por otro lado tenemos el déficit cualitativo que vendría siendo el tipo 2 y por último, el tipo 3 que corresponde a un déficit grave en los niveles casi indetectables de FVW.

Basándonos en esto, podemos encontrar diagnostico general para EVW y posteriormente hacer un diagnóstico diferencial para cualquiera sea de los tipos de la enfermedad que se esté presentando.

Continuando, existen tres criterios fijos que son claves para dar con el diagnóstico de la enfermedad, estos son:

- Disminución de la actividad del factor von willebrand
- Clínica hemorrágica
- Historia familiar

El diagnóstico de un trastorno hemorrágico debería estar más centrado en la presencia de clínica de sangrado que en los hallazgos incidentales de alteraciones en los resultados de laboratorio porque en estos últimos se pueden interpretar los valores de manera errónea y llegar a confundir el trastorno que se esté presentando, por eso hay que dar un diagnóstico diferencial.

Actualmente, para el diagnóstico de la EVW, se requiere la presencia de síntomas de sangrado en el paciente y en algún familiar con herencia autosómica dominante o recesiva. Pero inclusive el sangrado clínico en pacientes pediátricos puede generar controversia si la persona es sana o no. Por esto en los últimos años se desarrolló un cribado de enfermedad hemorrágica, que básicamente lo que hace es diferenciar los pacientes sanos de los pacientes que se correlacionan a EVW. (7)

Podemos llegar a un diagnostico claro de EVW si tenemos en cuenta los parametros que nos ofrecen las distintas herramientas como el cribado anterior, mas una completa historia clinica familiar, para no confudir rasgos clinicos de otras enfermedades o sindromes parecidos a los de la EVW, lo cual tomaria un rumbo distinto a la hora de practicar el tratamiento y no habria mejora alguna por parte del paciente debido al mal diagnostico medico realizado

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico para pacientes con problemas en los factores de la coagulación, puesto que dichos factores pueden presentarse de diversas formas. En pacientes que no presentan complicaciones severas, como oclusión de grandes vasos, se pueden tratar con aspirina (AAS) asociado a un estricto control de los otros factores de riesgo vasculares, teniendo en cuenta que en algunos pacientes se pueden tratar de manera ambulatoria. Es importante saber que los sangrados deben tratarse rápidamente en estos pacientes. El tratamiento precoz le ayudará a disminuir el dolor y el daño a las articulaciones, músculos y órganos. Si el sangrado es tratado prontamente, se necesitará una menor cantidad de factor coagulante para detener la hemorragia. El tratamiento en las alteraciones de la coagulación, son aquellos que tienen la dificultad de coagular la sangre, dentro de los más comunes se encuentran:

El tratamiento inmunosupresor que puede realizarse con corticoides, inmunosupresores, plasmaféreis o inmunoglobulinas (Ig).Los corticoides se han utilizado en pacientes con isquemia ocular, tromboembolismo sistémico, trombosis venosa profunda y Stroke, solos o asociados a otros tratamientos, en dosis de 17,5 a 100 mg/d. Los resultados de estos estudios no han mostrado claros beneficios

Los inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida y metrotexate) se han indicado en combinación con otras medicaciones tal como prednisona y warfarina aunque la experiencia es limitada. Al dosar los títulos de Ig G ACL se ha constatado un descenso al iniciar el tratamiento. Aunque no todos los pacientes responden. Y los resultados terapéuticos no han sido uniformemente favorables. Se desconoce el mecanismo del tratamiento con Ig intravenosas (IV). Las IG pueden unirse a los receptores de los Ac de las células endoteliales u otras células impidiendo su interacción con los AFL. Los potenciales mecanismos de acción incluyen : una interacción competitiva con Ac antiplaquetas, la disociación de los Ac antiplaquetas de las plaquetas, y un efecto ihibidor directo sobre la función de las células B. Aún no hay demasiada experiencia con este tratamiento. Se debe tener precaución por la asociación temporal de los fenómeno tromboembólicos con tratamiento con Ig IV en pacientes con otras enfermedades neurológicas inmunomediadas. La base de estas complicaciones puede ser un aumento en la viscosidad sanguínea producida por las Ig.

Si se decide anticoagular, se debe mantener un RIN de por lo menos 3. La warfarina con un nivel alto de anticoagulación parece ser más efectiva que la aspirina. Se recomienda el tratamiento por un período prolongado en forma empírica aunque los resultados son variables, por otro lado la heparina se usa comúnmente para prevenir fenómenos tromboembólicos subsecuentes, aún no hay un acuerdo con respecto a la dosis y a la duración del tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

1) Fisiopatología y trastornos de la coagulación hereditarios más frecuentes; Fisiología de la hemostasia y coagulación; Pediatría Integral; Junio, 2016.

2) Datos epidemiológicos de las coagulopatías; Coagulopatias Congénitas; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, España

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Seiten
18
Jahr
2018
Dateigröße
752 KB
Sprache
Spanisch
Katalognummer
v433588
Note
4.8
Schlagworte
alteraciones coagulacion vascular hemorragia plaquetas

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Titel: Alteraciones de la Coagulacion