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Falldarstellung mit entsprechender Pflegediagnostik

Krankengeschichte einer Bewohnerin im Pflegeheim

Akademische Arbeit 2014 29 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Sonstiges

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Beschreibung der Aufgabe

2. Informationssammlung
2.1 Grund für die Aufnahme und Health History
2.2 Assessmentbogen nach Marjory Gordon

3. Die Falldarstellung
3.1 Fähigkeiten und Fertigkeiten der Bewohnerin
3.2 Unterstützungsbedarf der Bewohnerin
3.3 Erleben der persönlichen Situation
3.4 Relevante Krankheitssymptome für die momentane Situation
3.5 Medizinische Diagnosen
3.6 Medikamente, Neben- und Wechselwirkungen

4 Reflexiver Anteil und Ausblick

5 Literaturverzeichnis

Anhang:

Assessment nach M. Gordon

Erklärungen zu den Medikamenten

1. Beschreibung der Aufgabe

Anlass des folgenden Praxisorders ist der praktische Einsatz im B. Heim. Dieser Einsatz im Modul 3 ist an die Leistung gebunden, eine Falldarstellung anzufertigen. Diese Falldarstellung bezieht sich auf die Bewohnerin, welche schon im letzten Einsatz von dem Studenten versorgt wurde. Der Assessmentbogen von Marjory Gordon soll angewendet werden. Die funktionellen Gesundheits- und Verhaltensmuster, hauptsächlich „Aktivität und Bewegung“. sowie „Kognition und Perzeption“ sollen in Bezug auf die Bewohnerin beschrieben werden. Es erfolgt eine Erklärung darüber, welche Gründe es für die Aufnahme der Bewohnerin ins Pflegeheim, gegeben hat. Anschließend wird die bisherige Entwicklung der Pflegesituation und Krankengeschichte (Health History) beschrieben. Hier findet auch die Selbsteinschätzung der Betroffenen statt. Subjektive Angaben (Beobachtungen und Interpretationen) sowie objektive Angaben (Messgeräte und Assessmentinstrumente) werden aufgeführt. Angehörige und Pflegekräfte werden befragt, sowie der Pflegebericht, Stammdaten, An- und Abwesenheitszeiten zur Informationssammlung genutzt. Der Student begründet sein Handeln mit entsprechender Fachliteratur. Am Ende des Praxisordners gibt der Student eine Erklärung ab, was ihm leicht gefallen ist und wo es Schwierigkeiten gegeben hat. Er macht eine Einschätzung, welche neuen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten erlernt wurden und welche Ziele er sich für das neue Semester setzt.

2. Informationssammlung

2.1 Grund für die Aufnahme und Health History

Warum und wann Frau A. damals auf den Wohnbereich (WB) 5 des B. Heims gekommen sei, konnte sie dem Studenten nicht beantworten. Die auf Station anwesenden Pflegekräfte erzählen dem Studenten, dass Frau A. vorher im Betreuten Wohnen des Pflegeheims lebte. Die Überprüfung ihrer Bewohnerakte ergab, dass sie von 2009 – 2012 im Betreuten Wohnen lebte und durch einen Sturz mit subtrochantärer Fraktur links erheblich eingeschränkt, sowie auf fremde Hilfe angewiesen war. Sie sei vorerst zur Kurzzeitpflege dort gewesen und anschließend auf dem WB 5 geblieben. Warum sie nicht wieder ins Betreute Wohnen zurückkehrte konnte anhand der Dokumentation nicht ersehen werden. Ob ein Reha- Aufenthalt wahrgenommen wurde und Frau A. nach Behandlung der Fraktur wieder laufen konnte ist unklar. Befragte Pflegekräfte konnten ebenfalls keine Auskunft darüber geben, ob damals schon eine Harn- und Stuhlinkontinenz bei Frau A. bestand. Dem MMSE Assessment von 2012 sind 15 Punkte entnommen. Eine mittelschwere Demenz bestand laut der Pflegedokumentation /Akte schon 2012. Aktuell erreicht sie 11 Punkte mit dem MMSE- Assessment. Weil das Kriterium Demenz meist ein erhöhtes Sturzrisiko mit sich bringt, liegt der Gedanke nahe, dass sich die Angehörigen aus diesem Grund, der eingeschränkten Selbstpflegefähigkeiten und der Orientierungsstörung für die stationäre Langzeitpflege von Frau A. entschieden haben (Büscher et al 2013, 25-26). Ein Gespräch mit den Angehörigen (einem Sohn) kommt leider nur kurz zu Stande. Der Sohn und seine Ehefrau hatten Frau A. bereits mit Jacke bekleidet und wollten mit ihr, im Rollstuhl, spazieren gehen. Die Möglichkeit, der oben genannten Fragen nachzugehen bietet sich danach leider nicht mehr. Im Gespräch mit einer Präsenzkraft erfährt der Student aktuell, dass Frau A. ihrer Meinung nach in den letzten drei Monaten kognitiv stark nachgelassen hat. Sie nimmt nicht mehr so interessiert und aktiv am Singkreis, sowie der Gymnastikgruppe teil, wie zuvor.

2.2 Assessmentbogen nach Marjory Gordon

Weil davon auszugehen ist, dass Frau A. einige Fragen aufgrund ihrer demenziellen Entwicklung nicht adäquat versteht, wird häufig auf direkte Fragen verzichtet und der Sachverhalt wird mit anderen Worten beschrieben. Siehe Assessment M. Gordon (Gordon 2013); (DPV 2019) im Anhang.

3. Die Falldarstellung

3.1 Fähigkeiten und Fertigkeiten der Bewohnerin

Frau A. führt ihre Getränke und Speisen selbstständig zum Mund. Sie hat keine Schluckstörungen oder Probleme beim Kauen der Nahrung. Sie trinkt Wasser, Tee, Kaffee und Saft (ca. 1,0-1,5 L am Tag). Spezielle Vorlieben oder Abneigungen hat sie weder beim Essen noch beim Trinken. Ihre Mahlzeiten isst sie nicht immer komplett auf. Sie nimmt die Mahlzeiten fertig portioniert, meist mit Löffel oder Gabel auf. Obst oder fertig portionierte Brötchen isst sie aus der Hand. Ihr Körpergewicht ist seit längerem Zeitraum stabil. Sie hat oben wie unten Vollprothesen. Frau A. nimmt unter verbaler Anleitung die Prothesen aus ihrem Mund und setzt sie später wieder ein. Sie hat eine trockene, faltige Altershaut mit Altersflecken. Der Hautturgor ist normal. Siehe Hautanalyse. Zum Schutz der Kleidung trägt sie ein Vorhängetuch. Frau A. fährt oft mit dem Rollstuhl über den Wohnbereich, indem sie ihre Füße einsetzt. Sie nimmt gerne an der Gymnastikgruppe und am Singkreis teil. Sie ist gerne in Gesellschaft und geht mit den Angehörigen spazieren. Sie kann kurz am Waschbecken stehen ca. 30 sec. Im Bett bewegt sie sich mit der Aufrichthilfe selbstständig. Am Bett ist ein geteiltes Bettgitter angebracht, damit Frau A. das Bett jederzeit verlassen kann. Sie besitzt ein Niedrigflurbett. Sitzend im Rollstuhl bewegt sie den Oberkörper und entlastet so ihr Gesäß. Siehe Bewegungsanalyse 1. Einsatz Unterhemd und Pullover kann Frau A. unter verbaler Anleitung bis über den Kopf ziehen. Frau A. kann ihr Gesicht und ihren Oberkörper meist selbst unter verbaler Anleitung waschen. Manchmal müssen Impulse gesetzt werden. Gleiches gilt für das Abtrocknen und Eincremen. Sie kann ihre Haare unter verbaler Anleitung kämmen. Frau A. schläft nachts meist durch. Sie gibt an keine Sorgen zu Haben. Um 19.00 Uhr geht sie zu Bett und um 7.00 Uhr steht sie auf. Sie döst öfters im Rollstuhl, aufgrund der kognitiv geringen Aufmerksamkeitsspanne und gibt an, sich zu erholen. Zwischen 13 Uhr und 14 Uhr hält sie manchmal Mittagsschlaf. Des Nachts beim Inkontinenzvorlagenwechsel ist sie kurz wach, schläft aber sofort danach wieder ein. Frau A. hört sehr deutlich. Sie hat eine kombinierte Brille für Nah- und Fernsehen mit der sie ihre Seheinschränkungen sehr gut kompensiert. Sie setzt die Brille unter verbaler Anleitung selbst auf. Sie nimmt an allen Spielen und Beschäftigungsprogrammen teil und erzählt stolz aus ihrer Vergangenheit (Orgel spielen und singen). Sie war sehr gut in der Schule und spricht zum Teil noch englisch. Sie hat immer sehr gern gelesen und in einer Buchhandlung gearbeitet. Einzelne Sätze liest sie immer noch sehr gern. Sie beschreibt sich als fleißig. Zur Person ist sie voll orientiert und zur Situation teilweise. Geschmacksinn und Geruchsinn, sowie Tastsinn sind voll intakt. Sie ist sehr höflich, freundlich und meist fröhlich. Ihre Stimme ist ruhig, entspannt und gleichmäßig. Frau A. ist stolz darauf ihren Kindern eine gute Mutter gewesen zu sein. Frau A. unterhält eine gute Beziehung zu ihren Kindern. Ihr Ehemann ist verstorben. Probleme löst sie in liebevollem Umgang. Die Erziehung der Kinder ist ihr wichtig.

Sie fühlt sich im Pflegeheim wohl und ist mit ihrem Leben zufrieden. Sie hat eine positive Einstellung zum Leben und ist motiviert Probleme zu bewältigen. Sie wohnt in einem Einzelzimmer und fühlt sich dort wohl.

3.2 Unterstützungsbedarf der Bewohnerin

Die Pflegekraft richtet für Frau A. die Medikamente und gibt sie ihr, da sie aufgrund der demenziellen Erkrankung nicht dazu in der Lage ist. Ihr wird erklärt wofür die Medikamente sind. Frau A. bekommt Hilfestellung beim Portionieren der Mahlzeiten und beim Bestreichen der Brötchen. Besteck wird ihr in die Hand gegeben (z.B. Löffel oder Gabel). Sie muss häufig an das Essen und Trinken erinnert werden, da sie es vergisst. Sie soll nach Möglichkeit ca. 1,5 l tgl. trinken. Dies entspricht der Mindesttrinkmenge des MDS (Brüggemann et al. 2003, 40). Je nach Tagesform bekommt Frau A. das Essen angereicht. Die biographische Trinkmenge ist aus der Dokumentation nicht ersichtlich und konnte auch nicht erfragt werden. Vor dem Essen bekommt Frau A. ein Schutztuch vorgehängt. Nach den Mahlzeiten wird sie verbal angeleitet beim Händewaschen. Weil sich bei Frau A. in den letzten 3 Monaten das Körpergewicht nicht verändert hat, reicht es aus, sie 1 Mal im Monat mit Hilfe einer Sitzwaage zu wiegen. Sollten Anzeichen für eine Gefährdung bestehen, muss ihr Gewicht häufiger ermittelt werden. Frau A. benötigt verbale Anleitung, damit sie die Prothesen aus ihrem Mund holen kann. Die Pflegekraft reinigt diese gründlich nach. Frau A. benötigt Hilfe beim Toilettengang (Transfer, Reinigung des Intimbereichs und Anus), sowie Hilfe beim Wechsel der Inkontinenzvorlage. Tagsüber benötigt Frau A. Hilfe bei Toilettengängen, nachdem sie ihre Mahlzeiten eingenommen hat. Nachts wechselt die Pflegekraft die Inkontinenzvorlage von Frau A. im Bett. Frau A. benötigt Hilfe bei der Strukturierung von ihrem Tagesablauf. Sie wird von der Pflegekraft zu den Beschäftigungsangeboten gebracht. (z. B Singen und Gymnastik) Die Pflegekraft gibt ihr wichtige Informationen (z.B. Ich gehe mit Ihnen zum Frühstück) Sie braucht Hilfe bei der Fortbewegung mit ihrem Rollstuhl, da sie Schwierigkeiten hat um Kurven zu fahren. Frau A. benötigt Hilfe beim Stehtransfer (im letzten Einsatz beschrieben). Im Bett bewegt sie sich selbstständig und benötigt bei pflegerischen Maßnahmen lediglich Anleitung. Bei Frau A. wird die Wärmebehandlung an der linken Hand mit einem Kirschkernkissen durchgeführt. Anschließend werden durch den Studenten ihre Mittel- und Endgelenke passiv bewegt (pqsg 2013) Bei dem Kämmen ihrer Haare benötigt sie verbale Anleitung. Frau A. wird beim Ankleiden des Unterkörpers voll unterstützt. Beim Bekleiden des Oberkörpers wird die Kleidung angereicht und über den Kopf von Frau A. gezogen. Frau A. benötigt Hilfe bei der Intimpflege im Bett. Bei der Ganzkörperwaschung am Waschbecken übernimmt die Pflegekraft die Reinigung des Rückens und Unterkörpers. Bei der Reinigung des Gesichts und Oberkörpers von Frau A. wird sie verbal angeleitet, ggf. je nach Tagesform durch Impulse unterstützt. Die Regelung der Wassertemperatur beim Duschen, sowie das Abbrausen übernimmt die Pflegekraft. Gleiches gilt auch für das Haare Waschen und Föhnen. Die Finger- und Fußnagelpflege wird durch externe Mitarbeiter übernommen. Das Schneiden der Haare übernimmt der hauseigene Friseur in Absprache mit Frau A. und ihrem Betreuer. Frau A. wird gegen 19.00 Uhr von der Pflegekraft zu Bett gebracht. Um ca. 7.00Uhr wird Frau A., wenn sie möchte, beim Aufstehen unterstützt. Wenn sie Mittagschlaf halten möchte begleitet sie die Pflegekraft ebenfalls zum Bett. Die Pflegekraft überprüft häufig ob Frau A. ihre Nah- und Fernbrille trägt. Ebenfalls gibt sie Hilfestellung beim Reinigen der Brille. Sie erfragt ob Frau A. ein Buch zum Lesen möchte. Wenn Frau A. unruhig ist und Hilfe ruft, setzt sich die Pflegekraft zu ihr, leistet Gesellschaft und erfragt das Befinden, gibt Sicherheit. Die Pflegekraft ermöglicht immer Besuche der Angehörigen und informiert den Betreuer wenn Post von Frau A. eingetroffen ist.

3.3 Erleben der persönlichen Situation

Frau A. fühlt sich gesund. Sie ist sehr zufrieden mit ihrer Situation im Pflegeheim. Sie ist stolz darauf, dass ihr die Erziehung der Kinder so gut gelungen ist und auf die regelmäßigen Besuche ihrer Angehörigen. Aufgrund ihrer demenziellen Erkrankung verliert Frau A. manchmal die Orientierung und weiß nicht wo sie hin will. Sie wirkt in diesem Fall beunruhigt. In Gesellschaft fühlt sie sich jedoch wohl und ist nicht beunruhigt. Beim Singen und der Gymnastik blüht sie auf. Ihr Lebensinhalt ist, das Orgel spielen in der Kirche. Sie hat eine positive Einstellung zum Leben.

3.4 Relevante Krankheitssymptome für die momentane Situation

-Orientierungsstörung: Frau A, benötigt Informationen zur Zeit (z.B. Essen), zum Raum (ihr Zimmer) und zur Situation (kleinschrittige verbale Anleitung beim Waschen) (Rohner 2012).
-geringe Aufmerksamkeitsspanne: Ihr fällt es schwer sich längere Zeit auf etwas zu konzentrieren. Nach mehreren Minuten verlässt sie die Situation und beginnt eine neue Tätigkeit (Schlenkhoff 2013).
-Beschäftigungsdefizit: Frau A. kann von alleine nicht Aktivitäten wahrnehmen, die ihr gefallen. Sie muss dazu animiert werden, danach nimmt sie lebhaft an den Aktivitäten teil.
-Sie ist manchmal unruhig und sucht nach Gesellschaft um Sicherheit zu erlangen.
-Frau A. ist in ihrer Gehfähigkeit eingeschränkt. Sie ist auf ihren Rollstuhl angewiesen.
- Sie ist in ihrer Stehfähigkeit eingeschränkt. Außerdem ist sie auf pflegerische Hilfe beim Transfer angewiesen.
-Frau A. hat ein erhöhtes Sturz- und Verletzungsrisiko aufgrund der Stürze in der Vorgeschichte, Polypharmazie, kognitive Einschränkungen, außerdem überschätzt sie ihre Fähigkeiten (Büscher et al 2013, 25-26).
-Sie hat ein erhöhtes Kontrakturrisiko aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit der Gelenke (Polyarthrose). Aktuell hat sie eine Beugekontraktur der linken Hand (Mittel- und Endgelenke).
-Selbstpflegedefizit Körperpflege wie beschrieben im Assessment nach M. Gordon
-Selbstpflegedefizit Ankleiden wie beschrieben im Assessment nach M. Gordon
-Selbstpflegedefizit bei der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
-benötigt Hilfe beim Toilettengang und der Inkontinenzversorgung
-benötigt Hilfe beim Umgang mit Medikamenten und Messung der vitalen Funktionen
-benötigt Hilfe beim Reinigen der Sehhilfe
-benötigt Hilfe bei der Regelung der geschäftlichen Angelegenheiten- nicht geschäftsfähig- hat gesetzlichen Betreuer
-benötigt Hilfe bei der Tagesstrukturierung und zu Bett gehen
-Wortfindungsstörung Vgl. Rohner 2012

3.5 Medizinische Diagnosen

Folgende Diagnosen wurden den Stammdaten entnommen:

Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn

Subtrochantäre Fraktur links

Polyarthrose

Inkontinenz

Demenz

Definitionen zu folgenden Erkrankungen:

Arthrose (Arthrosis deformans): „schmerzhafte, degenerative Gelenkerkrankung mit Zerstörung des Gelenkknorpels und Entzündung der Innenschicht der Gelenkkapsel, die zur völligen Einsteifung eines Gelenks führen kann.“(Menche, Hein 2011, 913) Meist langsam, aber stetig fortschreitender Verlauf (Menche, Hein 2011, 913).

Ursache: „Missverhältnis zwischen der Belastungsfähigkeit eines Gelenks und seiner tatsächlichen Belastung.“(Menche, Hein 2011, 913)

Im Fall von Frau A. hervorgerufen durch das hohe Lebensalter (94 Jahre). Der Gelenkknorpel hat sich über die Jahre abgenutzt. Frau A. hat eine Polyarthrose. Das bedeutet, dass bei ihr mehrere Gelenke betroffen sind. Ausgeprägte Verschleißerscheinungen zeigt sie in den Fingermittel- und Endgelenken. Diese bezeichnet man als Bouchard- und Heberden Arthrose (Antwerpes 2013).

Therapie: Nichtsteroidale Antirheumatika zur Schmerz- und Entzündungslinderung. Knorpelschützende Präparate sind umstritten. Bei Gelenkinjektionen besteht Infektionsgefahr. Bei starken Beschwerden werden manchmal Strahlentherapie und Operationen durchgeführt (Menche, Hein 2011, 913).

Pflege: angepasste Bewegung, physiotherapeutische Übungen, Wärmeanwendungen wie hier im Fall beschrieben. Kälteanwendungen und Ruhigstellen werden nur bei hoch akuten Entzündungsschüben eingesetzt, denn bei Ruhigstellen besteht die Gefahr der Versteifung (Menche, Hein 2011, 913).

Inkontinenz: Unterteilung in Harn- und Stuhlinkontinenz

Harninkontinenz: „ist die Unfähigkeit, die Blasenentleerung willkürlich zu kontrollieren, deshalb kommt es zu ungewolltem Urinabgang.“(Mötzing G. et al. 2006, 349-352)

Die Formen der Harninkontinenz sind: Stressinkontinenz, Dranginkontinenz, Reflexinkontinenz, Überlauf- und Pseudo-Inkontinenz (Mötzing G. et al. 2006, 349-352). Von ärztlicher Seite ist die Diagnose nicht näher differenziert.

Frau A. erfüllt das Kontinenz Profil: abhängig kompensierte Inkontinenz, da sie auf fremde Hilfe angewiesen ist und mit aufsaugenden Materialien versorgt wird (Schiemann et al. 2007, 35).

Pflege: Vertrauensvolle Situation schaffen, Toilettentraining, Hilfsmittel anbieten, mit saugenden Materialien oder Drainagen versorgen (Mötzing G. et al. 2006, 349-352).

Stuhlinkontinenz: „Unfähigkeit den Stuhl willentlich zu rückzuhalten.“(Mötzing G. et al. 2006, 359-360) Die Formen der Stuhlinkontinenz sind: Überlaufinkontinenz, anorektale Inkontinenz, neurogene Inkontinenz und symptomatische Inkontinenz (Mötzing G. et al. 2006, 349-352).

Frau A. erfüllt das Kontinenz Profil: abhängig kompensierte Inkontinenz, da sie auf fremde Hilfe angewiesen ist und mit aufsaugenden Materialien versorgt wird.

Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn: „ Die vaskuläre Demenz (vas = Gefäß, hier Blutgefäß) beruht auf einer Durchblutungsstörung des Gehirns.“ (Hahn 2000, 127) „Die wesentlichen Voraussetzungen für die Diagnose ist der Nachweis einer Abnahme des Gedächtnisses und des Denkvermögens mit großer Beeinträchtigung der Aktivität des täglichen Lebens.“(Härter, Hüll et al. 2013) Für die Diagnosestellung eines demenziellen Syndroms müssen die erwähnten Symptome für mindestens sechs Monate bestehen (Härter, Hüll et al. 2013).

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Details

Seiten
29
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783668911840
ISBN (Buch)
9783668911857
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v459358
Institution / Hochschule
Frankfurt University of Applied Sciences, ehem. Fachhochschule Frankfurt am Main – Fachbereich Pflege und Soziale Arbeit
Note
1,0
Schlagworte
Falldarstellung Praktischer Einsatz Pflegediagnostik Assessmentinstrumente Marjory Gordon Health History Gesundheitsmuster Verhaltensmuster

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Titel: Falldarstellung mit entsprechender Pflegediagnostik