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Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Diplomarbeit 2002 112 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Qualitätsmanagement im Krankenhaus
2.1 Begriffsdefinitionen
2.1.1 Qualität
2.1.2 Qualitätssicherung
2.1.3 Qualitätsmanagement
2.1.4 Qualitätsmanagementsystem
2.2 Ziele
2.3 Wirtschaftlichkeit
2.3.1 Kosten
2.3.2 Nutzen
2.4 Rahmenbedingungen für die Entwicklung
2.4.1 Gesetzliche Bestimmungen
2.4.2 Diagnosis Related Groups
2.4.3 Bundeskuratorium für Qualitätssicherung
2.4.4 Demografische Entwicklung
2.4.5 Medizinisch-technischer Fortschritt
2.4.6 Patientenverhalten
2.4.7 Zusammenfassung
2.5 Qualitätsmanagement-Modelle im Krankenhaus
2.5.1 Total Quality Management
2.5.2 European Foundation for Quality Management
2.5.3 DIN EN ISO 9001:2000
2.5.4 proCum Cert
2.5.5 Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus
2.5.6 Joint Commission
2.5.7 Qualitätsmodell Krankenhaus
2.5.8 Vergleichende Gegenüberstellung der Qualitätsmanagement-Modelle
2.5.9 Zusammenfassung

3 Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement
3.1 CAQ-Systeme
3.1.1 CAQ-Funktionen
3.1.2 CAQ-Module
3.2 Leistungsumfang von CAQ-Modulen und Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus
3.2.1 Auditmanagement
3.2.2 Dokumentenmanagement
3.2.3 Fehler-, Möglichkeits- und Einfluss-Analyse
3.2.4 Qualitätsplanung und -prüfung
3.2.5 Prüfmittelmanagement
3.2.6 Reklamationsmanagement
3.2.7 Zusammenfassung
3.3 Kriterien für die Auswahl von CAQ-Systemen
3.4 Anforderungen an ein CAQ-System
3.5 Wirtschaftlichkeit von CAQ-Systemen
3.5.1 Kosten
3.5.2 Nutzen
3.5.3 Amortisationsrechnung: Dokumentenmanagementsystem
3.6 Zusammenfassung

4 Befragung zur Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus
4.1 Inhalt und Vorgehensweise der Befragung
4.2 Auswertung der Befragung
4.3 Zusammenfassung der Befragung

5 Fazit und Ausblick

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Krankenhausprozesse

Tabelle 2: Gemeinsamkeiten und Unterschiede von QM-Modellen

Tabelle 3: Ziele von CAQ-Systemen

Tabelle 4: Korrelationsmatrix: CAQ-Funktionen und CAQ-Anbieter

Tabelle 5: Korrelationsmatrix: CAQ-Funktionen und CAQ-Module

Tabelle 6: Korrelationsmatrix: CAQ-Module und Krankenhausprozesse

Tabelle 7: Korrelationsmatrix: CAQ-Module und Versorgungsstufen

Tabelle 8: Quantifizierbare einmalige Kosten

Tabelle 9: Quantifizierbare laufende Kosten

Tabelle 10: Nicht quantifizierbare Kosten

Tabelle 11: Quantifizierbarer Nutzen

Tabelle 12: Nicht quantifizierbarer Nutzen

Tabelle 13: Amortisationsrechnung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Nutzen zertifizierter QM-Systeme

Abbildung 2: Bevölkerungsentwicklung

Abbildung 3: Detaillierungsgrad der Anforderungen von QM-Modellen

Abbildung 4: CAQ-Modul: Auditmanagement

Abbildung 5: CAQ-Modul: Dokumentenmanagementsystem

Abbildung 6: CAQ-Modul: Fehler-, Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)

Abbildung 7: CAQ-Modul: Qualitätsplanung und -prüfung

Abbildung 8: CAQ-Modul: Prüfmittelmanagement

Abbildung 9: CAQ-Modul: Reklamationsmanagement

Abbildung 10: Befragte Kliniken

Abbildung 11: Verteilung der Qualitätsmanagement-Modelle

Abbildung 12: Verteilung der Bereiche der Qualitätsmanagementbeauftragten

Abbildung 13: Verteilung vernetzter PC

Abbildung 14: Verwendung von Software zur Unterstützung des QM

Abbildung 15: Informationsquellen über Software

Abbildung 16: Verteilung der Bettenzahlen

Abbildung 17: Verteilung der Krankenhausträger

Abbildung 18: Verteilung der Betriebsstätten

1 Einleitung

In den vergangenen Jahren beherrschten zwei Themen die Entwicklungen im Gesundheitswesen und vor allem im Bereich der Krankenhäuser: die permanente Veränderung der Rahmenbedingungen durch den ständig zunehmenden Kostendruck und die daraus resultierenden Gesetze. Mit Einführung eines leistungsorientierten pauschalierten Entgeltsystems wird die Finanzierung der Krankenhäuser auf eine neue Basis gestellt. Ab diesem Zeitpunkt soll nicht mehr die Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus, sondern die tatsächlich an ihm erbrachten Leistungen vergütet werden. Dies wird zu einer erheblichen Verschärfung des Wettbewerbs zwischen den einzelnen Krankenhäusern führen. Ein entscheidender Wettbewerbsfaktor für alle Krankenhäuser wird die Qualität der angebotenen Leistung sein. Nur die Krankenhäuser, die eine gute und gesicherte Qualität anbieten und nachweisen, werden sich in Zukunft erfolgreich am Markt behaupten können. Qualitätsmanagement hat danach dafür zu sorgen, dass der Trend der zunehmenden Rationalisierung des Krankenhausbetriebs und der Ökonomisierung der Medizin nicht zu Lasten der Patientenversorgung geht. Eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung erfordert ein erhebliches Maß an qualitätsrelevanten Informationen. Krankenhäuser können sich Wettbewerbsvorteile verschaffen, indem sie schnell, effizient und sicher auf aktuelle Informationen zugreifen können.

Um den beträchtlichen administrativen Aufwand der qualitätsrelevanten Informations­sammlung, -auswertung und -verteilung bewältigen zu können, werden hauptsächlich in der Automobil- und Automobilzuliefererindustrie sowie in der Serienfertigung der Metall und Kunststoff verarbeitenden Industrie EDV-Systeme zur Qualitätssicherung eingesetzt. Die Vorteile für den Einsatz so genannter CAQ-Systeme (Computer Aided Quality Assurance) liegen in den immensen Kapazitäten für die qualitätsrelevante Dokumentation, die gegenüber Kunden und aufgrund gesetzlicher Vorschriften zur Nachweisführung erstellt und über längere Zeiträume aufbewahrt werden müssen. CAQ-Systeme, wie sie heute auf dem Markt angeboten werden, unterstützen die administrativen Bereiche und Methoden der präventiven Qualitätsplanung, der Qualitätssicherung, der Qualitätsverbesserung und der Qualitätslenkung sowie den operativen Bereich der Qualitätsprüfung.

In der vorliegenden Arbeit bilden CAQ-Systeme und deren Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus den Schwerpunkt. Im ersten Teil der Arbeit werden Qualitätsbegriffe voneinander abgegrenzt, um die Bedeutung für das Krankenhaus zu verdeutlichen. Die wichtigsten Ziele, die das Qualitätsmanagement im Krankenhaus verfolgt, werden aufgezeigt. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Betrachtung der Wirtschaftlichkeit. Verschiedene Ursachen, die zur Entwicklung des Qualitätsmanagements im Krankenhaus geführt haben, werden konkreter ausgeführt. Im Anschluss daran werden die wichtigsten Qualitätsmanagement-Modelle im Krankenhaus vorgestellt, um die Gemeinsamkeiten und Unterschiede darzulegen. Im zweiten Teil der Arbeit wird auf die mögliche Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement eingegangen. Ein kurzer Überblick über krankenhausspezifische Software wird gegeben. CAQ-Systeme werden in Hinblick auf Zielsetzung und Ursprung beleuchtet. Einzelne CAQ-Module werden vorgestellt und deren Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus aufgezeigt. Kriterien für die Auswahl eines CAQ-Systems werden angegeben. Die Anforderungen, die bei dieser Form der Softwareunterstützung zu beachten sind, werden ausgeführt. Eine Wirtschaftlichkeitsbetrachtung verdeutlicht den zu erwartenden Nutzen. Im dritten Teil wird die im Rahmen dieser Diplomarbeit erstellte Befragung von Kliniken vorgestellt. Ziel der Befragung war die Erfassung der Qualitäts- und Softwarebestrebungen von Krankenhäusern. Abschließend wird ein Ausblick zur Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus gegeben.

2 Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Schon vor mehr als 3500 Jahren regelten Gesetze die Qualitätssicherung und die Produkthaftung. So legt der „Codex Hammurabi“ (Hammurabi, Babylonischer König, Regierungszeit 1728—1686 v. Chr.) Strafen fest, wenn ein Produkt oder eine Dienstleistung mangelhaft war. Auch die Tarife für verschiedene Dienstleistungen wurden in den meisten Handels- und Wirtschaftszweigen mittels Gesetz festgelegt. So hieß es in dem Codex z.B.: „Wenn ein Arzt jemandem eine schwere Wunde mit dem Operationsmesser macht und ihn heilt, oder wenn er jemandem eine Geschwulst mit dem Operationsmesser öffnet und das Auge erhalten bleibt, so soll er zehn Sekel Silber erhalten.“. In diesen Gesetzen waren aber auch abschreckende Beispiele aufgeführt: „ Wenn ein Arzt jemandem eine schwere Wunde mit dem Operationsmesser macht und ihn tötet oder jemandem eine Höhlung mit dem Operationsmesser öffnet und ihm das Auge zerstört, so soll man ihm die Hände abhauen.“ (Homepage der Schweizer Kantonschule Wattwil, Fach Geschichte, http://www.dsg.ch/codham.htm (09.04.2002)). Von ca. 2000 v. Chr. bis ca. 1750 n. Chr. fand eine Verweigerung der Behandlung unheilbar Kranker zwecks Erhalt des "Ansehens" und der "Güte" ärztlicher Berufsausübung statt. 1750 kam es im Zeitgeist der Forschung zu regelmäßigen Sektionen und Einführung von Obduktionsprotokollen (vgl.: Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.de/quality/html/basics9.html (20.04.2002)). Die wohl bekanntesten Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhausbereich sind die von Ignaz Philipp Semmelweiß (Wien, 1818—1855). Er forderte strenge Hygienemaßnahmen, vor allem die Chlorwaschung der Hände nach einer Sektion und vor einer Entbindung zur Bekämpfung des Kindbettfiebers.

Obwohl Qualitätsmanagement sicher auch schon früher praktiziert wurde, sind für die nachfolgende Diskussion vor allem jüngere Entwicklungen interessant: Ab 1970 gab es in Deutschland erste allgemeine Ringversuche zu Qualitätssicherungsmaßnahmen. 1975 entstanden überbetriebliche Qualitätssicherungsprogramme medizinischer Fachgesellschaften, wie z.B. die Perinatalerhebung. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung für Ärzte besteht seit 1993. Ab 1994 kann von einer „Qualitätswelle“ im deutschen Gesundheitswesen gesprochen werden. Die Einführung der Bundespflegesatzverordnung war für Krankenhäuser ein weiterer konkreter Beweggrund, Qualitätsmanagement zu betreiben (vgl.: Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.com/quali ty/html/dokutext9.html (20.4.2002)). Im Jahr 2000 wurde die Verpflichtung zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus gesetzlich vorgeschrieben.

In Krankenhäusern entwickelten sich, oft unabhängig voneinander, unterschiedliche Maßnahmen zur Erhaltung und Steigerung der Qualität. Im Pflegemanagement geht es vor allem um die Entwicklung von Pflegestandards auf Makro-, Meso- und Mikro-Ebenen (vgl.: Kurrath-Lies 1998, 12). Im ärztlichen Management-Bereich gibt es eine Reihe von Vorschriften zur Qualitätssicherung, wie z.B. die Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung von Fallpauschalen und Sonderentgelten und die Entwicklung von medizinischen Leitlinien. Problematisch bei dieser Entwicklung ist, dass verschiedene Berufsgruppen unterschiedliche Vorstellungen von Qualität pflegen und somit unterschiedliche Maßnahmen ergreifen. Ein berufsgruppenübergreifender prozessorientierter Ansatz zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus findet seit einigen Jahren vermehrt Beachtung. Mittlerweile wurden konkrete Qualitätsmanagement-Modelle geschaffen, die an den Abläufen der Patientenversorgung orientiert sind und berufsgruppenübergreifende Qualitätsmanagement-Maßnahmen entwickeln. Diese Qualitätsmanagement-Modelle werden in Kapitel 2.5 näher beschrieben.

2.1 Begriffsdefinitionen

Zunächst werden die Begriffe Qualität, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystem abgegrenzt, um die Bedeutung für das Krankenhaus zu erläutern.

2.1.1 Qualität

Das Wort „Qualität“ (lat. qualis) bedeutet vom Sinngehalt „Güte“, „Wert“ oder „Beschaffenheit“. Obwohl umgangssprachlich eher positiv besetzt, ist der Begriff wertneutral und relativ. Er kann nicht an sich betrachtet werden, sondern bedarf eines Bezugs. Innerhalb des Bezugssystems kann durch den Qualitätsbegriff die Beschaffenheit oder Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung ausgedrückt werden. Qualität wird äußerst subjektiv wahrgenommen und anhand von bestimmten Erwartungen bewertet. Der Facettenreichtum der Definitionen macht es schwierig, den Begriff eindeutig zu fassen. Je nach Perspektive existieren unterschiedliche Auslegungen des Begriffes. Eine Systematisierung scheint daher angebracht. Der Amerikaner Garvin hat einen pragmatischen Ansatz zur Operationalisierung von Qualität vorgestellt. Er basiert auf fünf unterschiedlichen Sichtweisen. Der transzendente Ansatz betrachtet Qualität als absolut universell erkennbar. Als Zeichen kompromisslos hoher Ansprüche und Leistungen, die nicht präzise zu definieren sind und nur durch Erfahrungen empfunden werden. Der produktbezogene Ansatz betrachtet Qualität als exakt messbare Größe und somit als objektivierbar. Qualitätsunterschiede manifestieren sich überwiegend über technische Eigenschaften eines Produkts und können in einer Qualitätsskala eingestuft werden. Der anwenderbezogene Ansatz betrachtet die Qualität mit dem „Auge des Nutzers“ und weniger das Produkt selbst. Hohe Qualität definiert sich demnach an der bestmöglichen Bedürfnisbefriedigung des Kunden. Das am häufigsten nachgefragte Produkt muss nicht nach den Kriterien des produktbezogenen Ansatzes hohe Qualität aufweisen, sondern entspringt den individuellen Kundenwünschen. Der prozessbezogene Ansatz betrachtet Qualität als das Einhalten von Spezifikationen. Jede Abweichung impliziert eine Verminderung. Hervorragende Qualität entsteht durch eine gut ausgeführte Arbeit. Der Preis-Nutzen-bezogene Ansatz definiert Qualität über das Preis-Leistungs-Verhältnis des Produktes oder der Dienstleistung. Der Kunde entscheidet selbst, welchen Preis er für eine bestimmte Leistung zahlen möchte und welche Qualität er im Gegenzug erhält. Garvin nennt die Bereitschaft, Qualität als Strategie begreifen zu wollen, als Grundlage der Umsetzung von Qualität und den ersten Schritt zu einem bewussten Qualitätsmanagement im Unternehmen (vgl.: Kamiske 1999, 163; Pepels 1998, 125).

Die Definition der DIN EN ISO 8402 „Qualität ist die Gesamtheit von Merkmalen und Merkmalswerten einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ (DIN EN ISO 8402) wurde mit Verabschiedung der DIN EN ISO 9000:2000 abgelöst. Die heutige Definition ist nicht mehr so deutlich: „ Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale [..] Anforderungen [..] erfüllt.“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 18). Man kann einer Einheit nicht das Vorhandensein oder Fehlen von Qualität attestieren. Qualität ist nichts Absolutes, sondern stets die Beschaffenheit einer Einheit in Bezug auf gegebene Erfordernisse und vorgegebene Forderungen. Qualität ist keine physikalische Größe und deshalb nicht direkt messbar. Messbar ist der Grad der Erfüllung von Einzelforderungen. Qualität lässt sich als Ausmaß des Ergebnisses einer Tätigkeit an die vorgegebenen Anforderungen interpretieren. Eine Nichtbeachtung von institutionellen Aufgaben und Zielen wird als „Nicht-Qualität“ bezeichnet. Auf Grund dieser Definition wird deutlich, dass Qualität sich erst in der Unterscheidung zur „Nicht-Qualität“ zeigt. Dies bedeutet für das Krankenhaus: „‚Qualität’ muß immer in Beziehung mit definierten oder vorausgesetzten Erwartungen gesehen werden. ‚Qualität im Gesundheitswesen’ kann in erster Näherung als Bündel von Erwartungen der (pflichtversicherten) Bevölkerung verstanden werden, das mit ärztlichen, pflegerischen, medizintechnischen und versorgungstechnischen Maßnahmen bestmöglich erreicht und ethisch vertreten werden kann.“ (Maurer, Schebesta 1997, 13). Eine genauere Betrachtung der Qualität in Bezug auf Struktur, Prozesse und Ergebnisse ist hier erforderlich.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Avedis Donabedian veröffentlichte 1968 seine auf dem amerikanischen Gesundheitswesen basierenden Überlegungen zur Umsetzung von Qualität in der Sozialen Arbeit. Er definierte Qualität innerhalb des Gesundheitswesens als: „ Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich geleisteten Versorgung.“ (Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.de/quality/pflege/begriffd.htm (12.02.2002)). Zur Differenzierung des Qualitätsbegriffes entwickelte Donabedian drei Kategorien: Es wird zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden.

Strukturqualität umfasst den Organisationsaufbau, die Organisationsphilosophie und die Ausstattung im baulichen und apparativen Sinn. Die Strukturqualität wird bestimmt durch die Anzahl, Einstellung, Kompetenz, berufliche Aus-, Fort- und Weiterbildung und Motivation aller Mitarbeiter. Gebäude, Arbeitsplatzgestaltung, finanzielle Mittel, Betriebsmittel und deren Inspektion, Wartung und Reparatur etc. gehören ebenfalls zur Strukturqualität einer Klinik.

Die Prozessqualität ist das Bindeglied zwischen Struktur- und Ergebnisqualität. Unter Prozessqualität sind die eigentlichen Behandlungsprozesse (Hauptprozesse) eines Krankenhauses sowie Managementprozesse und Unterstützungsprozesse zu verstehen. Prozesse decken insgesamt einen großen Anteil im Krankenhaus ab. In der nachfolgenden Tabelle ist eine mögliche Einteilung der krankenhausspezifischen Prozesse abgebildet.

Tabelle 1: Krankenhausprozesse

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Erstellung

Die Prozessqualität eines Krankenhauses umfasst alle Maßnahmen und Aktivitäten, die im Laufe der Patientenversorgung ergriffen oder nicht ergriffen werden. Die Hauptprozesse bestehen aus mehreren Teilprozessen und sind für die Wertschöpfungskette im Krankenhaus von entscheidender Bedeutung. Managementprozesse und Unterstützungsprozesse sind entscheidend für die Funktionsfähigkeit des Krankenhausgefüges und sichern den reibungslosen Ablauf der Kernprozesse. Alle Krankenhausprozesse variieren entsprechend der spezifischen Ausrichtung der Leistungserbringung und des Versorgungsgrades der Klinik in Abhängigkeit von den damit verbundenen individuellen Krankheitsmerkmalen der Patienten.

Die Ergebnisqualität enthält die Beurteilung des abschließenden Ergebnisses der Behandlung durch vergleichende Analysen, das Aufdecken von Schwachstellen, wissenschaftliche Erhebungen und das subjektive Gesundheitsgefühl des Patienten nach seiner Behandlung etc. „Die ergebnisbezogene Qualitätsmessung richtet sich somit vor allem auf die Feststellung der Verbesserung (oder je nach Zielen/Erwartungen: ‚Stabilisierung’ oder ‚reduzierter Verschlechterung’) des Krankheitszustandes der Patienten sowie ihrer Zufriedenheit.“ (Homepage des Informations- und Fortbildungsprogramms für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung, http://www.q-m-a.de/qm2_2_strproergqual.
htm (27.04.2002)). Betriebswirtschaftliche Ergebnisse und „weiche Faktoren“ (z.B. Betriebsklima) sind unter Ergebnisqualität mit aufzuführen.

Die drei Kategorien Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sind untrennbar miteinander verbunden und beeinflussen sich gegenseitig. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Informationen über Strukturen, Prozesse und Ergebnisse eine Beurteilung der gesamten Leistungsqualität und damit der Gesamtqualität des Krankenhausgeschehens erlauben.

2.1.2 Qualitätssicherung

Die Definition der Qualitätssicherung (QS) nach DIN EN ISO 9000:2000 lautet: „Teil des Qualitätsmanagements [..], der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen [..] erfüllt werden.“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 21). Der Begriff Qualitätssicherung existiert in den aktuellen DIN EN ISO-Normen alleine nicht mehr. In zusammengesetzter Benennung, die den Wortbestandteil Qualitätssicherung enthalten, ist dieser durch Qualitätsmanagement zu ersetzen (vgl.: Homepage der Bundesärztekammer, http://www.bundesaerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/78Glossar.html#q (23.03.2002)). Der Begriff Qualitätssicherung ist in die Doppelbenennung: „Qualitätssicherung/QM-Darlegung“ aufgegangen. Qualitätsmanagement ist demzufolge der Oberbegriff, der alle qualitätsbezogenen Tätigkeiten umfasst. Qualitätssicherung/QM-Darlegung stellt damit eine Untermenge des Qualitätsmanagements dar. Die Doppelbenennung wurde gewählt, um dem unterschiedlichen Sprachgebrauch in den verschiedenen Bereichen der Wirtschaft und Gesellschaft der deutschsprachigen Länder gerecht zu werden (vgl.: Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.com/quality/html/defmanage.html#manage (17.03.2002)). „Dieser Fachsprache steht die nach wie vor übliche Verwendung des Begriffs ‚Qualitätssicherung’ im Sozialgesetzbuch bzw. der Umgangssprache gegenüber. Die dort verwendete Benennung ‚Qualitätssicherung’ entspricht ‚Qualitätsmanagement’ nach DIN EN ISO 8402.“ (Homepage der Bundesärztekammer, http://www.bundes aerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/78Glossar.html#q (23.03.2002)).

Interne und externe Qualitätssicherung

Traditionell wird im Krankenhaus zwischen interner und externer Qualitätssicherung unterschieden.

Unter interner Qualitätssicherung sind alle Aktivitäten zu verstehen, die systematisch von Mitarbeitern aller Berufsgruppen einer Institution unternommen werden, um die Qualität ihrer Arbeit zu sichern und zu verbessern. Kontinuierliche Überprüfungen der eigenen Leistung, die Suche nach Schwachstellen und das Bemühen, Erreichtes zu verbessern, sind Grundsätze der internen Qualitätssicherung.

Die externe Qualitätssicherung im Krankenhaus umfasst überbetriebliche Qualitätssicherungsprogramme und ermöglicht damit vergleichende Prüfungen mit anderen Kliniken (z.B. im Benchmark). Um eine sichere Versorgung von Patienten zu gewährleisten, existieren konkrete Forderung der Kostenträger. In mehreren Bundesländern ist deshalb die Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen, die von den jeweiligen Ärztekammern organisiert werden, verpflichtend. Im Bereich der Ärztekammer Nordrhein sind dies z.B. die "Tracerdiagnosen" wie Cholelithiasis, Leistenhernie und Schenkelhalsfraktur.

Externe Schnittstellen, wie z.B. die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (s. Kapitel 2.4.3), dienen der Auswertung von Referenzdaten. Im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (vgl.: §137 SGB V) spielt das Prinzip der vergleichenden Prüfung seit 1989 ebenfalls eine zentrale Rolle (vgl.: Homepage der Bundesärztekammer, http://www.bundesaerztekammer.de/30/Qualit
aetssicherung/78Glossar.html (17.03.2002) und Homepage des Informations- und Fortbildungsprogramms für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung, http://www.q-m-a.de/qm9_glossar.htm#q (17.03.2002)).

2.1.3 Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement ersetzt den bisherigen Oberbegriff Qualitätssicherung (vgl.: Homepage der Technischen Universität Chemnitz, http://archiv.tu-chemnitz.de/pub/2001/0004/ data/2_managementsysteme_und_ihre_.htm (08.05.2002)). Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9000:2000 wird danach wie folgt definiert: „ Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation [..] bezüglich Qualität [..]. ANMERKUNG Leiten und Lenken bezüglich Qualität umfassen üblicherweise das Festlegen der Qualitätspolitik [..] und der Qualitätsziele [..], die Qualitätsplanung [..], die Qualitätslenkung [..], die Qualitätssicherung [..] und die Qualitätsverbesserung [..].“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 21).

Das Qualitätsmanagement im Krankenhaus umfasst die Teilaufgaben Qualitätsplanung, Qualitätssicherung, Qualitätsprävention, Qualitätsverbesserung und die Beurteilung der Effektivität und Effizienz des Qualitätsmanagements. Um die Qualität eines Krankenhauses adäquat beurteilen zu können, müssen die Qualitätsmanagement-Elemente vorhanden sein. Von einem Qualitätsmanagement kann nicht gesprochen werden, wenn eines dieser Qualitätsmanagement-Elemente fehlt (vgl.: Homepage des Instituts für Versicherungsbetriebslehre. Universität Hannover, http://www.ivbl.uni-hannover.de/~fgg/sggh/sggh 6.pdf (09.03.2002)).

2.1.4 Qualitätsmanagementsystem

Die Definition der DIN EN ISO 9000:2000 dient der Verdeutlichung des Begriffs Qualitätsmanagementsystem: „ Managementsystem [..] zum Leiten und Lenken einer Organisation [..] bezüglich der Qualität [..]“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 20).

Unter einem Qualitätsmanagementsystem (QMS) versteht man die Gesamtheit der Aufbau- und Ablauforganisation und die qualitätsbezogenen Aktivitäten durch eine einheitliche gezielte Planung, Umsetzung und Steuerung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements im Unternehmen. Ziele, Strukturen, Verantwortlichkeiten, Verfahren, Prozesse und die zur Durchführung erforderlichen Mittel müssen festgelegt werden. Ein Qualitätsmanagementsystem hängt von individuellen Zielsetzungen, spezifischen Abläufen, unterschiedlicher Größe des Unternehmens sowie internen und externen Einflüssen und Festlegungen ab. Weit verbreitet sind Qualitätsmanagementsysteme, die anhand internationaler Normen, insbesondere aus der DIN EN ISO-Familie, aufgebaut werden. Viele Unternehmen verwenden die Normenreihe als Anleitung zur Verbesserung und Systematisierung des Managements. Dadurch erstreckt sich der Qualitätsbegriff auf das ganze Unternehmen. Die Erweiterung dieses Qualitätsverständnisses auf das gesamte Unternehmen wird als Total Quality Management (TQM) bezeichnet (vgl.: TÜV-Akademie GmbH Süddeutschland 2000, QM 12.1-A 13).

Der Begriff Qualitätsmanagementsystem ist definiert als anspruchsvolles Führungskonzept mit dem Ziel, ein Unternehmen strukturiert und systematisch auf langfristigen Erfolg auszurichten. Während Qualitätsmanagementsysteme in der Industrie über eine gewisse Tradition verfügen, setzen sich ähnliche Tendenzen mehr und mehr im Gesundheitswesen durch.

2.2 Ziele

Das grundsätzliche Ziel des Qualitätsmanagements orientiert sich an der Verbesserung der Patientenversorgung sowie an der Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung (vgl. Pinter, Swart, Vitt 1998, 285).

Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Krankenhäuser haben die Aufgabe, Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. SGB V § 27). Ziel des Qualitätsmanagements im Krankenhaus ist also die unmittelbare Patientenorientierung. Der Patient steht im Mittelpunkt aller Bestrebungen um eine Qualitätsverbesserung und erwartet bei bestmöglicher Betreuung eine rasche Heilung oder eine weit gehende Wiederherstellung seines Gesundheitszustandes (vgl.: Maurer, Schebesta 1997, 11). Ein weiteres Ziel des Qualitätsmanagements im Krankenhaus ist die Optimierung von Arbeitsabläufen, um damit Reibungsverluste zwischen den Abteilungen und Berufsgruppen zu minimieren und Leerlaufzeiten oder Doppelleistungen auszuschließen. Die Erhöhung der Zufriedenheit von internen Kunden (dazu zählen neben den Patienten auch die Mitarbeiter) und die Kooperation mit externen Partnern (z.B. Zuweiser oder Krankenkassen) sind zu verbessern. Frei werdende Ressourcen können in Personal- oder Sachmittel investiert werden, um die Ergebnisse weiter zu verbessern. Der Umgang mit Fehlern wird ebenfalls durch das Qualitätsmanagement festgelegt. Um Fehler zu vermeiden, sollen systematische Feedback-Verfahren und kontinuierliche Verbesserungsprozesse (KVP) eingeleitet werden. Durch die Kombination aller Faktoren ist eine verbesserte Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus zu erwarten.

2.3 Wirtschaftlichkeit

Die Einführung von Qualitätsmanagement im Krankenhaus lohnt sich nach Aussagen einiger Autoren inzwischen nicht nur unter Qualitäts- und Wettbewerbsaspekten, sondern auch unter dem Blickwinkel der Wirtschaftlichkeit. Die nachhaltigen Gesundheitsreformen und die damit verbundene neue Krankenhausfinanzierung erfordern ein Umdenken im Krankenhausmanagement. Es geht „nicht mehr um die Auslastung der Bettenkapazitäten, sondern um eine Optimierung erfolgreicher Behandlungen und somit um eine Optimierung der bezahlten Krankenhausleistungen“ (Maurer, Schebesta 1997, 11). Damit wird eine Kosten-Nutzen-Betrachtung der Krankenhausabläufe unter den Aspekten des Qualitätsmanagements interessant.

2.3.1 Kosten

Ein Krankenhaus muss derzeit keine finanziellen Einbußen für „schlechte Qualität“ akzeptieren. Ganz im Gegenteil profitierte ein Krankenhaus in der Vergangenheit von einer verlängerten Verweildauer. Mit der Einführung neuer Vergütungsformen wird sich diese Situation für Krankenhäuser ändern. Danach besteht ein wirtschaftliches Interesse, Verweildauern zu kürzen, Fallzahlen zu erhöhen und die Qualität transparent darzustellen. Die vorgegebenen Fallpauschalen zwingen die Krankenhäuser, die Qualität der Leistungserbringung zu verbessern. Folgekosten, wie z.B. Wiederaufnahmen mit gleicher Diagnose nach der Krankenhausbehandlung, müssen vermieden werden, da sie nicht honoriert werden.

Aus betriebswirtschaftlicher Sicht sind dem zu erwartenden Nutzen die Kosten gegenüberzustellen. Die Kosten, die bei dem Aufbau und der Erhaltung eines Qualitätsmanagements entstehen, lassen sich in Anlaufkosten, Folgekosten, Sachkosten und Personalkosten untergliedern (vgl.: Pinter, Swart, Vitt 1998, 399). Zu unterscheiden ist bei den Anlaufkosten zwischen internen Kosten (z.B. Personalkosten für Arbeitszeit und Kosten für Sachmittel) und externen Kosten (z.B. Beratungskosten, Zertifizierungskosten). Für die Erhaltung eines Qualitätsmanagementsystems fallen ebenfalls interne und externe Kosten an (Folgekosten). Die internen Kosten entstehen in erster Linie durch den Zeitaufwand für die Qualifikation der Mitarbeiter mittels Schulungen, die Optimierung der Abläufe, die Erstellung und Aktualisierung der QM-Dokumentation sowie die Überwachung des Qualitätsmanagements z.B. durch interner Audits. Externe Kosten entstehen z.B. durch Überwachungsaudits anerkannter Zertifizierer.

Kosten für den Aufbau und die Erhaltung eines Qualitätsmanagementsystems

„Für ein Unternehmen mit ca. 50 Mitarbeitern ohne Vorerfahrungen im Bereich der Qualitätssicherung kann mit einem Aufwand für die externe Beratung und die Zertifizierung von ab ca. 30.000 DM gerechnet werden (20 Tage externe Beratung mit einem Tagessatz ab 1.200,- DM/Tagewerk; Zertifizierungskosten ab ca. 6.000,- DM). Der interne Aufwand beläuft sich etwa in gleicher Höhe. Diese Zahlen dürfen nur als grobe Anhaltswerte verstanden werden, Abweichungen nach oben und unten sind möglich. [...] Externe Kosten entstehen durch Überwachungsaudits (in der Regel 1 x jährlich, ab ca. 3000,-DM) und das vorgeschriebene Wiederholungsaudit (alle 3 Jahre) durch anerkannte Zertifizierer (ca. ab 3.000,- DM).“ (Homepage von Dr. Klaus Thoms, http://www.klaus-thoms.de/qmsfaq. htm#Was kostet der Aufbau eines (13.05.2002)).

Für das Qualitätsmanagement ist von einem Aufwand an zusätzlichen Kosten von mindestens 600,- DM bis 800,- DM pro Bett und Jahr auszugehen. Das entspricht bei einem tagesgleichen Pflegesatz von 400,- DM und einer Bettenauslastung von 80 % weniger als 1 % des Krankenhausumsatzes (vgl.: Pinter, Swart, Vitt 1998, 393).

Skeptiker des Qualitätsmanagements vertreten die Meinung, dass es durch die Einführung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen möglicherweise zu einem ungünstigen Kosten-Nutzen-Verhältnis kommt. Konkrete Nachweise dieser These konnten bislang nicht geliefert werden. „Im Bereich industriellen Qualitätsmanagements wird der ‚Return on investment’ für ‚quality improvement teams’ auf ungefähr 10:1 geschätzt. Das heißt, der ersparte bzw. gewonnene Betrag infolge systematischer Qualitätsverbesserungen übersteigt die dafür aufgewandten Kosten um etwa das 10-fache. Diese Ergebnisse werden durch erste Erfahrungen im Gesundheitswesen bestätigt. Crosby schätzt, dass ein gut geführtes Qualitätsmanagementprogramm mit weniger als 2,5 % der Betriebskosten auskommen kann.“ (Gerlach 2001, 77).

2.3.2 Nutzen

Prozesse der Leistungserbringung werden in Nutz-, Stütz-, Fehl- und Blindleistungen unterteilt. Die Nutz- und Stützleistungen entsprechen den Management-, Haupt- und Unterstützungsprozessen im Krankenhaus. Diese sind der Wertschöpfungskette zuzuordnen und aus diesem Grund generell zu optimieren. Blindleistungen (z.B. Wartezeiten oder Doppelleistungen) und Fehlleistungen (z.B. Haftungsschäden) sind ungeplante Prozesse. Sie verursachen dem Krankenhaus Kosten und tragen nicht zur Wertschöpfung bei. Die dafür aufgewendeten Beträge werden in der Größe von 20 % bis 30 % vom Gesamtumsatz gesehen und stellen daher einen entgangenen Gewinn dar (vgl.: Pinter, Swart, Vitt 1998, 394). Der Nutzen von Qualitätsmanagement-Maßnahmen wird durch die Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation erreicht. Freie Kapazitäten (z.B. in Funktionsbereichen) werden besser ausgelastet. Eine permanente Personalqualifizierung erhöht durch systematische Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten die Mitarbeiterzufriedenheit. Der Nutzen durch die Zufriedenheit der Mitarbeiter kann allerdings nicht quantifiziert werden. Diese „weichen Faktoren“ sind aber entscheidend für eine optimale Behandlungsqualität. Der Behandlungserfolg wird durch die Transparenz der Abläufe und die systematische Schaffung von Standards erreicht. Durch die Vereinheitlichung des Dokumentations- und Informationssystems sowie die Standardisierung erhält das Krankenhaus eine höhere Transparenz und erfüllt damit die Nachweisfähigkeit gegenüber Behörden, Krankenkassen und Versicherungen.

Sicherlich ist dies nur ein Auszug, welchen Nutzen ein Qualitätsmanagementsystem dem Krankenhaus bringen kann. In der folgenden Abbildung ist der Nutzen von Qualitätsmanagementsystemen zertifizierter Unternehmen durch eine Befragung erhoben worden.

Abbildung 1: Nutzen zertifizierter QM-Systeme

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Hindringer, Rothballer, Thomann (2001)

Von diesen Erkenntnissen ausgehend scheint die Einführung und Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems für das Krankenhaus auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht lohnend.

Im Folgenden werden Ursachen für die Entwicklung des Qualitätsmanagements im Krankenhaus vorgestellt, um den Zusammenhang der einzelnen Aspekte zu verdeutlichen.

2.4 Rahmenbedingungen für die Entwicklung

Am Anfang des 20. Jahrhunderts fanden in Deutschland in der industriellen Massenfertigung erste Qualitätsprüfungen in der Endkontrolle statt. Durch die Spezialisierung einzelner Arbeitsschritte wurde eine Erweiterung der Qualitätsprüfungen mit statistischen Methoden erforderlich. Die Qualitätsprüfung wurde in den Produktionsprozess verlegt. Qualität entstand durch Qualitätssicherung. Durch zunehmenden Wettbewerb, Internationalisierung, Hochtechnologie, wachsenden Kostendruck und kürzere Innovationszyklen waren einfache Qualitätsprüfmaßnahmen schließlich nicht mehr ausreichend. Hinzu kamen steigende Kundenanforderungen und gesetzliche Auflagen, die zu einer Neudefinition der Unternehmensziele führten. Qualität musste „gemanagt“ werden. Der Schwerpunkt in der Industrie liegt heute vor allem im präventiven Bereich.

Der industrielle Bereich ist dem Gesundheitswesen in der Entwicklung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen offensichtlich einige Jahre voraus. Qualitätsbestrebungen im Krankenhaus haben erst in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Die Frage nach Qualitätsmanagement im Krankenhaus ist nicht die Folge einer Entwicklung am Markt, sondern vor allem eine vom Gesetzgeber festgelegte Anforderung. Diese und weitere Ursachen, die zur Qualitätsmanagemententwicklung geführt haben, werden im Folgenden detaillierter betrachtet und die damit verbundenen Auswirkungen auf die Krankenhäuser aufgezeigt.

2.4.1 Gesetzliche Bestimmungen

Der Beschluss zur Einführung von DRG (Diagnosis Related Groups) (s. Kapitel: 2.4.2) erforderte eine Reihe von Gesetzesänderungen, wie z.B. der Bundespflegesatzverordnung und das Krankenhausentgeltgesetz. Im Rahmen dieser Arbeit können nicht alle gesetzlichen Änderungen aufgeführt werden. Einige wichtige Aspekte müssen jedoch genannt werden.

2.4.1.1 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreform 2000) ist zum 1. Januar 2000 in Kraft getreten. Mit dem GKV fordert der Gesetzgeber vor allem die Qualitätsverbesserung. Im Vordergrund steht die Qualität der Leistungen durch die Überprüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit. Als weitere Forderung ergibt sich aus dem GKV die Entwicklung einheitlicher Kriterien für eine angemessene Behandlung unterschiedlicher Krankheiten durch eine gemeinsame Selbstverwaltung, die für die Ärzte, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer verbindlich sind (vgl.: Homepage der Deutschen Krankenhausgesellschaft, http://www.dkgev.de/pub/pdf/gkvgesund2000.pdf (12.03.2002)).

2.4.1.2 Fünftes Sozialgesetzbuch

Der Gesetzgeber fordert die Implementation eines Qualitätsmanagementsystems in Krankenhäusern. Die Inhalte und Prozesse des Qualitätsmanagements definiert der Gesetzgeber nicht. Zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nach Maßgabe des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) verpflichtet, ein „einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln sowie sich an „einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung“ zu beteiligen (vgl.: § 135a SGB V Abs. 2). Die Spitzenverbände der Krankenkassen, die privaten Krankenversicherungen (PKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vereinbarten unter Beteiligung der Bundesärztekammer (BÄK) und der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe „Maßnahmen zur Qualitätssicherung für zugelassene Krankenhäuser“ (vgl.: § 108 und § 137 SGB V). Hält ein Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind Abschläge von den Pflegesätzen (vgl.: § 14 BPfV Abs. 13) und Vergütungsabschläge (vgl.: § 137 SGB V Abs. 4) vorzunehmen. Eine „Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin“ soll gebildet werden (vgl.: § 137b SGB V). Das SGB V regelt damit die Qualitätssicherung für Fallpauschalen und Sonderentgelte zur externen Qualitätssicherung. Das SGB V wurde mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetztes (FPG) erweitert: „ Inhalt und Umfang eines in regelmäßigen Abständen zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichtes der zugelassenen Krankenhäuser, in dem der Stand der Qualitätssicherung insbesondere unter Berücksichtigung der Anforderungen nach Nummer 1 und 2 dargestellt wird.“ (§ 137 SGB V Abs. 1, 6). Damit wird die externe vergleichende Qualitätssicherung unter dem neuen DRG-Entgeltsystem ihre Bedeutung als qualitätsrelevantes Beobachtungs- und Frühwarninstrument behalten und ausbauen können. Dazu wird in Zukunft die medizinisch-pflegerische Leistung im Mittelpunkt der Qualitätssicherung stehen.

2.4.1.3 Fallpauschalengesetz

Der Bundesrat hat am 1. März 2002 dem Fallpauschalengesetz zugestimmt. Damit führt Deutschland weltweit erstmals flächendeckend ein leistungsorientiertes Entgeltsystems in Form eines Fallpauschalensystems ein. Das Fallpauschalengesetz sieht eine umfassende Neuregelung der Krankenhausfinanzierung auf der Basis diagnosebezogener Fallpauschalen vor. Ab 2003 können damit Krankenhausleistungen leistungsorientiert vergütet werden. Medizinisch hochwertige und kostenintensive Leistungen werden entsprechend hoch vergütet. Patienten profitieren von der verbesserten Leistungstransparenz und dem Qualitätswettbewerb. Zukünftig werden vergleichbare Qualitätsmerkmale von Krankenhäusern auch über das Internet verfügbar sein. Die Verweildauern werden auf das medizinisch erforderliche Maß reduziert. Verfrühten Entlassungen wird durch die verbesserte Transparenz und Stichprobenkontrollen entgegengewirkt (vgl.: Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit, http://www.bmgesundheit.de/presse/2002/2002/25.htm (10.05.2002)).

2.4.1.4 Krankenhausfinanzierungsgesetz

Die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) durch das Fallpauschalengesetz sieht auch die Finanzierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen vor: „Für die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage des § 137 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Zuschläge zu vereinbaren; diese können auch in die Fallpauschalen eingerechnet werden.“ (KHG § 17 b Abs. 1). Durch diese Zuschläge werden Qualitätsmanagement-Maßnahmen gesichert.

Der § 17a des KHG zum „Abbau von Fehlbelegungen“ fordert, dass der Krankenhausträger sicherstellt, dass keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden oder dort verbleiben, die nicht oder nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen. Die Krankenkassen wirken insbesondere durch gezielte Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) darauf hin, dass Fehlbelegungen vermieden und bestehende Fehlbelegungen zügig abgebaut werden. Zu diesem Zweck darf der MDK Einsicht in die Krankenunterlagen nehmen. Der Medizinische Dienst hat der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Daraus ist zu schließen, dass die Dokumentationsverpflichtung im Krankenhaus einen noch größeren Stellenwert bekommen wird.

In der Folge der gesetzlichen Vorgaben ist nicht nur eine Stärkung der Stellung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), sondern auch weiterer Kontrollinstitutionen zu erwarten. Krankenhäuser werden zukünftig eingehender geprüft, ob Qualitätsmanagement-Maßnahmen getroffen werden und wie weit sie angemessen sind, die gesetzten Ziele zu erreichen.

2.4.2 Diagnosis Related Groups

Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung wurde die Einführung eines leistungsorientierten Entgeltsystems für die voll- und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser ab 1. Januar 2003 vorgegeben und der § 17 b in das Krankenhausfinanzierungsgesetz eingefügt : „ Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen.” (§ 17 b KHG). Damit besteht nach dem Prinzip der Selbstverwaltung der Auftrag, ein leistungsorientiertes pauschaliertes Entgeltsystem auf Bundesebene zu vereinbaren. Dieser Auftrag orientiert sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups. DRG sind Klassifikationssysteme, die Patienten in Gruppen einteilen. Die Klassifikation richtet sich nach Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Alter und anderen Zusatzmerkmalen. Ein spezielles Softwareprogramm übernimmt die Einordnung in die DRG. Es entscheidet also nicht mehr hauptsächlich die Behandlungsdauer über die Kosten des Krankenhausaufenthalts, sondern die Diagnose. Die optimale Behandlungsabfolge soll durch vorgegebene Leitlinien gewährleistet werden.

Am 27. Juni 2000 verständigten sich die Parteien der Selbstverwaltung auf die Systematik der „Australian Refined Diagnosis Related Groups“ (AR-DRG). Mit Ausnahme der psychiatrischen Leistungen sollen alle stationären Leistungen in Zukunft über Fallpauschalen vergütet werden. Etwa 60 % der Kliniken haben sich bereit erklärt, ab 2003 zunächst freiwillig am Optionsmodell teilzunehmen und das bis dahin verfügbare DRG-System anzuwenden (vgl.: Homepage des Deutschen Krankenhausinstituts, http://www.dki.de
/dokumente/T2001.pdf (23.03.2002)). Ab 2004 sind die Pauschalpreise für alle Krankenhäuser verpflichtend. Die Einstiegsphase erfolgt budgetneutral, das bedeutet, dass noch wie bisher Budgets vereinbart werden. Gleiche Preise für gleiche Leistungen soll es ab 2007 geben. Bis dahin soll die Umstellung abgeschlossen sein.

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat zutreffend festgestellt, dass die Einführung des pauschalierten Vergütungssystems einer umfangreichen und konsequenten Qualitätssicherung bedarf: „[...] allerdings enthält ein flächendeckendes Fallpauschalensystem auch Risiken: Sicherzustellen ist vor allem, dass es nicht zur Qualitätsminderung in der Versorgung kommt [...] diesen potenziellen Gefahren soll künftig mit einem detaillierten System der Qualitätsmessung und Sicherung begegnet werden.“ (Sachverständigenrat 2001, 256). Die vorgesehenen Instrumente zur Qualitätssicherung zusammen mit der Transparenz der Leistungen, werden zu einer deutlichen Verbesserung der Qualität in der stationären Versorgung führen (vgl.: Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit, http://www.bmgesundheit.de/presse/2001/2001/
pm89/FPG-Begruendung.pdf (24.03.2002)). Die Qualitätssicherung wird die Einführung des DRG-Systems in starkem Maße begleiten. Die Codierung der DRG wird Qualitätsdefizite durch entsprechende Analysen aufdecken können. Die bestehenden gesetzlichen Bestimmungen bieten eine gute Grundlage, effektive Maßnahmen des Qualitätsmanagements mit unmittelbarer Wirkung für die Krankenhäuser vereinbaren zu können. Damit erhält das Qualitätsmanagement einen besonderen Stellenwert im DRG-System.

2.4.3 Bundeskuratorium für Qualitätssicherung

Am 1. Januar 2001 hat die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH in Düsseldorf ihre Arbeit aufgenommen. Das dort gegründete Bundeskuratorium für Qualitätssicherung (BQS) ist das zentrale Beratungs- und Beschlussgremium, das die inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V in deutschen Krankenhäusern leitet und koordiniert. Das Bundeskuratorium entwickelt und beschließt Konzepte zur Umsetzung der externen Qualitätssicherung im stationären Bereich. Krankenhäuser können mit der Methode der externen vergleichenden Qualitätssicherung ihre eigene Leistung im Vergleich zu anderen Krankenhäusern darstellen. Die Anwendung des Benchmarking in Krankenhäusern ermöglicht einen bundesweiten Vergleich von medizinischen und pflegerischen Krankenhausleistungen (vgl.: Homepage der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, http://www.bqs-online.de (11.03.2002)).

2.4.4 Demografische Entwicklung

Während sich die Geburtenzahlen in Deutschland auf niedrigem Niveau stabilisieren, nimmt die Lebenserwartung zu. Die durchschnittliche Lebenserwartung der Bevölkerung in Deutschland betrug 1910 bei Männern 44,8 Jahre und bei Frauen 48,3 Jahre. 1998 ergab die durchschnittliche Lebenserwartung bei Männern 74,4 Jahre, bei Frauen 80,5 Jahre. Prognosen für das Jahr 2050 berechnen eine durchschnittliche Lebenserwartung von 78,1 Jahren bei Männern und 84,5 Jahren bei Frauen (vgl.: Homepage des Statistischen Bundesamts, http://www.destatis.de/basis/d/bevoe/bevoetab3.htm (18.02.2002)). In der folgenden Abbildung wird diese Situation grafisch verdeutlicht.

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Details

Seiten
112
Jahr
2002
ISBN (eBook)
9783638452106
Dateigröße
2.5 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v48528
Institution / Hochschule
Fachhochschule Münster
Note
2
Schlagworte
Softwareunterstützung Qualitätsmanagement Krankenhaus
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Titel: Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus