Künstliche Befruchtung. Der Anspruch auf reproduktionsmedizinische Maßnahmen nach § 27a SGB

Inhaltsverzeichnis

A Einleitung

B Regelungsübersicht/Systematik

C Medizinische Maßnahmen
I. Kryokonservierung
II. Aufbewahrung Eierstockgewebe

D Leistungsvoraussetzungen
I. AllgemeineVoraussetzung
II. Erforderlichkeit der Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung
III. Grenze des minimalen Alters
1. Grundrechte aus Art. 6 Abs. 1, Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG
2. AllgemeinerGleichbehandlungsgrundsatz
3. MedizinischeSichtweise
4. Soziale Sichtweise
IV. Beschränkung Höchstaltersgrenzen
V. HinreichendeErfolgsaussicht
VI. Bestehende Ehe
1. AllgemeinerGleichbehandlungssatz
2. Verfassungsrechtliche Rechtfertigung
VII. Homologe Insemination
1. Gleichgeschlechtliche Paare
2. AllgemeinerGleichheitssatzArt. 3Abs. 1 GG
3. Entwurf Bündnis 90/ Grünen

Literaturverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

A Einleitung

Weltweit leiden Paare aus den verschiedensten Gründen an Kin­derlosigkeit.

In Deutschland ist fastjedes zehnte Paar zwischen 25 und 59 Jah­ren ungewollt kinderlos¹. Dabei ist neben Stress und ungesunder Lebensweise die Sterilität von Mann oder Frau die Hauptursache. Hierfür wenden sich betroffene Paare meist verzweifelt an Ärzte und Biologen, um sich, wenn möglich, im Wege einer künstlichen Befruchtung doch noch den Kinderwunsch zu erfüllen. Diese Mög­lichkeit ist jedoch mit hohen Kosten verbunden, weshalb sich die Frage der Kostenübernahme zulasten der gesetzlichen Kranken­versicherungen stellt. Der Gesetzgeber hat mit § 27a SGB V einen Anspruch geschaffen, nach dem die Kosten für eine etwaige künst­liche Befruchtung zum Teil übernommen werden. Um die teilweise Kostenübernahme beanspruchen zu können, müssen jedoch eine Vielzahl an Voraussetzungen erfüllt sein. Es handelt sich um einen restriktiv gearteten Anspruch, der nur einem bestimmten Teil der Gesellschaft zusteht.

Der Kinderwunsch besteht sowohl bei verheirateten als auch unver­heirateten sowie gleichgeschlechtlichen Paaren, jedoch steht ein Anspruch auf Leistungen nach § 27a SGB V nur verheirateten Paa­ren zu. Hier stellt sich das verfassungsrechtliche Problem der Gleichbehandlung nach Art. 3 GG. Ist es gerechtfertigt, diesen An­spruch nur verheirateten Paaren zuzugestehen?

Eine künstliche Befruchtung kann auf verschiedene Weise erfolgen, jedoch sind auch hier die Möglichkeiten durch den Gesetzgeber be­grenzt. Nach dem Wortlaut des § 27a SGB V besteht der Anspruch nur bei einer homologen künstlichen Fertilisation, d.h. dass Ei und Samenzellen ausschließlich von den jeweiligen Partnern verwendet werden dürfen. Dadurch schließt der Gesetzgeber den Anspruch auf Leistung in einem heterologen System aus. Zudem wird damit auch den gleichgeschlechtlichen Paaren der Anspruch auf repro­duktionsmedizinische Leistungen verwehrt, weil sie stehts auf Fremdzellen angewiesen sind, ganz gleich ob sie miteinander ver­heiratet sind oder nicht.

B Reqelunqsübersicht/Svstematik

§ 27a SGB V gewährt einen Anspruch auf Maßnahmen zur künstli­chen Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn diese auf natür­lichem Wege nicht zustande kommt.

Hierin liegt der Unterschied zu § 27 Abs. 1 Satz 4 SGB V, welcher Leistungen zur Herstellung bzw. Wiederherstellung der Zeugungs­und Empfängnisfähigkeit vorsieht. Dies meint die Möglichkeit, be­fruchtungsfähige Geschlechtszellen zu bilden². Die Behandlung er­folgt zum Beispiel in Form von Medikamenten, chirurgischen Ein­griffen oder Psychotherapie³.

Versicherungsfall im Sinne des § 27a SGB V ist demnach nicht die Krankheit eines Ehepartners, sondern die ungewollte Kinderlosig­keit, d.h. die Unfähigkeit eines oder beider Ehepartner auf natürli­chem Weg Kinder zu bekommen und aus diesem Grund die Mög­lichkeit der künstlichen Fertilisation in Anspruch nehmen zu müs­sen⁴. Ungewollt ist Kinderlosigkeit dann, wenn keiner der Ehepart­ner sich frei gegen das eigene Kind entschieden hat. Daran fehlt es, wenn auch nur einer der beiden Ehepartner freiwillig eine Sterilisa­tion hat vornehmen lassen⁵.

§ 27a SGB V ist im fünften Abschnitt des SGB V verordnet, welcher die Leistungen bei Krankheit regelt. Nach dem Wortlaut in Abs. 1 sind die Leistungen der künstlichen Fertilisation den Leistungen der Krankenbehandlung zugeordnet. Dies mag in all jenen Fällen richtig sein, in denen die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit eine be­handlungsbedürftige Krankheit ist. Jedoch versagt diese Zuord­nung im klassischen Sinne in den Fällen, in denen eine sogenannte idiopathische Sterilität vorliegt. Dieser Fall ist gegeben, wenn keiner der Ehepartner nachweislich krank ist, die Herbeiführung einer Schwangerschaft auf natürlichem Wege jedoch ausgeschlossen ist. Auch in diesem Fall besteht der Anspruch nach § 27a SGB V auf reproduktionsmedizinische Leistungen, trotz fehlender festgestell­ter Krankheit⁶. Daher dürfen die Maßnahmen zur Herbeiführung der Schwangerschaft nicht als Krankenbehandlung im eigentlichen Sinne gesehen werden. Vielmehr seien die einschlägigen Regelun­gen des SGB V nur auf sie anwendbar und besondere Verwei­sungsvorschriften entbehrlich⁷. Denn die Behandlung behebt nicht die Funktionsstörung, welche überhaupt erst zu der Notwendigkeit der Fertilisation geführt hat, sondern deren Folgen. Die Funktions­störung wird, ähnlich dem Ausgleich einer Behinderung, über­brückt⁸.

Dadurch wird auch folgendes Problem gelöst: Anspruchsinhaber ei­ner Krankenbehandlung kann ausschließlich der die Krankheit be­sitzende sein, nicht jedoch ein Dritter. Würde man dies im Fall der künstlichen Befruchtung kongruent auslegen, wäre nur eine Be­handlung zugunsten der Person vom Anspruch umfasst, die die Funktionsstörung innehat. Dies würde jedoch den Fall ausklam­mern, in dem gerade derjenige die Behandlung erfährt, der keine Fertilitätsstörung aufweist. Allerdings besteht nach § 27a SGB V auch hiernach der Anspruch auf reproduktionsmedizinische Leis­tungen.

C Medizinische Maßnahmen

Als Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft kom­men alle Maßnahmen in Betracht, die den Zeugungsakt ersetzen⁹.

Zunächst schließt § 27a SGB V die heterologe Insemination, d.h. das Verwenden von Fremdzellen, aus und gewährt Anspruch auf Leistungen ausschließlich im Wege der homologen Insemination, also die Befruchtung mit Ei und Samenzellen der Ehegatten.

Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind die Inseminationen mit und ohne hormonelle Stimulation, der Gametentransfer, die in vitro-Fertilisation und die intracytoplasmatische Spermiuminjektion. Bei den Inseminationen wird das aufbereitete Sperma des Ehe­mannes unmittelbar in den Mutterleib, entweder in die Gebärmutter oder in die Eileiter (intrauterine oder intratubare Insemination) ein­gebracht. Bei dem Gametentransfer werden sowohl Sperma als auch eine vorher entnommene Eizelle in den Mutterleib transferiert, um das Eindringen in die Eizelle dort stattfinden zu lassen. Hinge­gen findet bei der In-vitro-Fertilisation und der intracytoplasmati­schen Spermiuminjektion die Befruchtung der Eizelle außerhalb des Körpers der Mutter (extrakorporal) im Reagenzglas statt¹⁰.

I. Kryokonservierung

Problematisch war der Wunsch der sog. Kryokonservierung als Maßnahme im Sinne des § 27 oder § 27a des SGB V. Hierbei werden Gameten oder Embryonen mit flüssigem Stickstoff tiefge­froren und gelagert¹¹. Nach der alten Fassung der Norm bestand für die Betroffenen kein Anspruch auf Kryokonservierung. So stellte das kryokonservieren weder eine ärztliche Behandlung dar, noch war es einem Heil oder Hilfsmittel zuzuordnen. Ebenso stellte die Kryokonservierung keinen singulären Zeugungsakt dar. Der Versicherte hat Anspruch auf Maßnahmen, die die Zeugungsunfä­higkeit überbrücken, also den singulären Zeugungsakt ersetzen. Bei der Kryokonservierung handelt es sich jedoch um eine Maß­nahme, welche die Möglichkeit schafft, den zukünftigen Zeugungs­akt zu ersetzen¹². Dies stellte jedoch keine Behandlung im Sinne des § 27a SGB V dar und war folgerichtig keine Leistung, welche die Krankenkasse zu tragen hatte.

Durch die Einführung des § 27a Abs. 4 SGB V wurde diesem Prob­lem Abhilfe geschaffen. Danach haben Versicherte nun einen An­spruch auf Kryokonservierung sowie die dazugehörigen medizini­schen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Er­krankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizini­sche Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Damit hat der Gesetzgeber auf die Regelungsbedürftigkeit dieser Problematik reagiert und den An­wendungsbereich des § 27a SGB V erweitert. Grund für die Veror tung des Abs. 4 im § 27a SGB V ist der Umstand, dass die Kryo­konservierung darauf abzielt, eine spätere künstliche Befruchtung zu ermöglichen¹³.

Dabei werden die Kosten für die Kryokonservierung in vollem Um­fang im Rahmen des Sachleistungsprinzips (§ 2 Abs. 2 SGB V) durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen. Nach § 27a Abs. 4 SGB V muss die Kryokonservierung dazu dienen, spä­tere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwan­gerschaft vornehmen zu können. Nach Abs. 4, Satz 2 gilt Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz entsprechend. Danach besteht kein An­spruch auf Kryokonservierung für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet ha­ben. Damit wird der Sinn und Zweck der Übernahme der Kosten für die Kryokonservierung gesichert. Denn die Kryokonservierung soll die spätere Möglichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels Fertilisation gewährleisten, welche jedoch bei den genann­ten Altersgrenzen nach Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz entfällt. Hier­nach besteht für Versicherte, welche die Altersgrenze überschrei­ten, kein Anspruch auf medizinische Maßnahmen nach Abs. 1. So­mit wurde zugleich auch die Maximalfrist für die Kryokonservierung festgelegt. DerAnspruch auf Kryokonservierung endet mit dem Er­reichen der Altersgrenzen nach Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz, mangels Möglichkeit der Zweckerreichung. Zugleich wurde die Un­tergrenze von 25 Jahren nach Abs. 3 Satz 1 erster Halbsatz bei dem Anspruch auf Kryokonservierung zurecht ausgeklammert. Dies lässt sich durch die unterschiedlichen Zweckrichtungen dieser Untergrenze begründen. Die Untergrenze von 25 Jahren wurde von dem Standpunkt ausgehend in das Gesetz aufgenommen, dass Paaren mit Kinderwunsch die Möglichkeit auf eine Spontanschwan­gerschaft erhalten bleiben soll. Die untere Altersgrenze berücksich­tigt damit auch, dass es bis zum Alter von 25 Jahren nur sehr wenig unfruchtbare Paare gibt¹⁴. Hingegen ist bei dem Anspruch auf Kry­okonservierung dieser Zweck nicht gegeben. DerAnspruch auf Kry­okonservierung besteht gerade, weil eine Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie einhergeht. In diesem Fall ist die Gefahr der Zeugungs oder Empfängnisunfä­higkeit bereits eingetreten. Abs. 4 beschränkt sich richtigerweise nicht auf eine oder wenige bestimmte Krankheiten, die den An­spruch auf Kryokonservierung begründen, sondern hält den An­spruch für all diejenigen offen, welche die Kryokonservierung we­gen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzell­schädigenden Therapie notwendig erscheinen lässt¹⁵.

II. Aufbewahrung Eierstockqewebe

Anders verhält es sich mit der Aufbewahrung von Eierstockgewebe. Im Unterschied zur Kryokonservierung wird das Eierstockgewebe nach der Behandlung der die Zeugungsfähigkeit gefährdenden Krankheit, wieder eingepflanzt. Dadurch wird die natürliche Zeu­gungsfähigkeit durch eine Krankenbehandlung i.S.d. § 27 SGB V wiederhergestellt¹⁶.

D Leistunqsvoraussetzunqen

§ 27a SGB V beinhaltet einige Voraussetzungen, welche erfüllt sein müssen, um den Anspruch auf reproduktionsmedizinische Leistun­gen zu erhalten. Dabei gewährt der Gesetzgeber nur einem be­stimmten Personenkreis in einer festgesetzten Altersspanne sowie in einem festgesetzten Umfang den Anspruch dieser Leistungen.

Bei der Betrachtung der Norm wird schnell deutlich, dass diese auf­grund der Voraussetzungen stark begrenzt ist, die an das Entste­hen des Anspruchs geknüpft sind. Auf der anderen Seite wird durch die Norm ein eigener Versicherungsfall geschaffen, der nicht nur für die Person bestehen kann, die die Zeugungsunfähigkeit aufweist, sondern ebenso für den Zeugungs oder Empfängnisfähigen. Inso­weit stellt § 27a SGB V eine Leistungserweiterung dar.

An den Anspruch werden sieben Voraussetzungen geknüpft¹⁷, wo­bei im Rahmen dieser Arbeit die ersten vier dargestellt und die auf­geworfenen verfassungsrechtlichen Probleme diskutiert werden sollen.

I. Allgemeine Voraussetzung

Zunächst dürfen die Art und Weise der Durchführung reprodukti­onsmedizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwan­gerschaft nicht den geltenden Gesetzen widersprechen. Es kann kein Anspruch auf die Finanzierung rechtswidriger Maßnahmen durch die gesetzliche Krankenversicherung bestehen. Dementspre­chend sind besonders die Vorschriften des Embryonenschutzgesetzes zu beachten, wonach u.a. die Einpflan­zung von mehr als drei Embryonen, die Eizellspende, die Leihmut­terschaft und auch weitestgehend die Präimplantationsdiagnostik verboten sind¹⁸.

II. Erforderlichkeit der Maßnahmen nach ärztlicher Fest­stellung

Das Merkmal der Erforderlichkeit begründen bereits § 2 Abs. 1 Satz 1 und § 12 SGB V im Rahmen des der gesetzlichen Krankenversi­cherung zu Grunde liegenden Wirtschaftlichkeitsgebots für den Be­reich des Leistungsrechts der ärztlichen Leistungen¹⁹. Insofern ent­hält § 27a Abs. 1 Nr. 1 SGB V eine speziellere Anforderung.

Erforderlich sind Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, wenn zur Überwindung der Sterilität des Ehepaares die Maßnahmen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V keine hinreichende Aussicht auf Erfolg (mehr) bieten, nicht möglich oder unzumutbar sind²⁰.

Durch diese Definition der Erforderlichkeit kristallisiert sich das Ver­hältnis von § 27a SGB Vzu§ 27 Abs. 1 Satz 4 SGB V heraus. Der Anspruch auf reproduktionsmedizinische Leistungen ist dem der Behandlung zur (Wieder-) Herstellung der Zeugungs und Emp­fängnisfähigkeit subsidiär²¹. Danach haben Maßnahmen der Kran­kenbehandlung nach § 27 SGB V Vorrang gegenüber denen nach § 27a SGB V²². Dies gilt insbesondere in den Fällen, in denen ein Ehepaar eine künstliche Befruchtung begehrt, jedoch die Möglich­keit der Herstellung der Zeugungs oder Empfängnisfähigkeit be­steht. In einem solchen Fall besteht derVorrang einer Behandlung nach § 27 SGB V, beispielsweise in Form einer Fertilisierungsoperation oder einer alleinigen hormonellen Stimula­tion zur Herstellung der Zeugungs oder Empfängnisfähigkeit²³.

[...]

¹ (Quelle: BMFSFJ, https://www.bmfsfj.de/bmfsfj/themen/fa-milie/schwangerschaft-und-kinderwunsch/ungewollte-kinderlosigkeit/hilfe-und-unterstuetzungbei-ungewollter-kinderlosigkeit/76012)

² Hauck/Noftz/ Gerlach § 27a Rn.2.

³ Hauck/Noftz/ Gerlach § 27a Rn.2.

⁴ Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann/Waltermann SGB V § 27a Rn. 2.

⁵ Hänlein/Schuler/ Kuhlmann § 27a SGB V Rn.2.

⁶ Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann/Waltermann SGB V § 27a Rn. 2.

⁷ Hänlein/Schuler/ Kuhlmann § 27a SGB V Rn.3.

⁸ EichenhoferKomm/ Pade,Lungstras § 27a Rn.1.

⁹ Eichenhofer/Wenner/ Pade § 27a Rn. 6.

¹⁰ EichenhoferKomm/ Pade, Lungstras § 27a Rn.8.

¹¹ HaßfurterKomm/01.11.2018, BGB § 1591 Rn. 73.

¹² Eichenhoferkomm/ Pade Lungstras § 27a Rn.9.

¹³ BT Drucks. 19/5015.

¹⁴ Krauskopf/Wagner SGB V § 27a Rn.9.

¹⁵ BT Drucks 19/5015.

¹⁶ Eichenhoferkomm/ Pade Lungstras § 27a Rn.10.

¹⁷ BSG Urt. v. 07.05.2013 B 1 KR 8/12 R.

¹⁸ Aschhoff, Sylvia, S.48.

¹⁹ Aschhoff, Sylvia, S.52.

²⁰ JurisKomm/ Follmann § 27a Rn.19.

²¹ BT Drucks. 11/6760, 14; BSG Urt. v. 03.04.2001 -B1KR 22/00.

²² Spickhoff/Nebendahl § 27a Rn. 4.

²³ Juriskomm/ Follmann § 27a Rn.20.