Postmortale Organspende. Ist die Widerspruchslösung ethisch vertretbar?

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Methodik und Abgrenzungen

3 Grundlagen
3.1 Formen der Zustimmungs – und Widerspruchsregelung
3.2 Situation in Deutschland
3.2.1 Gesetzliche Regelungen
3.2.2 Gründe für den Organmangel
3.3 Theorien der Ethik
3.3.1 Utilitarismus
3.3.2 Kategorischer Imperativ
3.4 Betroffene Menschenrechte

4 Diskussion
4.1 Utilitarismus
4.2 Kategorischer Imperativ

5 Fazit und Kritische Würdigung

7 Anlage

1 Einleitung

Die Daten des Eurotransplant¹ -Jahresberichts 2018 bezüglich Deutschland zeigen, dass am 31.12.2018 7.239 Patienten auf eine Nieren-, 703 auf ein Herz-, 304 auf eine Lungen-, 820 auf eine Leber- und 33 auf eine Pankreas-Transplantation warteten. Dahingegen konnten im gesamten Jahr 2018 nur 933 verstorbenen Organspendern– im Großteil der Fälle im Zuge einer multiplen Entnahme – Organe entnommen werden. (Eurotransplant International Foundation - konkreter Autor nicht genannt 2018)

Dieser gravierende Mangel an Spenderorganen führt unter anderem dazu, dass jedes Jahr fast 1.000 Personen, die sich auf der Warteliste befinden, sterben (Breyer & et.al. 2006).

Um die Zahl der Organtransplantationen zu erhöhen wurde im Februar 2019 vom Deutschen Bundestag eine Änderung des Transplantationsgesetzes (TPG), das die Organspende in Deutschland seit 1997 regelt, beschlossen. Diese Änderungen sollen vor allem organisatorische und finanzielle Missstände beheben. So sollen Hindernisse in den Kliniken beseitigt werden: Transplantationsexperten in Krankenhäusern sollen mehr Zeit bekommen und der Prozess der Organentnahme soll besser vergütet werden. (Bundesministerium für Gesundheit 2019)

Es gibt allerdings auch Anhaltspunkte dafür, dass die Gründe für die niedrigen Spendenzahlen nicht nur in organisatorischen Defiziten des Gesundheitssystems liegen, sondern auch in der gesetzlichen Regelung, die für eine postmortale Organspende eine ausdrückliche Zustimmungserklärung des Spenders bzw. seiner Angehörigen vorsieht (Nationaler Ethikrat 2007). Ein Indiz dafür kann sein, dass nur 36 Prozent der Deutschen über einen Organspendeausweis verfügen, obwohl 84 Prozent dem Thema aufgeschlossen gegenüberstehen würden (Ärzteblatt - konkreter Autor nicht genannt 2018).

Im Vorschlag zur Änderung des TPG hatte Gesundheitsminister Jens Spahn auch eine doppelte Widerspruchsregelung – weder der Spender noch seine Angehörigen lehnen die Organspende ab – vorgesehen, welche allerdings nicht übernommen wurde. (Zeit Online 2018). Diese Arbeit soll beleuchten, ob diese Alternative zur derzeitigen Regelung aus ethischer Sicht vertretbar wäre.

2 Methodik und Abgrenzungen

Die Basis dieser Arbeit bildet eine Literaturrecherche. Um die Frage zu beantworten, ob die Widerspruchslösung ethisch vertretbar ist, werden diese und die derzeit geltende Zustimmungslösung zunächst beschrieben und danach die ethischen Grundprinzipien und Theorien, die für die Untersuchung herangezogen werden, erläutert. In der darauf folgenden Diskussion wird dann die Widerspruchslösung anhand dieser Konzepte bewertet.

In dieser Arbeit wird nur die Widerspruchslösung untersucht, weitere (bspw. organisatorische) Möglichkeiten zur Erhöhung der Anzahl der verfügbaren Organe werden nicht beleuchtet. Auf weitere Alternativen zur derzeitigen Regelung wie die Erklärungspflichtregelung², das Reziprozitäts-Modell³, die Notstandregelung⁴ oder auch das Angebot von finanziellen Anreizen für die Organspende, wird nicht genauer eingegangen. (vgl. Nationaler Ethikrat 2007, S. 21ff.)

Auch die Lebendorganspende wird hier nicht näher betrachtet, da dabei nur wenige Organe (Niere sowie Segmente der Leber, der Lunge und des Pankreas) gespendet werden können, wohingegen bei einer postmortalen Organspende prinzipiell alle transplantierbaren Organe und Gewebe entnommen werden können. Somit verfügt letztere über ein größeres Potential zur Linderung des Organmangels.

Bezüglich der Kontroverse um das vom TPG vorgesehene Todeskriterium – von zwei voneinander unabhängigen Ärzten diagnostizierter Hirntod - wird auf die Stellungnahme des Nationalen Ethikrates verwiesen, welcher dieses Kriterium einstimmig bestätigt (vgl. (Deutscher Ethikrat 2015). Eine weitere Diskussion dieses Themas findet in dieser Arbeit nicht statt.

Die Lebensumstände des Empfängers vor der Spende und seine Entscheidungen danach werden nicht betrachtet. Es wird also beispielsweise nicht bewertet, ob eine Person sich wirklich so verhalten hat oder verhält, dass sie ein Organ „verdient“.

3 Grundlagen

In diesem Kapitel werden die Grundlagen für die Diskussion geschaffen. Dazu werden zunächst die Zustimmungs- und Widerspruchsregelung und die derzeitige Situation in Deutschland beschrieben und danach sowohl die Theorien der Ethik als auch die betroffenen Menschenrechte, anhand deren die Überprüfung stattfinden soll, vorgestellt.

3.1 Formen der Zustimmungs – und Widerspruchsregelung

Sowohl bei der Zustimmungsregelung als auch bei der Widerspruchslösung gibt es verschiedene Abwandlungen die folgend kurz beschrieben werden.

a) Enge (oder einfache) Zustimmungsregelung: Bei der engen Zustimmungsregelung muss eine Zustimmung des potentiellen Spenders selbst vorliegen, damit Organe oder Gewebe entnommen werden dürfen. (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung)
b) Erweiterte (oder doppelte) Zustimmungsregelung: Bei der erweiterten Zustimmungsregelung müssen die Angehörigen eine Entscheidung darüber die mögliche Organspende treffen, sollte keine dokumentierte Entscheidung des Verstorbenen vorliegen. (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung)
c) Erklärungsregelung und Erklärungspflichtregelung: „Bei der Entscheidungslösung gilt ebenfalls, dass eine Organentnahme nur zulässig ist, wenn eine Zustimmung vorliegt. Alle Bürgerinnen und Bürger sollen sich auf der Grundlage fundierter Informationen mit der eigenen Spendebereitschaft auseinandersetzen.“ (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) Bei der Entscheidungspflichtregelung wäre sie hingegen verpflichtend.
d) Enge (oder einfache) Widerspruchsregelung: Bei der engen Widerspruchsregelung ist jeder Hirntote per Gesetz potentieller Spender für eine postmortale Organspende, wenn er dies nicht zu Lebenszeiten ausdrücklich abgelehnt und dokumentiert hat. (vgl. (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung)
e) Erweiterte (oder doppelte) Widerspruchsregelung: Die erweiterte Widerspruchslösung (auch Widerspruchslösung mit Einspruchsrecht der Angehörigen genannt) basiert auf der Annahme, dass die Ablehnung der Organspende auf verschiedenste Weisen ausgedrückt werden konnte. Daher müssen die Familienangehörigen des Verstorbenen zu dessen Absicht befragt werden. Die Entscheidung der Familie wird immer respektiert, da davon ausgegangen wird, dass diese nicht dem Wunsch des Verstorbenen widersprechen. (Organización nacional de transplantes)
f) Informationsregelung: „Auch hier geht der Gesetzgeber grundsätzlich von einer Bereitschaft zur Organspende bei fehlendem Widerspruch zu Lebzeiten aus. Allerdings müssen die Angehörigen in jedem Fall über die geplante Entnahme unterrichtet werden. Ein Einspruchsrecht steht ihnen jedoch nicht zu.“ ((Deutsche Stiftung Organtransplantation 2014)

3.2 Situation in Deutschland

3.2.1 Gesetzliche Regelungen

In Deutschland ist die Organtransplantation vom Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz - TPG) geregelt. Dieses besagt unter anderem, dass eine Entnahme von Organen oder Geweben nur dann zulässig ist, wenn ein Hirntod von zwei unabhängigen Ärzten diagnostiziert werden konnte und wenn der Spender in die Entnahme eingewilligt hat (Art. 3). Sollte weder eine Zustimmung noch ein Widerspruch des Verstorbenen vorliegen, müssen die nächsten Angehörigen der Entnahme zustimmen, wobei diese den mutmaßlichen Willen des möglichen Organ- oder Gewebespenders beachten müssen (Art.4).

Mit dem 1. November 2012 wurde in Deutschland die bis dahin geltende erweiterte Zustimmungsregelung durch die Erklärungsregelung ersetzt. Diese Änderung hat keinen Einfluss auf die Grundvoraussetzung der Spende nämlich die notwendige Zustimmung seitens des Spenders oder seiner näheren Angehörigen. Die Änderung besteht einzig darin, dass die Krankenkassen ihre Versicherten ab dem 16. Lebensjahr regelmäßig über die Spende informieren und sie dazu auffordern eine Entscheidung zu treffen. Die Entscheidung selbst bleibt bei dieser Regelung allerdings weiterhin freiwillig. (vgl. (Deutsche Stiftung Organtransplantation 2012)

Eine zweite Änderung des Transplantationsgesetzes wurde am 15. März 2019 vom Bundesrat gebilligt. Diese sieht vor, dass die finanzielle Vergütung der Kliniken für die Organentnahme und deren Vorbereitung angepasst wird, dass die Rolle des Transplantationsbeauftragten gestärkt wird und dass die Empfänger eines Organs ihren Dank in einem anonymisierten Schreiben an die Familie des Spenders ausdrücken können. (vgl. Bundesrat 2019) Im Zuge der Vorbereitung des Gesetzentwurfes wurde auch über die Einführung der doppelten Widerspruchslösung debattiert. Diese Diskussion soll im Laufe dieses Jahres fortgesetzt werden. (Bundesministerium für Gesundheit 2018).

3.2.2 Gründe für den Organmangel

Es besteht weltweit ein Mangel an Organen. In Deutschland ist die Situation allerdings besonders gravierend. So kommen auf eine Million Einwohner nur 9,7 Spender.

Die Gründe dafür liegen zum einen daran, dass die vorhandene Spendebereitschaft nicht ausgeschöpft wird. Das kann dadurch belegt werden, dass es in Gesellschaften mit vergleichbaren Lebensbedingungen die Anzahl der Verstorbenen, die für eine Organspende in Betracht kommen, ungefähr gleich hoch ist und in Deutschland im Vergleich zu europäischen Nachbarländern weniger Organe entnommen werden. Zwar gibt es in der Bevölkerung Vorbehalte gegen die Organspende, da manche Menschen Wert darauf legen, dass ihr Körper unversehrt bestattet wird oder sie das Hirntodkriterium nicht akzeptieren. Diese Vorbehalte führen aber nur bei zwanzig Prozent der Bürger dazu, dass sie eine Organspende ablehnen. Die restlichen achtzig Prozent befürworten die Transplantationsmedizin und zwei Drittel der Bevölkerung werden generell bereit selbst Organspender zu sein. (vgl. (Nationaler Ethikrat 2007)

Zum anderen gibt es auch organisatorische Gründe für den Organmangel. So haben Kliniken derzeit keinen Anreiz potentielle Spender zu erkennen und zu melden, da durch die geltenden Refinanzierungsregelungen die dem Krankenhaus entstehenden Kosten nicht vollständig gedeckt werden. (vgl. (Nationaler Ethikrat 2007) Dieser Missstand soll allerdings mit der ab April 2019 geltenden Änderung des Transplantationsgesetzes beseitigt werden (vgl. (Bundesministerium für Gesundheit 2019). Neben diesem finanziellen Mangel, spielen in kleinen und mittleren Kliniken die Dienstpläne eine wichtige Rolle. Da Organentnahmen häufig nachts⁵ vorgenommen werden und nicht in den Dienstplänen voraus geplant werden können, führen sie zwangsläufig zu einer organisatorischen Umschichtung. Medizinisches Personal steht in Folge des Dienstausgleichs nicht zur Verfügung und geplante Operationen müssen verschoben werden. Dies führt zu Unzufriedenheit bei anderen Patienten und finanziellen Ausfällen. (vgl. (Nationaler Ethikrat 2007)

Auch die in Deutschland geltende Form der Zustimmungsregelung hat Einfluss auf die niedrige Spenderzahl. Obwohl sie auf der einen Seite das Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen maximiert, führt sie auf der anderen Seite dazu, dass die hohe passive Spendebereitschaft der Deutschen nicht zu einer hohen Anzahl an Organentnahmen führt. Im Vergleich dazu gibt es in Spanien, wo eine Widerspruchsregelung gilt, mit 46,9 Spendern pro Million Einwohner fast fünfmal so viele Spender wie in Deutschland (IRODaT. (n.d.) 2018).

3.3 Theorien der Ethik

Grundsätzlich können die folgenden drei ethischen Strömungen unterschieden werden:

-Teleologie
-Vertragstheorie
-Deontologie

Auf die Vertragstheorie wird in dieser Arbeit nicht weiter eingegangen, da diese besagt, dass ethisch gutes Verhalten einen starken regulierenden Rahmen benötigt und jede Handlung ethisch korrekt ist, welche den gesellschaftlichen Normen entspricht. Aus diesem Gesichtspunkt, wäre jegliche Lösung ethisch vertretbar solange sich die Bürger darauf geeinigt haben und sie vom Gesetz vorgeschrieben wird. Für die Überprüfung der vorliegenden Forschungsfrage erscheint diese Theorie daher ungeeignet.

Als Ansätze der Teleologie und der Deontologie werden folgend respektive der Utilitarismus und der Kategorische Imperativ nach Emanuel Kant beschrieben und im folgenden Kapitel als Basis der ethischen Überprüfung verwendet.

3.3.1 Utilitarismus

Beim Utilitarismus, wie bei allen Theorien der teleologischen (von altgr.: télos – Zweck) Ethik, wird die Richtigkeit menschlichen Handelns anhand dessen Konsequenzen gemessen. Jene Handlung ist moralisch gut, die den Zustand mit dem größten Gesamtnutzen für alle Beteiligten zur Folge hat.

Dabei ist eine Handlung mit gravierend schlechten Folgen in dem Fall nicht unbedingt moralisch verboten, wenn alle Handlungsalternativen – einschließlich Untätigkeit – noch schlechtere Folgen hätten (vgl. Birnbacher, p 154).

Entscheidend für die Beurteilung einer Handlung sind weder die tatsächlichen noch die vom Akteur beabsichtigten Auswirkungen, „sondern die absehbaren Folgen, wie sie sich für einen wohlinformierten und vernünftig denkenden Beobachter zum Zeitpunkt der Handlung als mehr oder weniger wahrscheinlich darstellen“ (Birnbacher, p 154).

Neben dem beschriebenen Konsequentialismus, ist auch der Universalismus ein wichtiges Grundprinzip des Utilitarismus. Dies bedeutet, dass die positiven oder negativen Auswirkungen der Handlung für jedes betroffene, empfindungsfähige Wesen (einschließlich empfindungsfähiger Tiere) im gleichem Maße und unparteiisch gemessen wird. (vgl. Birnbacher, p 154)

[...]

¹ Eurotransplant ist die Vermittlungsstelle für Spenderorgane in Deutschland, Österreich, Slowenien, Kroatien, Ungarn und den Benelux-Ländern.

² Jeder Bürger ist bei dieser Regelung verpflichtet, eine Entscheidung zur Organspende zu treffen und diese zu dokumentieren. (vgl. Nationaler Ethikrat (2007)

³ Beim Reziprozitäts-Modell (oder „Solidar-Modell“) wird jenen Menschen, die selbst nicht bereit sind Organe zu spenden, im Bedarfsfall kein Organ zur Verfügung gestellt bzw. sie werden auf der Warteliste nachrangig nach den zur Spende bereiten Mitbürgern angeführt. Zusätzlich können potentielle Spender bei dieser Lösung den Kreis der möglichen Empfänger auf die Personen einschränken, die selbst auch einer Entnahme zustimmen würden. (vgl. Nationaler Ethikrat (2007)

⁴ Bei der Notstandsregelung sind alle Bürger, unabhängig von ihrem Willen, zur postmortalen Organspende verpflichtet. In der Europäischen Union gilt diese Regelung derzeit nur in Bulgarien. Organe können dort „im Notstand“ auch bei einem vorliegenden Widerspruch des Verstorbenen entnommen werden. (vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung )

⁵ Aufgrund der Belegung der OP-Säle untertags.