Anleitung zum offenen endotrachealen Absaugen beim intubierten, beatmeten Patienten auf der Intensivstation

Inhaltverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2. Bedingungsanalyse

3. Sachanalyse

4. Didaktische Analyse

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

bzw. beziehungsweise

ca. circa

EA Endotracheales Absaugen

etc. et cetera

KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

MRE Multiresistente Erreger

PAL Praxisanleiterin

s. siehe

SLUB Sächsischen Landes,- Staats,- und Universitätsbibliothek

u.a. unter anderem

z.B. zum Beispiel

1 Einleitung

Patienten die länger auf einer Intensivstation behandelt werden, sind häufig mit einem Endotrachealtubus oder einer Trachealkanüle versorgt. Das endotracheale Absaugen beim beatmeten Patient ist eine invasive Tätigkeit, die von Pflegekräften sicher beherrscht werden sollte. Dabei ist ein grundlegendes Wissen über Indikation, Durchführung und mögliche Gefahren der endotrachealen Absaugung obligat. „Das Absaugen eines Patienten ist eine ärztliche Tätigkeit, die an examinierte und darin ausgebildete Pflegende delegiert werden kann“.¹ Die Pflegekräfte tragen bei Übernahme dieser Maßnahme die Durchführungsverantwortung. Im Notfall z.B. bei Atemwegsverlegung durch Aspiration, müssen Pflegende in der Lage sein, diese lebensrettende Maßnahme sicher und kompetent auch ohne ärztl. Anordnung durchzuführen.²

Des Weiteren stellt der Absaugvorgang für den Patienten eine sehr unangenehme Maßnahme dar. Pflegende müssen durch professionelles Vorgehen Bedürfnisse des Patienten erkennen und für Sicherheit und Wohlbefinden während des Absaugvorgangs sorgen.

Die vorliegende Facharbeit befasst sich mit der Anleitungsplanung zur Thematik des offenen endotrachealen Absaugens beim intubierten, beatmeten Patienten im Setting der kardiochirurgischen Intensivstation.

Zu Beginn der Arbeit werden die an der geplanten Anleitung beteiligten Personen vorgestellt sowie die Örtlichkeiten und Rahmenbedingungen näher betrachtet. Anschließend erfolgt eine Auseinandersetzung mit dem theoretischen Hintergrund zur Thematik. Den Ausführungen folgend wird die didaktische Analyse der geplanten Anleitung beschrieben und u.a. die Lernziele, das geplante methodische Vorgehen sowie die einzelnen Medien beleuchtet. Abschließend ist die Anleitungsplanung zum „offenen endotrachealen Absaugen“ zusammenfassend innerhalb einer Lehrskizze dargestellt.

1.1 Vorstellung der eigenen Person

Die Autorin und angehende Praxisanleiterin ist 42 Jahre alt und Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege. Während ihrer bisherigen beruflichen Tätigkeit hat sie in verschiedenen Bereichen der Akutversorgung gearbeitet. Seit 17 Jahren ist sie auf einer kardiochirurgischen Intensivstation tätig.

Das Aufgabengebiet ihrer Arbeit auf der Intensivstation umfasst insbesondere die Unterstützung, Übernahme und Wiederherstellung der Aktivitäten des täglichen Lebens der zum Teil kritisch kranken Patienten, die Bedienung und Überwachung notwendiger Geräte zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, die Betreuung von Angehörigen, sowie auch die lindernde Pflege und Sterbebegleitung. Im Rahmen ihrer Tätigkeit ist sie des Weiteren mit der Weiterbildung von Mitarbeitern, der Einarbeitung neuer Kollegen und der praktischen Betreuung von Hospitanten beauftragt. Mit dem Ziel ihre methodisch-didaktischen Kompetenzen zu erweitern und eine pflegerische Anleitung auf hohem Niveau zu garantieren, absolviert die Autorin zurzeit die Weiterbildung zur Praxisanleiterin. Neuen Herausforderungen geht sie engagiert, eigenständig aber auch im Team motiviert entgegen.

1.2 Vorstellung der Themenauswahl

Die folgende Anleitungsplanung gibt einen Überblick über theoretische Grundlagen und praktisches Vorgehen zum Thema „offenes endotracheales Absaugen“ beim intubierten, beatmeten Patienten im Setting der kardiochirurgischen Intensivstation.

1.2.1 Begründung der Themenwahl

Bei der Betreuung und Pflege beatmeter Patienten auf der Intensivstation stellt das Absaugen von Atemwegssekret aus einem Endotrachealtubus oder einer Trachealkanüle für Pflegekräfte einen täglichen Aufgabenschwerpunkt dar. Diese häufig durchgeführte und verantwortungsvolle Aufgabe setzt ein umfangreiches Fachwissen der Pflegenden voraus.

Die nachfolgende Anleitungsplanung zum „offenen endotrachealen Absaugen“ soll einen hilfreichen Leitfaden für die theoretische und praktische Ausbildung von Schülern, neuen Mitarbeitern und Pflegefachpersonen darstellen.

1.2.2 Literaturrecherche

Die Literatursuche umfasste eine Recherche in der Sächsischen Landes,- Staats,- und Universitätsbibliothek (SLUB) sowie in den Datenbanken Thieme und Springer Link. Zusätzlich wurden relevante Artikel über die Suchmaschine „Google Scholar“, durch Handsuche in themenrelevanten Zeitschriften und Büchern sowie mittels Schneeballverfahren gesucht. Die Literaturrecherche fand im Zeitraum Juli bis Mitte August 2019 statt. Nachfolgende Ein- und Ausschlusskriterien (Tabelle 1) wurden im Vorfeld der Literatursuche festgelegt.

Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien der Literaturrecherche

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. Bedingungsanalyse

2.1 Sozialstruktur

Die anzuleitende Kollegin D. ist 24 Jahre alt und hat nach dem Abitur eine 3-jährige Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin abgeschlossen. Bereits während der Ausbildung hat sie erste Erfahrungen im Bereich der Intensivpflege und in der Betreuung und Versorgung von kritisch kranken Menschen gemacht. Durch ihr persönliches Interesse für diesen speziellen Arbeitsbereich, ergab sich für sie außerdem die Möglichkeit die praktische Abschlussprüfung auf einer interdisziplinären Intensivstation zu absolvieren. Seit September 2018 ist sie auf der kardiochirurgischen Intensivstation im Klinikum X beschäftigt.

Während ihrer dreimonatigen Einarbeitungszeit konnte sich D. erste theoretische und praktische Kenntnisse der endotrachealen Absaugung aneignen und führt diese im Rahmen ihrer täglichen Arbeit auch selbständig durch. Im Vorgespräch zur geplanten Anleitung äußert D. gegenüber der PAL den Wunsch einer wiederholten Anleitung, da sie sich bei der Durchführung des Absaugvorgangs beim intubierten und beatmeten Patienten immer noch sehr unsicher fühlt. Insbesondere das Wissen möglicher Komplikationen sowie die unangenehme Situation für den Patienten werden als weitere Gründe für den Bedarf einer erneuten Anleitung genannt. Zusammenfassend beschreibt D. folgende Stärken, Schwächen und Unsicherheiten hinsichtlich der Thematik:

Stärken:

- Auswahl des Materials
- Bedienung der Absaugeinheit
- hygienische Aspekte
- aufgeschlossen, motiviert und pflegt einen empathischen Umgang mit den Patienten

Schwächen/Unsicherheiten:

- Indikationen zur endotrachealen Absaugung
- Unsicherheiten in der praktischen Durchführung
- Wissen um mögliche Komplikationen/Gefahren

D. möchte die Anleitungssituation nutzen um ihre theoretischen und praktischen Kenntnisse zur Thematik „offenes endotracheales Absaugen“ zu verbessern. Zielführend möchte sie sich bei der Durchführung sicherer fühlen, eine routiniertere und kompetentere Durchführung des Absaugvorgangs erreichen und somit zu einer Steigerung des Patientenkomforts beitragen. Im persönlichen Gespräch äußert D. bezüglich möglicher Lernwiderstände, dass sie oftmals Probleme hat theoretische Lerninhalte praktisch umzusetzen. D. schätzt sich auf Nachfrage eher als visuellen sowie auch haptischen Lerntyp ein. Ihr fällt es demnach leichter Informationen aufzunehmen und zu lernen, wenn diese z.B. durch Abbildungen oder Diagramme visuell dargestellt werden. Ferner beschreibt D. einen positiven Lernerfolg durch die Möglichkeit der praktischen Ausführung der Fertigkeit am Modell oder direkt am Patienten.

2.2 Zeitplanung

Von Seiten der Autorin wurde Rücksprache mit der Stationsleistung gehalten und diese über die geplante Anleitung informiert. Aufgrund der schwierigen Personalsituation auf Station, ist die Möglichkeit einer Freistellung während der Arbeitszeit nicht gegeben, sodass die Anleitung nach dem Dienst bzw. in der Freizeit durchgeführt werden muss. Die Anleitung wird durch die PAL in drei Anleitungsphasen unterteilt. Sie gliedert sich in eine „Erarbeitungsphase 1“, eine „Erarbeitungsphase 2“ und die „praktische Durchführung am Patienten“. Die „Erarbeitungsphase 1“ beinhaltet die theoretische Anleitung, innerhalb der „Erarbeitungsphase 2“ ist die Durchführung des „offenen endotrachealen Absaugens“ am Modell geplant. Für die beiden geplanten „Erarbeitungsphasen 1 und 2“ werden durch die PAL etwa 30 Minuten eingeplant. Nach Abgleich des Dienstplans zwischen D. und der PAL wurde die „Erarbeitungsphase 1 und 2“ vorläufig für den 28.08.2019 ab 14 Uhr nach dem Frühdienst geplant. Für die „praktische Durchführung am Patienten“ werden durch die PAL ebenfalls ca. 30 Minuten veranschlagt. Vorerst wird der 29.08.2019 ab 14 Uhr als Anleitungstag festgelegt.

2.3 Raumplanung

Für die Durchführung der theoretischen Anleitung (Erarbeitungsphase 1) wird durch die Autorin der Aufenthaltsraum des Pflegepersonals vorgesehen. Dieser ist von 14 Uhr bis 15.30 Uhr wenig frequentiert, sodass eine ungestörte Anleitung in diesem Zeitraum möglich wäre. Zur Sicherheit ist das Anbringen eines „Bitte nicht stören!“ Schildes geplant sowie die Information an das Pflege-, Physiotherapie- und Ärzteteam.

Für die Übung des „offenen endotrachealen Absaugens“ am Modell (Erarbeitungsphase 2) ist ein Raumwechsel und ein freier Bettplatz mit Beatmung und Absaugvorrichtung notwendig.

Dieser Aspekt kann leider im Vorfeld nicht sicher geplant werden und muss je nach Stationsbelegung spontan am Tag der Anleitung entschieden werden. Sollte kein freier Bettplatz verfügbar sein, besteht die Möglichkeit die Anleitung im Geräteraum der Station durchzuführen. Der Geräteraum ist ein ehemaliges Einzelpatientenzimmer mit Beatmungsplatz, welcher derzeit ungenutzt als Abstellraum für Geräte und als Lager fungiert. Sollte die Anleitungssituation im Geräteraum stattfinden, bedarf es einiger Vorbereitungszeit um diesen für die Anleitung mittels Beatmungsgerät und Absaugeinrichtung vorzubereiten. Die PAL wird am Tag der Anleitung zeitnah eine Entscheidung und entsprechende Vorbereitungen treffen.

Die praktische Durchführung des „offenen endotrachealen Absaugens“ am Patienten wird in einem Patientenzimmer auf Station stattfinden. Die Auswahl eines geeigneten Patienten sowie der entsprechenden Räumlichkeit, kann erst am geplanten Anleitungstag erfolgen.

3. Sachanalyse

3.1 Anatomie und Physiologie der Atemwege

Der Zweck der Atmung ist die Aufnahme von Sauerstoff und die Abgabe von Kohlendioxid. „Sauerstoff wird für den Stoffwechsel benötigt. Kohlendioxid ist ein Endprodukt des Stoffwechsels und muss mit Hilfe der Atmung abgegeben werden.“³

Die Atemwege lassen sich anatomisch in die oberen und unteren Atemwege einteilen.

3.1.1 Die oberen Atemwege

„Die oberen Atemwege bestehen aus:

- Nase,
- Mund
- Rachen (Pharynx) und
- Kehlkopf (Larynx).“⁴

Der obere Respirationstrakt hat bei normaler Atmung vier Aufgaben die in nachfolgender Tabelle 2 näher erläutert werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2

Aufgaben der oberen Atemwege⁵ Werden die oberen Atemwege im Falle einer künstlichen Beatmung mittels Endotrachealtubus oder Trachealkanüle umgangen, können sie diese wichtigen Aufgaben nicht mehr übernehmen.⁶ Nachfolgend werden die einzelnen Strukturen der oberen Atemwege kurz näher erläutert.

Die Nase

Die Nase dient dem Geruchssinn und schützt durch die Reinigung, Erwärmung und Anfeuchtung der Atemluft, tiefergelegene Atemwegsstrukturen vor schädlichen Umwelteinflüssen und beugt demzufolge Infektionen der Bronchien und der Lunge vor.⁷

Der Rachen (Pharynx)

Zunächst gelangt die Einatemluft über die Nasenhöhle in den oberen Rachenraum (Epipharynx) kreuzt dann den mittleren Rachenbereich (Mesopharynx) und erreicht schließlich über den unteren Rachenbereich (Hypopharynx) den Kehlkopf (Larynx).⁸

Kehlkopf und Stimmbänder

Der Kehlkopf (Larynx) trennt den Rachen von der Luftröhre (Trachea). Er hat drei Aufgaben:

1. Aspirationsschutz beim Schlucken

Beim Schluckvorgang wird der Kehlkopf nach vorne und oben gezogen. Dadurch wird die Trachea durch den Kehlkopfdeckel (Epiglottis) verschlossen und die Nahrung in die Speiseröhre geleitet. Somit werden die unteren Atemwege vor Aspiration geschützt.

2. Übergang von oberen und unteren Atemwegen

Beim Erwachsenen ist die engste Stelle der Atemwege die Stimmritze (Glottis). Mit jedem Atemzug wird die Ein- und Ausatemluft durch die Stimmritze geleitet.

3. Stimm- und Sprachbildung

Die Stimmlippen regulieren den Atemluftstrom und sind für die Sprach- und Stimmbildung zuständig. Die Stimm- und Sprachbildung erfolgt während der Ausatmung.⁹

3.1.2 Die unteren Atemwege

„Die unteren Atemwege bestehen aus:

- Trachea (Luftröhre),
- Bronchien,
- Bronchiolen und
- Alveolen.“¹⁰

Aufgrund der Thematik wird im Rahmen dieser Arbeit nicht so explizit auf die Strukturen der unteren Atemwege eingegangen. Im Folgenden wird kurz die Funktion der Trachea beschrieben.

Luftröhre (Trachea)

Die Trachea ist der erste Teil der unteren Atemwege. Sie ist 10 bis 15 cm lang, elastisch und hat einen Durchmesser von circa 2 cm. Sie besitzt 12-20 hufeisenförmige Knorpelspangen zur Vorderseite hin, welche das kollabieren verhindern. Die Hinterwand besteht aus Muskulatur und Bindegewebe. Die Luftröhre und die Bronchien leiten die Atemluft in die Lunge hinein und wieder heraus. In den Alveolen findet dann der Gasaustausch statt.¹¹

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Anatomie des oberen Respirationstrakts.¹²

3.2 Der intubierte Patient auf der Intensivstation

3.2.1 Die Umgebung Intensivstation

Eine Intensivstation ist ein hochgradig technisiertes und spezialisiertes Umfeld mit Überwachungsmonitoren, Beatmungsgeräten, Infusionsgeräten, Hämodialysegeräten und vielen anderen Apparaturen zur Diagnostik und Therapie. Es stellt hohe Anforderungen an die Anpassungsfähigkeiten von Patienten, ihren Angehörigen und den Mitarbeitern. Die Behandlung auf einer Intensivstation verfolgt das Ziel, schwer kranken Patienten durch ein hohes Maß an qualitativer Versorgung, schnellstmöglich zu ihrer Genesung zu verhelfen.¹³

3.2.2 Begriffsklärung „Endotracheale Intubation“

Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus über den Mund (oral) oder die Nase (nasal) durch den Kehlkopf (Larynx) in die Luftröhre (Trachea) vorgeschoben.¹⁴ Die Intubation ist ein Verfahren, welches häufig zur Atemtherapie beim Intensivpatienten eingesetzt wird. Ohne die Anlage dieses künstlichen Atemweges wäre eine invasive, maschinelle Beatmung z.B. bei respiratorischer Insuffizienz nicht möglich. In der Literatur werden nachfolgend aufgeführte Hauptindikationen für eine endotracheale Intubation benannt:

- Aspirationsschutz
- Absaugen von Tracheal- oder Bronchialsekret
- Atemwegssicherung vor Verlegung z.B. beim Bewusstlosen
- Maschinelle Atemunterstützung bei Ateminsuffizienz
- Zufuhr hoher Sauerstoffkonzentrationen

3.2.3 Auswirkungen der Intubation

Durch die Anlage eines Endotrachealtubus, ganz gleich ob oral oder nasal intubiert, wird die Funktion des oberen Respirationstrakts ausgeschaltet. Dieser Umstand hat neben der Beeinträchtigung der Erwärmung und Befeuchtung der Atemgase auch gravierenden Einfluss auf den Selbstreinigungsmechanismus des Respirationstrakts.

„Die Sekretproduktion ist durch die maschinelle Beatmung und den Reiz des Endotrachealtubus gesteigert, die mukoziliäre Clearance vermindert.“¹⁵

Des Weiteren kann der Strom der Ausatemluft nicht mehr reguliert werden. Eine Stimm- und Sprachbildung ist aufgrund des Tubus nicht mehr möglich, da die Ausatemluft durch den Tubus zurückfließt und die Stimmbänder somit nicht mehr in Schwingung versetzt werden können. Ferner führt der Endotrachealtubus zu einer starken Reizung der Stimmbänder mit Schmerzen und Heiserkeit nach Extubation.¹⁶ Zudem sind die zugeführten Atemgase der zentralen Gasversorgung trocken und verhältnismäßig kalt und vermindern dadurch den Wassergehalt der Atemluft erheblich. Durch die Notwendigkeit der Gabe von Analgetika, Sedativa oder Muskelrelaxanzien beim intubierten Patienten, wird der Hustenmechanismus immens beeinträchtigt oder sogar vollständig ausgeschaltet.¹⁷

3.3 Das Absaugen von Atemwegssekret

Das Absaugen von Atemwegssekret stellt „wohl eine der häufigsten Interventionen dar“¹⁸, welche Pflegende selbstständig beim beatmeten, kritisch kranken Intensivpatienten ohne ärztliche Rücksprache durchführen. Im Hinblick auf den oftmals großen Leidensdruck des betroffenen Patienten während des Absaugvorganges sowie der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen, übernehmen Pflegekräfte bei dieser Aufgabe eine große Verantwortung.¹⁹ „Keine andere pflegerische Maßnahme hat so viel Einfluss auf die Funktion eines Vitalorgans wie die Lungenpflege.²⁰ Die Notwendigkeit einer intensiven Lungenpflege ergibt sich aus den im Vorfeld beschriebenen Besonderheiten der endotrachealen Intubation und der maschinellen Atemunterstützung.

3.3.1 Formen der Absaugung

Es gibt verschieden Formen wie Sekret abgesaugt werden kann:

- Orales Absaugen

Beim oralen Absaugvorgang wird ein Absaugkatheter über die Mundöffnung in den Mundraum eingeführt und unter Sog Sekret oder Fremdkörper aus der Mundhöhle entfernt.

- Nasales Absaugen

Beim nasalen Absaugen wird der Absaugkatheter über ein Nasenloch eingeführt und unter Sog Sekret aus den oberen Atemwegen entfernt.

[...]

¹ Hentel, Ingo 2019, S. 5-6

² a.a.O., S.5-6

³ H. Lang 2016, S. 18

⁴ a.a.O. S. 18

⁵ a.a.O. S.17

⁶ a.a.O. S. 17

⁷ J. Schwegler, R. Lucius 2016, S. 342

⁸ M. Schünke, A. Faller 2016, S. 410

⁹ H. Lang 2016, S. 18

¹⁰ a.a.O., S. 19

¹¹ H. Lang 2016, S. 18

¹² R. Larsen 2019, S. 17

¹³ Miller et al. 2002, S. 127, S. 194

¹⁴ Lauster et al. 2019, S. 1365

¹⁵ Larsen et al. 2018, S.185

¹⁶ Lang H. 2016, S. 18

¹⁷ Larsen et al. 2018, S. 185-186

¹⁸ Schneider-Stickler, Kress 2018, S. 187

¹⁹ a.a.O., S.187

²⁰ Larsen et al. 2018, S.185