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Delir auf der Intensivstation. Definition und Möglichkeiten der Behandlung

Hausarbeit 2019 17 Seiten

Medizin - Krankenhauswesen, Klinische Medizin

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Fragestellung/ Erkenntnisinteresse/ Forschungsgegenstand

2. Forschungsstand
2.1 Geschichtlicher Hintergrund
2.2 Definition
2.3 Ursachen
2.4 Symptome
2.5 Diagnostik
2.6 Behandlung
2.6.1 Nichtmedikamentöse Behandlung
2.6.2 Medikamentöse Behandlung

3. Fazit
3.1 Ausblick

4. Anhang

5. Literaturverzeichnis

1. Fragestellung/ Erkenntnisinteresse/ Forschungsgegenstand

Die Intensivstation eines Krankenhauses stellt eine Institution dar, in der aufgrund von diversen Situationen an Ruhe kaum zu denken ist. Lebenswichtige Überwachungsmaßnahmen, hochtechnologische Geräte und ein reges Arbeitstempo tragen dazu bei, dass ein konstant hoher Geräuschpegel herrscht. Zahlreiche pflegerische und ärztliche Tätigkeiten, sowie diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu jeder Uhrzeit, lassen Ruhephasen für Patienten zur Seltenheit werden. Rückzugsmöglichkeiten für Patienten sind aufgrund von notwendiger Monitorüberwachung und Infusionstherapie zudem kaum möglich. Der Patient muss sich also notgedrungen dem System der Intensivstation, beziehungsweise des Krankenhauses anpassen und ist somit während seines Aufenthaltes ständigen akustischen, medikamentösen und interaktionellen Reizen ausgesetzt.

Nicht ausschließlich, aber überwiegend durch die beschriebenen Umstände ist das Krankheitsbild des Delirs zunehmend zu beobachten, welches nicht nur von Patienten und Pflegepersonal, sondern auch von Angehörigen als extrem belastendes Ereignis wahrgenommen wird. Während des Aufenthaltes sind bei Beteiligten Gefühle von Machtlosigkeit und Überforderung erkennbar.

Noch vor einigen Jahren bezeichnete man dieses Krankheitsbild als sogenanntes Durchgangssyndrom. Beschrieben werden sollte damit ein Zustand, welcher von alleine kam und auf eben gleichem Wege auch folgenlos wieder ausheilte. Es wurde somit eine passagere Erkrankung suggeriert, ohne die dadurch erhöhte Letalität in Betracht zu ziehen. Heute weiß man, dass ein Delir wie ein Notfall gesehen werden muss. Untersuchungen bei Intensivpatienten haben gezeigt, dass die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit mit jedem Delirtag um circa 10% sinkt. Zudem zeigten 25% der Patienten nach einem Delir kognitive Funktionsstörungen, welche mit einer milden Alzheimer-Demenz vergleichbar sind1. Was das Outcome des Patienten betrifft zeigt sich also bereits hier eine hohe Relevanz, was das Thema der Behandlung angeht.

Doch auch ökonomisch lässt sich eine gewisse Relevanz feststellen. In den USA fielen aufgrund von längeren Krankenhausaufenthalten Mehrkosten von rund vier Milliarden Dollar pro Jahr an. Zusätzliche Kosten entstehen durch mögliche Rehamaßnahmen, welche nach Entlassung zusätzlich von Nöten sind. Gleiches gilt für eine ambulant pflegerische Nachversorgung der Patienten2.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass es sich beim Delir scheinbar nicht nur um eine zufällig kommende und wieder gehende Begleiterscheinung eines Krankenhausaufenthaltes handelt, sondern vielmehr um eine akute, notfallmäßig zu behandelnde Krankheit mit möglichen auch langfristigen Auswirkungen auf den Patienten, aber auch dessen Angehörige. Was also ist ein Delir und wie wird es definiert? Insbesondere soll im Folgenden die Frage geklärt werden, welche Behandlungsmöglichkeiten es für delirante Patienten auf der Intensivstation geben kann.

2. Forschungsstand

2.1. Geschichtlicher Hintergrund

Zu Beginn des 18. Jahrhunderts bezeichnete Georg Ernst Stahl mit Delirien die eigentlichen („idiopathischen“) Geisteskrankheiten und mit „sympathetischen Delirien“ solche, die in Begleitung anderer körperlicher Krankheiten auftreten. Er unterteilte zudem in libidinöse, melancholische und fieberhafte Delirien.3 Im 19. Jahrhundert griff man erstmals den Begriff der „Bewusstseinseintrübung“ auf, welches bis heute auch noch eines der Leitsymptome des Delirs beschreibt ( Eine vollständige Definition findet unter 2.2 statt). Die Darstellung sollte sowohl ein herabgesetztes Bewusstsein, als auch einen veränderten psychischen Zustand beschreiben.4 Bis zur Vereinheitlichung der Klassifikation im DSM IV und in der ICD 10 bestand eine Art terminologische Unsicherheit, wobei Begriffe mit leicht unterschiedlichem Bedeutungshof für Teilsyndrome des Delirs wie akute Verwirrtheit, akute organische (exogene, symptomatische) Psychose, akuter exogener Reaktionstyp nach Bonhoeffer, Durchgangssyndrom nach Wieck, in Gebrauch waren5.

2.2. Definition

Sämtliche psychische Krankheiten werden in der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) klassifiziert. Eine vor allem in den USA zu findende Alternative stellt die Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) dar. Beim DSM handelt es sich um einen diagnostischen und statistischen Leitfaden psychischer Störungen und ist ein Klassifikationssystem der Psychiatrie.6

Die Definition des Delirs im ICD findet man unter den sogenannten „F Diagnosen“, welche psychische und Verhaltensstörungen in Kapitel V katalogisieren. Diese Diagnosen werden erneut unterteilt in die Kapitel „F00“ bis hin zu „F99“. Eine genauere Einteilung erfolgt in der Kategorie „F00“ bis „F09“. In diesem Abschnitt werden psychische Krankheiten mit nachweisbarer Ätiologie in einer zerebralen Krankheit, einer Hirnverletzung oder einer Schädigung, die zu einer Hirnfunktionsstörung führt, erfasst.

„Die Funktionsstörung kann primär sein, wie bei Krankheiten, Verletzungen oder Störungen, die das Gehirn direkt oder im besonderen Maße betreffen, oder sekundär wie bei systemischen Krankheiten, Störungen, die das Gehirn als eines von vielen Organen oder Körpersystemen betreffen“7.

Eine entsprechende genaue Definition des Delirs lässt sich in der F05 Diagnose herausstellen. Hier wird das Delir wie folgt definiert: „Ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins einerseits und mindestens zwei der nachfolgend genannten Störungen andererseits: Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität oder des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer8.“

Im DSM wird die Definition durch folgende Symptome klassifiziert:

A. „Störung der Aufmerksamkeit (das heißt verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu lenken, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zu verlagern) und des Bewusstseins (verminderte Orientierung an der Umgebung).
B. Die Störung entwickelt sich über einen kurzen Zeitraum (normalerweise Stunden bis einige Tage), stellt eine akute Veränderung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins gegenüber dem Ausgangswert dar und schwankt im Laufe eines Tages tendenziell im Schweregrad.
C. Eine zusätzliche Störung der Kognition (z. B. Gedächtnisschwäche, Orientierungslosigkeit, Sprache, visuelle Fähigkeiten oder Wahrnehmung).
D. Die Störungen in den Kriterien A und C lassen sich nicht besser durch eine bereits bestehende, festgestellte oder sich entwickelnde neurokognitive Störung erklären und treten nicht im Zusammenhang mit einem stark verringerten Erregungsgrad wie Koma auf.
E. Anamnese, körperliche Untersuchung oder Laborergebnisse belegen, dass die Störung eine direkte physiologische Folge eines anderen Krankheitszustands, einer Substanzvergiftung oder eines Entzugs (das heißt aufgrund einer Droge des Missbrauchs oder eines Medikaments) oder einer Exposition gegenüber einem Toxin ist, oder auf mehrere Ursachen zurückzuführen ist9.“

Zusammenfassend kann man feststellen, dass eine zeitnahe Diagnostik des Delirs nicht einfach ist, weil das klinische Erscheinungsbild und die Symptome sehr variabel und teilweise schwer greifbar sind. Im aktuellen Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5) ist das Leitsymptom des Delirs eine Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung, die von einer Denkstörung begleitet sein kann. Die Definition des ICD-10 ist überwiegend deckungsgleich im Bezug auf die Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens und des Gedächtnisses10. Diese Störung beginnt akut und verläuft fluktuierend. Für die Diagnose eines Delirs ist es entscheidend, dass diese Störung nicht durch andere neurokognitive Ursachen (zum Beispiel Demenz) hervorgerufen wird und nicht durch die pathophysiologischen Auswirkungen einer körperlichen Erkrankung erklärbar ist (Das Thema Diagnostik wird speziell in Kapitel 2.5 behandelt).

2.3. Ursachen

Was die Entstehung und die Ursache eines Delirs angeht, so scheint die Wissenschaft noch nicht den einen ursächlichen Faktor ausmachen zu können. Es existieren hingegen lediglich einige Hypothesen, von denen ausgegangen wird, dass diese Ursachen für ein Delir darstellen können. Diese wurden von Zoremba, N., Coburn, M. sowie Schälte, G., herausgearbeitet und werden im Folgenden zusammengefasst11.

I. Die Neuroinflammationshypothese

Diese Hypothese beschreibt die Freisetzung von Zytokinen, körpereigenen Signalmolekülen und Entzündungsmediatoren, welche durch periphere Entzündungsprozesse freigesetzt werden. Wenn diese die Blut-Hirn-Schranke überwinden, werden Hirnparachymzellen aktiviert, welche Zytokine und Entzündungsmediatoren in das zentrale Nervensystem abgeben.

II. Die oxydative Stresshypothese

Bei dieser Hypothese spielen Sauerstoff- und Stickstoffverbindungen eine zentrale Rolle, welche zu oxidativen Stress führen und Zellschäden anrichten können. Im Alter sind die antioxidativen Mechanismen kaum mehr vorhanden, sodass es bei einem zunehmenden Ungleichgewicht zu zerebralen Zellschäden kommen kann. Ebenfalls kann eine eben solche Hypoxie die Freisetzung von Acetylcholin fördern und dadurch einer Delirförderung beisteuern.

III. Die neuroendokrine Hypothese

Diese Hypothese geht davon aus, dass ein Sinken des Glukokortikoidspiegels mit unter die Ursache für ein Delir sein kann. Glukokortikoide werden in der Nebennierenrinde gebildet und zählen zu den Steroidhormonen. Glukokortikoide wirken systemisch antiallergisch und immunsupprimierend. Ein Absinken dieses Spiegels hat eine metabolische Störung zur Folge unter der vor allem die Überlebensfähigkeit der Neuronen leidet. Dies wiederum führt zu einer Verminderung der Gehirnfunktion.

IV. Die Hypothese der zirkadianen Rhytmusregulation

Bei dieser Hypothese rückt ein chronisches Schlafdefizit in den Vordergrund. Es wird davon ausgegangen, dass dieses proinflammatorisch wirkt und somit den Zytokininspiegel erhöht. Melatonin spielt in diesem Zusammenhang ebenfalls eine wichtige Rolle. Ein im Alter abnehmender Melatoninspiegel kann zu Schlafstörungen führen. Dies könnte eine mögliche Erklärung sein, weshalb ein Delir zunehmend bei älteren Personen auftritt.

2.4. Symptome

Wie bereits im ICD-10 und im DSM beschrieben, gehören Bewusstseins- und Wahrnehmungsstörungen zu den Leitsymptomen des Delirs. Oft gehen diese mit Gedächtnisbeeinträchtigungen und Orientierungsverlust einher. Auch Denkstörungen mit kognitiven Einschränkungen gehören dazu. Halluzinationen treten häufiger optisch, als akustisch auf. Eine weitere Störung kann sich in Form von psychomotorischer Unruhe, vermehrter Aktivität oder gar Bettflucht äußern. Bei dieser Form des Delirs wird von einem „hyperaktivem Delir12 “ gesprochen. Bei manchen Patienten treten Wesensveränderungen in Form von einem veränderten Redefluss, unbegründeten Angstzuständen, oder Schreckreaktionen auf. In einigen Fällen kann es Neigungen zur Eigen- oder Fremdgefärdung auch durch Aggressionen kommen. In anderen Fällen zeigt sich eine eher gegensätzliche Symptomatik. Patienten sind eher bewegungsarm, antriebslos und zeigen vermehrtes Desinteresse an Kommunikation. Ursächlich hierfür kann auch ein umgekehrter Tag-Nacht-Rhythmus sein. Sind Patienten nachts wach und zeigen eine erhöhte Aktivität, kann es zu Schlafdefiziten kommen und somit zu einer Übermüdung am Folgetag. Zeigen Patienten Anzeichen dieser Symptomatik spricht man von einem „hypoaktiven Delir13 “.

Die Form des hypoaktiven Delirs wird seltener diagnostiziert, da die Symptome fälschlicherweise für einer Depression oder einer Demenz zugehörig gehalten werden. Es existiert ebenfalls ein Mischtyp, welcher am häufigsten vorkommt. Die Vorkommnisse der Delirformen lassen sich wie folgt einteilen: Die häufigste Variante zeigt sich im Delir vom Mischtyp (65%), gefolgt vom hypoaktiven Delir (30%). Die am seltensten vorkommende Art ist das hyperaktive Delir (5%)14.

Neben den psychischen Symptomen, können ebenfalls auch körperliche Symptome beobachtet werden. So kann es beispielsweise zu erhöhten Körpertemperaturen von bis zu 38,5°C kommen und in diesem Zusammenhang auch zu einem vermehrten Schwitzen. Eine Hyperhidrose ist aber auch unabhängig von einer hohen Temperatur möglich. Ebenfalls kann eine Tachykardie oder ein erhöhter Puls einer Delirsymptomatik zugeordnet werden. Sämtliche beschriebenen Symptome können bei einem Delir plötzlich auftreten und während des Krankheitsverlaufs stark variieren.

2.5. Diagnostik

Wie bereits im Kapitel 2.4 beschrieben, sind schwer einzuordnende Symptome ein Hindernis bei der klaren Diagnostizierung eines Delirs und stellen Mediziner immer wieder vor gewisse Herausforderungen. Umso wichtiger scheint es klare Diagnostikinstrumente zu verwenden, um das Krankheitsbild des Delirs frühzeitig erkennen, und dementsprechend behandeln zu können. Eines der aktuell gängigsten Screeninginstrumente ist der sogenannte Confusion Assessment Method für die Intensivstation (CAM-ICU). Ely und Truman Pun validierten das Verfahren hinsichtlich seiner Anwendbarkeit ausführlich. Es existieren mehrere Studien, in denen die Autoren über gute Ergebnisse hinsichtlich der Testgüteeigenschaften berichten. Deshalb stellt der CAM-ICU die derzeit gängigste Art der Derlirdiagnostik auf Intensivstationen dar.15. Eine Anwendung ist auch bei Patienten möglich, die sich nicht verbal mitteilen können. Eben solche Patienten findet man speziell, beispielweise aufgrund einer Beatmungssituation auf der Intensivstation und macht den CAM-ICU deshalb sinnvoll anwendbar.

Das Screening erfolgt über einen CAM-ICU Bogen (siehe Anhang, Abbildung 1). Zur Anwendung des Screenings ist die Voraussetzung einer gewissen Vigilanz gegeben. Diese kann durch die mit angegebene Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) bestimmt werden. Hierbei darf der RASS -3 nicht unterschreiten und +4 nicht überschreiten. Der eigentliche Test beginnt mit der Frage nach einem akuten Beginn oder einem schwankenden Verlauf. Nur wenn diese Einschätzung möglich ist kann der CAM-ICU fortgeführt werden. Als nächstes wird der Patient auf eine Aufmerksamkeitsstörung untersucht. Der Untersucher buchstabiert langsam das Wort „Ananasbaum“, der Patient wird vorher aufgefordert bei jedem „A“ die Hand des Untersuchers zu drücken. Als Fehler gilt es, wenn der Patient sowohl bei einem „A“ die Hand nicht drückt, als auch das Drücken der Hand bei jedem anderen Buchstaben. Bei weniger als drei Fehlern ist ein Delir auszuschließen. Bei mehr als drei Fehlern wird in Stufe 3 die Bewusstseinsveränderung beurteilt. Bei einem RASS von unter 0 kann der Untersucher ein Delir diagnostizieren. Ist der RASS bei 0 wird anschließend in Stufe 4 das unorganisierte Denken überprüft. Dem Patienten werden dafür die vorgegebenen Fragen gestellt. Bei unter zwei Fehlern kann das Delir ebenfalls ausgeschlossen werden. Die S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin empfiehlt, ein Delirscreening auf der Intensivstation mindestens alle acht Stunden vorzunehmen16.

2.6. Behandlung

2.6.1. Nichtmedikamentöse Behandlung

Der Einfluss von nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Delirprophylaxe reduziert durchschnittlich die Delirinzidenz um circa 16% und die Wahrscheinlichkeit eines zu entwickeln um 57%17. Bei der nichtmedikamentösen Behandlung lassen sich einige Maßnahmen herauskristallisieren. Bei diesen handelt es sich um Reorientierung, um die Angstvermeidung und um allgemeine Maßnahmen18.

[...]


1 Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/205463/Delir-im-Krankenhaus

2 Vgl. Lindesay, J., et al. 2009

3 Vlg. Leibbrand, W., et al., (1961), Der Wahnsinn- Geschichte der abendländischen Psychopathologie

4 Vgl. Lindesay, J., et al. 2009

5 Vgl. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-12845-9_14

6 Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders

7 https://www.icd-code.de/icd/code/F00-F09.html

8 https://www.icd-code.de/icd/code/F05.-.html

9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4177077/

10 Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/205463/Delir-im-Krankenhaus

11 Vgl. Zoremba, N., et al., (2018). Delir beim Intensivpatienten. Eine multiprofessionelle Herausforderung

12 Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/205463/Delir-im-Krankenhaus

13 Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/205463/Delir-im-Krankenhaus

14 Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/205463/Delir-im-Krankenhaus

15 Vgl. https://www.zhb.uni-luebeck.de/epubs/ediss749.pdf

16 Vgl. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001- 012l_S3_Analgesie_Sedierung_Delirmanagement_Intensivmedizin_2015-08_01.pdf

17 Vgl. Smithburger, P., et al. 2017

18 Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/205463/Delir-im-Krankenhaus

Details

Seiten
17
Jahr
2019
ISBN (eBook)
9783346309358
ISBN (Buch)
9783346309365
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v960211
Institution / Hochschule
FOM Hochschule für Oekonomie & Management gemeinnützige GmbH, Köln
Note
2,0
Schlagworte
Intensivstation ICU Delir Behandlung Durchgangssyndrom

Autor

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Titel: Delir auf der Intensivstation. Definition und Möglichkeiten der Behandlung