Ziel ist es, mithilfe eines wissenschaftlichen Modells die Qualität der in der Klinik erbrachten Leistungen zu überprüfen. Dabei ist zu klären, inwieweit sich Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler einer Rehabilitationseinrichtung eignen. Hierfür wird in Kapitel zwei zuerst die Patientenzufriedenheit definiert. Daraufhin folgen die wichtigsten theoretischen Modelle, eine Erläuterung des Zusammenhangs zwischen Erwartungen und Zufriedenheit sowie eine Aufführung der Einflussfaktoren. In Kapitel drei werden im Rahmen des Qualitätsmanagements zu Beginn die drei Qualitätsdimensionen sowie die darauf aufbauenden Qualitätssäulen und -indikatoren behandelt. Abschließend werden die verschiedenen Verfahren der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zusammengefasst. Kapitel vier verknüpft die beiden Themenbereiche und setzt sich damit auseinander, inwiefern minderjährige Patienten die Leistungsqualität einer Klinik beurteilen können. In Kapitel fünf wird der theoretische Teil zusammengefasst. Die Konstrukt-Operationalisierung lässt sich angefangen mit Kapitel 6.1 in vier Schritte unterteilen: die Generierung und Grobklassifizierung potenzieller Messindikatoren, die Spezifikation des Messmodells und der Entscheidung zwischen dem reflektiven oder formativen Ansatz, die Formulierung der Items und Dimensionen und die Konstruktion der Messvorschrift. In Kapitel 6.2 werden dann Patientenbefragungen und wissenschaftliche Testgütekriterien thematisiert. Im achten Kapitel sollen die Erkenntnisse und Ergebnisse kritisch diskutiert und reflektiert werden, bevor in Kapitel Neun ein Fazit gezogen wird.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Anlagenverzeichnis
1 Einleitung
2 Patientenzufriedenheit in der Kinder-Jugend-Rehabilitation
2.1 Was ist die Patientenzufriedenheit?
2.2 Theoretische Modelle der Patientenzufriedenheit
2.3 Der Zusammenhang zwischen Erwartungen und Patientenzufriedenheit
3 Qualitätsmanagement in der Kinder-Jugend-Rehabilitation
3.1 Qualitätsdimensionen
3.2 Qualitätssäulen und -indikatoren
3.3 Verfahren der Qualitätssicherung
4 Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler
5 Zusammenfassung des Theorieteils
6 Ein Modell zur Überprüfung der Leistungsqualität
6.1 Operationalisierung und Spezifikation
6.1.1 Generierung und Grobklassifizierung potenzieller Messindikatoren
6.1.2 Spezifikation des Messmodells
6.1.3 Items und Dimensionen
6.1.4 Konstruktion der Messvorschrift
6.2 Das Messinstrument
6.2.1 Patientenbefragung von Eltern und Jugendlichen
6.2.2 Gütekriterien
7 Diskussion
8 Fazit
Anlagen
Literaturverzeichnis
Internetquellen
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Anlagenverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1 Einleitung
Heutzutage wird ein Patient medizinischer Einrichtungen nicht mehr nur als hilfesuchende, kranke Person wahrgenommen, sondern ebenfalls als Kunde. Dadurch entsteht ein gewisser Wettbewerb zwischen den Kliniken, der sich auf den Erhalt und die Ausweitung der eigenen Kundschaft fokussiert. Eines der wichtigsten Faktoren dabei ist die Zufriedenheit des Patienten mit den in der Klinik erbrachten Leistungen. Die Bewertung der Leistungsqualität hängt neben dem Kriterium einer schnellen Genesung außerdem mit verschiedensten medizinischen, sozialen und infrastrukturellen Erwartungen an die Klinik zusammen, sodass nach der Entlassung eine subjektive Bewertung der Einrichtung und des Personals durch den Patienten folgt. Negative Bewertungen lassen sich oftmals auf die Leistungsqualität zurückführen und damit bspw. auf das Personal oder die Therapie. Häufen sich die Beschwerden der Patienten, kann es dazu führen, dass der Klinikkonzern an Kundschaft und somit an Einnahmen verliert, was wiederum wettbewerbsschädigend ist. Die Entwicklung von entsprechenden Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen von Kinder-Jugend-Rehabilitationskliniken ist im Vergleich zur ErwachsenenRehabilitation nicht weit fortgeschritten, da minderjährige Patienten lange Zeit als ungeeignet für die Leistungsbeurteilung einer Klinik angesehen wurden1.
Die hier vorliegende Arbeit ist aufgrund von sich häufenden Elternbeschwerden über die in den Klinikkonzern eingebundene Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche durch die Konzernleitung in Auftrag gegeben worden. Ziel ist es, mithilfe eines wissenschaftlichen Modells die Qualität der in der Klinik erbrachten Leistungen zu überprüfen. Dabei ist zu klären, inwieweit sich Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler einer Rehabilitationseinrichtung eignen. Hierfür wird in Kapitel zwei zuerst die Patientenzufriedenheit definiert. Daraufhin folgen die wichtigsten theoretischen Modelle, eine Erläuterung des Zusammenhangs zwischen Erwartungen und Zufriedenheit sowie eine Aufführung der Einflussfaktoren. In Kapitel drei werden im Rahmen des Qualitätsmanagements zu Beginn die drei Qualitätsdimensionen sowie die darauf aufbauenden Qualitätssäulen und -indikatoren behandelt. Abschließend werden die verschiedenen Verfahren der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zusammengefasst. Kapitel vier verknüpft die beiden Themenbereiche und setzt sich damit auseinander, inwiefern minderjährige Patienten die Leistungsqualität einer Klinik beurteilen können. In Kapitel fünf wird der theoretische Teil zusammengefasst. Die Konstrukt-Operationalisierung lässt sich angefangen mit Kapitel 6.1 in vier Schritte unterteilen: die Generierung und Grobklassifizierung potenzieller Messindikatoren, die Spezifikation des Messmodells und der Entscheidung zwischen dem reflektiven oder formativen Ansatz, die Formulierung der Items und Dimensionen und die Konstruktion der Messvorschrift. In Kapitel 6.2 werden dann Patientenbefragungen und wissenschaftliche Testgütekriterien thematisiert. Im achten Kapitel sollen die Erkenntnisse und Ergebnisse kritisch diskutiert und reflektiert werden, bevor in Kapitel Neun ein Fazit gezogen wird.
2 Patientenzufriedenheit in der Kinder-Jugend-Rehabilitation
Indem sich eine Klinik an den Interessen der Patienten orientiert, sichert sie sich gleichzeitig das Bestehen und den Erfolg im Wettbewerb gegen andere klinische Einrichtun- gen.2 Entsprechen die erbrachten Leistungen nicht dem erwarteten Qualitätsstandard des Patienten, äußert sich dieser Umstand in negativen Bewertungen und Beschwerden. Daher spielt die Patientenzufriedenheit eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Leistungsqualität der Rehabilitationsklinik.
2.1 Was ist die Patientenzufriedenheit?
Die Zufriedenheit beschreibt einen Zustand der vollkommenen Befriedigung jeglicher persönlichen Erwartungen, die ein Mensch an eine bestimmte Situation zu einem gewissen Zeitpunkt hat. Daher bezieht sich die Patientenzufriedenheit also auf die medizinische Versorgungsleistung einer Klinik und lässt sich von dem Konzept der Kundenzufriedenheit ableiten3. Entsprechend einem Kunden in der freien Wirtschaft, der eine Dienstleistung bezieht, vergleichen Patienten ihre tatsächlich erhaltene medizinische Betreuung mit den von ihnen vorher festgelegten Erwartungen, woraus folglich das Maß an Zufriedenheit resultiert4. Der Zusammenhang zwischen Erwartung und Zufriedenheit wird im medizinischen Kontext meist durch das Diskrepanzmodell beschrieben, welches die erwarteten Leistungen als den Sollzustand und die erlebten Leistungen als den Istzustand definiert. Vergleicht man den persönlichen Sollzustand mit dem Istzustand, so bildet sich als Ergebnis die Zufriedenheit. Aufgrund dessen wird die Patientenzufriedenheit oft im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen durch medizinische Einrichtungen erfasst. Diese ermöglichen es den Kliniken, Versorgungs- und Leistungsdefizite zu erkennen, Vergleiche zu anderen Kliniken herzustellen und die Patientenbindung zu verbessern.5 Die hohe Zufriedenheit einzelner Patienten markiert jedoch lediglich das Erreichen eines individuellen Qualitätsstandards, welcher zudem unter den Patienten stark variieren kann. Daher ist das Konzept der Zufriedenheit relativ.6 Es lässt sich zudem kein einheitliches wissenschaftliches Konstrukt bestätigen, da mehrere Faktoren auf die Zufriedenheit Einfluss nehmen, aber unabhängig von den in der Klinik erbrachten Leistungen sind und bis heute lediglich empirische Forschungsansätze bestehen.7
Zwischen erwachsenen und minderjährigen Patienten gibt es ebenfalls Unterschiede in der Zufriedenheitsbildung. Anders als Erwachsene haben Kinder und Jugendliche bspw. eine höhere Erwartung an Spiel- und Freizeitangeboten und orientieren sich in ihrer Aufenthaltsbeurteilung generell an anderen Schwerpunkten. Abhängig vom Alter des Kindes sollte sich die Patientenzufriedenheit durch eine Bewertung der Eltern äußern. Die Bewertung eines sechsjährigen Kindes ist nämlich nicht als valide einzustufen, da dessen Erwartungen möglicherweise unrealistisch sind und es somit eine verfälschte Wahrnehmung über den Klinikaufenthalt hat. Inwiefern Erwartungen und Patientenzufriedenheit in Zusammenhang stehen, wird in den folgenden Kapiteln näher erläutert.
2.2 Theoretische Modelle der Patientenzufriedenheit
Die Ausführungen zum Thema der Patientenzufriedenheit beruhen hauptsächlich auf zwei zentralen theoretischen Modellen: das Evaluations- und Diskrepanzmodell. Während ein Patient dem Evaluationsmodell zufolge nur die Behandlung, die klinische Einrichtung und das medizinische Fachpersonal bewertet8, fließen beim Diskrepanzmodell noch zusätzlich die patientenabhängigen Erwartungen, Werte und Ansprüche mit ein9. Das Diskrepanzmodell stellt somit eine Erweiterung des Evaluationsmodells dar.
Basierend auf dem Evaluationsmodell lassen sich vor allem sechs Dimensionen der Patientenzufriedenheit feststellen. Die erste Dimension bezieht sich auf die medizinische, betreuerische und technische Leistungsqualität der Klinik, wobei diese von den meisten Patienten nur eingeschränkt bewertet werden kann. Daher spielt die psychosoziale Dimension, welche sich auf die zwischenmenschlichen Aspekte der Patient-Personal-Interaktion bezieht, oftmals eine größere Rolle. Hierbei werden z.B. das Verhalten, der emotionale Beistand und die Informationsausgabe des medizinischen Fachpersonals gegenüber dem Patienten evaluiert. Die Dimension der Zugänglichkeit bezieht sich auf die organisatorischen und infrastrukturellen Aspekte wie Öffnungs- oder Wartezeiten. Die vierte Dimension bezieht sich auf die räumlich-technische Ausstattung, wobei hier meist die hygienischen Standards, die Zimmerausstattung, die sanitären Verhältnisse und die Übersichtlichkeit im Fokus stehen. Der zentrale Zufriedenheitsindikator und damit die fünfte Dimension ist das abschließende Behandlungsergebnis. Die Bewertung ist abhängig davon, ob die medizinischen Eingriffe zielführend waren und somit eine Verbesserung des gesundheitlichen Zustands des Patienten herbeiführen konnten. Die letzte Dimension ist die Leistungsfinanzierung, worunter man bspw. das Preis-/Leistungsverhältnis oder die Höhe der durch die Versicherung abgedeckten Kosten versteht.10
Das Diskrepanzmodell erweitert die Ausführungen des Evaluationsmodells. Hierbei wird die wahrgenommene Behandlungsqualität mit den persönlichen Erwartungen, Ansprüchen und Werten des Patienten verglichen und dementsprechend evaluiert.11 Dabei bezieht sich die Erwartung auf die Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung ein gewisses vom Patienten erwünschtes Qualitätsniveau erreicht, welches vorher durch den Anspruch festgelegt wird. Der Wert bestimmt dann die subjektive Relevanz eines bestimmten Be- handlungsaspektes.12 Im Folgenden wird die Behandlungserwartung genauer erläutert und auf die Kinder-Jugend-Rehabilitation angewendet.
2.3 Der Zusammenhang zwischen Erwartungen und Patientenzufriedenheit
Hauptsächlich bestimmen die Erwartungen eines Patienten die letztendliche Patientenzufriedenheit, sodass bei unerfüllten Erwartungen meist Unzufriedenheit folgt. Bereits erste Eindrücke, welche sich bei einem Telefonat oder einem Besuch auf der Internetseite der Klinik bilden, beeinflussen die Erwartungen und somit auch die abschließende Bewer- tung13. Thompson und Sunol (1995) gehen in ihren Ausführungen zum Erwartungs-Konzept von idealen, normativen und prospektiven Erwartungen aus. Als ideal gelten jene Erwartungen, die von einer Person willkommen geheißen, jedoch nicht für wahrscheinlich gehalten werden. Die normativen Erwartungen beschreiben Ausgänge, die von der Person als adäquat beurteilt werden. Die realistischen Vorahnungen einer Person gegenüber einem Sachverhalt werden als prospektive Erwartungen definiert.14
Um den Zusammenhang zwischen Erwartung und Patientenzufriedenheit darstellen zu können, muss auf Überlegungen und Annahmen aus der Marktforschung zurückgegriffen werden, welche auf den medizinischen Bereich zu übertragen sind. Diese befassen sich hauptsächlich mit Assimilationseffekten, Kontrasteffekten und wahrgenommener Gerechtigkeit. Liegt die festgestellte Leistung in der Nähe der erwarteten Leistung, so wird die Zufriedenheit wieder an die ursprüngliche Erwartung assimiliert, sodass hier der Assimilationseffekt eintritt. Der Kontrasteffekt beschreibt das Gegenteil, wobei die wahrgenommene Leistung stark von der erwarteten Leistung abweicht und sich die Zufriedenheit entsprechend weit von der Erwartung entfernt. Befinden sich der Einsatz des Patienten und dessen Nutzen im Gleichgewicht, spricht man von Gerechtigkeit.15
Ist es einem Patienten oder dessen Eltern bspw. besonders wichtig, dass sie in die Therapien und diagnostischen Untersuchungen miteinbezogen werden, so wird diese erwartete Leistung im Laufe des Aufenthalts mit den tatsächlichen Leistungen verglichen. Stellt sich heraus, dass die Kommunikation zwischen dem Fachpersonal und den Patienten gestört ist, wirkt es sich negativ auf die Zufriedenheit aus, da sie sich entsprechend weit von den ursprünglich positiven Erwartungen an die Patient-Personal-Beziehung entfernt.
Im Picker Report aus dem Jahre 2013 konnte nachgewiesen werden, dass eine höhere Zufriedenheit bei Krankenhauspatienten stark mit dem Patient-Personal-Verhältnis korreliert. Hohe Erwartungen werden meist in Richtung Kommunikation, Empathie, Respekt und Information gestellt.16 Den Patienten ist es wichtig, dass sie bei jeglichen Fragen genügend Informationen bekommen und somit im medizinischen Prozess miteinbezogen werden. Dadurch wird ein Gefühl von Sicherheit und Fürsorge vermittelt. In der dazugehörigen Befragung gaben 22 % der Patienten an, Probleme in der Arzt-Patient-Interaktion gehabt zu haben, 30 % empfanden die Einbeziehung der Familie als ein häufiges Problem und 47 % waren unzufrieden mit der Vorbereitung auf die Entlassung17. Wendet man die Ergebnisse auf die Kinder-Jugend-Rehabilitation an, lässt sich vermuten, dass die Interaktion mit dem Fachpersonal besonders für Eltern einen wichtigen Zufriedenheitsfaktor darstellt, da dem Wohlergehen des eignen Kindes größte Bedeutung zugesprochen wird. Dieses befindet sich im Rahmen eines Klinikaufenthalts jedoch außerhalb elterlicher Kontrolle, wodurch der Klinik viel Vertrauen geschenkt werden muss. Auch bei Kindern und Jugendlichen ist das Angebot an Ansprechpartnern entscheidend für ein Gefühl von Sicherheit und Fürsorge, da so mögliche Ängste, Sorgen oder Unsicherheiten gegenüber Behandlungen oder Ähnlichem besprochen und überwunden werden können.
3 Qualitätsmanagement in der Kinder-Jugend-Rehabilitation
Damit eine klinische Einrichtung den Erwartungen, Wünschen und Qualitätsanforderungen ihrer Patienten gerecht werden kann, müssen im Rahmen der Qualitätssicherung verschiedene Qualitätsindikatoren erfasst, mögliche Defizite identifizieren und potentielle Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität eingeleitet werden. Dabei muss die Zielsetzung stets präsent sein, sodass die Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin evaluiert und verbessert oder ausgetauscht werden können.18 Nur durch ein gutes Qualitätsmanagement, lässt sich eine hohe Leistungsqualität gewährleisten.
3.1 Qualitätsdimensionen
Gemäß § 135a Absatz 2 Satz 3 SGB V über die Verantwortung von Leistungserbringern im Gesundheitswesen zur Qualitätssicherung sind unter anderem Rehabilitationseinrichtungen dazu verpflichtet, „[...] sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln [...]“19. Damit eine bestimmte Behandlungsqualität erreicht werden kann, müssen Personal und Patient zusammenarbeiten. Der Patient sollte durch eine breite Informationsbereitstellung durch die Ärzte in die eigene Behandlung eingebunden werden, um gewisse medizinische Maßnahmen mitbeurteilen zu können.20
Im Rahmen der Medizin wurde der Qualitätsbegriff erstmalig von Donabedian (1966) in seiner Veröffentlichung zur Bewertung der medizinischen Versorgungsqualität vorge- stellt.21 Donabedian zufolge ist eine Operationalisierung des Qualitätsbegriffs die Grundvoraussetzung für die systematische Qualitätssicherung, welche sich in drei wesentliche Dimensionen einteilen lässt: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.22 Die Strukturqualität beschreibt die medizinischen Versorgungskonditionen für den einzelnen Patienten und somit auch die Fähigkeit der Klinik, den Patienten erfolgreich behandeln zu können. Die zentrale Rolle wird dabei von den materiellen und personellen Ressourcen sowie den organisatorischen und finanziellen Bedingungen übernommen. Mit den materiellen Ressourcen sind die baulichen Einrichtungen, also Räumlichkeiten, Ausstattung und Arbeitsmittel gemeint, während sich die personellen Ressourcen auf die fachlichen Fähigkeiten und den Bildungsstand des klinischen Personals beziehen. Zudem verdeutlicht die Strukturqualität die tatsächliche Zugänglichkeit sowie Nutzbarkeit der Leistungen.23
Die Prozessqualität bezieht sich auf den gesamten Prozess im Rahmen der Leistungserbringung, wozu die Planung, der Ablauf, die Strukturierung und die Ausführungsevaluation zählen. Damit werden sämtliche Tätigkeiten aller Klinikmitarbeiter, die direkten oder indirekten Einfluss auf die Gesundheitsversorgung haben, mit in die Prozessqualität einbezogen.24 Der „Gemeinsame[n] Empfehlung“ (2018) der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zufolge bezieht sich die Prozessqualität nach § 10 Absatz 1 Satz 2 auf die Einschätzung des Rehabilitationsbedarfs, die Erstellung eines präzisen Rehabilitationsplans mit Dokumentation und Bewertung des Ablaufs und die klinikinterne sowie externe Zusammenarbeit zwischen dem medizinischen Fachpersonal.25
Die letzte Qualitätsdimension ist die Ergebnisqualität, welche sich auf die gesundheitlichen Veränderungen während und nach dem klinischen Aufenthalt beziehen. Sie wird meist von den Patienten selbst bewertet und dabei besonders durch Kriterien wie Zielerreichung oder Kommunikation bestimmt.26 Die Ergebnisqualität wird oftmals auch „[...] als die Erreichung des Erreichbaren“27 definiert. Donabedian zufolge korrelieren die drei
Qualitätsdimensionen miteinander, indem die Struktur den Prozess beeinflusst und der Prozess auf das Ergebnis einwirkt. Die Bewertung der Ergebnisqualität prägt dann mögliche Veränderungen von zukünftig folgenden Strukturen und Prozessen.28
3.2 Qualitätssäulen und -indikatoren
Zusätzlich zu den Qualitätsdimensionen definiert Donabedian (1990) ebenfalls die folgenden sieben Qualitätssäulen: Wirksamkeit, Nutzen, Effizienz, Optimalität, Annehmbarkeit, Legitimität und Gerechtigkeit. Die Wirksamkeit beschreibt die Fähigkeit der Klinik, die Gesundheit der Patienten zum möglichsten Maximum hin zu verbessern, während sich der Nutzen einer Behandlung auf die tatsächlich erzielten gesundheitlichen Verbesserungen bezieht. Die Behandlung gilt dann als besonders effizient, wenn sie größtmögliche gesundheitliche Verbesserungen zu den niedrigsten Kosten gewährt. Die vierte Säule, die Optimalität, wird durch eine ideale Kosten-Nutzen-Abwägung erreicht. Daneben zeichnet sich eine hohe Annehmbarkeit durch die Übereinstimmung zwischen den Präferenzen des Patienten und den erbrachten Leistungen der Klinik aus. Durch die Legitimität wird der Grad an Konformität zwischen den bisherigen fünf Säulen und den sozialen Präferenzen des Patienten bestimmt, während Gerechtigkeit durch eine faire Gewichtung von Leistungen und dessen Effekten auf die Gesundheit erreicht wird.29
Ein Teil des Qualitätsmanagements ist die Evaluation der Leistungsstrukturen, -prozesse und -ergebnisse. Hierfür müssen jedoch vorerst medizinische Qualitätsindikatoren zur Messung der Dimensionen eingesetzt werden, welche als klinische Messgrößen definiert werden, die durch ihre Ausprägung qualitativ gute Strukturen, Prozesse und Ergebnisse von qualitativ schlechten trennen30. Dabei handelt es sich bei einem Indikator lediglich um ein Instrument zur Leistungsbewertung und kein Leistungsmaß.31 Im Rahmen der Testtheorie werden Indikatoren als beobachtbare Variablen oder Merkmale bezeichnet, die einer latenten Variable wie der Leistungsqualität zugrunde liegen.32 Anwendung finden sowohl die Indikatoren als auch dessen Items und Dimensionen in den verschiedenen Verfahren der Qualitätssicherung, welche im folgenden Unterkapitel erläutert werden.
3.3 Verfahren der Qualitätssicherung
Ein entscheidender Teil des Qualitätssicherungsprozesses ist laut § 12 der „Gemeinsame^] Empfehlung“ der BAR die wiederholte Erfassung der Leistungsqualität mithilfe von standardisierten Dokumentationen der erbrachten Leistungen für allen drei Qualitätsdimensionen, sodass darauf aufbauend ein Messverfahren zur Leistungsüberprüfung eingesetzt werden kann. Die Ergebnisse der Qualitätssicherung müssen dann einheitlich ausgewertet, strukturiert und abschließend in den aktuellen Wissenstand eingebaut werden.33 Angefangen mit der Strukturqualität werden zur Erfassung der Leistungen § 13 entsprechend Kriterienkataloge zur Ausstattung der Einrichtung, zu Methoden und Verfahren der Behandlungen und zu planungsspezifischen Merkmalen der Klinik angefertigt. Nach § 14 bedarf es für die Erfassung der Prozessqualität an festgelegten Qualitätsindikatoren und -kriterien. Von besonderem Interesse sind dabei unter anderem die Behandlungsplanung unter Einbeziehung der Rehabilitationsziele, die angewendeten Leistungsmerkmale sowie der Prozess, die Auswertung und die Beendigung des Leistungsverlaufs. Die Patienten werden dann nach den Konditionen und der Ausführung der erhaltenen Leistungen sowie ihrer Beteiligung daran befragt. Den zentralen Aspekt der Qualitätssicherung stellt nach § 15 Absatz 1-2 die Ergebnisqualität dar, bei der die Ergebnisse der erbrachten Leistungen durch beteiligte Ärzte, Psychologen oder Pfleger in Anbetracht der Zielerreichung ausgewertet werden. Hierbei stehen bspw. Soll-Ist-Vergleiche, Leistungsdauer oder Komplikationen sowie fachmännische Einschätzungen der Leistungseffizienz und die Integrationsfähigkeiten der Patienten in ihren Alltag besonders im Fokus.34
Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) stellt Rehabilitationseinrichtungen für die Auswertung der Qualitätssicherungsergebnisse verschiedene Instrumente zur Auswahl. Das erste Instrument ist das sogenannte Peer-Review-Verfahren, bei dem unabhängige Gutachter aus dem gleichen Fachgebiet die Entlassungsberichte und Therapiepläne evaluieren, um dadurch Qualitätsdefizite in den Leistungsbereichen der Klinik zu identifizieren und diese zu beheben. Die Rehabilitationsbefragung bildet das zweite Verfahren, bei der durch direktes Patientenfeedback sowohl Behandlungsleistung als auch -erfolg bewertet werden.35 Dabei stellt die Rehabilitationsbefragung eines der meist erprobten Qualitätssicherungsinstrumente der medizinischen Rehabilitation dar.36 Ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung ist die Auswertung des Therapiestandards, das herausstellen soll, ob der Patient den festgelegten Qualitätsanforderungen entsprechend behandelt wurde. Auch nachdem der Patient die Rehabilitationsklinik verlassen hat, sollte für die nächsten zwei Jahre eine Auswertung des sozialmedizinischen Verlaufs durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Rehabilitationsmaßnahmen auch positive Langzeiteffekte aufweisen. Das letzte Instrument ist die Klassifikation der therapeutischen Leistungen, bei der die Leistungsmenge, -dauer und -verteilung wiedergegeben und zu einem Qualitätsindikator zusammengeführt werden.37
4 Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler
Bereits die Frage, ob erwachsene Patienten eine valide und reliable Qualitätsbeurteilung der erbrachten Leistungen einer Klinik abgeben können, stellt ein viel diskutiertes und umstrittenes Themenfeld dar. Bestehen die Patienten dann noch aus Kindern und Jugendlichen, ist abzusehen, dass die Beurteilungsfähigkeit dieser Altersklasse von Experten noch stärker angezweifelt wird. Das Minderjährige bzw. ihre Eltern sehr wohl eine zuverlässige Patientenbewertung zur Leistungsqualität abgeben können, ist in der Literatur jedoch bereits gezeigt worden. In diesem Zusammenhang wird unter anderem auf die offiziellen Rehabilitationsfragebögen der DRV38, den Untersuchungen von Stapel, Zielke und Hoff-Emden (2005)39 und dem Projekt „Sicherung der Ergebnisqualität in der stationären medizinischen Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen“ der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) des Universitätsklinikums Freiburg (2011)40 verwiesen, auf die sich auch die folgenden Ausführungen beziehen werden.
Bei einer Patientenbewertung der Leistungsqualität einer Kinder-Jugend-Rehabilitationseinrichtung sind mehrere Aspekte zu beachten, damit das Ergebnis valide und reliabel ist. Als ersten Aspekt ist festzustellen, dass die Befragung von Kindern unter 12 Jahren durch eine Befragung der Eltern ersetzt werden muss, welches ebenfalls aus den Ausführungen der obigen Literaturquellen ersichtlich ist. Außerdem sollte beachtet werden, dass sich die Erwartungen, Werte und Wünsche von Kindern und Jugendlichen an die klinische Einrichtung signifikant von denen der erwachsenen Patienten unterscheiden. Da es solche Unterschiede ebenfalls zwischen jugendlichen Patienten und den Eltern der kindlichen Patienten gibt, ist bei der Ausformulierung von Items auf den Interessenschwerpunkt zu achten. Ein weiterer Aspekt ist die Auseinandersetzung mit der folgenden Frage: Welche Qualitätsdimensionen können von Patienten beurteilt werden? Da die Herleitung von Items und damit die Erfassung der Dimensionen im Anwendungsteil dieser Arbeit thematisiert wird, soll hier nur festgestellt werden, welche Dimensionen der Leistungsqualität nicht von den Patienten bewertet werden können. Es zeigt sich, dass ein Patient bspw. nicht über die nötige Expertise verfügt, um die fachlichen Kenntnisse des Personals zu beurteilen, da das zu bewertende Qualitätskriterium einer subjektiven Einschätzung zugänglich sein muss. Eine Qualitätsbeurteilung der klinischen Leistungen durch die Rehabilitationspatienten erfolgt auf der Grundlage einzelner Teilleistungen41. Diese Teilleistungen bilden zusammen die gesamte Dienstleistungsbeziehung zwischen Patient und Klinik.42 Die vollkommene Qualitätswahrnehmung bildet das Ergebnis aller Teilqualitätsurteile, wobei beide Werte simultan im Bewusstsein des Patienten verweilen (s. Abbildung 1).43 44 Dabei ist die kleinste Bewertungseinheit die sogenannten Teildimensionen
5 Zusammenfassung des Theorieteils
Um den Theorieteil abzuschließen, sollen in diesem Kapitel die wichtigsten Informationen zusammengefasst werden, beginnend mit der Patientenzufriedenheit, die das Ergebnis eines Vergleichs zwischen den erhaltenen medizinischen Leistungen und den persönlichen Erwartungen ist und oft von Kliniken im Rahmen einer Qualitätssicherung erfasst wird. Liegt die wahrgenommene Leistung in der Nähe der erwarteten Leistung, wird die Zufriedenheit an die ursprüngliche Erwartung angeglichen, sodass die Bewertung positiv ausfällt. Dabei lassen sich verschiedenen Faktoren ausmachen, die die Erwartungen beeinflussen können. Durch eine klinische Qualitätssicherung versuchen Kliniken auf die Erwartungen, Wünsche und Qualitätsanforderungen der Patienten einzugehen und sie umzusetzen, wobei zwischen drei Dimensionen unterschieden wird: die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Durch Indikatoren, die als klinische Messgröße gelten, können qualitativ gute von qualitativ schlechten Behandlungen getrennt werden. Die Ergebnisse einer durchgeführten Qualitätssicherung müssen abschließend ausgewertet, strukturiert und in den aktuellen Wissenstand integriert werden. Wird die klinische Leistungsqualität durch minderjährige Patienten beurteilt, ist zu beachten, dass die Qualitätsbeurteilung auf der Grundlage einzelner Teilleistungen basiert, welche zusammen die gesamte Dienstleistungsbeziehung zwischen dem Patienten und der Klinik formen.
6 Ein Modell zur Überprüfung der Leistungsqualität
Dieses Kapitel leitet den Anwendungsteil und somit die Entwicklung eines Modells zur Überprüfung der Leistungsqualität der Rehabilitationsklinik ein. Damit die Qualitätskriterien empirisch geprüft werden können, ist eine Konstrukt-Operationalisierung durchzuführen, die im Folgenden eingeleitet wird.
6.1 Operationalisierung und Spezifikation
Nachdem das Konstrukt auf theoretischer Ebene beschrieben wurde, müssen nun auf praktischer Ebene Indikatoren gefunden werden, damit die dazugehörigen Items abgeleitet und zur Erfassung der Qualitätsdimensionen genutzt werden können.45 Mithilfe der Operationalisierung wird das latente Konstrukt einer Messung zugänglich gemacht.46
6.1.1 Generierung potenzieller Messindikatoren
Die Operationalisierung beginnt mit einer ersten Erfassung potenzieller Messindikatoren, durch die das Konstrukt auf der Beobachtungsebene beschrieben werden kann.47 Auf Grundlage dieser Indikatoren lassen sich die jeweiligen Items herleiten, mit denen die Qualitätsdimensionen erfasst werden. Ein theoriegeleitetes Vorgehen, welches sich an der Konstrukt-Konzeptualisierung orientiert, ist dabei verpflichtend, da andernfalls nicht geordnete Resultate die Folge sind48. Oftmals bestehen bereits geeignete Theorien zum Konstrukt zur Verfügung, die empirische Modelle zur Operationalisierung enthalten oder es lassen sich Inhalte aus ähnlichen Konstrukten und Theoriebereichen adaptieren. Alternativ kann auch auf anwendungsbezogene Strategien wie die Inhalts- und Dokumentenanalyse oder die Befragung von Experten zurückgegriffen werden.49
Die Indikatoren zum vorliegenden Konstrukt „Patientenzufriedenheit mit dem Aufenthalt“ können auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Literatur herausgestellt werden. Die Ausführungen hierbei beziehen sich besonders auf die Forschungsbeiträge der AQMS bezüglich der „Sicherung der Ergebnisqualität in der stationären medizinischen Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen“ (2011)50 sowie Ausführungen von Stapel, Zielke und Hoff-Emden (2005)51. Die Indikatoren können zwar allgemeingültig für jede Altersgruppe formuliert werden, jedoch sind die Items bei der Entwicklung des Messinstruments anzupassen, sodass bei der Rehabilitationsbefragung eine Unterscheidung zwischen den Eltern von Patienten bis elf Jahren und den jugendlichen Patienten ab zwölf Jahren als Zielgruppe gewährleistet ist. Für die Zufriedenheit der Patienten mit dem Aufenthalt in der Klinik und damit auch mit den erbrachten Leistungen lassen sich folgende Indikatoren in Tabelle 1 feststellen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1: Indikatoren des Konstrukts „Patientenzufriedenheit mit dem Aufenthalt“. (Quelle: Eigene Darstellung.)
Die aufgeführten Indikatoren sind sowohl für die Eltern der kindlichen Patienten als auch für die Jugendlichen geeignet, da sie kein spezielles Fachwissen fordern und auf Basis subjektiver Einschätzungen reliable und valide Ergebnisse bezüglich der Leistungsqualität der Klinik liefern können. Damit aufbauend auf den Indikatoren die Items und Dimensionen formuliert werden können, muss zuerst das Messmodell spezifiziert werden.52
6.1.2 Spezifikation des Messmodells
Nachdem die Indikatoren des Konstrukts „Patientenzufriedenheit mit dem Aufenthalt“ herausgestellt wurden, kann im nächsten Schritt der Operationalisierung das Messmodell spezifiziert werden. Hierbei stellt die Entscheidung zwischen einem formativen oder einem reflektiven Messmodell die wesentliche Aufgabe dar. Abhängig davon, welches Messmodell zum Einsatz kommt, muss sowohl die Formulierung und die Auswahl der Items als auch das Messinstrument angepasst werden.52 Dem reflektiven Ansatz zufolge sind manifeste Variablen die Folge eines latenten Konstrukts, während das formative Messmodell die Variablen als Ursache des Konstrukts definiert.53
[...]
1 Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24
2 Vgl. Pawils/Trojan/Nickel/Bleich (2012), S. 1183
3 Vgl. Thomsen (2017), S. 1245
4 Vgl. Jacob/Bengel (2000), S. 281
5 Vgl. Thomsen (2017), S. 1245
6 Vgl. Crow/Gage/Hampson/Hart/Kimber/Storey/Thomas (2002), S. 1
7 Vgl. Thomsen (2017), S. 1245
8 Vgl. Neugebauer/Porst (2001), S. 4
9 Vgl. Neugebauer/Porst (2001), S. 6
10 Vgl. Blum (1998), S. 53
11 Vgl. Neugebauer/Porst (2001), S. 6
12 Vgl. Blum (1998), S. 58
13 Vgl. Conrad (2015), S. 120
14 Vgl. Thompson/Sunol (1995), S. 130
15 Vgl. Jacob/Bengel (2000), S. 286
16 Vgl. Picker Institut Deutschland gGmbH (2013)
17 Vgl. Picker Institut Deutschland gGmbH (2013)
18 Vgl. Schmitt/Pfeifer (2010); zitiert nach Wirtz (2017), S. 1391
19 § 135a Absatz 2 Satz 3 SGB V
20 Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100
21 Vgl. Donabedian (1966); zitiert nach Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 99
22 Vgl. Donabedian (1966), S. 167-170
23 Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 99-100
24 Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100
25 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2018), S. 12
26 Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100
27 Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100
28 Vgl. Donabedian (1966), S. 205-206
29 Vgl. Donabedian (1990), S. 1115
30 Vgl. Geraedts/Selbmann/Ollenschläger (2002), S 92
31 Vgl. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (1990); zitiert nach Braun/Rob- bers/Lakomek (2016), S. 101
32 Vgl. Wirtz (2017), S. 786
33 Vgl. BAR (2018), S. 13
34 Vgl. BAR (2018), S. 13-14
35 Vgl. Deutsche Rentenversicherung (DRV) (2017), S. 1
36 Vgl. DRV (2020)
37 Vgl. DRV (2017), S. 1-2
38 Vgl. DRV (2020)
39 Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005)
40 Vgl. Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) (2011)
41 Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24
42 Vgl. Güthoff (1995); zitiert nach Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24
43 Vgl. Olandt (1998); zitiert nach Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24
44 Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24
45 Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 103
46 Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 105
47 Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 106
48 Vgl. Blalock (1982), S. 263
49 Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 107
50 Vgl. AQMS (2011), S. 63
51 Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24-26
52 Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 108-109
53 Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 108-109