Diese Arbeit behandelt zuerst die Festbeträge bei Arzneimitteln. Teil davon ist eine Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung sowie die Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie. Im Anschluss werden die Zuzahlungen von Versicherten behandelt. Es schließt sich eine Erklärung der Arzneimittel-Rabattverträge an, bevor auf die Nutzenbewertung bei neuen Arzneimitteln seit 2011 eingegangen wird. Die Arbeit schließt mit einem Fazit.
Arzneimittel sind für die Krankenbehandlung und eine medizinische Versorgung unentbehrlich, jedoch sind die Aufwendungen für Arzneimittel der drittgrößte Ausgabenposten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die finanzielle Belastung der Krankenkassen hat sich von der deutschen Wiedervereinigung an bis zum Jahr 2009 nahezu verdoppelt. 2019 wurden in der gesetzlichen Krankenversicherung 41 Milliarden Euro für Arzneimittel ausgegeben, das entspricht 17,1 Prozent der Leistungsausgaben der GKV. Somit ist dieser Sektor der drittgrößte nach den Ausgaben für den stationären Bereich.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Einleitung
Festbeträge bei Arzneimitteln
Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung
Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie
Zuzahlungen von Versicherten
Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung
Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie
Arzneimittel-Rabattverträge
Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung
Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie
Nutzenbewertung bei neuen Arzneimitteln seit 2011
Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung
Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie
Fazit
Literaturverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Arzneimittelausgaben der GKV
Einleitung
Arzneimittel sind für die Krankenbehandlung und eine medizinische Versorgung unentbehrlich, jedoch sind die Aufwendungen für Arzneimittel der drittgrößte Ausgabenposten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die finanzielle Belastung der Krankenkassen hat sich von der deutschen Wiedervereinigung an bis zum Jahr 2009 nahezu verdoppelt.1 2019 wurden in der gesetzlichen Krankenversicherung 41 Milliarden Euro für Arzneimittel ausgegeben, das entspricht 17,1 Prozent der Leistungsausgaben der GKV. Somit ist dieser Sektor der drittgrößte nach den Ausgaben für den stationären Bereich.2
Seit 2013 ist ein stetiger Anstieg der Arzneimittelkosten zu verzeichnen, weshalb der Gesetzgeber bestrebt ist, den Kostenanstieg für die GKV so zu begrenzen, dass die finanzielle Stabilität der GKV langfristig gewährleistet bleibt.3 Im SGB V sind verschiedene Möglichkeiten zur Preisregulierung von Arzneimitteln vorgesehen, wie die Einführung von Festbeträgen, die Vereinbarung über Erstattungsbeträge für Arzneimittel und die Möglichkeit, Rabattverträge mit den pharmazeutischen Unternehmern abzuschließen. Mit diesen Instrumentarien zur Arzneimittelpreisregulierung soll erreicht werden, dass die Kosten der zu Lasten der GKV abgegebenen Arzneimittel gesenkt werden. Langfristig soll so ein funktionsfähiges und finanzierbares Gesundheitssystem sichergestellt werden.4
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Arzneimittelausgaben der GKV
(Quelle: Verband der Ersatzkassen (2020))
Festbeträge bei Arzneimitteln
Der überwiegende Teil der medizinischen Versorgung erfolgt mittlerweile mit Festbetragsarzneimitteln. Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Die Krankenkasse zahlt nur bis zum jeweiligen Festbetrag. Übersteigt der Arzneimittelpreis diesen Festbetrag, zahlen Versicherte entweder die Mehrkosten, oder bekommen ein anderes, therapeutisch gleichwertiges Arzneimittel ohne Aufzahlung.5
Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt, für welche Gruppe von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können, dabei werden drei Stufen unterschieden:
1. Arzneimittel mit demselben Wirkstoff
2. Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen
3. Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen
Anschließend setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen entsprechend der gesetzlichen Vorgaben für diese Gruppen einen Festbetrag fest.6
Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gibt es zahlreiche Arzneimittel in vergleichbarer Qualität und mit vergleichbarer Wirkung. Zum Teil existieren sogar Arzneimittel mit identischer Zusammensetzung, deren Preise aber je nach Hersteller stark variieren können. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit sollen gesetzliche Krankenversicherungen die Kostenübernahme teurer Arzneimittel vermeiden, wenn auf dem Markt preisgünstigere und qualitativ gleichwertige Präparate zur Verfügung stehen. Um die Versichertengemeinschaft vor solch überhöhten Arzneimittelpreisen zu schützen, gibt es seit 1989 die Arzneimittelfestbeträge.7 Zudem wird mit der Festsetzung von Festbeträgen in der Regel erreicht, dass pharmazeutische Unternehmen ihre Preise auf den Festbetrag absenken.8
Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung
Mit den Festbeträgen konnte den teilweise überzogenen Preisvorstellungen der Pharmaindustrie dauerhaft und effizient entgegengewirkt werden, ohne das Versicherte Einbußen bei der Versorgungsqualität für Arzneimittel hinnehmen müssen. Durch diese Regelung werden Ärzte und Patienten motiviert, hochwertige, aber preisgünstige Arzneimittel zu wählen, während pharmazeutische Unternehmen ihre Preise an den Festbeträgen orientieren, damit ihre Medikamente in den Apotheken verkauft werden. Insgesamt konnten so jährlich rund 8,2 Milliarden Euro mit Arzneimittelfestbeträgen eingespart werden.9
Die Industrie allerdings mahnt eine Überarbeitung des Systems an, da Arzneimittel nicht ausreichend nach therapierelevanten Kriterien differenziert werden. Laut dem Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH) bekommen aufwendig hergestellte Darreichungsformen den gleichen Preis wie günstigere, da sich die Höhe der Festbeträge im Wesentlichen an Wirkstoffmengen und Packungsgrößen orientiert. Dies hat zur Folge, dass bestimmte Patientengruppen Arzneimittel nur noch gegen eine Mehrzahlung erhalten oder Arzneimittel ganz vom Markt verschwinden, da sie vom Hersteller nicht kostendeckend produziert werden können. Dementsprechend kann das System der Festbeträge laut dem BAH nicht als dauerhaft und effizient bezeichnet werden, stattdessen hält der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) zu Lasten der Patienten daran fest.10
Der GKV-Spitzenverband dagegen äußert, auf eine für medizinisch notwendige Versorgung ausreichende verfügbare Zahl qualitativ hochwertiger Arzneimittel, für die Versicherte keine Aufzahlung leisten müssen, zu achten. Per Gesetz muss dies für mindestens 20 Prozent der Verordnungen und 20 Prozent der Arzneimittelpackungen einer Festbetragsgruppe gelten. Zudem werden Festbeträge in regelmäßigen Abständen vom GKV-Spitzenverband überprüft. Aktuell entfallen 80 Prozent aller Arzneimittelverordnungen und 35 Prozent des gesamten Arzneimittelausgabevolumens auf Arzneimittel mit Festbeträgen. Auf diese Weise wird der Wettbewerb im Sinne fairer Arzneimittelpreise gefördert, ohne dass die therapeutisch notwendige Arzneimittelauswahl für Versicherte eingeschränkt wird. Dass 95 Prozent aller Verordnungen über Festbetragsarzneimittel eingelöst werden, ohne dass eine Aufzahlung fällig wird, weist darauf hin, dass der Mechanismus funktioniert.11
Dies unterstützt auch das Bundessozialgericht (BSG), indem es das Verfahren des GKV-Spitzenverbandes zur Bestimmung von Festbeträgen im Mai 2018 als ein Kerninstrument zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung bestätigte. Das BSG wies insgesamt drei Verfahren ab, bei denen die Anpassung von Festbeträgen gefordert und die Einbeziehung eines Arzneimittels in die Festbetragsregelung angegriffen wurde. Das BSG betont, dass Festbeträge als preisregulierendes Anreizsystem den Wettbewerb fördern und so bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven zugunsten der Krankenkassen ausschöpfen soll.12
Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie
In vielen Fällen fasst der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Bildung von Festbetragsgruppen unterschiedliche Darreichungsformen zusammen, ohne die aus der Perspektive der Patienten notwendige Differenzierung vorzunehmen. So kann z. B.ein Patient sein Medikament in Tablettenform einnehmen, während ein anderer Patient aufgrund von Schluckbeschwerden dieselbe Arznei als Saft benötigt. Allerdings ist die Herstellung von flüssigen oralen Darreichungsformen deutlich aufwändiger als die Herstellung fester oraler Arzneimittel. Da beide Darreichungsformen in derselben Festbetragsgruppe sind, wird ein gemeinsamer Festbetrag festgelegt, welcher sich allerdings an den niedrigeren Preis der Tabletten orientiert. Oft führt das dazu, dass aufwändiger zu produzierende Darreichungsformen nicht mehr wirtschaftlich produziert werden können und somit der Versorgung nicht mehr zur Verfügung stehen oder Arzneimittel aufzahlungspflichtig werden. Die Leidtragenden sind in jedem Fall die Patienten. Um notwendige Therapiemöglichkeiten zu erhalten, fordert der BAH höhere Differenzierungen bei der Bildung von Festbetragsgruppen.13
Alle zwei Jahre passt der GKV-Spitzenverband die Festbeträge für Festbetragsgruppen an, in denen ein starker Wettbewerb herrscht. In der Regel bedeutet die Anpassung eine Absenkung der Festbeträge, aber auch das Festlegen von Zuzahlungsfreistellungsgrenzen oder die Senkung des Schwellenwertes für die Zuzahlungsfreistellung bei Festbetragsgruppen, für die bereits eine Zuzahlungsfreistellung festgelegt wurde, können dazu gehören. Durch die regelmäßige Absenkung der Festbeträge entsteht ein Kellertreppeneffekt, der durch eine weitergehende Preissenkung in Form von Zuzahlungsfreistellungsgrenzen noch verstärkt wird. Das Fazit: Der Hersteller reduziert als Reaktion auf eine Absenkung der Festbeträge seine Preise und das oft bis unter die Wirtschaftlichkeitsgrenze oder der Patient muss zuzahlen, wenn der Hersteller seine Preise nicht senkt. Innerhalb der letzten zehn Jahre ist so die Zahl der zuzahlungsbefreiten Arzneimittelpackungen von 11.550 auf etwa 3.300 gesunken.14
Verschreibt ein Arzt ein Medikament, hat er die Wahl zwischen mehreren therapeutisch gleichwertigen Präparaten, die er dem Patienten auf Kosten der Krankenkasse verschreiben kann. Verordnet er dennoch ein Arzneimittel, dessen Preis über dem Festbetrag liegt, so muss der Patient die Differenz zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung entrichten.15 Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten vorher darüber zu informieren, allerdings ist diese Informationspflicht nicht wenigen Vertragsärzten unbekannt oder wird im Praxisalltag oft vergessen. Hinzu kommt, dass für den Arzt nicht auf Anhieb oder nur schwer erkennbar ist, wenn auf einen Patienten die Mehrkostenübernahme zukommt. Die Folge kann Ärger mit den Patienten oder Apotheken bedeuten.16
Für Apotheker sind Festbeträge fester Bestandteil des Berufsalltags und führen oft zu Erklärungsbedarf gegenüber dem Kunden. Passt sich ein Hersteller der Absenkung eines Festbetrags nicht an, muss der Patient oft mit einer Aufzahlung die Differenz bezahlen. Apotheker sind vor allem bei neu aufkommenden Aufzahlungen oft in der Situation, Patienten diese erklären zu müssen. Dass es für mindestens 20 Prozent der Verordnungen und 20 Prozent der Arzneimittelpackungen einer Festbetragsgruppe keine Aufzahlung geben darf, dämmt die Erklärungsnot der Apotheker weitgehend ein. Aber auch für den Betriebsablauf sind geänderte Festbeträge ein wichtiges Thema. Kommt es zu einer Festbetragsanpassung, kann es in den Apotheken zu Warenlagerverluste kommen.17
Die Pharmaindustrie kann aus nachvollziehbaren Gründen das System der Festbetragsgruppen nicht befürworten, da sie an einem möglichst hohen Gewinn interessiert ist.18 Dennoch sollen Hersteller ihre Preise an den Festbeträgen orientieren, damit ihre Arzneimittel weiterhin in der Apotheke abgegeben werden.19 Laut dem G-BA hat das System der Festbeträge allerdings auch Vorteile. Es fördert den Preiswettbewerb, ohne dass die therapeutisch notwendige Arzneimittelauswahl und die Versorgungsqualität eingeschränkt werden.20
Zuzahlungen von Versicherten
Zuzahlungen betreffen nahezu alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, so auch die Arzneimittelversorgung. Sie sind eine Form der direkten finanziellen Selbstbeteiligung der Versicherten an den Kosten von Gesundheitsleistungen. Zuzahlungen fallen auf Medikamenten, die einem Festbetrag unterliegen, an. Die Höhe der Zuzahlung regelt das GKV-Modernisierungsgesetzt von 2004. Demnach beträgt die Höhe der Zuzahlung 10 Prozent vom Abgabepreis, jedoch darf die Höhe der Zuzahlung nicht den Arzneimittelpreis übersteigen und beträgt mindestens fünf Euro und maximal 10 Euro. Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung grundsätzlich befreit. Die Summe aller jährlichen Zuzahlungen wird durch die individuelle Belastungsgrenze in Höhe von zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens begrenzt. Für chronisch Kranke liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent.21
Arzneimittel, deren Preis mindestens 30 Prozent niedriger als der entsprechende Festbetrag liegt, können vom GKV-Spitzenverband von den Zuzahlungen freigestellt werden. Ebenso kann die Zuzahlung für Arzneimittel um die Hälfte ermäßigt werden bzw. ganz aufgehoben werden, wenn für das jeweilige Arzneimittel eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller besteht und dadurch Einsparungen zu erwarten sind.22
Ziel der Zuzahlung ist es, das mit dem Konsum von Arzneimitteln verbundene Moral-Hazard-Phänomen zu begrenzen und den Patienten für die Kosten des Arzneimittelkonsums zu sensibilisieren. Das Moral-Hazard-Phänomen besagt, dass das Bestehen einer Versicherung die Verhaltensanreize für ein Individuum ändert und damit auch die Wahrscheinlichkeit, mit denen die Versicherungsgesellschaft rechnen muss. Die direkte Beteiligung des Patienten verringert zudem die Kosten der Krankenkassen.23
Diskussion zum Vorgehen und zur Zielsetzung
Die Krankenkassen ersetzen regelmäßig alte Rabattverträge durch Neue und muten ihren Versicherten dadurch regelmäßig Präparatwechsel zu, da die Apotheker verpflichtet sind, das verordnete Arzneimittel gegen Rabattarzneimittel auszutauschen. Dennoch müssen Patienten weiterhin eine Zuzahlung auf das Medikament leisten. Der DAVempfiehlt eine häufigere Erlassung der Zuzahlung durch die Krankenkasse, um die Akzeptanz der ständigen Präparatwechsel und somit auch die Therapiesteuern der Patienten zu verbessern.
Trotz der milliardenschweren Einsparungen mit Rabattverträgen, sind seit dem 1. Januar 2020 nur 4.989 von 23.564 Rabattarzneimittel von der gesetzlichen Zuzahlung komplett oder zur Hälfte befreit, obwohl jede Krankenkasse das Recht hat, auf die gesetzliche Zuzahlung zur Hälfte oder vollständig zu verzichten, wenn ein entsprechender Rabattvertrag vorliegt.24
Auswirkungen auf Patienten, Ärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie
Wenn sich ein Rabattvertrag ändert, kann sich unter Umständen auch die Zuzahlung ändern. Patienten sind dann teilweise verwundert, wenn sie bei Dauermedikation für die gleiche Verordnung mal mehr und mal weniger bezahlen müssen. Hinzu kommt, dass die Zuzahlung in der Regel für jedes verordnete Medikament bezahlt werden muss. Sind beispielsweise 2 mal 50 Tabletten verordnet und gibt es eine Packung mit 100 Tabletten, muss die Apotheke trotzdem zwei 50er-Packungen abgeben. Der Patient muss dennoch für beide Packungen die Zuzahlung tragen.25 Patienten müssen sich also über eine preisgünstigere Variante oder gar über die Möglichkeit zur Versorgung mit zuzahlungsfreien Arzneimitteln informieren, wenn sie Kosten sparen möchten.
[...]
1 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2020)
2 Vgl. Verband der Ersatzkassen (2020)
3 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2020)
4 Vgl. Tunder, R. (2020), S. 70
5 Vgl. Thielscher, D. (2015) S. 400
6 Vgl. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (2020)
7 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2014)
8 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2020)
9 Vgl. Deutsches Ärzteblatt (2019), Festbeträge bringen Milliardeneinsparung
10 Vgl. Ärzteblatt (2019)
11 Vgl. Ärzteblatt (2019)
12 Vgl. GKV-90 Prozent
13 Vgl. BAH (2020)
14 Vgl. BAH (2020)
15 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2014)
16 Vgl. Perspectiv ()
17 Vgl. Deutsche Apotheker Zeitung (2019)
18 Vgl. Pharmazeutische Zeitung (2018)
19 Vgl. Ärzteblatt (2019)
20 Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss (2017)
21 Vgl. Busse, R., Schreyögg, J., Gericke, C., (2020), S. 127
22 Vgl. AOK-Bundesverband (2020)
23 Vgl. Busse, R., Schreyögg, J., Gericke, C., (2020), S. 127
24 Vgl. Pharmazeutische Zeitung (2020)
25 https://www.pharmazeutische-zeitung.de/zuzahlung-und-festbetrag-120456/